Меню Рубрики

Как лечить рецидив эндометриоидной кисты

Эта статья не случай из практики, но анализ уже сотен случаев. Мы поговорим об очень важной проблеме, об эндометриозе яичников, точнее об эндометриоидных кистах яичников. Тема эндометриоиза обширна, поэтому мы сразу ограничили круг обсуждаемых вопросов выбрав в качестве главной темы именно кисту и всё что с ней связано. Важность обусловлена чрезвычайной распространённостью этого поражения, бесплодии, которое как правило возникает при эндометриозе и опасности вовлечения смежных органов. По специфике изложения материала на нашем сайте прослеживается определённая лечебная позиция в отношении эндометриоза. Она заключается в ставке на хирургию, пусть сложную и продолжительную, но единственно эффективную. Напротив, к консервативному лечению эндометриоза я отношусь без оптимизма. Мы не назначаем нашим пациентам никаких препаратов ни до не после лапароскопии, но не у всех наших коллег есть такая возможность. Данная позиция основывается на личном хирургическом опыте и научной концепции «французской группы», в контакте с которой я нахожусь с 2002 года. Чтобы избавиться от тенденциозности и пробудить ваше внимание мы используем проверенный метод применения нескольких провокационных заявлений. Итак…

Эндометриодных кист яичников, в том виде, в котором их себе представляет большинство специалистов и пациентов практически не существует. Эндометриоидная киста яичника, как самостоятельная патология — это иллюзия. Скорость избавления от этой иллюзии прямо пропорциональна росту эффективности лечения этого заболевания.

Рецидивирование эндометриоза, которым так всех пугают — по большей части миф, который выгоден для увеличения рынка сбыта медикаментов и оправдания некомпетентной хирургии. И часто встречающееся повторное появление эндометриоидных кист не исключение, а как раз пример из этой серии. Вероятность рецидива эндометриоидной кисты яичника можно значительно снизить, но нужно делать это во время операции, а не потом. «Потом» — это отложить «рецидив», но не предупредить.

Следует осторожнее относиться к «новейшим технологиям» и в самой хирургии. Роботы, лазеры, плазма… Инструменты для успешной хирургии эндометриоза уже созданы и они достаточно просты. Главный ресурс в лечении эндометриоза, освоение которого сулит значительные успехи — это повышение прежде всего индивидуального технического уровня специалистов по лапароскопии и создание более или менее благоприятной «среды обитания» в операционной.

И ещё, судьба многих наших пациенток была бы куда проще если бы они проявили больше решительности и действовали быстрее при поиске хорошего хирурга. Время наблюдения, а не диаметр кисты имеет значение.

Теперь отвлечёмся немного от чисто медицинской тематики на более общие вопросы. Будущее нашего здравоохранения за платёжеспособным средним классом. Да-да! И все проблемы сейчас именно из-за малочисленности этой ценнейшей части населения, плотность которой неравномерна на просторах нашей необъятной страны и катастрофически снижается по мере отдаления от МКАДа.

Формула проста: определённый уровень внутренней культуры человека наделяет его возможностью принять ответственное участие в выборе специалиста, а интеллект и профессиональные навыки позволяют заработать средства достаточные для оплаты труда этого специалиста и расходов связанных с эксплуатацией оборудования, инструментария, использования медикаментов. Именно взвешенный обдуманный выбор специалиста опирающийся на платёжеспособность порождает спрос на «сверхпопуляционную» плановую медицину. А вслед за спросом, если следовать классикам, появится и предложение. Примером тому может служить Москва с её колоссальным по своему разнообразию предложению медицинских услуг, качество которых весьма конкурентноспособно в сравнении с западными примерами. К чему я собственно об этой «политэкономии»? — А по двум причинам. Во-первых, потому что помимо своей непосредственной работы в операционной мне хочется быть ещё чем нибудь полезным пациентам и своим добросовестным коллегам-врачам. Проводя небольшой ликбез среди нашей целевой аудитории я способствую формированию этого «умного» спроса. Во-вторых, невозможно объяснить некоторые тонкости в наших подходах к лечению эндометриоза вне материально-технического контекста.

И теперь снова к медицине. Эндометриоидная киста яичника конечно существует, но как изолированное, то есть единственное проявление эндометриоза — редкость необычайная. По некоторым данным это 8-9%, но я думаю и того менее. Всегда есть что то ещё за пределами яичника, и это «что то» под час куда серьёзнее. Нужно об этом знать и помнить. Эндометриодная киста легко обнаруживается, но также и легко вводит в заблуждение представляясь основной проблемой пациентки. Ликвидация кисты воспринимается большинством оперирующих гинекологов как основная хирургическая задача, искушая неопытного врача своей простотой. А выявление и устранение эндометриоидных поражений за пределами яичников отходит на второй план, выполняется по остаточному принципу и/или отдаётся «на откуп» медикаментозной терапии. Чаще всего этот второй этап вообще игнорируется, а он то и определяет реальную техническую сложность операции, её риск и успех. Для устранения глубоких инфильтративных поражений подъяичниковой ямки, крестцово-маточных связок или параректальной клетчатки нужен совершенно иной технический уровень хирурга и оборудования, нужно время, которого обычно нет из-за большого операционного плана, нужна комфортная атмосфера в операционной и хоть какая то мотивация. Именно поэтому эта хирургия не вписывается в стандартные протоколы и может быть реализована только по индивидуальному запросу пациента и не в любой клинике. И вот тут мы возвращаемся к ответственному выбору пациентом специалиста, о котором говорили выше.

Одним из важных моментов является проблема рецидивирования эндометриоза. Именно способность к появлению рецидивов описывается едва ли не как основная черта этого заболевания. Поэтому необходимо внести ясность в понятие «рецидив». Что это: действительно заново возникший очаг заболевания или оставшийся после предыдущей операции? Сейчас более 40% пациентов, которых мы оперируем по поводу эндометриоза обращаются к нам повторно, то есть прежде им была уже проведена операция не в нашей клинике. Казалось бы я должен быть экспертом именно по рецидивам эндометриоза! Но я их не вижу вообще. Повсеместно мы удаляем то, что не было удалено ранее. Это не заново возникшее заболевание, это последствия недостаточной хирургии. Судя по всему за свою жизнь пациентка переживает лишь одну волну «атаки» эндометриоза. Я так много и уже давно оперирую эндометриоз, и не назначаю никакого медикаментозного лечения после операций, что если верить теории о рецидивировании на данном этапе я вынужден был бы заниматься только своими собственными пациентками обратившимися ко мне повторно. Но этого не происходит. Хотя операции выполненные до 2008 года требовали повторного вмешательства довольно часто. Это легко объясняется. Примерно с 2008 года мы начали пользоваться новой моделью биполярных диссекторов и одноразовыми ножницами. Вместе с определённым накоплением опыта и стандартизацией техники операций это вывело качество хирургии на новый уровень. Я думаю, что именно качество хирургии определяет вероятность появления так называемых рецидивов.

Нужно понимать, что во время операции мы ведь не удаляем как таковой эндометриоз, мы выделяем и иссякаем фрагменты анатомических структур малого таза поражённых этим заболеванием: это могут быть связки, фасции, жировая клетчатка, мышечная ткань — излюбленная «среда обитания» этой болезни. Но как известно, к большому сожалению, удалённые органы и ткани не регенерируют, то есть заново не вырастают. Где же возникнет рецидив если субстрат для развития болезни необратимо удалён?

Другое дело, что не всегда возможно удалить весь массив поражённой ткани, нас ограничивают и чисто технические аспекты, и продолжительность операции, и органосохраняющая концепция. Грань, по которой идёт хирург довольно тонка и умение удержать равновесие определяется опытом и мастерством.

Вернёмся к эндометриоидной кисте как к основной теме и факторам рецидивирования этой патологии. Гарантией отсутствия рецидива эндометриоидной кисты будет только удаление самого яичника. Но это невозможно. Хирургия эндометриоза — это война на своей территории. Мы не можем жертвовать органами. Практически все наши пациенты планируют беременность. Если всё таки не удалять яичник, а только капсулу кисты, то это можно сделать достаточно бережно по отношению к здоровым тканям яичника. Но капсула должна быть удалена полностью. Причиной возникновения рецидива кисты могут стать неудалённые фрагменты капсулы, мелкие кисты нераспознанные в сохранённых тканях яичника и эндометриоз подъяичниковой ямки. Здоровый яичник расположен свободно. При формировании эндометриоидной кисты в результате воспалительной реакции формируются спаечные сращения между яичником и боковой стенкой таза. Мы обратили внимание, что практически во всех случаях в том месте, где яичник с эндометриоидной кистой фиксируется к боковой стенке таза обнаруживается поражение, которое следует рассматривать как самостоятельное проявление эндометриоза. Глубина поражения может варьировать от поверхностного до весьма глубокого с вовлечением глубоких структур — сосудов и мочеточника. После удаления капсулы эндометриоидной кисты яичник возвращается в непосредственный контакт с этим поражением. Даже если киста была удалена максимально аккуратно может возникнуть рецидив. Поэтому эндометриоз подъяичниковой ямки заслуживает особого внимания, как и любое проявление инфильтративного эндометриоза.

Здесь стоит уточнить, что собственно размер самой кисты никакого значения не имеет. Как раз длительно существующие кисты небольшого диаметра (2-3см) чаще сопутствуют глубоким эндометриоидным поражениям. Решение об операции должно приниматься без учёта диаметра кисты а на основании самого фатка проявления эндометриоза.

Особого внимания заслуживает эндометриоз маточных труб. Весьма часто эндометриоидное поражение маточной трубы становится находкой во время лапароскопии выполняемой по поводу эндометриоидной кисты яичника. Поэтому с каждой пациенткой в обязательном порядке должна обсуждаться стратегия операции в случае выявления таких поражений. Дело в том, что маточная труба имеет слишком нежную структуру для какой бы то ни было хирургии. Попытки удаления очагов эндометриоза со стенки трубы приведут к кровотечению, а электрокоагуляция с целью его остановки к деформации. Возможно нам удастся добиться удаления эндометриоза, но анатомия и функция трубы не восстановятся. Игнорировать же эндометриоз маточной трубы невозможно, так как она находится в непосредственном контакте с поверхностью яичника. Именно поражённая эндометриозом маточная труба становится причиной повторного формирования кисты яичника. Более того, часто при повторной хирургии мы наблюдаем формирование обширного спаечного конгломерата с вовлечением не только яичника, но и стенки кишки, матки, боковой стенки таза. Разбор такого конгломерата представляет собой весьма трудоёмкую и сложную задачу, и именно маточная труба играет в его формировании основную роль. Своевременное, уже во время первой операции, решение о необходимости удаления поражённой трубы избавило бы пациентку от такого развития событий. С репродуктивной точки зрения приоритетной задачей является всё таки сохранение ткани яичника и предупреждение повторной операции. И это во многом вопрос диалога с пациенткой накануне операции. До неё должна быть донесена информация о «возможных жертвах» и их необходимости.

Повторное появление эндометриодной кисты не является фатальным явлением, но и радоваться тут нечему. Повторная хирургия более травматична по отношению к здоровой ткани яичника, а запас её ограничен. Нужна ли повторная лапароскопия при рецидиве кисты? Здесь важное значение приобретает уровень первой операции. Что было сделано ранее помимо вылущивания самой кисты, был ли реализован комплексный подход при хирургии эндометриоза? Если нет — то появление рецидива вполне предсказуемо, но главное — основная операции у пациентки ещё впереди.

Как правило рецидив эндометриоза запрограммирован некомпетентностью (недостаточностью) первичной хирургии и это сложно исправить медикаментозным лечением.

Что касается медикаментозного лечения, то оно имеет право на существование. Более того, на сегодняшний день тысячи пациенток с тяжёлым эндометриозом облегчают своё состояние посредствам препаратов. Однако есть несколько НО. Прежде всего эффект медикаментозной терапии ограничен временем приёма препаратов, а принимать их постоянно невозможно. Абсолютно все препараты для лечения эндометриоза обладают контрацептивным эффектом, следовательно их применение у пациенток с бесплодием сомнительно. Увеличение шансов на наступление спонтанной беременности после приёма медикаментов до сих пор не доказано. Что касается профилактики рецидивов — мы писали об этом выше — тема рецидивов при эндометриозе в большинстве случаев сомнительна. В основном при повторных операциях мы имеем дело с первичным поражением неустранённым во время первой операции. Препараты способны лишь отсрочить проявление симптомов заболевания немного облегчив жизнь хирурга. И, может быть главное, медикаментозная терапия не должна быть фактором демотивации хирурга. Отправляясь в операционную он должен понимать, что именно от качества его работы зависит дальнейшая судьба пациентки. Надежда на медикаментозную терапию после собственной операции — это капитуляция с эндометриозом.

Теперь немного по поводу новейших хирургических технологий. Дело в том, что наиболее сложным и рискованным этапом операций по поводу инфильтративного эндометриоза является аккуратное выделение массива поражённой ткани и его отделение от жизненно важных структур малого таза — мочеточников, сосудов, стенки кишки или нервов. Так вот для безопасного и эффективного решения этой задачи помимо визуальной информации, которую хирург получает с монитора, важна ещё и тактильная информация, которая считывается с тканей через инструменты. Можно сказать, что хирург чувствует ткани пальпируя их кончиками инструментов: чувствует при диссекции, при коагляции, при рассечении ножницами определяя границы патологической и здоровой ткани, чувствуя в рыхлой клетчатке стенку сосуда или мочеточник. Поэтому обычные механические ножницы и биполярный диссектор останутся основными инструментами в арсенале специалистов занимающихся эндометриозом. Достаточно посмотреть на хирургию мировых звёзд в этой области и всё станет понятно. Что касается инструментов комплексного воздействия на ткани, которые сочетают в себе функцию коагуляции и резки — они лишают хирурга «чувства ткани». Я согласен, что они оптимизируют определённые этапы операции ускоряя их и облегчая, но на финальном этапе, когда основная задача уже выполнена. То же самое касается роботической хирургии, но в ещё большей степени. Никаких «простых решений» в хирургии эндометриоза нет и быть не может. В любом случае её успех определяется достаточно простыми, но надёжными инструментами, опытом и мотивацией хирурга. Что же касается поверхностного воздействия на эндометриоидные поражения, будь то лазерная энергия или плазменный (аргоновый) коагулятор, то такие методики мало соответствуют поставленным задачам. Поверхностный ожог поражённых эндометриозом тканей не устраняет заболевание, но вызывает грубый вторичный фиброз. Рубцовая деформация и анатомические изменения малого таза только усугубляются. Их применение оправдано в очень ограниченном сегменте и серьёзной роли не играет. Декларирование применения той или иной нестандартной «новейшей» методики при лечении эндометриоза является, как правило, частью рекламной компании врача или клиники и должны насторожить пациента.

Мы приходим к тому, что сложность операции по поводу банальной эндометриоидной кисты сложно предугадать. Сама по себе киста является лишь видимой частью более сложного и глубокого процесса. Хирургия эндометриоза определяется прежде всего человеческим фактором, поэтому сложно вписывается в стандартные протоколы и рамки.

Читайте также:  Опухоли эпифиза киста шишковидной железы

Хотя основные этапы этих операций всё же сформулированы до рутинной практики ещё очень далеко. Что мешает? — да по большому счёту ничего, просто нужно время на «созревание» специалистов. Нужен более осознанный и здравый запрос на эту хирургию со стороны пациентов и быстрая и адекватная реакция на поставленный диагноз.

источник

Эндометриоидная киста яичника – это одно из проявлений эндометриоза. Представьте себе, что кровь, части внутренней слизистой оболочки матки (эндометрия) и сгустки, которые в норме выходят при менструации, начинают внедряться в стенку матки, а дальше распространяются на маточные трубы и яичники.

Помимо неправильного расположения, эта ткань (она называется эндометриоидной) продолжает отчасти функционировать. Во время менструального цикла в ней происходят те же изменения, что и в матке в норме. Ткань также набухает, разрастается и кровоточит.

Когда эндометриоидная ткань добирается до яичников, то внедряется в его оболочку и образует капсулу. Как уже было сказано, эта ткань продолжает функционировать и кровь накапливается в капсуле. Оболочка у кисты плотная, а содержимое густое и напоминает темный шоколад (цвет свернувшейся крови). Иногда такие кисты называют «шоколадными».

Размеры кист могут значительно различаться.

От чего это зависит? Пока не установлено, как и вообще природы эндометриоза. Конечно, чем дольше киста существует без лечения, тем больше будут увеличиваться ее размеры. Но у некоторых женщин прогрессия будет медленной, а у других рост кисты очень быстрый и сочетается с другими симптомами эндометриоза (болями при половом акте и во время месячных, бесплодием и обильными менструальными кровотечениями).

Среди всех образований малого таза (кисты, опухоли) 10-14% — это именно эндометриоидные кисты яичников. Опасность этих кист в развитии бесплодия, частых рецидивах кист после лечения, развитии массивного спаечного процесса в малом тазу и формировании стойкой тазовой боли. Также есть опасность разрыва кисты при их больших размерах или резких физических нагрузках и травмах.

Причину эндометриоза пока не выявили. Над этим работают акушеры-гинекологи и эндокринологи, гистологи, цитологи и патологоанатомы. Есть даже специальная ассоциация, где лозунгом является фраза «Когда эндометриоз – больной вопрос».

То, что удалось выяснить, это гормональная предрасположенность некоторых женщин к эндометриозу и некоторые другие факторы:

  • нарушение гормонального фона с избытком эстрогенов и недостатком прогестинов. За этими термина кроется то, что первая фаза месячных (до 15 дня цикла) проходит избытком гормонов, а вторая фаза (с 15 дня и до менструации) – с недостатком.
  • прерывание беременности хирургическим путем, то есть медицинский аборт. Во время проведения аборта используется острая металлическая кюретка, которой и производится выскабливание внутренней стенки матки. Во время выскабливания слои стенок матки повреждаются, и может происходить миграция клеток.
  • наследственность. Если мама или другие близкие родственницы страдали от проявлений эндометриоза, то это может передаться генетически.
  • хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Если в трубах и/или яичниках присутствует хроническое воспаление, то ткани становятся более уязвимыми и рыхлыми. Такая ткань всегда хуже противостоит повреждению, в том числе и внедрению инородных клеток.
  • другие дисгормональные и обменные заболевания. Как правило, все гормональные системы взаимосвязаны между собой. Поэтому пациентки с заболеваниями щитовидной железы (особенно с гипотиреозом, когда функция щитовидки снижена), нарушениями цикла и сахарным диабетом любого типа находятся в группе риска.

В некоторых источниках эндометриоидные кисты разделяют по стадиям заболевания:

  • I стадия – поражение одного яичника, размеры кист незначительные (до 3-х см);
  • II стадия – поражение одного яичника, размеры кист до 5 – 6 см;
  • III стадия – поражение одного или чаще обоих яичников, размеры кист до 5 – 6 см, активное формирование спаек в малом тазу и начальные признаки поражения других органов (кишечника, мочевого пузыря и т.д.);
  • IV стадия – поражение обоих яичников, размеры кист большие, более 6 см. такие кисты уже называются кистомами. Кистома – это киста больших размеров, которая на начальном этапе диагностики всегда подозрительна на онкологию.

Но чаще, все, же используется чисто клиническая классификация эндометриоидных кист, где указывается какой яичник, поражен, размеры кисты и осложнения. Это помогает не отвлекаться от главного и формулировать только самое важное в диагнозе.

Пример формулировки диагноза:

  1. Распространенный эндометриоз. Эндометриоидная киста левого яичника. Разрыв кисты. Внутреннее кровотечение. Геморрагический шок I степени.
  2. Распространенный эндометриоз. Эндометриоидная киста правого яичника больших размеров (5 см). Вторичное бесплодие.

Как мы видим, наличие кисты влечет за собой различные последствия. Ниже мы расскажем об этом подробнее.

Жалобы пациентки, отсутствие беременностей и анализ календаря менструаций позволяют заподозрить эндометриоз и кисты, как его проявление.

УЗИ — это доступный, безопасный и безболезненный метод диагностики самых разных заболеваний. К тому же, этот метод позволяет получить результата немедленно. По УЗИ выявляются кисты даже очень небольших размеров, точность выявления зависит от уровня разрешения УЗ-аппарата, а также от опыта доктора. Часто мы видим описание образований от 5-8 мм.

  • односторонние кисты выявляются примерно у 80% пациенток;
  • двусторонние кисты примерно у 20%
  • одна киста в пораженном яичнике встречается у большинства, это примерно 80%
  • две кисты в одном яичнике — у 16%;
  • три кисты у 2.5%;
  • четыре кисты встречаются очень редко, примерно до 0.5%.

УЗ-особенности эндометриоидных кист:

  • толстая капсула (внешняя оболочка или стенка кисты)

Стенка эндометриоидных кист не только ограничивает ее содержимое, но и функционирует. Внутренний слой оболочки кисты продолжает «менструировать», содержимое накапливается, поэтому киста растет.

  • относительно небольшой диаметр кист, в основном встречаются кисты размерами до 7-8 см
  • густое, «непрозрачное» для УЗИ содержимое. Врачи УЗИ называют это «повышенной эхогенностью».

Из-за того, что внутренне содержимое кист очень густое и плотное, маленькие кисты иногда принимают за опухоли.

  • на УЗИ стенка кисты иногда имеет двойной контур
  • кисты чаще всего расположены сбоку от матки или сзади за маткой.
  • эндометриоидные кисты чаще всего выявляют в детородном возрасте, когда уже установился менструальный цикл.
  • кисты растут кнаружи от яичника

Это значит, что киста не «раздувает» яичник, а растет в сторону от него. Поэтому при больших кистах ткань яичника как бы «распластывается» и растягивается по поверхности кисты.

  • часто образуется спаечный процесс вокруг кисты

Это дополнительные методы исследования, которые могут уточнить структуру кисты, ее спаянность с соседними органами и другие тонкости, которые могут понадобиться для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Эти методы весьма дорого обходятся, а компьютерная томография еще и несет значительную лучевую нагрузку. КТ — это метод из группы рентгенологических, поэтому его нельзя применять при беременности.

Лапароскопия — это осмотр брюшной полости изнутри при помощи приборов (лапароскоп и манипуляторы).

Это операция, которая проводится под обезболиванием. Используются спинальная анестезия или общий наркоз в зависимости от клинической ситуации. В передней стенке живота выполняются отверстия, через которые и вводятся приборы. В живот нагнетают воздух, органы немного раздвигаются и можно осматривать интересующий участок брюшной полости.

В идеале диагностическая лапароскопия переходит в лечебную, о чем мы расскажем чуть ниже.

В зависимости от симптомов и стадии процесса диагностика может быть проведена и закончена на уровне УЗИ или продолжаться и дальше.

Если есть проявления (боли, обильные нерегулярные менструации и другое), по УЗИ мы видим эндометриоидные кисты небольших размеров и эндометриоз матки, то логично провести медикаментозное лечение, оценить эффект и провести контроль УЗИ.

Если же у пациентки не наступает беременность. выраженные боли в животе перед и вовремя менструаций, то возможно понадобится более высокотехнологичные методы из пунктов 3 и 4.

Боли беспокоят перед и во время менструаций, достигая порой интенсивности, которую жещины описывают как «невыносимую» и «изматывающую».

Боли чаще всего имеют характер тянущих и ноющих, чаще беспокоят боли в низу живота и в пояснице.

Реже женщины отмечают такие же боли в середине цикла, примерно на 14-16 дни менструального цикла, то есть в период овуляции (выхода яйцеклетки из яичника).

Также могут быть боли при половом акте, локализуются они, как правило, с той стороны, где образовалась киста.

Если киста деформирует яичник, имеет большие размеры и вытесняет нормальную ткань яичника, то овуляция в этом яичнике может не случиться. Тогда цикл нарушается.

Менструации могут задерживаться, а затем приходить очень обильно.

Сами по себе кисты нарушают созревание яйцеклеток. При этом надо учитывать причины развития эндометриоза. Одной из причин является избыток эстрогенов, женских половых гормонов, которые преобладают в первой фазе цикла. Если эстрогенов много, а гестагенов (гормоны второй фазы цикла) мало, то нарушается весь процесс зачатия и прикрепления эмбриона в матке.

Бесплодие в случае кист может быть первичным и вторичным. Первичное бесплодие — это то состояние, когда беременностей не было никогда. Вторичное — если были беременности с любым исходом (нормальные роды, преждевременные роды, выкидыш или замершая беременность), а затем более 1 года без контрацепции желанная беременность не наступает.

Неспецифическое лечение — это значит, что лечение не уберет эндометриоз и кисты из организма, но поможет облегчить симптомы (боль, обильные кровотечения). НПВС (нестероидные противовоспалительные средства):

Эти препараты используются ситуационно, обычно в период до и вовремя менструации, при необходимости в середине цикла. Следует знать, что бесконтрольное применение этих препаратов отнюдь не безобидно и может привести к серьезным поражениям печени.

КОК используются у женщин с эндометриозом для уменьшения симптомов (боли, обильных кровотечений) и восстановления после операции.

Но проблемы наличия кист контрацептивы не решают. «Лечиться» исключительно КОК нельзя, но их можно использовать в комплексе с другими методами.

На сегодняшний день оптимальным режимом приема КОК является непрерывный режим после оперативного лечения. Таким образом, максимально подавляется возможность рецидива эндометриоидных кист.

Из всего многообразия комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов для пациенток с эндометриозом предпочтительны те, которые содержат компонент диеногест: Жанин (или его аналоги Силует и Бонадэ) или Клайра (на данный момент аналогов не имеет).

Это препараты, являющиеся аналогами женских гормонов, которые преобладают во второй фазе менструального цикла.

Как правило, у женщин с эндометриоидными кистами имеется избыток эстрогенов. Прогестагены «уравновешивают» этот дисбаланс, и таким образом помогают подавить рост очагов и кист.

Есть препараты прогестагенов в таблетках и в инъекциях, каждый вид имеет свои недостатки и преимущества.

Препараты в таблетках легче дозировать и отменить в случае развития аллергии, но их приходится пить каждый день, не забывать об этом и контролировать прием в одно и то же время.

Инъекции проще в применении, их делают 1 раз в несколько дней или даже раз в месяц. Но при этом, если препарат не подошел, то его действие нельзя взять и «отменить», ведь он уже введен и его формула такова, что всасываться он будет медленно и постепенно. В пользу внутримышечных препаратов можно сказать то, что аллергические реакции на них — это все же редкость.

Из таблетированных препаратов используются: дидрогестерон (Дюфастон), норэтистерона ацетат (Норколут), диеногест (Визанна), гораздо реже мегестрол (Мегейс).

Из внутримышечных препаратов используются: медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера или Медроксипрогестерон-Лэнс).

Дюфастон применяют от 1 до 3 таблеток в сутки, режимы приема и длительность различаются в зависимости от выраженности симптомов заболевания и других сопутствующих заболеваний.

Норколут применяется по 1 таблетке (5 мг) с 5 по 25 дни цикла до 6 месяцев, далее повторный прием у гинеколога для определения тактике ведения. Препарат категорически не рекомендуется назначать себе самостоятельно, так как можно не учесть множество побочных эффектов и риска тромбоза.

Мегейс используется крайне редко, но до настоящего времени фигурирует в клинических рекомендациях. Дозировки и длительность приема регулирует исключительно врач акушер-гинеколог.

Визанна – это на данный момент препарат выбора или препарат первой линии терапии. Это гормональный препарат группы гестагенов, который регулирует гормональный фон женщины таким образом, что устраняет и балансирует избыток эстрогенов. А именно избыток (абсолютный или относительный) служит веской причиной развития и дальнейшего распространения эндометриоза. И, как следствие, развития эндометриоидных кист яичников и спаек в малом тазу.

Диеногест 2 мг (визанна) применяется в непрерывном режиме с любого дня цикла, по 1 таблетке в сутки. Длительность приема определяет лечащий врач. Как правило, первичный цикл приема составляет 3 либо 6 месяцев. По истечении периода лечения показан контроль УЗИ с оценкой достигнутого эффекта. Мы хотим увидеть уменьшение либо исчезновение кист яичников, уменьшение размеров матки. Также необходим чисто клинический контроль. Жалобы пациентки должны быть оценены в динамике. Всегда нужно знать, исчезли ли боли (если они были), обильные менструальные кровотечения и насколько снизилась величина кровопотери.

На фоне приема препарата менструации изменяют свой характер, они могут исчезнуть вовсе на втором-третьем месяце приема, либо проявляться скудными мажущими выделениями без явной цикличности. Это не совсем удобно, но когда пациентка привыкла к ежемесячным пяти-семидневным (иногда и более) обильным кровотечениям, когда смена прокладки происходит 1 раз в час и чаще, нарушена трудовая деятельность и страдает самочувствие, это обычно переносится терпимо.

Также на фоне приема препарат надо быть готово к некоторым неприятным ощущениям. Могут появиться симптомы эстрогенной недостаточности, такие как приливы жара к лицу и телу, эпизоды потливости и учащенного сердцебиения, сухость слизистых. Все эти проявления временны и исчезнут после прекращения приема.

Депо-Провера (Медроксипрогестерон-Лэнс) вводится внутримышечно, как и сколько раз в месяц вводить препарат вам назначит ваш лечащий врач. У этих препаратов есть существенное побочное действие — кровотечения прорыва, которые не совпадают с циклом, их практически невозможно предсказать и не всегда удается быстро остановить.

Также существует внутриматочная терапевтическая система с гормоном левоноргестрелом. В обычной жизни пациентки часто называют ее «спиралью».

Но между обычной медной спиралью, которая предназначена только для контрацепции, и внутриматочной системой есть принципиальная разница.

Внутриматочная терапевтическая система (Мирена) каждый день выделяет маленькую дозу гормона, который действует на внутреннюю стенку матки и подавляет рост эндометриоидных очагов и кист.

Как правило, Мирену устанавливают после оперативного лечения кист в том случае, если пациентка не планирует беременность. У Мирены есть существенный недостаток — это ее цена, в разных аптеках она составляет от 10 до 15 тысяч рублей. Единовременно такую сумму могут заплатить не все, но при подсчете выгода очевидна, так, как Мирена, устанавливается минимум на 5 лет.

Читайте также:  Признаки кисты желтого тела справа

Даназол и гестринон, которые относятся к этой группе препаратов, на данный момент используются редко из-за массы побочных эффектов.

Это препараты, которые подавляют синтез собственных гормонов. переносятся они достаточно тяжело, возникает сухость слизистых, приливы жара и другие симптомы. которые схожи с климактерическими. Препараты этой группы (диферелин, бусерелин) не назначают подросткам и нерожавшим женщинам.

А вот в схемах ЭКО у женщин с эндометриозом и после удаления эндометриоидных кист эти препараты, коротким курсом и в сочетании с другими лекарственными средствами, просто незаменимы.

Вопрос об оперативном лечении эндометриоидных кист решается с учетом клинический проявлений и репродуктивных планов женщины. Одни и те же кисты у рожавших и у тех, кто планирует беременность лечатся по-разному. Показания к оперативному лечению эндометриоидных кист:

Хроническая тазовая боль присутствует постоянно. а в середине цикла, перед менструацией и вовремя нее усиливается. иногда болевые ощущения настолько выражены. что женщина нетрудоспособна. принимает большое количество обезболивающих, что в свою очередь может усиливать кровотечение и неблагоприятно влияет на печень.

В случае, когда кисты мешают забеременеть, показано оперативное лечение. При наличии технических возможностей рекомендована лапароскопическая операция.

Объем операции выбирается индивидуально в зависимости от размеров кист и сохранности ткани яичника.

Для того, чтобы женщина смогла забеременеть в последующем, мы должны сохранить максимальное количество ткани яичника.

Рекомендуется использование разного рода современных технологий (лазерные ножи, ультразвук), промывание брюшной полости. По возможности следует избегать ушивания яичника нитями, это нарушает кровоток и может нарушить функцию оставшейся части яичника.

Кисты могут достигать внушительных размеров (8-12 см и более). Разумеется, что такие «дополнения» в брюшной полости не могут не сказываться на функционировании других органов. Рядом с маткой и яичниками расположены мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкой кишки.

В зависимости от того, в каком направлении растет киста (вперед и назад), страдает работа того или иного органа. Если киста/кисты растут назад, то они могут сдавливать прямую кишку.

В этом случае нарушается процесс дефекации, то есть трудности при походе в туалет «по-большому». Приходится натуживаться, прилагать больше усилий, туалет становится реже, а кал тверже из-за застоя. Из-за постоянного натуживания может образоваться трещина заднего прохода или воспаление геморроидальных узлов (геморрой).

Проблемы с туалетом редко кто связывает с гинекологией, если нет других жалоб (нарушение цикла или боли в низу живота во время месячных). Поэтому нередко пациентки годами принимают слабительные, а затем приходят к гинекологу с кистами внушительных размеров.

Если киста/киста расположены спереди, то они могут сдавливать мочевой пузырь. Если киста большая, то сдавление мочевого пузыря значительное, его возможный объем уменьшается. То есть, например, у среднестатистической женщины максимальный объем мочевого пузыря достигает 750 мл. А если на пузырь давит киста, то объем его уменьшается, «терпеть» получается гораздо меньше и бегать в туалет приходится гораздо чаще.

Реже пациенток беспокоит такая проблема, как стрессовое недержание мочи. Из-за малого объема мочевого пузыря, напряжение в нем становится больше и при резком движении (вставание, наклон), кашле, чихании, происходит упускание малых порций мочи.

Это сильно нарушает качество жизни, пациентке приходится постоянно носить прокладки с большой впитывающей способностью, рассчитывать время на передвижение по городу, пить меньше жидкости, чем хочется.

Также (реже) кисты могут сдавливать петли тонкой кишки, которые опускаются в малый таз и вызывать боли и нарушение стула.

Как мы видим, проблемы смежных органов иногда выходят на первый план и значительно нарушают обычную активность. Поэтому здесь показано оперативное лечение.

Она является «золотым стандартом» в оперативном лечении многих гинекологических и хирургических заболеваний. Эндометриоидные кисты яичников в их числе.

Операция проводится под обезболиванием. Общий будет наркоз или же спинальная анестезия (укол в позвоночник с обезболиванием нижней части тела с сохранением сознания) — это решает анестезиолог перед операцией.

При любом виде обезболивания дальнейшая техника операции проводится по определенному алгоритму. На коже живота выполняются разрезы (проколы) около 1 см, как правило, их три. Через эти проколы в полость живота вводятся инструменты, с помощью которых оперирующий доктор может осматривать брюшную полость и выполнять различные действия.

В полость живота нагнетается небольшое количество воздуха, это нужно, чтобы все органы расправились, и было лучше видно тот участок, который мы оперируем. Также после расправления петель кишки лучше удается осмотреть брюшную полость и выявить другие очаги эндометриоза.

Редко, когда эндометриоидные кисты существуют сами по себе. Чаще вместе с кистами есть и другие проявления, в данном случае речь идет об очагах эндометриоза на брюшине.

Если мы при операции их находим, то обязательно проводится абляция (прижигание) этих очагов. Это позволяет предупредить повторное развитие кист.

Лапаротомия — это операция с разрезом брюшной стенки. При эндометриоидных кистах выполняется гораздо реже. Открытая лапаротомная операция может быть выбрана у женщин с учетом индивидуальных особенностей. Например, если уже были операции на животе (необязательно гинекологические) и есть риск спаек, тогда пройти лапароскопом все отделы просто технически не получится. Либо была неудачная лапароскопическая операция, либо если у доктора есть подозрение на злокачественное перерождение кисты.

Во время любой из этих операций могут быть дополнительно проведены следующие оперативные действия:

  • абляция (прижигание) эндометриоидных очагов на брюшине и кишечнике (об этом выше)
  • абляция крестцово-маточного нерва (для уменьшения или полного исчезновения тазовых болей)
  • пресакральная нейрэктомия (удаление некоторых нервов для уменьшения тазовых болей).

Период восстановления после операции зависит от объема хирургического вмешательства. После лапароскопической операции швы снимают на 7-9 сутки, боли в животе и заживление швов проходят достаточно быстро. К моменту выписки (те же 7-9 суток) пациентка обычно чувствует себя вполне хорошо. После открытой операции боли могут сохраняться дольше, до двух-трех недель по убывающей.

Для того, чтобы восстановиться после операции и подготовиться к беременности рекомендован прием КОК с диеногестом или Визанны (см. раздел консервативного лечения).

К сожалению, ни травы, ни какие-либо «натуральные» средства не помогут избавиться от кист и болей/обильных нерегулярных менструаций. Поэтому не стоит терять время на курсы сомнительного лечения. Иногда пациентка доходит до доктора с настолько запущенным процессом, что о беременности или регуляции цикла говорить приходится с очень малой надеждой.

Каких-либо специфических ограничений для пациенток с эндометриоидными кистами нет. Не рекомендуются только интенсивные физические нагрузки и частые тепловые процедуры (баня, сауна, горячие ванны), что может спровоцировать разрыв кисты и/или кровотечение.

В нашей сегодняшней статье мы постарались наиболее полно и доступно рассказать вам о том, что собой представляют эндометриоидные кисты яичников, чем они грозят и как лечиться. Мы призываем вас своевременно обращаться к гинекологу, которому вы доверяете, и следовать его рекомендациям. Следите за собой и будьте здоровы!

источник

В современной гинекологии наиболее часто диагностируемой патологией является эндометриоидные кисты яичников. Они встречаются почти у 15% всех женщин, которые проходят операцию на органы в малом тазу. После хирургического вмешательства у 20% женщин возникает рецидив патологии, в течение 3-5 лет – у 25%, после пяти лет – у 46%, а через 7 лет данный показатель достигает уровня 55%. Размер эндометриоидной кисты зависит от степени патологии.

Как правило, рецидив патологии эндометриоидной кисты встречается в тех случаях, когда заболевание носило генерализованный характер. Может проявиться, когда очаги не были удалены по показаниям, например, если новообразование возникло в дистальном отделе мочеточников.

Существует большое количество факторов, по которым специалисты определяют, что возможен рецидив заболевания:

  • наследственный фактор. Если у женщин в анамнезе имеются родные с доброкачественными или злокачественными опухолями, риск появления заболевания повышается во много раз. Немаловажную роль играет и набор генов, переданных пациентке от матери. Особое влияние в данном случае оказывает повышенная выработка стероидогенного фактора 1. Благодаря множеству взаимодействий он выступает одним из этиологических факторов развития противостояния к прогестерону. Это и вызывает рецидив заболевания;
  • инфекции. Если у женщин в анамнезе имеются хронические инфекции, например, тонзиллит или корь. Такие заболевания оказывают повреждающее действие на репродуктивную систему. Это ведет к снижению устойчивости женского организма к болезнетворному воздействию и развитию нарушений в метаболическом обмене;
  • экстрагенитальная патология. Связана с заболеваниями ЖКТ, ССС, ЦНС. В этих системах имеются органы, способные продуцировать БАВ и гормоны, участвующие в иммунном ответе. Нарушения их синтеза приводит к тому, что поражаются органы-мишени, в данном случае – яичники;
  • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Наиболее часто кисту эндометриодную после операции можно встретить у женщин, имеющих в анамнезе бесплодие, выкидыши и аборты. Бывают случаи, когда через маточные трубы в брюшную полость попадает некоторое количество эндометриальных клеток. Это происходит во время менструации. В результате ослабевает иммунная система, что провоцирует неадекватный ответ;
  • клиническое течение. Во время эндометриодиодной кисты у женщины наблюдалась продолжительная и обильная менструация, выраженные боли внизу живота во время месячных. Пациентки жаловались на ощущения дискомфорта или болезненности в области наружных гениталий и малого таза, возникающие в связи с половым актом. Это свидетельствует о сосудистых нарушениях, что является следствием рецидива заболевания.

Благодаря тому, что гинекологи применяют дополнительные методы исследования, были выявлены особенности эндометриоидных кист. Некоторые из них склонны к повторному возникновению.

  • УЗИ показывает, что кисты, склонные к рецидиву, отличаются тем, что имеют максимальную скорость артериального кровотока во всех отделах.
  • На лапароскопии видно, что повторный эндометриоз зачастую имеют общий характер с перитонеальной формой заболевания. Помимо этого, при лапароскопии было выявлено, что спайки возникают у всех женщин, а поверхностные образования в области яичников – только у 30%. Эндометриоидная киста влияет на репродуктивную функцию, вызывает нарушения в организме.
  • Морфологическое исследование показало врачам 2 формы ЭК – кистозную и железисто-кистозную. В последнем случае при исследовании было обнаружено, что такая киста содержит большое количество желез, артериол и цитогенной стромы. В новообразование включены разнообразные клеточные элементы. Изменение их функций сопровождается болями. Кистозная форма не провоцирует изменения желез, строма имеет фиброзное строение. Для сосудов характерен склерозированный эпителий.
  • Удаление патологического образования может привести к повторному возникновение кисты. Такие случаи наблюдались у женщин, которые перенесли двустороннюю операцию и одностороннюю аднексэктомию.
  • Иммуногистохимическое исследование показало, что очаги ЭК образуются из клеток эндометрия, обладающих низким уровнем программируемой клеточной гибели. В результате клетка распадается на отдельные апоптотические тельца, ограниченные плазматической мембраной.

Как только гинеколог или хирург заметит симптомы кисты яичника, обследование назначается незамедлительно. По его результатам подтверждают предварительный диагноз и выбирают метод операции.

Прежде чем назначать пациентке гормоны, врач должен исследовать гормональный фон, а также произвести назначение с условием репродуктивных планов. В некоторых случаях назначается консервативная терапия. Она восстановит репродуктивную систему, позволит отказаться от оперативного вмешательства и улучшит результаты медикаментозной терапии. При применении препаратов агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, у женщин повышается вероятность возникновения беременности.

Показаниями для применения гормонов являются:

  1. Невозможность проведения оперативного вмешательства на яичнике.
  2. Генерализованный эндометриоз тяжелой и средней степени тяжести до или после хирургического вмешательства.
  3. Отсутствие выраженного эффекта при использовании прогестагенов.
  4. Бесплодие после операции.
  5. Отказ женщины от оперативного вмешательства.
  6. Эндометриоз.

Была разработана новая программа применения гормональной терапии. Сейчас применяется Бусерелин-лонг ФС. После его использования женщине назначается диеногест.

По исследованиям специалистов, комбинированные оральные контрацептивы не могут в полной мере защитить от повторного возникновения патологии. Очаги эндометриоза будут появляться снова. Это связано с тем, что в их составе имеется эстрогенный компонент, который стимулирует рецидив заболевания. Назначение лекарственного препарата лишь устранит сами симптомы патологии.

Совместно с оральными контрацептивами при больших кистах рекомендовано применять Диосмин, который способствует расширению сосудов. С осторожностью применять прогестагены нужно женщинам с варикозным расширением вен нижних конечностей. Это может вызвать усиление болевого синдрома.

На основе исследований ученых было выявлено, что в большинстве случаев повторного возвращения болезни, большую роль играл отягощенный анамнез. Женщины сталкивались с патологией ЖКТ и аутоиммунными заболеваниями. Практически в 75% всех случаев рецидива большую роль играло бесплодие или невынашивание беременности.

Практически в 80% случаев перед оперативным вмешательством в момент лечения кист, у женщин преобладал болевой синдром.

В послеоперационном периоде у 30% пациенток с повторным возникновением заболевания было выявлено, что женщины не получали гормональную терапию или же лечение было не в достаточном объеме.

Внутренняя поверхность матки называется эндометрием. Во время менструального цикла он увеличивается в размерах и развивается, готовясь принять оплодотворенную яйцеклетку. Если беременность не наступала, начинается процесс отторжения эндометрия – менструация. Клетки эндометрия могут располагаться не в маточной полости, а в других местах организма. Такое состояние и носит название эндометриоз.

Вокруг рассматриваемых клеток начинает формироваться воспалительная реакция. Она может быть не связана с микробами и инфекцией. В органах образуются спайки, которые являются причиной появления болей. Они приводят к бесплодию у женщин.

При развитии процесса киста формируется из небольших очагов, расположенных на поверхности яичника. Увеличение размеров кисты связано с тем, что на нее оказывают влияние женские половые гормоны. Во время менструации в полости очага скапливается небольшой объем крови, который и формирует кисты.

Данная патология имеет разные проявления. Каждой пациентке следует помнить, что проблемы исчезнут, но последствия заболевания останутся.

Первое, на что предъявляют жалобы пациентки – это ярко выраженный болевой синдром. Он возникает в проекции кисты в первый день менструации. Это связано с тем, что отторгающиеся клетки расположены не только в области матки, но и в кисте. Из-за большого количества отторгаемых клеток и влияния гормонов, происходит нарушение функции всей репродуктивной системы. Это вызывает сильные болевые ощущения.

Если эндометриоидных поражений слишком много, боли могут возникать во время и после полового акта. Связано это с тем, что в малом тазу возникает спаечный процесс, сопровождающийся воспалительной реакцией.

Отличительный симптом повторного возникновения кисты – мажущиеся выделения коричневого цвета до менструации или после нее. Длиться они могут до 7 дней. Связаны такие проявления с тем, что очаги, расположенные на стенке матки, отторгают большое количество клеток во время менструации.

Читайте также:  Заболевание киста беккера под коленом

Повторная патология приводит к отсутствию беременности. До конца данный механизм не изучен. У более чем 85% обследованных женщин выявляется невозможность завести детей.

По словам специалистов, эндометриоз является хроническим заболеванием. Оно склонно к рецидиву, к образованию новых кист. Чтобы избежать повторного заболевания, необходимо консультироваться у грамотного гинеколога и хорошего хирурга. Каждый пациент должен знать, что оперативное вмешательство устраняет лишь симптомы патологии, но не причины кисты. Лечение этиологического фактора займет длительный период времени.

После проведения операции каждая женщина нуждается в зачатии ребенка или в использовании гормональных препаратов. Это необходимо для устранения первопричины заболевания, это лучшие способы предотвращения рецидива.

Если у пациентки был диагностирован эндометриоз малой формы, удаляется только киста и малое число очагов, расположенных в брюшной области. Начинать зачатие ребенка можно сразу после операции. Но срок планирования беременности не должен превышать 24 месяцев. По истечению этого времени показано ЭКО.

При генерализованном процессе патологии в послеоперационный период не стоит думать о зачатии. Целесообразным станет применение гормональной терапии. Врачи советуют после операции сразу подумать об ЭКО. Длительные попытки забеременеть приведут лишь к тому, что возникнет бесплодие и произойдет рецидив заболевания. Причем с каждым разом эндометриоидные образования протекают сложнее.

Современные методы лечения эндометриоидных кист позволяют уменьшить риск возникновения рецидива заболевания. Однако при помощи данных методов полностью излечиться от патологии может лишь 30% всех женщин. У остальных повышен риск возникновения рецидива, а также сопутствующих осложнений, таких как бесплодие.

источник

Как известно, наиболее частое диагностируемое проявление эндометриоза – это эндометриоидные кисты (ЭК) яичников. Их обнаруживают у 10–14% женщин, оперированных по поводу различных объемных образований органов малого таза.

Частота возникновения рецидивов эндометриоза после хирургического лечения через один-два года составляет 15–21%, в течение двух – пяти лет при адекватном удалении очагов – 12–30%, спустя пять лет – 36–47%, а через пять – семь лет – 50–55%.

Чаще всего рецидив наблюдается при распространенном эндометриозе или невозможности удалить инфильтративные очаги в органах репродуктивной системы (узловые формы аденомиоза, ретроцервикальный эндометриоз с частичным или полным прорастанием стенки прямой или сигмовидной кишки, дистальных отделов мочеточников, мочевого пузыря и т.д.). Однако в этих случаях клиническое течение целесообразно квалифицировать как прогрессирование заболевания, а не рецидив [1].

Факторы риска развития рецидива эндометриоидных кист

Существует множество факторов и особенностей течения болезни, по которым можно прогнозировать риск развития рецидива ЭК.

Наследственность. Риск развития рецидивирующего типа ЭК повышен, если у ближайших родственниц (чаще по материнской линии) были злокачественные и доброкачественные заболевания гениталий, а также экстрагенитальные опухоли [2, 3]. Имеет значение и генетический фактор. Эпигенетические изменения в эндометриальных стволовых клетках, предназначенных для формирования различных органов и тканей малого таза, негативно влияют на экспрессию генов, которые кодируют стероидогенный фактор 1 и эстрогеновый рецептор бета. Эти эпигенетические изменения включают так называемое деметилирование – активацию и чрезмерную экспрессию стероидогенного фактора 1 и эстрогенового рецептора бета, играющих ключевую роль в патогенезе эндометриоза. Полагают, что генетическая предрасположенность к чрезмерной продукции стероидогенного фактора 1 и эстрогенового рецептора бета может приводить к развитию эндометриоза у женщин в любом возрасте. В ответ на воздействие провоспалительных веществ, особенно простагландина Е2, стероидогенный фактор 1 связывается в эндометриоидных клетках со многими стероидогенными генами, включая ген ароматазы, следствием чего становится усиление образования эстрадиола. Эстрадиол с помощью эстрогенового рецептора бета стимулирует активность фермента циклооксигеназы типа 2, способствуя гиперпродукции простагландина Е2. Связывание эстрогенового рецептора бета с промоторной зоной прогестероновых рецепторов снижает их экспрессию, становясь одной из причин развития резистентности к прогестерону [1].

Инфекционный фактор. У пациенток с рецидивирующим типом эндометриоза яичников в анамнезе часто имеется указание на хронический тонзиллит, перенесенные детские инфекции, такие как корь, скарлатина. Известно, что инфекционно-токсические заболевания оказывают опосредованное повреждающее действие на репродуктивную систему, снижая устойчивость организма к различным патогенным факторам и создавая фон для развития стойких метаболических нарушений [3].

Экстрагенитальная патология. Следует отметить, что у пациенток с рецидивами ЭК имеет место более выраженный характер экстрагенитальной патологии [4, 5]. В ее структуре преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (17,3%), щитовидной железы (16,3%), желудочно-кишечного тракта (14,5%), гепатобилиарного комплекса (14,5%), центральной нервной системы (0,9%) [2]. Доказано, что слизистая желудка и кишечника способна синтезировать биологически активные вещества и гормональные соединения, инактивировать микробные и химические токсины, принимает участие в обеспечении иммунного ответа. В этой связи хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта сопровождаются замедлением метаболизма, что в свою очередь провоцирует пролиферативные изменения в органах-мишенях, в том числе в яичниках. Патология гепатобилиарного тракта способствует конъ­югации эстрогенов и повышению уровня свободных эстрогенов. Это приводит к возникновению печеночной гиперэстрогении, которая может способствовать развитию дисгормональной гиперплазии в органах репродуктивной системы. Часто рецидивы ЭК сочетаются с ожирением и сахарным диабетом. Это объясняется развитием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, которая способствует уменьшению синтеза в печени стероидсвязывающего глобулина, необходимого для выведения избыточных андрогенов. В условиях развития гиперандрогении усиливается активность фермента ароматазы и формируется гиперэстрогения – еще одно звено патогенеза эндометриоза [1].

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. У пациенток с рецидивами ЭК часто имеются указания на длительное бесплодие, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши [4]. В условиях многократно повторяющихся менструальных циклов менструальный рефлюкс (попадание некоторого количества эндометриальных клеток в брюшную полость через маточные трубы) становится универсальным фактором агрессии, ведет к резкому ослаблению иммунной системы и возникновению неадекватного ответа. Кроме того, в анамнезе рецидивирующие ЭК часто сочетаются с гиперпластическими процессами эндометрия, клинически активным аденомиозом, миомой матки, хроническими воспалительными заболеваниями (эндометритом, аднекситом). Это связано с общностью патогенетических факторов: гиперэстрогенией, резистентностью к прогестерону, нарушением процессов апоптоза, накоплением провоспалительных факторов, нарушением соотношения простагландинов.

Клиническое течение. Для ЭК, склонных к рецидиву, характерны более выраженные клинические симптомы: гиперполименорея (65,1%), дисменорея (82,6%), диспареуния (82,6%) [2, 3]. При нерецидивирующем течении эти нарушения встречаются с частотой 8,2, 7,1, 15,3% соответственно. В половине случаев нерецидивирующих ЭК клинические проявления заболевания отсутствуют, а образования случайно обнаруживаются при проведении ультразвукового исследования. Существует мнение, что выраженность клинических симптомов коррелирует со степенью сосудистых нарушений, а также с наличием ЭК, инфильтративными формами эндометриоза и спаечным процессом малого таза. К наиболее частым признакам рецидивирующих ЭК относятся возобновление болевого синдрома и повышение уровня онкомаркера СА-125 в крови [2, 6].

Особенности эндометриоидных кист, склонных к рецидиву

При проведении дополнительных методов исследования выявлены следующие особенности ЭК, склонных к рецидиву.

Ультразвуковые критерии. Для ЭК, склонных к рецидиву, характерен умеренный и выраженный кровоток практически во всех отделах кисты. При этом максимальная скорость артериального кровотока достоверно выше, чем при нерецидивирующем варианте ЭК [3].

Лапароскопическая диагностика. Рецидивирующие ЭК в 100% случаев сочетаются с перитонеальным эндометриозом [7], в то время как нерецидивирующие – только в 38% случаев [3]. Кроме того, при рецидивирующем течении заболевания спаечный процесс той или иной степени обнаруживается у всех пациенток, а поверхностные эндометриоидные образования яичников – у 28,8% [8].

Морфология. В настоящее время выделяют два вида ЭК: железисто-кистозный и кистозный. Железисто-кистозный вариант характеризуется наличием в стенке многочисленных желез и цитогенной стромы с разнообразными клеточными элементами, эпителием пролиферирующего типа, большим количеством артериол с тонкой гладкомышечной стенкой. Для кистозного варианта характерны отсутствие желез, фиброзированная строма, а также фиброзный и дистрофический эпителий, в стенке кисты определяются отдельные сосуды с утолщенными склерозированными стенками [9].

Существует мнение, что на основании изучения жалоб больной, данных ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием, определения уровня маркера СА-125 возможно предположить морфологический тип ЭК на дооперационном этапе. Так, железисто-кистозной форме свойственны незначительные размеры кисты, как правило не превышающие 4 см, наличие тонкой стенки, отсутствие четкой границы между новообразованием и здоровой яичниковой тканью, активная васкуляризация. При цветном допплеровском картировании регистрируются средняя скорость кровотока и низкие индексы периферического сосудистого сопротивления. В то время как у пациенток с кистозным вариантом образования имеют место размеры образования от 4,4 до 12 см, двойной контур, единичные локусы кровотока в области ворот, а в большинстве случаев кистозное образование аваскулярно. Кроме того, железисто-кистозный тип в 100% случаев сочетается со спаечным процессом, а также с эндометриоидными гетеротопиями инфильтративного характера. Следует отметить, что для пациенток с железисто-кистозной формой характерен более высокий уровень маркера СА-125 (в среднем 149,2 Ед/мл), в то время как у женщин с кистозным типом он колеблется в среднем на уровне 26,5 Ед/мл. Клиническая симптоматика более выражена при железисто-кистозном варианте [7, 9].

Локализация и объем выполненного оперативного вмешательства. Рецидив чаще наблюдается у пациенток, перенесших двусторонние органосохраняющие операции и одностороннюю аднексэктомию [9, 10, 11].

Иммуногистохимическое исследование. У пациенток с рецидивирующим типом ЭК уровень маркера пролиферации Кi-67 повышен, экспрессия проапоптотического фактора СБ-95 низкая. Иначе говоря, есть основание считать, что очаги эндометриоза яичников образуются из клеток эндометрия с высоким пролиферативным потенциалом и низким уровнем апоптоза. В строме рецидивирующих ЭК отмечаются усиление неоангиогенеза и повышение экспрессии факторов роста, что приводит к более выраженному неоангиогенезу и инвазии эндометриоидных гетеротопий, а в последующем к развитию кровоизлияний в просвет образования и формированию полости кисты.

Гормональная терапия в послеоперационном периоде

Следует отметить, что гормональная терапия в послеоперационном периоде должна осуществляться дифференцированно с учетом репродуктивных планов пациентки [1]. Консервативная терапия агонистами гонадотропин-рилизинг гормона имеет преимущества: она восстанавливает репродуктивную функцию у больных эндометриозом, позволяет в некоторых случаях отказаться от выполнения радикальных операций, улучшает результаты консервативной терапии и качество жизни пациенток. Одной из особенностей применения агонистов гонадотропин-рилизинг гормона является rebound-эффект – после отмены терапии происходит активация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, стимуляция овуляции и повышается вероятность наступления беременности [12, 13]. Кроме того, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона оказывают протективное действие, защищая недифференцированные герминогенные стволовые клетки, которые генерируют примордиальные фолликулы, сохраняют большой пул «дремлющих» примордиальных фолликулов, а также снижают синтез примордиального ростового фактора фолликулами, зависимыми от фолликулостимулирующего гормона [14].

Данные метаанализа 2010 г., в который вошли три рандомизированных клинических исследования (n = 165), показал, что назначение пациенткам с эндометриозом перед проведением программ вспомогательных репродуктивных технологий агонистов гонадотропин-рилизинг гормона с целью супрессии на срок от трех до шести месяцев повышает шансы наступления клинической беременности более чем в 4 раза [15].

Показаниями к терапии эндометриоза отечественным агонистом гонадотропин-рилизинг гормона Бусерелином-лонг ФС являются:

  • распространенный эндометриоз (средней или тяжелой степени) до и/или после хирургического лечения;
  • эндометриоз легкой степени и бесплодие после проведения хирургического лечения;
  • эндометриоз любой степени тяжести при наличии клинических симптомов после хирургического лечения;
  • отказ пациентки от операции;
  • невозможность проведения хирургического лечения;
  • отсутствие эффекта от назначения комбинированных оральных контрацептивов или прогестагенов.

В настоящее время существуют новые подходы к гормональной терапии эндометриоза, а именно применение препарата Бусерелин-лонг ФС с последующим длительным назначением диеногеста или приемом низкодозированных комбинированных контрацептивов в пролонгированном режиме.

Существует мнение, что комбинированные оральные контрацептивы не эффективны для лечения рецидива ЭК, поскольку эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием, а комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогенный компонент, вследствие чего нельзя исключить потенциальную стимуляцию развития, прогрессирования и рецидивирования заболевания [1]. В этой связи комбинированные оральные контрацептивы следует назначать в непрерывном режиме для исключения пиков эстрогенов, а также для устранения симптомов эндометриоза. Некоторые авторы рекомендуют вместе с комбинированными оральными контрацептивами использовать диосмин (Флебодиа 600) для снижения выраженности гормонзависимой боли, поскольку эстрогены стимулируют выработку оксида азота и опосредованно способствуют расширению вен. Прогестагены также оказывают сосудорасширяющий эффект и могут усиливать боль при варикозном расширении вен нижних конечностей и малого таза [16, 17].

Эндометриоидные кисты: клиническая практика

Нами проведен ретроспективный анализ медицинской документации за последние пять лет. Всего были изучены данные 121 пациентки, прооперированной в клинике по поводу ЭК яичников, в том числе 19 случаев в связи с рецидивами.

Оказалось, что соматический анамнез был отягощен в подавляющем большинстве случаев, причем превалировали патология желудочно-кишечного тракта и аутоиммунные заболевания. У всех пациенток с рецидивом ЭК в анамнезе имелись указания на частые инфекционные заболевания и наличие очагов хронической инфекции. В 70% случаев репродуктивный анамнез был отягощен бесплодием и невынашиванием беременности.

У подавляющего большинства пациенток с рецидивами ЭК перед операцией наблюдалась выраженная клиническая картина заболевания, в которой превалировал болевой синдром.

У всех пациенток с рецидивами ЭК имели место органосохраняющие операции, при этом выявлено сочетание ЭК с эндометриоидными гетеротопиями по брюшине малого таза и спаечным процессом.

В послеоперационном периоде 26% пациенток с рецидивами ЭК не получали гормонального лечения.

12 пациенткам с рецидивирующей ЭК диаметром 5 см и более было проведено повторное хирургическое органосохраняющее вмешательство, в 11 случаях – кистэктомия, в одном – аднексэктомия с одной стороны и резекция с другой.

У семи пациенток с рецидивом ЭК (кисты меньше 3 см в диаметре) и планирующим беременность в ближайшее время вопрос об оперативном вмешательстве был решен отрицательно в связи с большим риском истощения яичников. С учетом протективного в отношении яичников эффекта и способности агонистов гонадотропин-рилизинг гормона повышать вероятность наступления беременности при эндометриозе этим пациенткам была рекомендована патогенетическая терапия препаратом Бусерелин-лонг ФС на протяжении трех месяцев.

Основываясь на данных литературы о факторах риска рецидива ЭК, мы полагаем, что в каждом случае в прогностических целях следует проводить гистологическую оценку типа ЭК (кистозный или железисто-кистозный вариант), иммуногистохимическое исследование с оценкой уровня экспрессии маркеров пролиферации, апоптоза и нео­ангиогенеза. В перспективе после оперативного лечения необходим поиск генов, сопряженных с риском возникновения рецидивов ЭК. Это позволит не откладывать наступление беременности у женщин репродуктивного возраста после операции и безотлагательно решать вопрос о вспомогательных репродуктивных технологиях. При генетическом риске рецидива ЭК у женщин с реализованной репродуктивной функцией, по-видимому, целесообразно расширять объем оперативного вмешательства, возможно даже до радикальной операции.

источник