Меню Рубрики

Дифференциальная диагностика кист поджелудочной железы

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Образуется спустя 1-4 недель после начала острого панкреатита.

Общепринятая классификация отсутствует.

При описании используются следующие параметры:

1. Локализация:
— в головке пожелудочной железы (15%);
— в теле и хвосте (85%).

2. Число:
— единичная;
— множественные.

3. Размер:
— малые;
— большие ;
— гигантские.

4. Осложнения (см. соответствующем разделе).

Следует предполагать наличие псевдокист при наличии следующих проявлений:

1. Факт наличия диагноза панкреатита.

3. Компьютерная топография более чувствительна по сравнению с УЗИ. КТ позволяет проводить дифференциальную диагностику псевдокист. Кроме этого возможна пункция и дренирование псевдокист под контролем КТ.

4. Магнитно-резонансная томография. Данных о применении МРТ в диагностике псевдокист мало, но они позволяют отнести метод к необходимым в ряде случаев острого панкреатита. Преимущество МРТ по сравнению с МДКТ (мультидетекторной компьютерной томографией) при оценке перипанкреатических жидкостных скоплений является то, что твердые включения могут быть более легко оценены именно с помощью МРТ. Это может помочь отличить вызванные панкреатитом накопления жидкости от других кистозных поражений, а также выбрать методы дренирования, которые будет использоваться. Еще одним преимуществом МРТ является то, что при этой методике не используется ионизирующее излучение.
При контрастировании использование Т2-взвешенных последовательностей может быть очень полезным в оценке поджелудочной железы, а также при наличии жидкости внутри паренхимы поджелудочной железы (данный факт позволяет предположить некроз).
Таким образом, МРТ предлагает диагностические возможности похожие на МдКТ, но с лучшим изображением камней и системы поджелудочных и желчных протоков.
К недостаткам МРТ можно отнести ее недоступность.

1. Определение активности амилазы в динамике.
Обычно активность амилазы повышается через 2-12 часов после развития клинических проявлений и постепенно снижается спустя 3-5 суток. Стойкое повышение ее активности при разрешении острого панкреатита свидетельствует о наличии псевдокисты.
Повышение амилазы также может быть обусловлено другими поражениями. Например, заболеваниями слюнных желез, легких, фаллопиевых труб, желчного пузыря, тонкого кишечника, некоторых кист яичников; при опухолях легких, толстой кишки, яичников.
Повышение амилазы и липазы может развиваться в отсутствие клинических признаков острого панкреатита. К примеру, при всех заболеваниях, сопровождающихся повреждением стенки тонкой кишки (перфорация, инфаркт, непроходимость) или нарушением выведения ферментов с мочой (почечная недостаточность).
Макроамилаземия отмечается в случае соединения амилазы с IgA. Такие комплексы имеют крупный размер и не фильтруются почками, накапливаясь в крови. Таким образом, активность амилазы в крови остается высокой, а в моче — низкой. Также низким остается показатель клиренса амилазы относительно клиренса креатинина.

2. Лабораторной диагностике также подвергается жидкость, полученная при пункции псевдокисты. Определяются содержание белка, клеточных элементов (в т.ч. атипичных), проводится бакпосев.

1. Вторичные инфекции -10%. Визуализируются КТ по наличию пузырьков газа в полости псевдокисты в 30-40% случаев.

2. Разрыв -3 %. Имеет различные клинические проявления. Может протекать с клиникой острого живота. Встречаются также случаи безсимптомного вначале асцита или плеврального выпота.

3. Панкреатический асцит. Источник жидкости псевокиста в 70%, проток поджелудочной железы в 10-20%. Прилабораторном исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается большое количество амилазы и белка.

4. Свищи в основном являются следствием черезкожного дренирования псевдокисты. Как правило закрываются самостоятельно. При значительном отделяемом может понадобиться хирургическое вмешательство.

5. Обьструкция псевдокистой различных отделов ЖКТ, нижней полой вены, мочевых путей. Требуется экстренная операция.

6. Желтуха — 10%. Обусловлена обструкцией внепеченочных желчных путей, стенозом общего желчного протока, желчекаменной болезнью.

7. Псевдоаневризма -10%. Развивается вследствие кровоизлияния в псевдокисту, если она эррозирует сосуды собственной капсулы или прилежащие сосуды. Визуально псевдокиста резко увеличивается в размерах, появляются или усиливаются боли, появляются кровопотёдки на коже в области локализации псевдокисты, появляются клинические и лабораторные признаки кровотечения. Если псевдокиста соединяется с протоком поджелудочной железы, то кровотечение в него приводит к массивному желудочно-кишечному кровотечению с кровавой рвотой и/или меленой. При разрыве псевдоаневризмы развивается кровотечение в брюшную полость.

Получить консультацию по медтуризму

Медикаментозное

1. Назначение окреотида при образовании свища (вопрос остается дискутабельным).

2. Восполнение объема циркулирующей крови и внутрисосудистой жидкости при кровотечениях.

Хирургическое

1. Чрескожное дренирование через катетер.

Показания:
— пациенты низкой группы риска (шкалы APACHE, GLSGO);
— незрелость псевдокисты;
— инфицирование псевдокисты;
— предшествующая четкая визуализация анатомических особенностей протоков с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).

2. Эндоскопическое дренирование.

Показания:
— псевдокисты небольшого размера;
— локализация псевдокисты в головке поджелудочной железы.

3. Хирургичекое дренирование.

Показания:
— неэффективность чрескожного и эндоскопического дренирования;
— множественные псевдокисты;
— гигантские псевдокисты;
— другие осложнения острого панкреатита;
— подозрение на опухоль.

Показания: при панкреатическом асците .

Дренирование жидкостных образований, не оформившихся в кисту, обязательно не всегда. Подобные жидкостные скопления образуются более чем в половине случаев острого панкреатита с тяжестью выше средней. В большинстве случаев (65%) выпот рассасывается в течение 6 недель. Выпот, как правило, не связан с протоками поджелудочной железы, поэтому концентрация ферментов в нем относительно низкая.
Если образование (неоформленная псевдокиста) сохраняется более 6 недель и вызывает клинические проявления (боль, желтуху, температуру и прочие) следует подумать об осложнениях (обструкция, инфицирование) и выбирать тактику как при сформировавшейся псевдокисте.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лабораторные исследования малоинформативны в диагностике кисты поджелудочной железы и в лучшем случае выявляют признаки хронического панкреатита: нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Основное значение в выявлении кист поджелудочной железы имеют УЗИ и КТ (к сожалению, как относительно новый диагностический метод она еще не во всех больницах страны достаточно доступна). В отдельных случаях, как указывалось выше, оттеснение из своего обычного положения какого-то органа, как правило, располагающегося в эпигастральной области или левом верхнем квадранте живота, может вызвать у рентгенолога предположение о возможности наличия у больного опухоли или кисты поджелудочной железы. Кроме того, при обзорной рентгенографии иногда можно обнаружить участки кальцификации или отдельные небольшие очажки отложения солей кальция в зоне бывших некрозов после острого панкреатита или очередного обострения хронического рецидивирующего панкреатита; участки обызвествления иногда обнаруживаются и в стенке образовавшихся кист. Такие методы исследования, как томография при пневмоперитонеуме, сканирование для выявления кист поджелудочной железы, почти не применяются в настоящее время. ЭРПХГ при кистах поджелудочной железы, особенно после воспалительных и травматических, небезопасна, так как введение контраста в протоки железы в направлении, обратном току панкреатического сока, может вызвать обострение панкреатита. Однако этот метод, проведенный опытным специалистом, и при особых показаниях позволяет установить связь кисты с панкреатическим протоком. Ангиография для выявления кист поджелудочной железы в настоящее время используется редко, но в особо сложных для диагностики случаях иногда позволяет уточнить характер очаговых изменений в поджелудочной железе и подтвердить наличие кист.

[1], [2], [3], [4], [5]

Дифференциальную диагностику проводят между кистами поджелудочной железы и опухолями и кистами близлежащих органов, сальника, забрюшинным или межпетлевым кишечным абсцессом, опухолями и кистами брыжейки поперечной ободочной кишки.

Вторичная дифференциальная диагностика кисты поджелудочной железы заключается в установлении характера кист в каждом конкретном случае, так как при их этиологическом многообразии кисты разного происхождения являются по сути дела только «внешним», наиболее легко выявляемым (особенно с помощью современных инструментальных диагностических методов) проявлением целого ряда совершенно различных заболеваний. Однако особенности симптоматики, анамнез (приступы панкреатита в прошлом, травмы живота, особенно эпигастральной области и зоны левого подреберья) в отдельных случаях некоторые, пока еще не совсем ясные элементы наследственной передачи заболеваний поджелудочной железы, в том числе и кист, наличие или отсутствие поликистоза других органов, эхинококкоза в определенной степени помогают различить кисты разного происхождения. Необходимо также учитывать сравнительную частоту возникновения кист: наиболее частыми (в десятки раз) являются кисты, возникшие в результате перенесенного тяжелого панкреатита с очагами панкреонекроза, несколько реже встречаются посттравматические кисты, т. е. псевдокисты. Наконец, современные инструментальные методы исследования — УЗИ, КТ и др. — позволяют в ряде случаев еще более точно дифференцировать кисты поджелудочной железы различного происхождения.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

источник

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клини­чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызы­вает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрес­сии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное поло­жение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кис­тах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы неред­ко наблюдается механическая желтуха.

При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безбо­лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подло­жечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­стью.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повы­шения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, по­перечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная то­мография и ультразвуковое исследование являются наиболее информатив­ными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются внутрикистозные перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной диагно­стики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реак­цию на муцин.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома­ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множествен­ных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализа­ции кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью опера­тивного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в про­свет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии мор­фологических и клинических признаков хронического панкреатита.

С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике поя­вилась возможность «закрытого» способа лечения больных с ложными кис­тами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наруж­ное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости опреде­ляют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента ука­зывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной же­лезы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асеп­тического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диамет­ром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроско­пии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной ме­тодики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диа­метр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование «закрытого» метода у больных с «несформированными» тонкостен­ными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип «открытого» цистодигестивного соустья.

Читайте также:  Себорейный дерматит с кистой яичника

При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы.

источник

В международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) собственно к проблеме хронического панкреатита (ХП) относятся следующие рубрики:

К 86 Другие болезни поджелудочной железы

кистозно-фиброзная болезнь (Е, В)

панкреатическая стеаторея (К 903)

К 86.0 Алкогольный хронический панкреатит

К 86.1 Другие формы хронического панкреатита

К 86.2 Киста поджелудочной железы

К 86.3 Псевдокисты поджелудочной железы

К 86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы

К 90.1 Панкреатическая стеаторея

Хронический панкреатит является гетерогенным заболеванием и характеризуется структурными или функциональными изменениями ткани поджелудочной железы, которые сохраняются несмотря на прекращение воздействия этиологического фактора и приводят к экзокринной и эндокринной недостаточности.

Морфологическим субстратом хронического панкреатита являются отек, воспаление и очаговые некрозы поджелудочной железы, которые развиваются на фоне стриктур панкреатических протоков, белковых пробок и кальцинатов, псевдокист, возникающих в исходе острого панкреатита. Эти изменения приводят к нарушению тока панкреатического сока, внутрипротоковой гипертонии, прогрессированию некроза ацинарной ткани с последующей атрофией ацинусов, интралобулярному и перилобулярному фиброзу поджелудочной железы.

Частота выявления хронического панкреатита на аутопсии варьирует от 0,04 до 5%.

Причины хронического панкреатита

Группа высокого риска

Удвоение панкреатического протока

Группа потенциального риска

Патогенез хронического панкреатита не ясен. Наиболее широко обсуждается теория «окислительного стресса» – накопление в ацинарных клетках продуктов перекисного окисления липидов, свободных радикалов, вызывающих повреждение клеток, воспаление, синтез цитокинов, белков острой фазы. Предполагают также роль врожденного или приобретенного дефекта синтеза литостатина, приводящего к преципитации белка и кальция и обструкции мелких протоков с последующим перидуктальным воспалением и фиброзом. Причиной хронического алкогольного панкреатита считают прямое токсическое и метаболическое действие этанола, сопровождающееся отложением липидов в поджелудочной железе, липонекрозами, фиброзом и атрофией органа. Рецидивы очаговых некрозов и воспаление в поджелудочной железе ведут к рубцеванию и фиброзу.

Вслед за латентной (субклинической) стадией различной продолжительности развиваются повторные атаки болевого абдоминального синдрома и формируется панкреатическая недостаточность. Болевой синдром- наиболее постоянный признак острого и хронического панкреатита (70 – 80% случаев).

Варианты хронического панкреатита

Идеопатический (ювенильный и старческий)

Удвоение панкреатического протока

Марсельско-Римская классификация XII (1989)

— хронический кальцифицирующий панкреатит

— хронический обструктивный панкреатит

— хронический фиброзно-индуративный панкреатит

— хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Для практических целей более удобна рабочая систематизация XII основанная на клинико-лабораторных показателях и данных, полученных с помощью УЗИ и КТ (Ивашкин В. Т. с соавт., 1990).

  1. По этиологии
    1. Билиарнозависимый
    2. Алкогольный
    3. Дисметаболический
    4. Инфекционный
    5. Идиопатический
  2. По основным клиническим проявлениям
    1. Болевой
    2. Диспептический (гипосекреторный)
    3. Астеноневротический
    4. Латентный
    5. Сочетанный
  3. По морфологии
    1. Интерстициально-отечный
    2. Паренхиматозный
    3. Фиброзно-склеротический (индуратиный)
    4. Гиперпластический (псевдотуморозный)
    5. Кистозный

IV. По характеру клинического течения

3. С постоянно присутствующей симптоматикой XII

  1. Нарушение оттока желчи (билиарная гипертензия)
  2. Воспалительные изменения, вызванные при участии повреждающего действия панкреатических ферментов: парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, абсцесс, киста, выпотной плеврит, пневмония, паранефрит, реактивный гепатит, дуоденальная КН.
  3. Эндокринные нарушения: «панкреатогенный» сахарный диабет, гипогликемические состояния и т. д.
  4. Портальная гипертензия (подпеченочная форма).
  5. Интерстициально-отечный вариант ХП. Короткий анамнез, редкие, но бурные обострения как при ОП со значительными изменениями амилазы.
  6. Паренхиматозный (иногда называемый рецидивируемым). Анамнез около 10 лет, регулярное чередование периодов обострения и ремиссии. Абдоминальные боли в период обострения более яркие, как и ферментативные отклонения (умеренные). Более чем у ½ отмечаются симптомы нарушения внешнесекреторной функции ПЖ (стеатотрея, полифекалея, послабление стула), которые относительно легко купируются ферментативными препаратами.
  7. Фиброзно-склеротический (индуративный). Характеризуется длительным анамнезом, сильными болями с трудом уступающими лекарственной терапии, признаками внешнесекреторной недостаточности ПЖ, признаками, требующими систематической заместительной терапии, симптомами нарушения пищеварения в толстой кишке, астеновегетативными нарушениями. Проявления болезни отличаются постоянством, что не всегда позволяет провести четкую грань между периодами обострения и ремиссии. Амилазный тест имеет относительно низкое информативное значение (у ½ ХП). По данным УЗИ и КТ размеры ПЖ либо диффузно, либо локально уменьшены, повышена эхогенность, контуры органа нечетки, неровные, выявляются часто обызвествления, расширения протоковой системы.
  8. Гиперпластический (псевдотуморозный). Наиболее редкая форма ХП, протекает длительно, более выражено, симптомы внешнесекреторной недостаточности, амилазный тест положителен более 1/2. По УЗИ и КТ обнаруживаются резко увеличенные участки железы. Эхоструктура этих участков неоднородная. Нередко визуализируются очаги расширенных панкреатических протоков. Для дифференциальной диагностики с опухолью: динамическое наблюдение за опухолью – отсутствие роста минимум в течении 6-12 месяцев и опухолевых клеток в пунктате свидетельствует против карциномы.
  9. Кистозный панкреатит. Встречается в 2 раза чаще, чем гиперпластический, но гораздо реже, чем другие формы панкреатита. Образование мелких (до 15 мм) кист на фоне ХП придает особое своеобразие течению этого заболевания. Болевой синдром чаще умеренный, кроме периода образования кист. При УЗИ и КТ железа или отдельные ее участки увеличены, контуры чаще волнистые. Наряду с жидкостными образованиями, встречаются включения высокой плотности. Нередко обнаруживается расширение в потоковой системе.

В клинической картине хронического панкреатита выделяются 3 периода:

I – начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. В этот период основным проявлением являются боли разной интенсивности и локализации в правой верхней половине живота при поражении головки поджелудочной железы; в эпигастральной области при преимущественном поражении тела ПЖ и в левом подреберье при поражении хвоста поджелудочной железы; опоясывающий характер болей связан с парезом поперечной ободочной кишки и не является частым. Диспепсический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении первым;

II – это стадия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (как правило, после 10 лет течения). В этот период боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному), который определяет клинику этого периода; боли становятся менее «выразительными» и их может не быть;

III – осложненный вариант течения хронического панкреатита (в любом периоде). Он характеризуется изменением привычного варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, их иррадиация, динамика под влиянием лечения. Более «упорно» представлен и диспепсический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата поджелудочной железы с достаточно высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов – так гиперемилаземия может держаться неопределенно долгий период времени, это же можно встретить и при инфекционных осложнениях.

Для выбора способа операции при ХП Б. М. Доценко с соавт. (1988) предложена классификация в основу которой положены морфологические данные – изменения в протоковой системе органа (данные эндоскопической и субоперационной панкреатографии), состояние паренхимы органа (данные ультрасонографии и субоперационной ревизии).

I. Паренхиматозная форма ХП, возникающая после отечной формы ОП, а также в результате нарушения микроциркуляции в органе (алкогольная интоксикация, эндокринопатии). Характеризуется прогрессирующим воспалительно-дегенеративным поражением паренхимы и ее протоков 4 – 7 порядков, главный панкреатический проток остается неизменным (ГПП) так же как и протоки низших порядков. При неэффективности консервативной терапии этим больным показано «неирогуморальное отключение ПЖ» – денервация органа и выключение 12 п. кишки от пищетока.

II. Протоковый панкреатит – характеризуется грубой деформацией ГПП, возникающей после деструктивного панкреатита или травмы ПЖ. 0 операцией выбора является широкая панкреатоеюностомия.

III. Папиллопанкреатит – характеризуется равномерным расширением ГПП, адекватным вмешательством является папиллосфинктеротомия или папиллосфинктеропластика.

IV. Панкреатит головки ПЖ – при нем отток секрета от тела и хвоста ПЭ не нарушен. Уплотнение головки ПЖ (с желтухой или без нее), развивается на фоне воспалительных изменений в билиарной системе, следует расценивать как холангиогенный панкреатит головки ПЖ. Оперативное лечение состоит в санации билиарной системы и временном или постоянном дренировании общего желчного протока. При опухолевом генезе – операция типа.

V. Выраженные изменения как паренхимы, так и протоковой системы ПЖ соответствуют конечной стадии всех вариантов течения ХП – ЦИРРОЗ ПЖ. Оперативное лечение – резекция органа.

Ведущая роль в клинической картине XII принадлежит формированию следующих синдромов:

— болевой абдоминальный синдром

Условно выделяют несколько вариантов абдоминального синдрома при XII

язвенно-подобный (голодные или ранние боли, ночные боли)

по типу левосторонней почечной колики

синдром правого подреберья (в 30 – 40% случаев желтухой)

дисмоторный (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой)

распространенный (без четкой локализации)

— синдром недостаточности экскреторной функции ПЖ

— синдром внутрисекреторной недостаточности ПЖ

Важную роль в диагностике ХП имеют инструментальные, лабораторные и функциональные методы исследования.

Наиболее информативным и неинвазивным считается ультразвуковое исследование (УЗИ). Чувствительность УЗИ при ХП достигает 85%, до 90% определяет кистозные изменения ПЖ, а при дифференциации ХП и опухоли – 60%.

— компьютерная томография (КТ)

Признаки ХП, выявляемые с помощью КТ:

увеличение органа и с его деформацией

расширение панкреатического протока

фокальные изменения плотности ткани ПЖ

Выполнение КТ необходимо в 15 – 20% случаев обращений по поводу уточнений диагноза ХП.

— «Золотым стандартом» диагностики ХП является Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Ее основной целью является уточнение состояния протоков ПЭ и желчных протоков. Этот метод позволяет выявить: стенозы в протоках, определить локализацию обструктивного процесса, обнаружить структурные изменения мелких протоков и интрадуктулярные кальцинаты и белковые пробки или цепь озер.

— обычные рентгеновские снимки в 30% обнаруживают кальцинаты ПЖ

увеличение разворота 12-перстной кишки

изменение рельефа слизистой, вдавление внутреннего контура нисходящего отдела и верхнего контура нижней горизонтальной части 12-перстной кишки

симптом обратной тройки (Е)

сужение нисходящего отдела кишки

усиление или обеднение сосудистого рисунка, чередование сужения и расширения кровеносных сосудов, увеличение или уменьшение части или всей железы в паренхиматозную фазу.

— при подозрении на рак прицельная пункционная биопсия под контролем УЗИ.

Лабораторные методы исследования при ХП:

— исследование «уклоненных ферментов» в крови (трипсин, липаза, амилаза, ингибитор трипсина)

— холецистокинин – панкреазиминовый, прозериновый тесты (в норме содержание ферментов увеличивается в 1,6 – 1,8 раза и через 2 часа возвращается к норме)

Выраженность гиперферментемии и активности ферментов в моче нарастает параллельно с отеком ПЖ.

— изучение ферментативной активности ПЖ по состоянию переваривающей способности ее секрета (копрограмма). Признаками стеатореи является увеличение содержания в испражнениях нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. На наличие креатореи указывает увеличение содержания в каловых массах мышечных волокон, которые, в отличие от нормальных условий, оказываются малоизмененными с сохранением поперечнополосатым рисунком и острыми концами.

— определение эластазы в кале. Тест получил признание в последние годы. Данный метод основан на использовании высокоспецифичных моноклональных антител к панкреатической эластазе (ПЭ). Специфичность и метода – 90%. Содержание ПЭ при ХП снижается до уровня менее 150 мкг/г.

К прямым методам исследования экзокринной функции ПЭ относятся

— дуоденальное зондирование с определением дебита гидрокарбонатов и ферментов в базальных условиях и при стимуляции железы хлористоводородной кислотой или пентогастрином (2-х канальный зонд). В норме продукция ферментов увеличивается более чем 2,5 – 3 раза, при ХП остается прежней или возрастает менее чем 2 раза.

Для исследования инкреторной функции ПЖ используют определение в крови и моче, как исходного, так и после функциональной нагрузки глюкозы (глюкозотолерантный тест), радиоиммунологическое определение гормонов – инсулина, С – пептида, а также глюкагона.

Основные задачи терапии ХП

— исключение провоцирующих факторов

— облегчение болевых ощущений

— коррекция экзо- и эндокринной недостаточности

Читайте также:  Опухоли эпифиза киста шишковидной железы

Таблица 1. Сравнение острого и хронического панкреатита.

источник

Ложная киста поджелудочной железы (псевдокиста) – полость в паренхиме поджелудочной железы, лишенная эпителиальной выстилки и содержащая панкреатический секрет и тканевой детрит. Причиной развития патологии наиболее часто являются панкреатиты (острые и хронические), реже – травмы брюшной полости. Основной признак заболевания — боль, интенсивность которой максимально выражена на первом этапе формирования полости. Также характерны диспепсические жалобы. Диагностическая программа включает рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ поджелудочной железы, РХПГ. Лечение комплексное: фармакотерапия, эндоскопические и хирургические вмешательства (дренирующие или удаление кисты).

Ложная киста поджелудочной железы относится к опухолеподобным процессам. Данная патология представляет серьезную проблему в гастроэнтерологии, тесно связанную с увеличением заболеваемости населения острыми и хроническими панкреатитами, которые являются основной причиной формирования псевдокист. При алкогольном панкреатите ложные кисты поджелудочной железы образуются у 34-50% пациентов.

Псевдокисты склонны к нагноению, перфорации, малигнизации, образованию плохо поддающихся лечению внутренних и наружных свищей, чем обусловлена высокая летальность при данной патологии – до 53%. Клиническая картина псевдокисты часто маскируется под обострение основного заболевания, в ряде случаев ложные кисты являются интраоперационными находками. Несмотря на постоянное совершенствование методик лечения, в том числе микрохирургических, на сегодняшний день отсутствует единый лечебно-диагностический алгоритм и «золотой стандарт» лечения пациентов.

Наиболее часто формированию панкреатических псевдокист предшествует острый и хронический панкреатит, при этом острая форма сопровождается формированием полости в паренхиме железы в половине, а хроническая – в 80% случаев. В зоне повреждения паренхимы органа происходят деструктивные изменения, отграничение воспалительной массы с ее уплотнением и последующим разрастанием в строме соединительной ткани. Тканевой детрит постепенно уничтожается иммунными клетками, и на его месте остается полость без эпителиальной выстилки.

Реже причиной образования ложных кист поджелудочной железы выступает травма органа. Посттравматические псевдокисты — это гематомы с большим количеством панкреатических ферментов. Они обладают склонностью к быстрому нагноению, в связи с чем требуют неотложного хирургического вмешательства. Отдельным вариантом посттравматических псевдокист являются ятрогенные ложные кисты, которые формируются после оперативных вмешательств. Такие псевдокисты представляют собой затеки желчи (это осложнение характерно для лапароскопической холецистэктомии) или панкреатического сока (развиваются после резекции поджелудочной железы). После обширных хирургических вмешательств в поджелудочной железе может скапливаться осумкованная перитонеальная жидкость.

Иногда псевдокисты образуются при ограничении воспалительного процесса вследствие применения высоких дозировок ингибиторов панкреатических ферментов. Такие ложные кисты протекают на фоне хронического панкреатита. Редкой причиной формирования ложных кист поджелудочной железы является атеросклероз сосудов данного органа.

Панкреатические псевдокисты классифицируют по этиологии: возникающие после деструктивного панкреатита, посттравматические и другие. В зависимости от локализации различают псевдокисты головки, тела и хвоста панкреас.

Отдельно выделяют 4 стадии псевдокист, образующихся на месте очага деструкции паренхимы органа:

  1. Первая стадия характеризуется образованием начальной полости в зоне инфильтрации и аутолитических процессов, длится около шести недель.
  2. На второй стадии полость ограничивается рыхлой соединительнотканной капсулой, при этом продолжается разрушение инфильтрата иммунными клетками. Этот период может длиться 2-3 месяца.
  3. На третьей стадии псевдокиста «созревает» – образуется капсула из фиброзной ткани. Данный процесс происходит примерно через полгода от начала заболевания.
  4. Четвертая стадия характеризуется окончательным формированием плотной капсулы, которая легко отделяется от окружающих тканей.

В практической гастроэнтерологии чаще используется следующая классификация псевдокист:

  • острые (до 2-3 месяцев)
  • подострые (до полугода)
  • хронические (более полугода).

Ведущим симптомом панкреатической псевдокисты является боль. Ее характеристики зависят от размера, локализации, а также стадии формирования полости. Наиболее интенсивную боль испытывают пациенты в первом периоде «созревания» псевдокисты, когда происходят деструктивные процессы в паренхиме органа. Через некоторое время боль стихает, становится тупой. У некоторых пациентов остается только ощущение дискомфорта. В дальнейшем возможны повторные болевые приступы, которые связаны с гипертензией в протоках поджелудочной железы. Значительное усиление боли может свидетельствовать о развитии таких осложнений, как разрыв, нагноение, кровоизлияние в полость псевдокисты.

Локализация болевых ощущений зависит от расположения псевдокисты: при образовании в области головки панкреас боли возникают в правом подреберье, тела и хвоста – в эпигастрии и левом подреберье. Некоторых пациентов беспокоят постоянные боли, что может быть связано с давлением псевдокисты на солнечное сплетение. В таких случаях ощущения усиливаются при смене положения тела, физических нагрузках, давлении поясом одежды. Характерны также диспепсические жалобы: тошнота, рвота, ухудшение аппетита.

Важную роль в диагностике панкреатических псевдокист играет оценка анамнеза и объективное обследование пациента. Консультация гастроэнтеролога позволяет выявить в анамнезе указания на недавно перенесенный острый панкреатит или обострение хронического, травму живота, а также наличие после них «светлого промежутка». При пальпации живота определяется боль, в некоторых случаях (при крупных псевдокистах) — асимметрия, прощупывание округлого образования.

Результаты лабораторных исследований обычно малоинформативны, поскольку выявляют изменения, причиной которых является первичное заболевание — панкреатит (лейкоцитоз, повышение СОЭ, возможно повышение билирубина и активности щелочной фосфатазы). Характерно изменение уровня панкреатических ферментов: на первой стадии формирования псевдокисты после купирования болевого синдрома определяется гиперферментемия, на более поздних стадиях – гипоферментемия.

При проведении рентгенографии органов брюшной полости возможно обнаружение тени псевдокисты, а также смещения двенадцатиперстной кишки или желудка. Более информативна ультразвуковая диагностика. УЗИ поджелудочной железы позволяет визуализировать ложную кисту, оценить ее локализацию и размеры, в некоторой степени – связь с протоковой системой, а также наличие или отсутствие осложнений (нагноения, кровоизлияния в полость). В случае сдавления холедоха выявляется расширение желчных протоков, при портальной гипертензии – селезеночной и воротной вен. При малигнизации псевдокисты визуализируются неровные контуры ее стенки.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится с целью выявления косвенных признаков воспалительного процесса в поджелудочной железе, сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки: над участками сдавления определяются эрозии слизистой оболочки, может быть обнаружено варикозное расширение вен пищевода.

Важным методом диагностики панкреатических псевдокист является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Данный метод исследования позволяет оценить связь полости псевдокисты с протоковой системой, что играет определяющую роль в выборе лечебной тактики. Однако в связи с тем, что существует высокий риск инфицирования полости в ходе исследования, ЭРХПГ проводится исключительно перед хирургическим вмешательством для выбора метода лечения.

Для окончательной верификации диагноза, детальной оценки состояния ложной кисты поджелудочной железы и ее содержимого выполняются такие диагностические исследования, как МРТ поджелудочной железы, цитологическое исследование содержимого кисты. Дифференциальная диагностика проводится с ретенционными кистами, доброкачественными кистомами, злокачественными опухолями поджелудочной железы.

Тактика лечения панкреатической псевдокисты зависит от стадии ее формирования, локализации, этиологии, а также связи с протоковым аппаратом. С целью уменьшения секреции в полость и купирования воспалительного процесса на всех этапах развития псевдокист назначается диетотерапия (стол №5 по Певзнеру), а также фармакотерапия, способствующая достижению «функционального покоя» поджелудочной железы (применяются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, холинолитики). В некоторых случаях (особенно при наличии хорошего сообщения псевдокисты с вирсунговым протоком) такого лечения достаточно для резорбции ложной кисты. Но даже при крупных псевдокистах, не связанных с протоками, на первом этапе именно консервативное лечение является ведущим, поскольку на фоне выраженных деструктивных процессов с большим количеством некротических масс хирургическое лечение может привести к осложнениям.

На данном этапе фармакотерапия комбинируется с ранним чрескожным пунктированием с установкой катетера. Катетер может находиться в полости псевдокисты до нескольких месяцев, что дает возможность выполнять промывание антисептическими растворами, аспирацию содержимого, а также пломбирование полости силиконовыми быстротвердеющими композициями. До формирования фиброзной капсулы псевдокисты применяется выжидательная тактика, которая обоснована и при бессимптомных ложных кистах поджелудочной железы. При этом активные методы применяются только при появлении клинических симптомов (сдавление соседних органов, боль).

Во втором и последующих периодах формирования псевдокисты ведущим методом лечения является дренирование. В настоящее время в клинической практике более часто применяются эндоскопические малоинвазивные методы, включающие цистогастростомию и цистодуоденостомию. В ходе данных вмешательств выполняется пункция стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в области сдавления псевдокистой и установка стента, который может находиться в анастомозе несколько недель. Однако данные методы лечения имеют определенные недостатки: существует риск инфицирования псевдокисты с попаданием химуса в ее полость, раздражения слизистой пищеварительной трубки, кровотечения, а также рубцевания соустья, что приводит к рецидивам.

Хирургическое лечение показано при больших размерах ложных кист поджелудочной железы (более 6-7 сантиметров в диаметре), быстром их увеличении, длительно существующих полостях, большом количестве детрита в полости, а также при травматической этиологии. Также операция проводится при нагноении, перфорации, кровотечении, формировании свищей, неэффективности других методов лечения. Для лечения панкреатических псевдокист выполняется наружное дренирование (вскрытие псевдокисты с вшиванием в рану передней брюшной стенки), внутреннее дренирование (вскрытие кисты, ее ушивание и наложение анастомоза с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой), удаление кисты (цистэктомия или резекция части панкреас с псевдокистой).

Прогноз при ложных кистах поджелудочной железы зависит от причины их развития и выбора оптимального метода лечения в каждом конкретном случае. Послеоперационная летальность при данной патологии очень высокая – около 50%. В то же время рецидивы после различных видов лечения, в том числе эндоскопических, развиваются в 30% случаев. Существует высокий риск таких осложнений, как кровотечение, нагноение, перфорация псевдокисты, формирование свищей, малигнизация. Профилактика панкреатических псевдокист сводится к предупреждению панкреатитов (отказу от употребления алкоголя, рациональному питанию), травм брюшной полости.

источник

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

1. Общий анализ крови, мочи, кала, копрограмма.

2. Биохимический анализ крови (сахар, билирубин, общий белок, остаточный азот, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, электролиты).

3. Гликемический, глюкозурический профили.

4. УЗИ органов брюшной полости.

5. Рентгенография органов грудной клетки.

6. КТ органов брюшной полости.

9. Дуоденография на фоне искусственной гипотонии.

10. Лапароскопическая ультразвуковая панкреатография.

12. Гаммасцинтиграфия поджелудочной железы.

При панкреатических кистах следует проводить дифференциальную диагностику с:

2. Опухолями (кистами) печени.

3. Водянкой желчного пузыря.

4. Раком поджелудочной железы.

8. Аневризмой брюшного отдела аорты.

Опухоли желудка. При поражении желудка, как правило, пальпируют опухоль антрального отдела и малой кривизны. При этом есть проявления раковой болезни: анемия, кахексия, явления стеноза, дисфагия. При рентгенологическом исследовании обнаруживают прямые признаки поражения стенки, включая изменение рельефа слизистой. Именно эти признаки отличаются от «дефекта наполнения», вызванного сжатием стенки желудка кистой поджелудочной железы.

Опухоли печени. Чаще в левой доле. Помогают провести дифференциальную диагностику результаты УЗИ, изотопное сканирование печени и селективная ангиография.

Водянка желчного пузыря. Окончательными диагностическими методами следует считать УЗИ и рентгеноконтрастное исследование желчных путей.

Рак поджелудочной железы. Редко опухоли достигают значительных размеров, при которых их можно пропальпировать. Как правило, они сопровождаются выраженной болью, общими проявлениями раковой болезни. При раковом поражении головки поджелудочной железы рано возникает синдром механической желтухи. Окончательный диагноз верифицируют с помощью компьютерной томографии, УЗИ и релаксационной дуоденографии.

Спленомегалия. Затруднения возникают при интимном сращении капсулы кисты с селезенкой. В таких случаях даже при лапароскопии не всегда удается четко верифицировать заинтересованные органы в широком инфильтративно-спаечном конгломерате. Наиболее достоверными методами диагностики является селективная ангиография, УЗИ и компьютерная томография.

Рак ободочной кишки. Большие опухоли толстой кишки, расположенные в области селезеночного угла, сопровождаются выраженным нарушением проходимости толстой кишки. Окончательный диагноз устанавливают с помощью ирригоскопии и
УЗИ.

Опухоли почек гипернефрома, гидронефроз. С целью верификации диагноза необходимо провести комплекс урологических исследований (экскреторную урографию, ретроградную пиелографию, реносканирование, УЗИ).

Аневризма брюшного отдела аорты. Отличается от кисты наличием боковой пульсации при пальпации. Иногда над аневризмой выслушивают характерный шум. Окончательными исследованиями для конечной постановки диагноза следует считать аортографию, УЗИ, компьютерную томографию.

Также:
псевдокиста поджелудочной железы

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Ложная киста поджелудочной железы (K86.3)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Псевдокиста — локализованное скопление жидкости, состоящее из некротизированных тканей, крови, ферментов поджелудочной железы.
Псевдокисты часто связаны с протоком поджелудочной железы; лежат вне сосудов; не содержат эпителиальной выстилки (в отличие от истинных кист) и окружены фиброзной и грануляционной тканью. Чаще всего псевдокисты расположены в теле или головке поджелудочной железы.

Образуется спустя 1-4 недель после начала острого панкреатита.

Общепринятая классификация отсутствует.

При описании используются следующие параметры:

1. Локализация:
— в головке пожелудочной железы (15%);
— в теле и хвосте (85%).

2. Число:
— единичная;
— множественные.

Читайте также:  Послеоперационный период после удаления кисты селезенки

3. Размер:
— малые;
— большие ;
— гигантские.

4. Осложнения (см. соответствующем разделе).

Псевдокиста образуется при остром

средней тяжести из скоплений жидкости (

), которые возникают в качестве реакции поджелудочной железы на повреждение. Область выпoта неравномерная и не окружена оформленной стенкой грануляционной ткани. В 65% выпот рассасывается самостоятельно. В 15% грануляционная ткань появляется и по мере накопления превращается в фиброзную капсулу, а полость заполняется жидкостью.

Следует предполагать наличие псевдокист при наличии следующих проявлений:

— стойкое повышение активности амилазы в крови;
— неразрешающийся

;
— боль в животе при нормализации лабораторных и других признаков острого панкреатита;
— появление объемного образования в области

после перенесенного острого панкреатита.

1. Факт наличия диагноза панкреатита.

2. УЗИ: полость псевдокисты представляет собой эхонегативное пространство, в котором могут выявляться различные включения: эхогенная взвесь или осадок (тканевой

); фрагменты ткани железы (при наличии

); гиперэхогенные нити и сгустки фибрина (при наличии эксцессов кровотечения в полость кисты). За задней стенкой кисты обычно определяется эффект дистального псевдоусиления эхосигнала.

3. Компьютерная топография более чувствительна по сравнению с УЗИ. КТ позволяет проводить дифференциальную диагностику псевдокист. Кроме этого возможна пункция и дренирование псевдокист под контролем КТ.

4. Магнитно-резонансная томография. Данных о применении МРТ в диагностике псевдокист мало, но они позволяют отнести метод к необходимым в ряде случаев острого панкреатита. Преимущество МРТ по сравнению с МДКТ (мультидетекторной компьютерной томографией) при оценке перипанкреатических жидкостных скоплений является то, что твердые включения могут быть более легко оценены именно с помощью МРТ. Это может помочь отличить вызванные панкреатитом накопления жидкости от других кистозных поражений, а также выбрать методы дренирования, которые будет использоваться. Еще одним преимуществом МРТ является то, что при этой методике не используется ионизирующее излучение.
При контрастировании использование Т2-взвешенных последовательностей может быть очень полезным в оценке поджелудочной железы, а также при наличии жидкости внутри паренхимы поджелудочной железы (данный факт позволяет предположить некроз).
Таким образом, МРТ предлагает диагностические возможности похожие на МдКТ, но с лучшим изображением камней и системы поджелудочных и желчных протоков.
К недостаткам МРТ можно отнести ее недоступность.

1. Определение активности амилазы в динамике.
Обычно активность амилазы повышается через 2-12 часов после развития клинических проявлений и постепенно снижается спустя 3-5 суток. Стойкое повышение ее активности при разрешении острого панкреатита свидетельствует о наличии псевдокисты.
Повышение амилазы также может быть обусловлено другими поражениями. Например, заболеваниями слюнных желез, легких, фаллопиевых труб, желчного пузыря, тонкого кишечника, некоторых кист яичников; при опухолях легких, толстой кишки, яичников.
Повышение амилазы и липазы может развиваться в отсутствие клинических признаков острого панкреатита. К примеру, при всех заболеваниях, сопровождающихся повреждением стенки тонкой кишки (перфорация, инфаркт, непроходимость) или нарушением выведения ферментов с мочой (почечная недостаточность).
Макроамилаземия отмечается в случае соединения амилазы с IgA. Такие комплексы имеют крупный размер и не фильтруются почками, накапливаясь в крови. Таким образом, активность амилазы в крови остается высокой, а в моче — низкой. Также низким остается показатель клиренса амилазы относительно клиренса креатинина.

2. Лабораторной диагностике также подвергается жидкость, полученная при пункции псевдокисты. Определяются содержание белка, клеточных элементов (в т.ч. атипичных), проводится бакпосев.

— истинные кисты поджелудочной железы;

поджелудочной железы;
— кисты рядом расположенных органов;
— абсцесс поджелудочной железы;
— муцинозная цистаденокарцинома;
— локальные расширения панкреатического протока.

1. Вторичные инфекции -10%. Визуализируются КТ по наличию пузырьков газа в полости псевдокисты в 30-40% случаев.

2. Разрыв -3 %. Имеет различные клинические проявления. Может протекать с клиникой острого живота. Встречаются также случаи безсимптомного вначале асцита или плеврального выпота.

3. Панкреатический асцит. Источник жидкости псевокиста в 70%, проток поджелудочной железы в 10-20%. Прилабораторном исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается большое количество амилазы и белка.

4. Свищи в основном являются следствием черезкожного дренирования псевдокисты. Как правило закрываются самостоятельно. При значительном отделяемом может понадобиться хирургическое вмешательство.

5. Обьструкция псевдокистой различных отделов ЖКТ, нижней полой вены, мочевых путей. Требуется экстренная операция.

6. Желтуха — 10%. Обусловлена обструкцией внепеченочных желчных путей, стенозом общего желчного протока, желчекаменной болезнью.

7. Псевдоаневризма -10%. Развивается вследствие кровоизлияния в псевдокисту, если она эррозирует сосуды собственной капсулы или прилежащие сосуды. Визуально псевдокиста резко увеличивается в размерах, появляются или усиливаются боли, появляются кровопотёдки на коже в области локализации псевдокисты, появляются клинические и лабораторные признаки кровотечения. Если псевдокиста соединяется с протоком поджелудочной железы, то кровотечение в него приводит к массивному желудочно-кишечному кровотечению с кровавой рвотой и/или меленой. При разрыве псевдоаневризмы развивается кровотечение в брюшную полость.

Медикаментозное

1. Назначение окреотида при образовании свища (вопрос остается дискутабельным).

2. Восполнение объема циркулирующей крови и внутрисосудистой жидкости при кровотечениях.

Хирургическое

1. Чрескожное дренирование через катетер.

Показания:
— пациенты низкой группы риска (шкалы APACHE, GLSGO);
— незрелость псевдокисты;
— инфицирование псевдокисты;
— предшествующая четкая визуализация анатомических особенностей протоков с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).

панкреатического протока вблизи ампулы поджелудочной железы.

2. Эндоскопическое дренирование.

Показания:
— псевдокисты небольшого размера;
— локализация псевдокисты в головке поджелудочной железы.

3. Хирургичекое дренирование.

Показания:
— неэффективность чрескожного и эндоскопического дренирования;
— множественные псевдокисты;
— гигантские псевдокисты;
— другие осложнения острого панкреатита;
— подозрение на опухоль.

Стентирование

общего протока поджелудочной железы

Показания: при панкреатическом

Дренирование жидкостных образований, не оформившихся в кисту, обязательно не всегда. Подобные жидкостные скопления образуются более чем в половине случаев острого панкреатита с тяжестью выше средней. В большинстве случаев (65%) выпот рассасывается в течение 6 недель. Выпот, как правило, не связан с протоками поджелудочной железы, поэтому концентрация ферментов в нем относительно низкая.
Если образование (неоформленная псевдокиста) сохраняется более 6 недель и вызывает клинические проявления (боль, желтуху, температуру и прочие) следует подумать об осложнениях (обструкция, инфицирование) и выбирать тактику как при сформировавшейся псевдокисте.

Необходима в случаях развития осложнений и проведения вмешательств.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Кафедра ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ

МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005

ACR Appropriateness Criteria® acute pancreatitis. Bibliographic Source(s), Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2010

  1. Macari M, Rosen MP, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Greene FL, Jones B, Katz DS, Lalani T, Miller FH, Small WC, Sudakoff GS, Yee J

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

Кисты
поджелудочной железы
представляют
собой ограниченные капсулой скопления
жидкости в виде полостей, расположенных
как в самой железе, так и в окружающих
ее тканях.

Клиническая
картина и диагностика.
Кисты
небольших размеров клини­чески обычно
не проявляются. Симптомы заболевания
появляются в тех случаях, когда киста
инфицируется, достигает больших размеров
или вызы­вает сдавление или смещение
соседних органов.

Наиболее
частыми симптомами больших ложных кист
являются тупые ноющие боли в верхней
половине живота, диспепсия, нарушения
общего состояния (слабость, похудание),
периодическое повышение температуры
тела, наличие опухолевидного образования
в животе.

Боли
могут быть постоянными или приступообразными
(при компрес­сии различных отделов
кишечника). Иногда отмечают опоясывающие
и распирающие боли, из-за которых больные
принимают вынужденное поло­жение.
Особенно сильными боли бывают в случаях,
когда киста оказывает давление на
чревное нервное сплетение. Однако даже
при гигантских кис­тах боли нередко
бывают выражены незначительно и больные
жалуются лишь на чувство давления в
эпигастральной области. Наиболее частыми
диспепсическими явлениями бывают
тошнота, рвота, неустойчивый стул. При
расположении крупной кисты в головке
поджелудочной железы неред­ко
наблюдается механическая желтуха.

При
объективном исследовании довольно
часто выявляют обычно безбо­лезненное
опухолевидное образование в верхней
половине живота (подло­жечная,
околопупочная область, правое или левое
подреберье) с четкими наружными границами,
округлой или овальной формы, гладкой
поверхно­стью.

Диагноз
кисты поджелудочной железы основывается
на клинических данных и результатах
специальных методов исследования. Кисты
больших размеров можно обнаружить при
пальпации. Кроме незначительного
повы­шения концентрации ферментов
поджелудочной железы в крови и моче,
иногда отмечают уменьшение их в содержимом
двенадцатиперстной кишки. При
рентгенологическом исследовании
выявляют оттеснение желудка, по­перечной
ободочной кишки кпереди и кверху или
книзу. Компьютерная то­мография и
ультразвуковое исследование являются
наиболее информатив­ными. У больных
с истинными врожденными и ложными
кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное
образование с ровными четкими контурами,
округлой или овальной формы, расположенное
в проекции поджелудочной железы. Для
цистаденомы и цистаденокарциномы
характерна неровность внутреннего
контура вследствие роста опухолевой
ткани в полость кисты и более высокая
эхогенность ее содержимого. Довольно
часто наблюдаются внутрикистозные
перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной
диагно­стики доброкачественного
кистозного образования поджелудочной
железы от злокачественного применяют
цистографию, тонкоигольную биопсию
стенки кисты и биохимическое исследование
ее содержимого. При цистаденоме и
цистаденокарциноме содержимое кисты
дает положительную реак­цию на муцин.

Лечение.Традиционным
способом лечения кист является
хирургический. При небольших истинных
кистах с тонкими стенками (обычно менее
1 мм) и отсутствии выраженной клинической
симптоматики оперативное лечение не
показано. При крупных истинных кистах,
сопровождающихся симптома­ми
хронического панкреатита или с
осложнениями производят энуклеацию
кисты или дистальную резекцию поджелудочной
железы (при множествен­ных кистах
тела и хвоста железы). При ложных кистах
обычно выполняют различные варианты
цистодигестивных анастомозов
(цистоеюностомию, цистогастростомию
или цистодуоденостомию), в зависимости
от локализа­ции кисты и степени ее
спаяния с окружающими органами. Целью
опера­тивного вмешательства является
опорожнение содержимого кисты в про­свет
тощей кишки или желудка. В последующем
происходят облитерация полости кисты
и практически полное выздоровление при
отсутствии мор­фологических и
клинических признаков хронического
панкреатита.

С
развитием малоинвазивных технологий
в хирургической практике поя­вилась
возможность «закрытого» способа
лечения больных с ложными кис­тами
поджелудочной железы. Для этой цели
используют пункцию и наруж­ное
дренирование кист под контролем
ультразвукового исследования или
компьютерной томографии. В полученной
при пункции жидкости опреде­ляют
концентрацию амилазы. Высокая концентрация
этого фермента ука­зывает на связь
полости кисты с выводными протоками
поджелудочной же­лезы. При отсутствии
такой связи выполняют поэтапное
склерозирование стенок кисты раствором
абсолютного спирта. Это позволяет
добиться асеп­тического некроза
эпителия стенки кисты и последующей
облитерации ее просвета. При сообщении
просвета кисты с выводными протоками,
а тем более главным панкреатическим
потоком подобная тактика неприменима,
так как весьма высок риск попадания
склерозанта в протоковую систему железы.
В этих случаях накладывают чрескожный
цистогастроанастомоз с помощью
специального синтетического эндопротеза
с внутренним диамет­ром около 1 , 5 мм
под контролем ультразвукового исследования
и гастроско­пии. При локализации кисты
в головке железы с помощью аналогичной
ме­тодики возможно формирование
цистодуоденоанастомоза. Небольшой
диа­метр эндопротеза препятствует
забросу желудочного содержимого в
просвет кисты и в то же время не
препятствует оттоку содержимого кисты
в просвет желудка или двенадцатиперстной
кишки. Особенно целесообразно использование
«закрытого» метода у больных с
«несформированными» тонкостен­ными
кистами, развивающимися в ранние сроки
(2—4 нед) деструктивного панкреатита,
когда технически невозможно выполнить
тот или иной тип «открытого»
цистодигестивного соустья.

При
нагноившейся кисте обычно производят
наружное дренирование под контролем
УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы
в теле и хвосте железы показана энуклеация
или дистальная резекция железы.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

источник