Меню Рубрики

Что такое диссеминированной карциномой молочных желез

Р.В. Орлова
НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

Лечение больных диссеминированным раком молочной железы (РМЖ) представляет одну из наиболее сложных проблем клинической онкологии. Это, прежде всего связано с:

неоднородностью заболевания (биологическая, кинетическая и др.);
умеренной чувствительностью опухоли к химио- и гормонотерапии;
отсутствием абсолютных признаков чувствительности и резистентности к современным противоопухолевым препаратам.
Многолетний опыт крупнейших мировых онкологических центров, достижения в клинической онкологии последних десятилетий, синтез противоопухолевых препаратов с принципиально новыми механизмами действия привели к несомненному прогрессу в лечении диссеминированного РМЖ.. Однако, как показали последние исследования, совершенствование лекарственного лечения не сопровождается снижением смертности в популяции от этой патологии. Средняя продолжительность жизни пациенток с момента выявления метастазов по-прежнему не превышает 3-х лет, при этом более 5 лет живут 25-30%, более 10 лет — 10% больных. Медиана выживаемости больных, получавших самое современное лечение, только на 3-4 месяца больше, чем у не леченных больных (1). Т.о. можно констатировать, что в настоящее время РМЖ на стадии клинической диссеминации остаётся неизлечимым заболеванием. Это означает, что у больной рано или поздно возникнут клинические проявления прогрессирования опухоли, которые, в конце концов, станут причиной её смерти.

Концепция неизлечимости диссеминированного РМЖ в настоящее время определяет выбор тактики лечения этого заболевания, основной целью которого являются максимальное продление жизни и облегчение симптомов болезни. В связи с этим лечение должно быть:

своевременным;
рациональным;
последовательным;
адекватным;
перспективным;
этапным;
комплексным.
Принцип своевременности определяет оптимальное время начала лечения. Когда нужно начинать лечить диссеминированный РМЖ? Нужно ли ожидать клинического проявления метастазов или начинать лечение сразу после их выявления на доклинической стадии (например, случайно при плановом обследовании)?

С одной стороны, очевидно, что лечебные методы эффективнее при небольших размерах опухолевой массы в организме, и это диктует целесообразность раннего начала лечения. С другой стороны, хорошо известно, что раннее выявление метастазов не приводит к увеличению общей выживаемости больных (4). Поэтому некоторые специалисты не рекомендуют проведение частых диагностических тестов для выявления метастазов (так называемое, диспансерное наблюдение) до тех пор, пока они не станут клинически очевидными.

Вопрос о целесообразности начала лечения до настоящего времени окончательно не решён. С нашей точки зрения, лечение диссеминированного РМЖ необходимо начинать после получения объективных данных, подтверждающих наличие метастазов (физикальные, рентгенологические, ультразвуковые и др.), даже при отсутствии клинических симптомов. Наличие только жалоб пациентки без объективного подтверждения прогрессирования опухоли не может быть основанием для начала противоопухолевой терапии.

Рациональность лечения предполагает сбалансированность используемого метода, например лекарственного, с точки зрения ожидаемой эффективности и токсичности. Например, вряд ли целесообразно больной, получавшей несколько линий химиотерапии без лечебного эффекта, планировать высокодозную химиотерапию с трансплантацией периферических стволовых клеток. Очевидно, что в этом случае ожидаемая эффективность лечения будет значительно ниже ожидаемой токсичности. Для реализации принципа рациональности необходимо учитывать:

характер опухолевого процесса;
спектр чувствительности опухоли к предлагаемому лечению;
общее состояние больной;
возраст;
ожидаемую продолжительность жизни;
сопутствующую патологию;
функциональные показатели органов (печени, почек, сердца);
эффективность и токсичность предшествующей терапии.
В практической деятельности при выборе противоопухолевого препарата целесообразно использовать следующие положения (4):

предпочтение отдаётся препаратам, вызывающим наибольшее число объективных лечебных эффектов (полный и частичный регресс);
при наличии нескольких препаратов, обладающих одинаковой эффективностью, предпочтение отдаётся наименее токсичным;
препарат должен использоваться в наиболее эффективной дозе и режиме.
Последнее положение напрямую связано с принципом адекватности лечения, который является одним из основополагающих положений современной химиотерапии — зависимости дозы и эффекта цитостатика. По данным V. DeVita (1997), редукция дозы препарата на 20% сопровождается снижением частоты лечебных эффектов на 50%. В связи с этим, несомненно, ошибочным является использование фиксированных доз цитостатиков. Дозу цитостатика следует определять индивидуально с учётом поверхности тела больной (мг/м2). Редукция дозы допустима только при:

высокой токсичности предыдущего цикла;
тяжёлом общем состоянии;
снижении гематологических показателей;
нарушении функции печени и почек.
Кроме того, расчётная доза препарата должна применяться с постоянным интервалом, который должен быть максимально коротким и обеспечивать восстановление функции только наиболее чувствительных органов (в первую очередь, костного мозга).

Принцип последовательного лечения предполагает обоснование продолжительности конкретной линии противоопухолевой терапии. Это означает, что отмена проводимого лекарственного лечения и переход к другому возможны только в случае убедительных данных о неэффективности терапии или выраженной её токсичности. Нередкой ошибкой является частая, необоснованная отмена препаратов. При этом в течение короткого периода времени иногда меняются несколько линий терапии.

При проведении гормонотерапии следует учитывать, что она оказывает в основном цитостатическое действие и требует постоянного введения гормональных препаратов. Продолжительность этого вида лечения до первой оценки лечебного эффекта должна быть не менее 6-8 недель. Гормонотерапия проводится постоянно до прогрессирования опухоли (5).

При проведении химиотерапии лечебный эффект обычно проявляется через 7-14 недель. Это означает, что для оценки клинического эффекта необходимо проведение не менее 2-х циклов с интервалом 3-4 недели.

Вторым важным вопросом, связанным с этим принципом, является продолжительность химиотерапии. Для решения этого вопроса предлагается два подхода:

химиотерапия по одной схеме проводится до прогрессирования опухоли (в некоторых случаях 10-14 циклов и более);
проводится по одной схеме 4-8 циклов, но не менее 2 циклов после достижения максимального эффекта с последующим наблюдением за больной.
В обоих случаях показатели общей выживаемости одинаковы. Однако первый подход обеспечивает большую продолжительность периода до прогрессирования, хотя, несомненно, ухудшает качество жизни больных в связи с необходимостью постоянного проведения химиотерапии и нарастанием токсичности.

После завершения химиотерапии больную следует наблюдать, и последующее лечение необходимо начинать только при прогрессировании опухоли (нередко через 9-12 месяцев).

Следующим принципом является перспективность лечения, что предполагает планирование лечебных мероприятий с учётом постепенного прогрессирования процесса. Это означает, что, начиная I линию терапии, следует помнить, что рано или поздно, даже в случае высокой эффективности лечения, наступит прогрессирование опухоли, что потребует проведения последующих линий (II,III,IV). Нередко приходится наблюдать больных, которым сразу после выявления метастазов начинают интенсивное противоопухолевое лечение: одновременно назначаются химиотерапия и гормонотерапия или несколько вариантов гормонотерапии. Ошибочность такого подхода подтверждается тем, что интенсификация терапии с комбинированным использованием химиотерапии и гормонотерапии или комбинированием нескольких гормональных препаратов не приводит к существенным изменениям продолжительности лечебного эффекта и выживаемости больных (6).

Принцип этапного лечения предполагает последовательное использование нескольких линий терапии диссеминированного РМЖ. Это означает, что ни в коем случае нельзя ограничиваться одной линией лечения. Некоторые больные, у которых отсутствует лечебный эффект при проведении I линии терапии (например, доксорубицином), признаются инкурабельными и получают в дальнейшем только симптоматическое лечение. Между тем, у них с большой вероятностью можно получить удовлетворительный эффект при назначении других препаратов (2,3). Безусловно, вероятность достижения лечебного эффекта с назначением каждой последующей линии снижается. Однако не следует лишать больную шанса на продление жизни и/или улучшение её качества.

Принцип комплексного лечения предполагает рациональное сочетание системной и местной терапии опухоли. При этом приоритет, несомненно, принадлежит системному лечению, так как опухоль является генерализованной. В этой ситуации бессмысленна попытка последовательного удаления или облучения метастатических очагов без проведения системной лекарственной терапии. Однако нельзя забывать и о том, что в ряде случаев с помощью локальных методов (лучевая терапия, циторедуктивное хирургическое лечение) можно не только значительно улучшить качество жизни больной, но и увеличить ее продолжительность. К таким ситуациям относятся:

одиночные метастазы в головной мозг и сетчатку глаза;
сдавление спинного мозга;
патологический перелом костей;
плевральный или перикардиальный выпот с нарушенной лёгочной и сердечной функцией;
местно-распространённая опухоль с изъязвлением;
локальный рецидив;
единственный солитарный метастаз после длительного безрецидивного периода.
Cоблюдение вышеуказанных принципов позволяет добиться оптимальных результатов при лечении диссеминированного РМЖ. Эти принципы справедливы и при лечении больных другими диссеминированными солидными опухолями.

1. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. Современное лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака молочной железы.-С.-Пб.:Грифон. 1997.- 253 с.

2. Моисеенко В.М., Орлова Р.В. Эффективность современной химиотерапии у больных метастатическим раком молочной железы резистентным к антрациклиновым антибиотикам // Вопр. онкологии.-1999.- ?4 С. 445-447.

3. Переводчикова Н.И. Новое в терапии рака молочной железы. — Москва, 1998. — 91 с.

4. DeVita V., Hellman S., Rosenberg S.: Cancer: Principles and Practice of oncology. Fifth Edition. Philadelphia, 1997.

5. Harris J., Morrow M., Norton L. Malignant tumor of the breast. In:Principle and Practice of Oncology. Lippincot-Raven. Philadelphia, 1997. — Chapter 36., p.1541-1661.

6. Henderson C. Chemotherapy for metastatic disease. In: Breast diseases/Ed. by J. Harris et al. 2nd edit. Lippinccot Company. Philadelphia,1991.

источник

Современные достижения в гормонотерапии рака молочной железы связаны с появлением новых антиэстрогенов, в том числе «чистых» антиэстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, включая ралоксифен, а также новых ингибиторов ароматазы третьего поколения, включающих нестероидные препараты анастрозол и летрозол и стероидный ингибитор экземестан.

По результатам двух исследований анастрозол продемонстрировал преимущества перед тамоксифеном, о чем будет сказано ниже [1]. Назначение летразола позволило улучшить непосредственные результаты лечения, увеличив частоту объективных эффектов с 20% до 30% по сравнению с тамоксифеном, а также удлинил время до прогрессирования с 6,5 мес. до 10 мес. [2]. Экземестан, согласно предварительным данным, обладает большей эффективностью по сравнению с тамоксифеном, однако, эта информация требует дальнейшего подтверждения.

В двух исследованиях (0030 и 0027) по сравнительному изучению эффективности тамоксифена и анастрозола приняла участие в общей сложности 1021 больная диссеминированным раком молочной железы с положительными или неизвестными рецепторами к эстрогенам (РЭ) и прогестерону (РП) [3]. В исследование 0030 были включены 353 больных, из которых у 89% были положительные РЭ и/или РП, и только 11% больных имели неизвестный рецепторный статус. В этом исследовании продемонстрировано четкое преимущество анастрозола перед тамоксифеном (табл.1).

Таблица 1.
Результаты исследования 0030.

Анастрозол (n=171) Тамоксифен (n=182) Р
Время до прогрессирования 11,1 мес. 5,6 мес. 2 1 раз в 3 недели) и комбинированной химиотерапии FEC (500/50/500 мг/м 2 1 раз в 3 недели) или CMF у больных метастатическим раком молочной железы с высоким риском. Сообщаются результаты сравнения FEC и митоксантрона: существенных различий в эффективности (43% и 30% соответственно), продолжительности эффектов, времени до прогрессирования (6,5 мес. и 4,4 мес.) и выживаемости (15,8 мес. и 14,1 мес. соответственно) получено не было [10]. Между тем качество жизни больных было выше в группе митоксантрона, в которой значительно реже наблюдались такие побочные реакции как тошнота и рвота, а также алопеция.

Полученные результаты с одной стороны представляют несомненный интерес, а с другой стороны подвергаются критике в первую очередь в связи с неадекватностью дозы фарморубицина в группе FEC.

Новые лекарственные формы доксорубицина.

Как уже указывалось выше, доксорубицин является важнейшим препаратом в лечении диссеминированного рака молочной железы. К сожалению, многие пациентки, получавшие этот препарат с адъювантной целью, имеют повышенный риск развития кардиотоксичности при назначении докорубицина по поводу метастатической болезни. С целью уменьшения риска развития симптомов кардиотоксичности разработана липосомальная форма доксорубицина, которая может использоваться в пролонгированных режимах лечения. Создатели препарата надеются также на различный спектр активности нового препарата и обычного доксорубицина.

Сегодня мы располагаем результатами 3 рандомизированных исследований по изучению эффективности и токсичности липосомального доксорубицина при лечении больных диссеминированным раком молочной железы [11]. Полученные данные носят предварительный характер и пока не позволяют ответить на все интересующие нас вопросы. Дизайн исследований представлен ниже:

  • 1-ое исследование: липосомальный доксорубицин (60 мг/м 2 ) + циклофосфамид (600 мг/м 2 ) (МС) в сравнении со стандартным режимом АС (60/600 мг/м 2 );
  • 2-ое исследование: липосомальный доксорубицин (М) (75 мг/м 2 ) в сравнении с докосрубицином (D) (75 мг/м 2 );
  • 3-ье исследование: липосомальный доксорубицин (75 мг/м 2 ) + циклофосфамид (600 мг/м 2 ) (МС) в сравнении с комбинацией эпирубицина (75 мг/м 2 ) + цислофосфамида (600 мг/м 2 ) (ЕС).

Во всех исследованиях интервал между курсами составлял 3 недели. Полученные результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2.
Результаты изучения липосомального доксорубицина.

1 иссле-
дование
2 иссле-
дование
3 иссле-
дование
МС-60 АС М D МС-75 ЕС
Объективный эффект 43 43 26 26 46 39
Время до прогрессирования 5,1 5,5 2,9 3,2 7,7 5,6
р=0,02
Продолжительность жизни 19 16 16 21 18 16
р=0,08

Данные о кардиотоксичности изучавшихся режимов представлены в табл. 3. В двух из трех исследований была зафиксирована меньшая кардиотоксичность липосомального доксорубицина по сравнению с доксорубицином.

Таблица 3.
Кардиотоксичность режимов с включением липосомального доксорубицина.

1 иссле-
дование
2 иссле-
дование
3 иссле-
дование
МС-60 АС М D МС-75 ЕС
Снижение ФВ левого желудочка 6 21 13 29 12 10
Р=0,001
Клинические признаки сердечной недостаточности 3 2 8
Р=0,001 Р=0,001

Нейтропения IV ст. была наиболее частым осложнением при лечении доксорубицином, причем липосомальный препарат вызывал нейтропению чаще, чем эпирубицин. Аналогичная тенденция прослеживалась для мукозитов, причем липосомальная форма переносилась лучше, чем доксорубицин, но была более токсичной по сравнению с эпирубицином.

Авторы делают вывод о том, что липосомальный доксорубицин способен сократить частоту развития симптомов кардиотоксичности и обладает сравнимой со стандартными антрациклинами (доксорубицином и эпирубицином) эффективностью.

Нужно ли стремиться к интенсификации химиотерапии?

По-прежнему сохраняется интерес к интенсификации лечения как одному из путей повышения эффективности химиотерапии. Dr. Georg Fountzilas сообщил результаты рандомизированного сравнения двух режимов химиотерапии первой линии у больных диссеминированным раком молочной железы [12]. Первая группа (93 больных) получала 4 курса лечения эпирубицином 110 мг/м 2 каждые 2 недели, затем — 4 курса паклитаксела 225 мг/м 2 3-часовая инфузия каждые 2 недели в сочетании с колониестимулирующими факторами. Вторая группа (90 больных) получала комбинацию эпирубицина 80 мг/м 2 в сочетании с паклитакселом 175 мг/м 2 (3-часовая инфузия) каждые 3 недели всего 6 курсов. Таким образом, дозовая интенсивность введения препаратов в экспериментальной группе была в 2 раза выше, чем в контрольной. Полученные результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4.
Влияние дозовой интенсивности на эффективность лечения.

Е->Р ЕР Р
Полные регрессии 21,5% 9% 0,02
ОЭ 55% 42% 0,10
Время до прогрессирования 10 мес. 8,5 мес. 0,27
Продолжительность жизни 21,5 мес. 20 мес. 0,17

Из представленных данных видно, что хотя частота достижения полных регрессий в экспериментальной группе была выше, существенных различий в отдаленных результатах (время до прогрессирования, продолжительность жизни) получено не было. Токсичность в сравниваемых группах, включая анемию и тромбоцитопению, также была сходной.

Прогнозирование ответа на системную терапию.

Для оценки прогноза была разработана прогностическая шкала для больных метастатическим раком молочной железы, получающих химиотерапию или гормонотерапию. Предлагается разделение больных на три прогностических группы [13]. Оценка прогноза базируется на следующих показателях:

  • длительность безрецидивного периода после выполненной операции ( более 2 лет = 1 балл, менее 2 лет = 3 балла);
  • рецепторный статус (положительные рецепторы=1 балл, неизвестные = 2 балла, отрицательные = 3 балла);
  • локализация метастазов (каждый мягкотканный очаг = 1 балл, костный мозг = 4 балла, печень = 6 баллов, лимфангоит = 6 баллов, менее 10 легочный очагов = 3 балла, более легочных очагов = 5 баллов).

Согласно предложенной шкале больные, набравшие менее 7 баллов, имеют благоприятный прогноз, 8-10 баллов — промежуточный, более 10 баллов — плохой прогноз. Результаты лечения больных из различных прогностических групп представлены в табл. 5.

Таблица 5.
Выживаемость больных раком молочной железы из различных прогностических групп.

Прогности-
ческие группы
Общая Среди ответивших на лечение Среди больных с прогрес-
сированием
Общая эффектив-
ность 1-ой линии
Благоприятный 50 мес. 58 мес. 27 мес. 17,5%
Умеренный 42 мес. 47 мес. 20 мес. 26,5%
Плохой 19 мес. 27 мес. 12 мес. 28,5%

Из представленных данных видно, что использованные критерии прогноза коррелируют с выживаемостью, при этом эффективность терапии первой линии ни в одной группе не влияла на выживаемость.

Адъювантная терапия рака молочной железы.

Использование адъювантной химиотерапии позволяет значительно сократить риск рецидива и смерти у больных операбельным раком молочной железы [14]. Между тем, этот риск остается весьма существенным, особенно у больных с вовлечением в метастатический процесс большого числа подмышечных лимфоузлов. Именно это заставляет исследователей продолжать поиск оптимальных путей проведения профилактической терапии у больных раком молочной железы.

Неоадъювантная гормонотерапия при распространенном раке молочной железы.

Целями предоперационной системной терапии, включавшей как химиотерапию, так и гормонотерапию, были:

  • воздействие на существующие микрометастазы;
  • профилактика резистентности с помощью раннего использования противоопухолевых средств;
  • прямая (in vivo) оценка ответа на лечение;
  • увеличение продолжительности безрецидивного периода и жизни.

Неоадъювантная химиотерапия проводилась также с целью уменьшения размеров первичной опухоли и вовлеченных в процесс подмышечных лимфоузлов, что позволило бы увеличить долю органосохраняющих операций. Полученные в исследовании В-18 (NSABP) (более 1500 больных) результаты не выявили преимуществ неоадъювантной химиотерапии (4 курса АС) перед адъювантной с использованием этого же режима ни в 5-летней безрецидивной (66,7% и 67,3% соответственно, р=0,99), ни в общей выживаемости [15]. Однако, уменьшение размеров опухолевого узла зафиксировано у 80% больных, причем у 36% из них клинически отмечена полная регрессия опухоли, что позволило у 60% пациенток выполнить органосохраняющие операции в сравнении с 42% в группе, где оперативное лечение выполнялось на первом этапе.

Очень немногие исследования посвящены роли неоадъювантной гормонотерапии. Dixon с соавт. [16] сообщают о 24 пациентках с местно-распространенным РЭ+ раком молочной железы, получавших в качестве неоадъювантного лечения ингибитор ароматазы анастрозол в течение 3 месяцев. Эффективность лечения оценивалась с помощью пальпации, ультразвукового и маммографического исследования. Анастрозол в дозе 1 мг обеспечивал сокращение объема опухолевого узла на 70-90%, а при использовании дозы 10 мг/сут. — на 70-100%. Из 17 больных, которым исходно требовалась мастэктомия, после неоадъювантной гормонотерапии 15 были выполнены органосохраняющие операции и только 2 — мастэктомии. Таким образом, анастрозол продемонстрировал высокую эффективность при проведении неоадъювантной гормонотерапии, и этот метод представляется многообещающим, в том числе из-за сравнительно небольшой токсичности.

Эффективность летрозола (2,5 мг/сут.) и тамоксифена (20 мг/сут.) при проведении неоадъювантной терапии изучалась в рамках рандомизированного исследования, в котором приняли участие 324 больных в менопаузе с РЭ+ опухолями (Т2-4N0-2М0), исходно не подлежащими органосохраняющему хирургическому лечению [17]. Больные получали гормонотерапию в течение 4 мес. с ежемесячной клинической и инструментальной оценкой опухоли. Полученные результаты приведены в табл. 6 и свидетельствуют о большей непосредственной эффективности летрозола.

Таблица 6.
Эффективность летрозола и тамоксифена при проведении неоадъювантной гормонотерапии.

Метод оценки Летрозол Тамоксифен Р
Пальпация 55% 36% 0,001
УЗИ 35% 25% 0,042
Маммография 34% 17% 0,001
Органосохраняющие операции 45% 35% 0,022

Гозерелин в сравнении с CMF при проведении адъювантной терапии у больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы.

Dr. Moise Namer [18] сообщил результаты III фазы изучения адъювантной терапии у пре- и перименопаузальных больных с позитивными подмышечными лимфоузлами. С 1990 по 1996 гг. в исследование были включены 1640 больных, которые рандомизированно получали либо гозерелин 3,6 мг ежемесячно в течение 2 лет (оценены 797 больных) либо CMF 6 курсов 1 раз в 4 недели (оценены 817 больных). Прогностические параметры в обеих группах были сбалансированы. Наиболее значимой была корреляция между эффективностью лечения и рецепторным статусом опухоли. При среднем сроке наблюдения 6 лет, для 1189 больных с РЭ+ гозерелин оказался эквивалентным CMF, обеспечив примерно равную безрецидивную выживаемость. Как и ожидалось, CMF обеспечивал более длительную безрецидивную выживаемость по сравнению с гозерелином в группе больных (304 человека) с РЭ-. Общая выживаемость имела сходную тенденцию. Между тем, результаты носят пока предварительный характер в связи с недостаточным сроком наблюдения. В целом же, среди больных, получавших, CMF, длительность безрецидивного периода была выше у больных с развившейся аменореей. Естественно химиотерапия сопровождалась большим числом побочных реакций (тошнота, рвота, алопеция, инфекция). Побочные эффекты при применении гозерелина соответствовали кастрационному синдрому (ощущения приливов, сухость влагалища) и уменьшались после прекращения терапии. Аменорея, индуцированная гозерелином, у большинства больных была обратимой. Таким образом, гозерелин обладает примерно равной эффективностью с CMF при использовании с адъювантной целью у больных с РЭ+, при этом терапия гозерелином не сопровождается побочными реакциями, свойственными химиотерапии.

Средние и высокие дозы эпирубицина и циклофосфамида в сравнении с CMF у больных с позитивными лимфоузлами.

Dr. Martine Piccart представила результаты рандомизированного исследования, в котором оценивалась роль антрациклинов и дозовой интенсивности лечения у больных раком молочной железы с наличием метастазов в подмышечные лимфоузлы [19]. В исследовании приняли участие 804 больных, которые были рандомизированы на 3 группы: 1) CMF (с пероральным циклофосфамидом) 6 циклов каждые 28 дней; 2) ЕС (60/500 мг/м 2 ) 8 циклов с интервалом 21 день; 3) ЕС (100/830 мг/м 2 ) 8 циклов с интервалом 21 день. Таким образом, продолжительность лечения во всех группах была одинаковой и составляла 24 недели.

Оценка лечения проведена у 777 больных. При среднем сроке наблюдения 74 мес. длительность безрецидивного периода и продолжительность жизни существенно не различались для CMF и «высокодозного» ЕС (р=0,8 и 0,87 соответственно). При сравнении двух вариантов ЕС оказалось, что и безрецидивный период и общая выживаемость имеют тенденцию к улучшению при проведении «высокодозного» ЕС (р=0,04 и 0,05 соответственно). У больных, получавших антрациклиновые режимы, зафиксированы 5 случаев развития сердечной недостаточности, а также 3 случая миелолейкоза. Авторы считают, что полученные различия недостаточны для того, чтобы сделать выбор в пользу какого-либо из трех вариантов профилактической химиотерапии.

Прогностическое значение обнаружения микрометастазов в костном мозге.

Dr. Ingo Diel [20] сообщил результаты оценки прогностических возможностей обнаружения опухолевых клеток в костном мозг первичных больных раком молочной железы. С этой целью 1338 больным интраоперационно выполнялась двухсторонняя трепанобиопсия подвздошных костей. Полученные клетки костного мозга изучались с помощью моноклональных антител на предмет обнаружения гена MUC-1 и опухолево-ассоциированного гликопротеина TAG-12. При среднем сроке наблюдения 56 мес. у 368 (28%) больных констатировано прогрессирование болезни, при этом 61% из них имели микрометастазы в костном мозге. Из 238 умерших больных, микрометастазы в костном мозге определялись у 76%. Авторы считают, что выявление опухолевых клеток в костном мозге у первичных больных раком молочной может иметь важное прогностическое значение и требует дальнейшего изучения.

1. Buzdar A, Bonneterre J, Nabholtz JM, et al. Anastrozole (AN) versus tamoxifen (TAM) as first-line therapy for advanced breast cancer (ABC) in post-menopausal (PM) women: findings highlight the importance of receptor status assessment prior to treatment initiation. Ann Oncol. 2000;11(Suppl 4):Abstract 99.

2. Mour >3. Buzdar A, Nabholtz JM, Robertson JF, et al. Anastrozole (Arim >4. Chan S, Friedrichs K, Noel D, et al. Prospective randomized trial of docetaxel versus doxorubicin in patients with metastatic breast cancer. The 303 Study Group. J Clin Oncol. 1999;17:2341-2354.

5. Par >6. Se >7. Fumoleau P, Delgado FM, Delozier T, et al. Phase II trial of weekly intravenous vinorelbine in first-line advanced breast cancer chemotherapy. J Clin Oncol. 1993;11:1245-1252.

8. Nabholtz JM, Falkson G, Campos D, et al. A Phase III trial comparing doxorubicin and docetaxel to doxorubicin and cyclophospham >9. Shak S. Overview of the trastuzumab (Herceptin) anti-HER2 monoclonal antibody clinical program in HER2-overexpressing metastatic breast cancer. Herceptin Multinational Investigator Study Group. Semin Oncol. 1999;26(Suppl 12):71-77.

10. He >11. Batist G, Winer E, Chan S, et al. Randomized phase III trials of Myocet (liposome-encapsulated doxorubicin) vs doxorubicin or epirubicin in first-line treatment of metastatic breast cancer. Program and abstracts of the 25th Annual Congress of the European Society for Medical Oncology; October 13-17, 2000; Hamburg, Germany. Abstract 103.

12. Fountzilas G, Papadimitriou C, Bafaloukos D, et al. Dose-dense sequential chemotherapy with epirubicin and paclitaxel versus the combination, as first-line chemotherapy, in advanced breast cancer. Program and abstracts of the 25th Annual Congress of the European Society for Medical Oncology; October 13-17, 2000; Hamburg, Germany. Abstract 104.

13. Schm >14. Bonadonna G, Valagussa P, Rossi A, et al. Ten-year experience with CMF-based adjuvant chemotherapy in resectable breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 1985;5:95-115

15. Fisher B, Brown A, Mamounas E, et al. Effect of pre-operative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from NSABP B-18. J Clin Oncol. 1997;15:2483-2493.

16. Dixon JM, Renshaw L, Bellamy C, et al. The effects of neoadjuvant anastrozole (Arim >17. Eiermann W, Mauriac L, Semiglazov V, et al. Neo-adjuvant treatment of postmenopausal breast cancer patients and impact on breast conserving surgery: a double blind randomized study comparing letrozole to tamoxifen. Ann Oncol. 2000;11:Abstract 61.

18. Namer M. Goserelin (Zoladex) vs. CMF as adjuvant therapy in pre-/perimenopausal node-positive breast cancer. Preliminary efficacy results from the Zebra Study. Ann Oncol. 2000;11:Abstract 60.

19. Piccart MJ, Di Leo A, Beauduin M, et al. A phase III trial comparing full doses of epirubicin-cyclophospham >20. Diel IJ, Solomayer EF, Hahn M, et al. Prognostic impact of tumor cells in the bone marrow of 1338 patients with primary breast cancer. Ann Oncol. 2000;11:Abstract 63.

источник

Карцинома молочной железы — одно из названий рака, в это понятие включено большое число разных морфологических — клеточных вариантов злокачественного процесса, к которым применимы общие лечебные подходы. Ежегодно заболевание диагностируется у 65–65 тысяч россиянок, и вопреки сложившемуся мнению, это болезнь зрелых женщин — средний возраст больных чуть старше 61 года.

Скорость роста опухолевой ткани очень индивидуальна, но в среднем до объёма в кубический сантиметр опухоль может расти почти десятилетие. На протяжении своей жизни раковая опухоль постоянно изменяется, стремясь максимально защититься от лечебных «посягательств».

В процессе самосовершенствования злокачественные клетки синтезируют молекулы, облегчающие распространение метастазов, и приобретают новые способности по внедрению в окружающие ткани. Этот процесс называется «инвазия». Инвазия начинается с момента прорыва базальной мембраны, разделяющей эпителий от подлежащих тканей.

По степени внедрения в окружающие ткани карцинома молочной железы может быть:

  • Неинвазивной — это рак in situ, то есть на одном месте, когда клетки располагаются в поверхностном слое слизистой оболочки, но не внедряются вглубь.
  • Микроинвазивной — внедрившиеся в глубину не более 1 мм, и это максимально, но уже случилось главное — пробита базальная мембрана, когда клеточная колония превысит 1 мм — это 1 стадия рака.
  • Инвазивной — раковые комплексы разрушили базальную мембрану слизистой и расползаются в окружающие ткани.

Инвазивная карцинома способна разрушать и метастазировать, карцинома in situ тоже растёт, но инвазия в другие ткани на этом этапе жизни невозможна. Неизвестно, способен ли рак «на месте» стать «настоящим» инвазивным, но такая возможность не исключается, как и одновременное или последовательное развитие в молочной железе неинвазивной и инвазивной опухоли.

  • Рак in situ может появиться в протоке или дольке железы, отсюда его разделение на внутрипротоковый и дольковый варианты, каждый имеет отличительные особенности и лечатся они неодинаково.
  • Рак in situ не обязательно микроскопический, иногда встречаются узлы по несколько сантиметров в диаметре, а некоторые опухоли имеют обещающую много неприятностей агрессивность. Недавно открылась и способность неинвазивной карциномы к формированию метастазов, правда, чрезвычайно редко — в 1–3% случаев.

Внутрипротоковый или дуктальный рак in situ в специальной литературе обозначается аббревиатурой DCIS. В каждом третьем случае он развивается сразу в нескольких очагах — мультицентрично. Такая форма не опасна для жизни, хоть выделяют высоко агрессивный вид — низкодифференцированная in situ через несколько лет существования без лечения вполне может обрести способности к инвазии в окружающие ткани.

Как правило, DCIS проявляется симптомами — кровянистыми выделениями из соска, есть специальный термин — «кровоточащая молочная железа», отражающий её основной, но не обязательный клинический признак. Могут беспокоить боли и припухлость. При размере больше сантиметра DCIS можно прощупать. При маммографии патологию визуализируют по глыбкам кальция и уплотнению тканей.

Лечение серьёзное, как при «настоящем» инвазивном раке, то есть обязательна операция. Возможна и небольшая резекция, и удаление сектора — лампэктомия, и полное удаление — мастэктомия. Во время хирургического вмешательства лимфатические узлы должны обследоваться на наличие раковых эмболов. Главная неприятность — 30% вероятность рецидива, поэтому небольшая операция дополняется лучевой терапией, после мастэктомии облучение не требуется.

При наличии позитивных рецепторов половых гормонов возможна профилактическая гормональная терапия, поскольку вероятность развития в будущем «обычного» рака у таких женщин выше. Гормональная терапия, как предполагают, снижает эту возможность.

Прогноз очень благоприятный, этот вид ракового поражения не угрожает женщине смертью.

Дольковая или лобулярная карцинома in situ (LCIS) возникает уже не в протоке, а в железистой дольке, из которых состоит молочная железа. У половины женщин атипические новообразования одновременно возникают в нескольких дольках, в каждом третьем случае — в обеих железах. Это заболевание молодых женщин, большинство пациенток 45-летние.

LCIS чаще никак не проявляется, не прощупывается и плохо видна на маммограмме, потому что в её сосудах не откладывается кальций, что характерно для злокачественных процессов. До внедрения в практику МРТ молочных желез, дольковый in situ находили почти случайно, когда делали биопсию железы по поводу фиброзно-кистозной мастопатии или других заболеваний груди.

Лечение LCIS — операция секторальная резекция, но чаще прибегают к удалению всей груди, при очагах in situ с обеих сторон выполняют двухстороннюю подкожную мастэктомию. Вероятность последующего развития инвазивного рака у женщины на порядок выше, примечательно, что у 73% возникают не дольковые, а протоковые раки и не обязательно в той же груди.

Раковые комплексы находят в лимфоузлах у 1–2% женщин, поэтому во время операции анализируется состояние «сигнального» лимфоузла, если он поражён — удаляют весь коллектор. При чувствительности к гормонам не исключена гормональная терапия, преимущественно для возможности развития инвазивного рака.

Подавляющее большинство злокачественных процессов в молочной железе относится к инвазивному раку, то есть обладающему способностями к распространению вглубь тканей и в крови и лимфе по всему организму, обычно их называют инфильтрирующим раком. Выделяются почти два десятка клеточных вариантов: железистый, медуллярный, тубулярный, аденокистозный и прочие. Нередко невозможно разобрать клеточную структуру, что обозначают как неклассифицированная карцинома, она же неспецифическая, скирозный рак и ещё несколько названий.

Морфологическая классификация громоздка, из практических соображений все гистологические типы разделяют по чувствительности к лечению, а конкретно — реагирующие на гормональные препараты или не чувствительные к ним. Так медуллярный тип устойчив к гормональным препаратам, а криброзный наоборот.

В клинике часто используется классификация с выделением узловой формы и воспалительной или маститоподобной, она же инфильтративно-отёчная, при которой изначально сомнительна возможность радикальной операции, поэтому на первом этапе проводится химиотерапия.

Злокачественный процесс возникает либо в дольке, либо в протоке, в части случаев при микроскопии это удаётся установить, тогда в гистологическом анализе указывается внутрипротоковая/дуктальная или лобулярная/дольковая инфильтрирующая карцинома.

Большее значение для прогноза и выбора лечения имеет степень дифференциации раковых клеток, то есть их агрессивность.

Известно, чем больше раковые клетки отличаются по своему строению от нормальной клетки молочной железы, тем агрессивнее их поведение.

Очень похожие на нормальную ткань злокачественные новообразования называют высокодифференцированными и обозначают их литерой «G1», соответственно низкодифференцированный тип — «G3», а промежуточный — умеренно дифференцированный «G2». Совсем утратившую структурную и функциональную связь с нормальной тканью обозначают как недифференцированная опухоль и литерой «G4», а невозможность определения — «Gх».

Каждый клиницист знает, что протоковая инвазивная карцинома G3 или инфильтрирующая дольковая карцинома G4 обещают быструю прогрессию процесса при высокой чувствительности к лекарствам и скором формировании устойчивости к ним, поэтому целесообразна активная химиотерапия. Пациентки с G1 или G2 имеют лучший прогноз после операции и вероятна хорошая реакция на гормональное воздействие.

Совершенствование лечебных подходов и новые лекарственные препараты изменяют запросы к морфологическому исследованию, так в последнее десятилетие выбор лечебной тактики ориентирован на биологический подтип рака, учитывающий дифференцировку, ген изначальной устойчивости к лекарствам HER2, гормональные рецепторы и другие клеточные прогностические маркёры, выделяя: А и В люминальные, нелюминальный и базальноподобный типы. Для оптимального подбора химиотерапии опухоль подвергают анализу на 21 ген.

Не исключено, что через некоторое время будут найдены дополнительные и более важные маркеры ответа на лечение, сегодня главное, чтобы специалисты онкологической клиники были в курсе инноваций и имели весь спектр лекарственных средств для проведения оптимальной и индивидуальной терапии рака молочной железы.

источник

Новообразование молочной железы, характеризующееся изменением данного органа на уровне клеток и имеющее высокую степень злокачественности, называется карцинома молочной железы. Происходящие изменения в молочной железе ведут к неконтролируемому размножению и почти абсолютному бессмертию клеток, которые выстилают протоки железы и их дольки.

Молочная железа состоит из около 20 долей, располагающихся секторально. Форму груди создает жировая ткань, которая покрывает эти доли. В каждой большой доле имеется множество более мелких долек, оканчивающихся железами, секретирующими молоко при стимуляции гормонами. Клетки, из которых состоит грудь, упорядоченно размножаются – на смену погибшим клеткам образуются новые.

При развитии рака это размножение происходит бесконтрольно, старые клетки не отмирают, клеток становится в разы больше нормы. Кроме этого, в процессе данной жизнедеятельности они выделяют повышенное количество патогенных веществ, которые негативно сказываются на общем состоянии всего организма. Клетки рака начинают формировать метастазы в других органах, где также образуются очаги карциномы с подобным микроскопическим строением.

Местом начала карциномы груди обычно становится молочная долька (дольковая карцинома) или проток, путь вывода молока (протоковая карцинома). Также может развиться бифазная карцинома груди, когда микроскопические свойства объединяют протоковую и дольковую инвазивные формы.

От других форм рака карциному груди отличает агрессивное протекание патологии, быстрый рост опухоли и очень раннее метастазирование, часто поражающее важнейшие системы жизнедеятельности организма (к примеру, головной мозг). Заболевание чаще поражает женщин среднего и старшего возраста. Данная патология имеет предрасположенность к быстрому распаду конгломерата – это способствует появлению целого ряда болезней.

Карцинома груди (код по МКБ 10 – С50) делится на основные подтипы в зависимости от генетических нарушений:

  • люминальная А. Этот тип наиболее часто встречающийся, относится к менее агрессивным, имеет благоприятный прогноз. Хорошо реагирует на лечение гормонами. Риск возникновения повышается с возрастом;
  • люминальная B — схожа с подтипом A, но не с таким благоприятным прогнозом;
  • базальная. Считается агрессивным подтипом, имеет высокую частоту деления клеток, возникает обычно после 40 лет;
  • ЭФР 2-положительная. Встречается довольно редко, очень агрессивная, чаще возникает до 40 лет.

Карцинома груди также делится на следующие виды:

  • инвазивная протоковая (дуктальная). Эта опухоль склонна к мигрированию по лимфопутям. Чаще всего диагностируется в 40-50 лет;
  • инфильтративная дольковая (лобулярная) — диагностируется в 15% случаев распространяющейся опухоли;
  • муцинозная. Этот вид встречается менее чем в 5% случаев патологии;
  • медуллярная (аденогенная). Этот вид чаще встречается у молодых пациенток, диагностируется в 5% случаев;
  • болезнь Педжета. Этот вид карцином неспецифического типа появляется обычно после 60 лет и встречается в 4% всех случаев;
  • папиллярная и микропапиллярная формы карцином — обнаруживаются чаще после 60 лет и составляют 1-2% случаев.
  • тубулярная. Она возникает в 1-2% случаев всех злокачественных новообразований груди;
  • метапластическая. Диагностируется редко, чаще после 60 лет и больше присуща представительницам негроидной расы.

Разница карцином инвазивных и неинвазивных заключается в том, что в первом варианте раковые клетки проникают за границы долек или протоков в близлежащие ткани. Они способны попадать в лимфатические узлы и распространяться по всему организму, формируя метастазы.

Инвазивную (инфильтративную) форму называют маститоподобной онкологией. У нее нет выраженных, правильных границ, увеличение ее размера происходит хаотично, и она делится на следующие подвиды: протоковая, дольковая, тубулярная, рак Педжета.

При неинвазивной карциноме распространение на окружающие ткани еще не произошло, эту форму называют раком in situ («на месте»). После распространения она переходит в инвазивную форму рака.

Для оценивания степени агрессивности существует гистологическая классификация, где применяется обозначение g (Х-4). Здесь gX значит, что структура клеток определяется сложно, g1 — опухоль высокодифференцированная, g2 – умеренно дифференцированная, g3 — низкодифференцированная, g4 – опухоль не дифференцируется.

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Выделяют пять стадий протекания заболевания. Из-за скоротечности процесса часто стерта грань перехода одной стадии в другую:

  • 0 стадия — представляет собой начальный этап развития опухоли. Симптоматика совершенно отсутствуют, постановка диагноза возможна лишь при глубоком обследовании пациентки;
  • 1 стадия — размер опухоли – не больше 1,5 см, новообразование неподвижно, имеет границы. Внешние признаки патологии отсутствуют, метастазы не наблюдаются;
  • 2 стадия — новообразование увеличивается в размерах в несколько раз. Опухолевые клетки поражают подмышечные лимфоузлы, вероятно появление метастазов. Симптоматика ярко выраженная.
  • 3 стадия — опухоль прорастает в опоясывающие ткани, процесс метастазирования идет очень активно и практически неконтролируем. Лечить карциному на этой стадии малоэффективно, возможны рецидивы заболевания. Происходит сильное воспаление лимфоузлов, иммунитет сильно снижен.
  • 4 стадия — является завершающей, в этом случае любой вид лечения малоэффективен и способен только увеличить продолжительность жизни пациентки. На данном этапе опухолью поражен весь орган, симптоматика тяжелая, метастазы прорастают во все значимые органы и системы организма.

На появление данной карциномы могут повлиять следующие факторы:

  • пол и возраст. Пик появления инвазивной карциномы приходится на два возраста – 50 и 70 лет. Низкодифференцированная карцинома возникает у более молодых женщин. Опухоли, имеющие высокую чувствительность к гормонам, развиваются медленно и диагностируются в старшем возрасте.
  • наследственный фактор. При наличии такой опухоли у кровных родственников риск появлении опухоли у женщины возрастает в разы.
  • раннее менархе (первая менструация) и раннее окончание менструаций;
  • отсутствие детей или первая беременность после 30 лет;
  • высокий уровень женских гормонов (к примеру, эстрадиола);
  • применение оральных контрацептивов;
  • использование заместительной гормонотерапии в постменопаузе. Риск возрастает при продолжительном употреблении препаратов. Наиболее высок он для следующих форм – смешанная, дольковая, протоковая (дуктальная) карциномы. А использование эстрогенов в постменопаузе после удаления матки способствует незначительному снижению риска;
  • заболевания молочной железы. В случае перенесенной инвазивной карциномы неспецифического типа возрастает риск возникновения опухоли в другой железе;
  • неправильное питание;
  • гиподинамия, отсюда — лишний вес, неправильный образ жизни в целом;
  • вредные привычки (курение – активное и пассивное, употребление алкоголя);
  • воздействие на организм пестицидов, пищевых эстрогенов, ионизирующей радиации;
  • лечение методом лучевой терапии других опухолей;
  • стрессовые ситуации, вследствие чего возможно снижение иммунитета;
  • различные травмы (удары, ожоги, переохлаждение).

Видео по теме:

Первоначальным признаком появления карциномы молочной железы считается уплотнение в груди.

Среди начальных признаков карциномы присутствуют следующие:

  • наличие плотного узла в железе;
  • подвижность узла ограничена, а при сдвигании кожи наблюдается ее втяжение под новообразованием;
  • в подмышечной впадине наблюдаются округлые образования;
  • болезненные ощущения в зоне груди или подмышкой, не имеющие отношения к менструальному циклу;
  • сильное покраснение кожи, вид «апельсиновой корочки», изъязвление;
  • в околососковой зоне возможны высыпания;
  • появляется ощущение утолщения тканей груди;
  • выделения из соска, иногда кровянистые;
  • нарушение формы области соска, его втяжение;
  • изменение формы груди и ее размера;
  • шелушение кожного покрова ареолы и железы.

Клинические проявления выражаются присутствием за соском плотного образования, рано прорастающего сквозь кожный покров и способного изъязвляться. В качестве методов терапии применяют хирургическую операцию, облучение, метод химиотерапии.

При обнаружении во время самоосмотра одного из признаков заболевания, женщине следует обратиться к врачу для более детального обследования. Для постановки диагноза проводятся следующие процедуры:

  • личный осмотр специалистом;
  • маммография (рентгенологическое исследование) применяется для скрининга карциномы пациенткам в возрасте от 40 лет. Также проводят дуктографическое исследование — еще один из вариантов маммографического обследования, который определяет расположение очага патологии, ее форму и границы;
  • МРТ. Она способна определить стадию болезни и уровень поражение лимфоузлов и органов;
  • УЗИ. До 40 лет у женщин оно более информативно, способно отличить карциному от прочих новообразований, к примеру, кисты;
  • биопсия. Для увеличения точности диагностики берут образцы ткани из нескольких зон опухоли;
  • анализ крови. С его помощью определяется вид карциномы, ее стадия и степень поражения главных систем жизнедеятельности;
  • анализ мочи;
  • анализ на онкомаркеры.

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

При выборе метода терапии принимают во внимание такие факторы:

  • вид карциномы;
  • стадия развития опухоли (ее распространенность и наличие метастазов);
  • чувствительность опухолевых клеток к гормонам;
  • общее состояние здоровья и возраст пациентки.

Среди методов терапии карциномы молочной железы наличествуют такие виды:

  • хирургическое вмешательство;
  • химиотерапия;
  • биотерапия (таргетные медикаментозные препараты целенаправленного действия);
  • лучевое лечение (радиотерапия);
  • гормонотерапия.

Хирургическое вмешательство бывает следующих видов:

  • лампэктомия — иссечение опухоли и некоторого участка здоровой ткани около новообразования. Этот метод применяется при небольшом размере опухоли. Подобное хирургическое вмешательство считается органосохраняющей операцией;
  • мастэктомия — эта операция предполагает удаление груди. При простой форме хирургического вмешательства происходит также иссечение долей и протоков, некоторых участков жира, части соска и кожного покрова. При расширенном хирургическом вмешательстве удаляют также подмышечные лимфоузлы и часть мышц;
  • биопсия узла — это хирургическое иссечение одного из лимфоузлов и диагностирование в нем раковых клеток. При их диагностировании возможно выполнение подмышечной лимфодиссекции (удалении всех лимфоузлов подмышечной области);
  • реконструктивная хирургия груди — это несколько операций, которые направлены на реконструкцию первоначальной формы груди, возможно проведение одновременно с мастэктомией с применением имплантов.

Диффузные формы рака (панцирная, маститоподобная, отечно-инфильтративная) относятся к неоперабельным формам карциномы молочной железы. В этом случае применяют радиотерапию (лучевую терапию). Также метод лучевой терапии применяется после хирургического вмешательства для уничтожения оставшихся злокачественных клеток.

Облучение бывает нескольких типов:

  • воздействие на оставшуюся ткань железы после частичного иссечения железы;
  • воздействие на грудную стенку после полного удаления железы;
  • облучение лимфоузлов подмышками.

Побочными эффектами радиотерапии считаются лимфедема, потемнение, раздражение кожи груди, слабость.

Для уничтожения опухолевых клеток применяют цитостатики. Адъювантная химиотерапия применяется при большом риске появления рецидива рака или его распространения в прочих частях организма. При наличии опухоли большого размера применение химиотерапии обусловлено желанием уменьшить размер очага новообразования. Также химиотерапию применяют при наличии метастазов, для уменьшения симптоматики, для прекращения выработки эстрогенов.

Побочными эффектами химиотерапии являются: тошнота, рвота, снижение аппетита, общая слабость, выпадение волос, рост восприимчивости организма к заболеваниям инфекционного характера. Возможен ранний климакс.

Гормональная терапия чаще назначается после операции, но может применяться для уменьшения величины опухоли. При невозможности применения хирургического вмешательства, лучевой и химиотерапии, гормональная терапия может стать единственным возможным методом лечения.

Биологическая терапия (таргетная терапия) заключается в применении целевых (таргетных) препаратов. Среди них можно отметить: «Трастузумаб» (Герцептин), «Лапатиниб», «Бевацизумаб» («Авастин»).

Профилактика заболевания заключается в следовании несложным правилам:

  • отказ от алкоголя и курения;
  • сохранение веса в пределах нормы (физические упражнения);
  • грудное вскармливание ребенка до полугода;
  • диета при профилактике карциномы заключается в отказе от жирных и жареных блюд, присутствии в рационе жирной морской рыбы не меньше раза в неделю;
  • ежегодный медосмотр и проведение профилактической маммографии у женщин старше 40 лет.

Видео по теме:

Прогноз заболевания зависит от различных факторов. Вовлеченность подмышечных лимфоузлов в опухолевый процесс — показатель степени распространенности в соседние органы. При отсутствии поражения лимфоузлов, 10-летняя выживаемость составляет 70%. При вовлечении лимфоузлов в онкологический процесс риск возникновения 5-летнего рецидива таков:

  • 1-3 узла – 30-40%;
  • 4-9 узлов – 44-70%;
  • свыше 9 – 72-82%.

При муцинозной и трубчатой карциноме прогноз благоприятный: 10-летняя выживаемость — 80%.

Медуллярная (аденогенная) карцинома и атипичный медуллярный рак имеют обычно неблагоприятный прогноз из-за высокой степени злокачественности.

Кистозно-папиллярный рак имеет хороший шанс на излечение. Прогноз становится хуже при микропапиллярной инвазивной дольковой карциноме, из-за ее способности метастазировать в лимфоузлы.

При метапластическом раке 3-летняя выживаемость без рецидива равна 15-60%.

Заболеваемость мужчин карциномой груди меньше в 100 раз, чем женщин. Рак способен развиться на фоне роста желез (гинекомастии), но это не является обязательным условием. Микроскопические характеристики опухоли такие же, как у женщин. Вероятность развития подобного заболевания возрастает за счет внешнего влияния на организм препаратов и пищи, содержащих женские половые гормоны.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Х имиотерапия и гормонотерапия играют существенную роль в комплексном лечении рака молочной железы практически при всех стадиях заболевания. Это объясняется особенностями данной опухоли – даже на ранних стадиях заболевания велик риск существования отдаленных микрометастазов, особенно при наличии факторов риска (поражении подмышечных лимфоузлов, отрицательных рецепторах эстрадиола и прогестерона, гиперэкспрессии Неr–2/neu и т.д.). Применение адъювантной химио– и гормонотерапии значительно улучшило результаты лечения операбельного рака молочной железы. При запущенном раке молочной железы химиотерапия и гормонотерапия являются основными методами лечения, позволяющими значительно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. У 10–25% женщин с диссеминированным раком молочной железы возможно достижение полной регрессии опухоли с длительным безрецидивным периодом.

Адъювантная терапия рака молочной железы сегодня представляет собой систему стандартов, эффективность которых доказана в большом числе клинических исследований [1].

До настоящего времени остается четыре независимых прогностических фактора при резектабельном раке молочной железы: поражение регионарных лимфатических узлов, размер первичной опухоли, степень дифференцировки и содержание рецепторов к стероидным гормонам (к эстрогенам – РЭ и к прогестерону – РП).

Стандартами химиотерапии и эндокринной терапии являются: 4 цикла химиотерапии в режиме АЦ (адриамицин + циклофосфан) или АЦФ (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или 6 циклов химиотерапии по схеме ЦМФ (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), а также тамоксифен 20 мг в день в течение 5 лет.

Первый фактор, положенный в основу назначения адъювантной терапии – поражение регионарных лимфатических узлов, разделяет всех больных на две группы.

Рак молочной железы без метастазов в регионарные лимфоузлы

Для назначения адъювантной терапии в этой группе необходимо определение групп повышенного риска. Граница для назначения адъювантной лекарственной терапии, что означает группу повышенного риска – снижение пятилетней выживаемости до 95% и менее (табл. 1).

Только в группе низкого риска пятилетняя выживаемость больных составляет более 95%. Во всех остальных группах проведение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты хирургического лечения.

Больным в пременопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогенных рецепторов показана химиотерапия с последующим назначением тамоксифена. При гормононезависимых опухолях показано назначение только химиотерапии.

Больным в постменопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогеновых рецепторов показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска – комбинация химиотерапии с тамоксифеном. При отрицательном уровне рецепторов к эстрогенам показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска возможно дополнительное назначение химиотерапии. С уче– том возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуально обоснованным.

Рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы

У всех больных раком молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы применение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты лечения.

При положительном уровне рецепторов к эстрогенам вне зависимости от менструальной функции показана комбинированная адъювантная терапия – химиотерапия и эндокринная терапия тамоксифеном.

При гормононезависимых опухолях показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена вне зависимости от уровня эстрогеновых рецепторов. Если уровень рецепторов к эстрогенам отрицательный, возможно дополнительное назначение химиотерапии. С учетом возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуальным.

При всей внешней простоте и схематичности назначения адъювантного лечения лишь методы, доказавшие свою эффективность в результате длительных клинических исследований, применяются для лечения больных. Оптимальная тактика адъювантной терапии постоянно совершенствуется. Совсем недавно химиотерапия рекомендовалась только больным в пременопаузе с метастазами в регионарные лимфатические узлы. В настоящее время только больным с низким риском и пожилым больным с положительными эстрогеновыми рецепторами не показано проведение химиотерапии.

При проведении адъювантной химиотерапии необходимо строго придерживаться оптимального режима (стандартных доз и интервалов между циклами). Неоправданные модификации режимов химиотерапии, несомненно, ухудшают результаты лечения.

Сегодня продолжаются исследования роли выключения функции яичников и рутинное применение данного метода адъювантного лечения нецелесообразно.

Появились данные об эффективности таксанов, как дополнительной химиотерапии к антрациклин–содержащим комбинациям у больных с неблагоприятным про– гнозом.

В связи с широкими исследованиями роли гиперэкспрессии рецептора Her2/neu наметились новые тенденции в оценке прогноза и лечения больных. Однако пока необходимо дополнительное число исследований для изменения практических рекомендаций.

Исследования по адъювантной терапии рака молочной железы интенсивно продолжаются, и можно надеяться, что в ближайшее время все больше и больше женщин будут излечиваться от рака молочной железы.

Неоадъювантная терапия – системное лечение, которое проводится до начала локального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии).

Задачи неоадъювантной терапии:

  • уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных метастазов
  • уменьшение объема оперативного вмешательства (радикальная резекция вместо радикальной мастэктомии)
  • определение чувствительности опухоли к цитостатикам, выявление резистентных случаев с целью использования альтернативных режимов для адъювант– ной химиотерапии
  • увеличение общей и безрецидивной выживаемости
  • оценка новых режимов лечения по частоте полной клинической и морфологической ремиссии.

Стандартом неоадъювантной химиотерапии по результатам многоцентрового исследования NSABP B–18 признана схема АЦ, при применении которой объективный эффект составил 80%, полная морфологическая ремиссия отмечена у 15% больных.

Предполагалось, что раннее воздействие противоопухолевых лекарств на микрометастазы приведет к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Однако анализ 7 крупных рандомизированных исследований, в том числе NSABP B–18, включившего 1500 женщин с операбельным раком молочной железы, проведенный Wolff [2], не подтвердил эту гипотезу. Продолжительность жизни может быть увеличена только за счет рационального подхода к лечению – использования альтернативных режимов для адъювантной химиотерапии в случае низкой эффективности неоадъювантного лечения.

Продолжается поиск наиболее эффективного режима неоадъювантной химиотерапии. Особенно важным показателем является достижение полной морфологической регрессии опухоли, так как именно этот показатель статистически достоверно коррелирует с ростом общей выживаемости. С этой целью исследуются комбинации, включающие наиболее эффективные препараты, входящие в режимы неоадъювантной химиотерапии в последние годы – цисплатин, навельбин, таксаны. Некоторые авторы показали преимущество комбинаций антрациклинов и таксанов по сравнению со стандартным режимом АС. Разрабатываются новые режимы, включающие препараты, недавно вошедшие в практику химиотерапии, например, кселода и герцептин. Исследуются интенсивные режимы химиотерапии, однако пока не получено достоверных доказательств влияния интенсификации неоадъювантной химиотерапии на отдаленные результаты лечения.

Обсуждается количество курсов неоадъювантной химиотерапии. Признано, что эффект химиотерапии и частота полных регрессий опухоли зависят от количест– ва курсов лечения. Поэтому целесообразно проводить не менее 4 курсов, что безопасно для больных при условии регулярного контроля за динамикой заболевания.

У больных в менопаузе с положительными РЭ и/или РП применяется неоадъювантная гормонотерапия. Объективный эффект гормонотерапии достигает 50–70%. Для неоадъювантной гормонотерапии могут быть рекомендованы тамоксифен, анастразол, летрозол, экземестан.

Диссеминированный рак молочной железы

Для выбора метода лечения перед началом терапии необходимо оценить ряд прогностических факторов, определяющих возможный ответ заболевания на проводимое лечение. Длительный период, прошедший после лечения первичной опухоли до появления отдаленных метастазов, поражение только мягких тканей и костной системы или единичные отграниченные очаги в легких, медленный рост опухоли, удовлетворительное общее состояние больной, пожилой возраст и постменопауза, положительный уровень рецептов эстрадиола и/или прогестерона свидетельствуют о вероятно высокой чувствительности опухоли к гормонотерапии. В случае раннего появления отдаленных метастазов после лечения первичной опухоли, быстрого прогрессирования заболевания, молодого возраста больной, при множественных висцеральных метастазах, наличии лимфангоита кожи или легких лечение необходимо начинать с химиотерапии.

Эффективность гормонотерапии при положительном уровне РЭ и РП достигает 50–70%, снижается при положительных рецепторах одного вида (33%). При отрицательных РЭ и РП существует небольшой процент больных (5–10%), отвечающих на гормонотерапию. Традиционными препаратами, рекомендованными для первой линии гормонотерапии у больных в менопаузе, являются антиэстрогены – тамоксифен и торемифен. В настоящее время в I линии эндокринотерапии альтернативой тамоксифену являются антиароматазные препараты – анастрозол и летрозол. Во II линии эндокринотерапии больных раком молочной железы в менопаузе (при использовании тамоксифена в I линии) в настоящее время вместо прогестинов используются антиароматазные препараты (анастрозол, летрозол, экземестан). Применять прогестины во II линии гормонотерапии считается неэтичным.

У больных в пременопаузе гормонотерапию можно начинать с выключения функции яичников с помощью агониста гонадотропин–рилизинг гормона гипофиза – гозерелина (золадекса), а также хирургическим или лучевым методами.

Эффект гормонотерапии оценивается через 6–8 нед после начала лечения. Положительным ответом считается не только полная или частичная регрессия опухоли, но и длительная стабилизация заболевания (>=6 месяцев). Лечение продолжается до прогрессирования болезни. В случае быстрого прогрессирования болезни после гормонотерапии первой линии следует начать химиотерапию. При прогрессировании после длительного положительного эффекта на фоне первой линии гормонотерапии, а также кратковременной полной или частичной регрессии опухоли начинают гормонотерапию второй линии – ингибиторы (инактиваторы) ароматазы.

Наиболее известные ингибиторы ароматазы – аминоглютетемид (ориметен, мамомит), ингибитор ароматазы первого поколения, стероидный инактиватор ароматазы – экземестан (аромазин) и препараты третьего поколения – летрозол (фемара), анастрозол (аримидекс). Экземестан, летрозол и анастрозол менее токсичны и не требуют заместительной кортикостероидной терапии. Они эффективны и у больных, принимавших ранее аминоглютетемид: если лечение аминоглютетемидом было эффективным, частота ответа составляет 25–33%, если неэффективным – 6–12%. У пременопаузальных больных ингибиторы ароматазы назначаются только после выключения функции яичников, чтобы избежать активизации синтеза эстрогенов в функционирующих яичниках по принципу «обратной связи».

Третья линия гормонотерапии – прогестины – медроксипрогестерона ацетат (фарлутал, провера) и мегестрола ацетат (мегейс). Достаточно редко в наше время в III линии гормонотерапии используются андрогены и у женщин в постменопаузе – эстрогены.

Стандартами I линии химиотерапии рака молочной железы являются схемы: ЦМФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, метотрексат 40 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 600 мг/м 2 в/в дни 1,8, интервал 4 нед), ЦАФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, доксорубицин 30 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 500 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 4 недели), АЦФ (фторура– цил 500 мг/м 2 , доксорубицин 50 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), ЕЦФ (фторурацил 500 мг/м 2 , эпирубицин 100 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), АЦ (доксорубицин 60 мг/м 2 , циклофосфан 600 мг/м 2 каждые 3 нед).

Большинство исследователей отдают предпочтение антрациклиновым комбинациям, учитывая более высокий противоопухолевый эффект этих комбинаций по сравнению с ЦMФ. Комбинация ЦМФ чаще используется у пожилых больных, при противопоказаниях к применению антрациклинов.

Высокую эффективность показали комбинации антрациклинов и таксанов – АТ (доксорубицин 50–60 мг/м 2 , паклитаксел 175 мг/м 2 , интервал 3 нед), ЕД (эпирубицин 100 мг/м 2 , доцетаксел 75 мг/м 2 , интервал 3 нед).

Длительность химиотерапии обычно определяется ответом опухоли: после достижения максимального эффекта проводится дополнительно 2 курса ПХТ. Затем предпочтение может быть отдано наблюдению за больным до прогрессирования. При продолжении лечения до прогрессирования увеличивается время до прогресси– рования, однако общая выживаемость не меняется, при этом снижается качество жизни больных.

Ведется поиск эффективных комбинаций для первой линии лечения диссеминированного рака молочной железы, включающих новые препараты, в частности, капецитабин (кселода). Показано, что капецитабин имеет лечебную активность, сходную с ЦМФ.

У больных, имевших прогрессирование после химиотерапии антрациклинсодержащими комбинациями, стандартом дальнейшего лечения являются таксаны (паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед, доцетаксел 100 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед). В монотерапии у резистентных к антрациклинам больных объективный эффект составляет 41%. В последнее время все более популярным становится еженедельное введение таксанов, при этом увеличивается интенсивность лечения без увеличения токсичности. Эффективны комбинации таксанов с другими препаратами: навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 5-й + доцетаксел 75 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й, интервал 3 нед; паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й + фторурацил 1 г/м 2 /день в/в кап. 72–часовая инфузия дни 1, 2, 3-й, интервал 3 нед; кселода 1650 мг/м 2 дни 1–14 + паклитаксел 175 мг/м 2 (или доцетаксел 75 мг/м 2 )1 раз в 3 нед; гемцитабин 1 г/м 2 дни 1, 15-й + паклитаксел 135 мг/м 2 дни 1, 15-й, интервал 4 нед.

Для третьей и последующих линий лечения четких стандартов не разработано. Применяются комбинации препаратов, включающие навельбин, препараты платины (цисплатин, оксалиплатин), антиметаболиты (длительные инфузии фторурацила, гемцитабин, томудекс, кселода). Следует отметить высокую эффективность кселоды у больных во II (объективный ответ у 36% больных) и III (20%) линиях химиотерапии. Препарат может быть рекомендован, как альтернатива таксанам во II линии химиотерапии.

Некоторые режимы, эффективные во II–III линии лечения диссеминированного рака молочной железы: МММ – митомицин 8 мг/м 2 в/в день 1 + митоксантрон 8 мг/м 2 в/в день 1 + метотрексат 30 мг/м 2 в/в день 1; МЕП – митомицин 10 мг/м 2 в/в день 1 + цисплатин 40 мг/м 2 в/в дни 2, 7 + вепезид 100 мг/м 2 в/в дни 3 ,4, 5, интервал 4 нед; цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1 + кселода 2000 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + митомицин 7 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 недели; навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 15 + цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 нед; циклофосфан 600 мг/м 2 в/в день 1 + лейковорин 500 мг/м 2 в/в кап. в течение 2 часов + фторурацил 1,5 г/м 2 в/в постоянная 24–часовая инфузия, дни 1, 15, интервал 4 нед; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + томудекс 1 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 3 нед.

В 25–30% случаев в опухоли молочной железы отмечается гиперэкспрессия Неr–2/neu, коррелирующая с плохим прогнозом заболевания. У таких больных эф– фективен Герцептин – препарат принципиально нового механизма действия – рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, связывающиеся с рецептором Неr–2/neu. Герцептин применяется еженедельно, первое введение – 4 мг/кг в/в, последующие – 2 мг/кг. Лечение продолжается до прогрессирования заболевания. Герцептин рекомендуется к применению у больных с гиперэкспрессией Неr–2/neu в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией. Добавление герцептина к комбинации АС повысило частоту объективных эффектов с 42 до 60%. При резистентности к антрациклинам комбинация герцептина с таксолом была эффективна у 49% больных (при монотерапии таксолом эффект составил 17%). Изучаются комбинации герцептина с другими цитостатиками, например, с кселодой, навельбином [5].

1. Материалы шестой конференции по адъювантной терапии рака молочной железы, Сан–Галлен Швейцария, 1998 год.

2. A.C.Wolff, N.E. Davidson: Primary systemic therapy in operable breast cancer. J Clin Oncol 18:1558–1569, 2000.

3. C.А. Тюляндин: Химиотерапия диссеминированного рака молочной железы. Практическая онкология, 2, 2000.

источник

Читайте также:  Аденома карцинома молочной железы