Меню Рубрики

Свищ при боковых кистах шеи

Киста — это патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое. Кисты могут быть в различных органах человека и имеют разнообразную классификацию. Бывают истинные кисты, имеющие эпителиальную выстилку и ложные — не имеющие специальной выстилки, а также врожденные и приобретенные.

ретенционные, образующиеся при возникновении препятствия к выделению секрета железы;

рамоляционные образуются в результате размягчения, распада тканей вследствие кровоизлияния, например в головном мозге;

паразитарные — стенка и содержимое сформированы продуктами жизнедеятельности различных паразитов.

Врожденные, появившиеся в результате нарушения эмбриогенеза, кисты лица и шеи относятся к врожденным порокам развития, они имеют эпителиальную выстилку на собственной стенке и жидкостное содержимое.

Свищ — это патологический канал, который открывается на поверхности тела или соединяет полые органы между собой.

Свищи также бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные возникают при течении воспалительного процесса или в результате медицинского вмешательства.

Появление кист и свищей в мягких тканях шеи связывают с аномалией развития, нарушением формирования этой области в эмбриональный период (в течение 2-х месяцев с момента оплодотворения яйцеклетки). В этот период происходит закладка органов человека, поэтому, любое негативное воздействие на эмбрион в течение первых двух месяцев может вызвать появление различных пороков развития.

Кисты и свищи шеи отличаются между собой локализацией и происхождением.

Срединные кисты и свищи в области шеи являются аномалией развития щитовидно-язычного протока. В эмбриональный период зачаток щитовидной железы спускается на шею, формируя при этом эмбриональный тяж, который в норме должен закрыться. Если эмбриональный тяж частично закрывается — получается срединная киста, если не полностью — срединный свищ.

Боковые кисты и свищи — это аномалия развития жаберных дуг, из которых происходит формирование органов человека, расположенных в области шеи и головы. Боковые кисты и свищи располагаются на шее и на лице. Другое название боковых кист и свищей — бранхиогенные. При аномальном развитии первой жаберной дуги развиваются кисты и свищи околоушной области, при аномальном развитии второй жаберной дуги развиваются боковые кисты и свищи.

Диагноз кисты или свища в области шеи и лица обычно не представляет затруднений. Устанавливается во время осмотра ребенка и подтверждается исследованиями: ультразвуковым и рентгеноконтрастным.

Срединная киста — округлой формы образование различных размеров, расположенное по средней линии, безболезненное. При глотании отмечается подвижность кисты, рост ее обычно медленный, малозаметный.

Срединный свищ — трубчатый канал, расположенный в области шеи, имеющий точечное наружное отверстие чаще всего по средней линии. При длительно протекающем заболевании вокруг свища отмечается воспаление и рубцовые изменения кожи. Наружное отверстие свища может быть локализовано нетипично, т.е. отклоняться от средней линии. Из свища возможны выделения.

Боковая киста шеи — безболезненное, округлой формы образование различных размеров, расположенное по переднему краю средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, т.е. на боковой поверхности шеи.

Боковые свищи шеи бывают полными и неполными. Полный свищ имеет непрерывный ход от кожи шеи до миндалины. Неполный свищ имеет наружное устье на коже шеи, но заканчивается слепо в мягких тканях. Наружное устье расположено на коже перед передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, далее ход идет вверх, внутрь к боковым стенкам глотки.

Макропрепарат. Киста и свищевой ход

Кисты и свищи околоушной области — это предушные свищи, кисты и свищи позадичелюстной области. Впереди основания завитка ушной раковины, чаще с двух сторон имеется микроскопическое отверстие с салоподобным отделяемым — это предушный свищ. Округлое, безболезненное, плотноэластической консистенции образование, расположенной в области околоушной слюнной железой — киста околоушной области.

Дифференциальный диагноз проводят чаще всего с лимфаденитом, специфическими заболеваниями — туберкулезом, актиномикозом, различными опухолевидными процессами.

В затруднительных случаях проводится контрастная рентгенография — введение через свищ препаратов, видимых на рентгеновских снимках.

На фоне острой респираторной, вирусной инфекции у ребенка, снижении иммунитета, травмах этой области отмечаются воспалительные изменения в области кист и свищей. В области кисты появляется отек, покраснение, болезненность при пальпации, киста становится плотной, напряженной и неподвижной; воспалительные изменения распространяются также на окружающие кисту мягкие ткани. В области свища появляется гнойное отделяемое, покраснение кожи в области наружного устья, болезненность. Подобные воспаления сопровождаются общей реакцией ребенка: повышается температура тела, отмечается беспокойство, отсутствие аппетита и сна. В таких случаях ребенок госпитализируется в хирургическое отделение, где проводится экстренное оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование гнойного очага, с назначением в послеоперационном периоде антибактериальной терапии. Данное вмешательство не приводит к окончательному выздоровлению ребенка.

Лечение кист и свищей исключительно хирургическое. Цель оперативного вмешательства состоит в тщательном, полном удалении оболочек кисты, стенок свищевого хода. Это вмешательство плановое, к которому ребенок тщательно готовится и обследуется.

источник

Врожденные кисты и свищи челюстно-лицевой области

К врожденным кистам и свищам лица и шеи относятся образования, возникающие в результате аномалий развития в эмбриональном периоде жаберного аппарата, его производных и щитовидной железы. Как правило, такие кисты проявляются сразу же после рождения или в последующие годы.
Боковые кисты шеи развиваются из эктопированного остатка второй жаберной щели и располагаются кпереди от средней трети кивательной мышцы, непосредственно на сосудисто-нервном пучке шеи на уровне бифуркации общей сонной артерии. Хирургическая анатомия их постоянна: верхний полюс кисты находится под задним брюшком двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцей, латеральная стенка кист непосредственно прилежит к внутренней яремной вене на уровне бифуркации общей сонной артерии. Клинически в верхней трети шеи определяется безболезненное образование с четкими контурами, упругоэластичной консистенции, слегка смещаемое в переднезаднем направлении. Как правило, меньшая часть кисты выступает из-под кивательной мышцы, а большая — уходит вглубь, под мышцу. Кожные покровы с кистой не спаяны. При воспалении и нагноении содержимого развивается разлитой воспалительный процесс в области шеи.
Кисты обладают всеми признаками доброкачественных опухолей. В связи с многообразием видов патологии в области шеи диагностика представляет значительные трудности. Постановке диагноза помогает пункция боковой кисты шеи. При отсутствии воспалительного процесса ее содержимое жидкое, светло-желтого цвета. При воспалении цвет пунктата зависит от характера присоединившейся инфекции. Для цитологической картины боковых кист характерно наличие зрелых клеток эпителия со слабыми признаками ороговения или без них, а также значительное количество лимфоцитов.
Боковые кисты шеи следует дифференцировать с туберкулезным лимфаденитом, аневризмой, хемодектомой, лимфосаркомой, невриномой, дермоидной кистой, липомой, бронхиальным раком и другими заболеваниями шеи.
Лечение боковых кист хирургическое — полное удаление кисты. При боковых кистах шеи достаточный оперативный доступ дает кожный разрез по ходу шейных складок. Однако при кистах больших размеров и свищах предпочтителен разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, хотя менее эстетичный, но способствующий наилучшему доступу к сосудисто-нервному пучку шеи, от которого приходится тщательно отделять оболочку кисты или свища на большом протяжении. В случае большого объема кисты перед операцией можно через кожу произвести ее пункцию и эвакуировать часть жидкого содержимого. После этого размеры образования уменьшаются, и удаление кисты облегчается. При выделении образования имеется опасность повреждения крупных сосудов шеи, так как анатомически латеральная стенка кисты на уровне бифуркации общей сонной артерии непосредственно прилегает к внутренней яремной вене, поэтому удаление кисты следует производить тщательно и осторожно. При полном удалении кисты или свища прогноз благоприятный. Нагноение кист приводит к образованию свищей.
Боковые свищи шеи, как и второй глоточный карман, локализуются между внутренней и наружной сонными артериями и открываются внутренним устьем в области нёбной миндалины. Эти топографические особенности боковых свищей шеи, а также выявление с рождения позволяют считать их аномалиями развития второго глоточного кармана и второй жаберной щели с участием шейного синуса. При диагностике боковых свищей шеи следует учитывать данные анамнеза и типичные клинические проявления. В трудных случаях можно использовать контрастную рентгенографию. Радикальность операции удаления боковых свищей обеспечивается иссечением свищевого хода на всем протяжении с удалением участка слизистой оболочки на боковой стенке глотки.
Околоушные кисты и свищи развиваются из рудиментарных остатков, вследствие нарушения обратного развития первой жаберной щели. Кисты и свищи околоушной области чаще всего располагаются в предушной области и проявляются в виде кистевидных образований. Нижний полюс кисты находится под задним полюсом околоушной слюнной железы, у переднего края кивательной мышцы. Верхний — в месте соединения хрящевой и костной частей наружного слухового прохода. Кисты и свищи околоушной области проявляются, в основном, в детстве или в первые 2—3 десятилетия жизни. При нагноении содержимого кисты и прорыва гноя наружу образуется свищ. Наружное отверстие свища чаще всего располагается позади ветви нижней челюсти или в околоушной области. Околоушные свищи открываются, как правило, на завитке или впереди основания завитка ушной раковины. Если надавить на козелок, то из свища выделяется секрет слизистого или слизисто-гнойного характера. Иногда такой свищ закрывается затвердевшей пробкой из этой массы и нагнаивается, вызывая перихондрит ушной раковины. В последние годы считают наиболее информативным метод эхографии. Он позволяет установить не только наличие свища и его протяженность, но и его топографию с окружающими структурами.
Лечение околоушных кист и свищей хирургическое. Во время оперативного вмешательства по поводу этих образований нередко встречаются технические трудности из-за непосредственной их близости к стволу и ветвям лицевого нерва. Свищевой ход, как правило, иссекается с хрящевой частью ушной раковины, так как дистальный его конец вплетается в толщу хряща. У преобладающего большинства кист и свищей внутренняя выстилка состоит из многослойного плоского эпителия. При радикальном удалении образований прогноз благоприятный.
Срединные кисты и свищи шеи являются результатом нарушения обратного развития щитовидно-язычкового протока. Срединный зачаток щитовидной железы, располагающийся в подъязычной области, спускается затем на шею, проходя через подъязычную кость. По пути опускания зачатка остается эмбриональный ход, который в норме облитерируется. При полном отсутствии облитерации возникают срединные свищи, при образовании замкнутой полости — срединные кисты шеи.
Срединная киста шеи редко диагностируется у детей в возрасте до 1 года. Располагается киста по срединной линии шеи, имеет мягко-эластическую консистенцию, флюктуирует. Пальпация ее безболезненна. При глотании отчетливо определяется смещение опухолевидного образования вместе с подъязычной костью кверху. Часто удается пальпировать отходящий от верхнего полюса кисты плотный тяж. Обычно диаметр кисты не превышает 2—3 см, но постепенно, с возрастом, содержимое ее увеличивается и размеры кисты возрастают. При нагноении возникают местные симптомы — гиперемия, припухлость, повышение температуры, боль при глотании. Причиной нагноения могут быть как гематогенная инфекция, так и распространение микроорганизмов по тонким свищевым ходам из полости рта.
Срединные свищи шеи формируются обычно в результате самопроизвольного вскрытия нагноившейся кисты, а иногда после неполного удаления кист, располагаясь также по срединной линии шеи. Свищевой ход от наружного устья направляется к середине подъязычной кости и располагается впереди нее, лишь в редких случаях прободая ее. Огибая верхний край тела подъязычной кости, свищевой ход по средней линии шеи и кзади под углом 40—45° направляется к слепому отверстию языка. Нередко обнаруживают ответвления основного хода свища, в основном выше подъязычной кости. При пальпации определяется плотный тяж, обычно идущий по направлению к подъязычной кости. Иногда, свищ идет к рукоятке грудины. Обнаруживаются свищи по наличию слизистого отделяемого, которое в осложненных случаях становится слизисто-гнойным или гнойным. При цитологическом исследовании отделяемого обнаруживают слущенные клетки плоского эпителия. Зондирование, как правило, не удается вследствие извитого хода свища.
Распознается срединный свищ шеи очень легко, в то время как диагноз кисты шеи часто вызывает затруднения. Дифференцировать срединные кисты шеи чаще приходится с дермоидными кистами, липомами, лимфангиомами, а в осложненных случаях —лимфаденитом. Дермоидная киста, в отличие от кисты шеи, более плотная, не смещается при глотании, тяж (остаток эмбрионального хода) не пальпируется. Лимфангиома и липома обычно больших размеров, без четких границ, имеют мягкоэтастическую консистенцию, часто их содержимое увеличивается. При распознавании лимфаденита большое значение имеют данные анамнеза и выявление входных ворот инфекции.
Срединные кисты и свищи удаляют оперативным путем. Перед операцией в свищевой ход вводят красящее вещество. При выделении эмбрионального протока обязательно резецируют подъязычную кость, свищ перевязывают у основания. Рецидивы возникают в тех случаях, когда эмбриональный проток удаляют не полностью. Прогноз при правильном выполнении операции благоприятный.
Кисты корня языка. Несмотря на общность происхождения с остальными срединными кистами шеи, они должны быть выделены в отдельную группу в связи с особенностями их локализации и клинической картины. Для них характерны воспалительные процессы, что приводит к нарушению функций дыхания и глотания. Целесообразно различать три типа кист корня языка: кисты, развивающиеся в сторону дна полости рта, кисты, локализующиеся впереди надгортанника, и кисты в виде ампуловидного расширения, находящиеся между слепым отверстием языка и подъязычной костью. Каждая из этих групп имеет клинические особенности, обусловливающие характер оперативного доступа.
При диагностике срединных кист в области корня языка и вблизи подъязычной кости основываются на данных анамнеза, наличии типичных клинических симптомов для этих образований. Ценным дополнением к этому являются цитологическое исследование пунктата и контрастная рентгенография.
Дермоидные кисты и свищи дна полости рта и носа. Дермоидные кисты образуются либо из одного зародышевого листка — эктодермы и тератомы, либо двух или трех листков — эктодермы, мезодермы и энтодермы. Стенка кисты по своему строению напоминает кожу со всеми соответствующими придатками (волосы, потовые и сальные железы). Киста наполнена салоподобной или слизеобразной массой желтоватого или коричневого цвета, содержащей спущенный ороговевший эпителий, волосы, кристаллы холестерина. Локализуются в области корня носа, надбровий, по средней линии дна полости рта и шеи, реже в других отделах. Проявляются чаще в детском возрасте. Дермоидные кисты имеют плотную оболочку, строение которой соответствует строению кожи, внутренняя поверхность оболочки выстлана многослойным плоским эпителием. Имеют овальную форму, мягкую тестоватую консистенцию, располагаются под кожей или слизистой оболочкой, хорошо подвижны, безболезненны. Образования, выпячивающиеся в сторону полости рта, чаще располагаются по средней линии, реже — рядом с одной из подъязычных слюнных желез. Растут медленно. Кисты дна полости рта могут достигать больших размеров, смещать язык, вызывать расстройство речи. Первичные проявления нередко определяются лишь при воспалении кисты, что часто приводит к ошибочному диагнозу флегмоны. Последняя, действительно, может развиваться на фоне кисты, и тогда требуется соответствующее лечение. Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными процессами, опухолями. Дермоидные кисты носа необходимо отличать от лимфаденита, атеромы, гемангиомы, эпидермальной травматической кисты, врожденных опухолей, связанных с эндокраниальными структурами, такими как глиомы
и менингоэнцефалоцеле.
Дермоидные свищи являются первичными с эктодермальной выстилкой. Вначале существуют как узкие отверстия, вокруг которых кожа вдавлена в средней и нижней трети носа по средней линии. Иногда в окружности отмечается рост волос. При надавливании или самопроизвольно выделяется маслянистая жидкость. В случаях обструкции свища отделяемое может стать гнойным. После воспалительных осложнений могут появиться вторичные отверстия, соединенные с первичным свищом. Свищ всегда идет вверх и внутрь, обычно заканчиваясь в грушевидной полости под костями носа. Кости носа могут быть деформированы, отдавлены. Иногда свищ мешает полному срастанию костей носа.
Свищи могут заканчиваться слепо в виде тяжа, распространяясь в глубину до 2 см, и достигать решетчатого лабиринта.
Лечение хирургическое. Его необходимо начинать рано, поскольку это помогает избежать костных деформаций и воспалительных осложнений. Проводят разрез в виде эллипса, окружающий свищ. Предварительно последний с помощью тупой иглы наполняют метиленовым синим. Свищ удаляют полностью с окружающими перихондральными тканями и надкостницей. Необходимо удалять не только сам эпителиальный тракт, но и всю рубцовую ткань, так как в ней могут находиться порции изолированного эпителия.
Удаление дермоидных кист не представляет сложности, так как они имеют толстую кожистую оболочку и обычно не спаяны с окружающими тканями. Разрез слизистой оболочки в виде дугообразной линии проводят впереди или позади протоков подчелюстных слюнных желез на уровне наиболее выпуклой части кисты. После рассечения слизистой оболочки обнаруживается плотная стенка кисты. Киста вылущивается тупым путем с помощью распатора.
При удалении кист носа иногда обнаруживаются диагностированные дополнительные кисты, т. е. первично-множественные.
Если проследить генетическую родословную у детей с врожденными кистами и свищами шеи, у многих можно выявить наследственный характер подобного вида патологии. Чаще наследование происходит по рецессивному типу. Несмотря на то, что заболевание считается врожденным, первые его признаки отмечаются в возрасте одного года, 5—7 лет, а также после семи лет. Только иногда плотное образование вблизи подъязычной кости выявляют в более раннем возрасте. По-видимому, это связано с глубоким расположением кист и недостаточно полным формированием органов шеи. Возникновению кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей или полости рта, инфекции.

Читайте также:  Нельзя заниматься сексом при кисте яичников

источник

Бранхиогенные свищи шеи следует отличать от облитерированного синуса жаберных щелей.

а) Симптомы и клиника бранхиогенного свища шеи. Периодическое открытие свища, сопровождающееся гиперемией и отеком тканей в области его наружного отверстия. В некоторых случаях отмечается ямочка на коже шеи без признаков воспаления.

Свищевое отверстие всегда располагается у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы либо на уровне сонного треугольника, если свищ исходит из второй жаберной дуги, на уровне перстневидного хряща, если свищ исходит из третьей жаберной дуги, или вблизи яремной вырезки грудины, если свищ исходит из четвертой жаберной дуги. Выделения из свища могут напоминать молоко или быть гнойными. У 5% больных свищ бывает двусторонним.

б) Причины и механизмы развития. Причинами образования бранхиогенного свища шеи бывают генетические факторы или действие токсических факторов внешней среды во время беременности, в том числе гипоксемии, гиперкарбии, курения, приема алкоголя, аспирина, уретана, талидомида, соединений свинца, ртути, а также метаболические расстройства, ионизирующее излучение, из-за которого жаберная щель облитерируется неполностью или персистирует шейный синус.

Эмбриогенез развития жаберных дуг:

1. Первая жаберная дуга, нижняя челюсть:
Эктодермальные органы: кожа щек, нижняя челюсть, передняя половина ушной раковины, наружный слуховой проход, тройничный нерв, паренхима слюнных желез, эмаль зубов, эпителиальный покров губ, язык до уровня слепого отверстия, барабанная перепонка
Мезодермальные органы: жевательные мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы, мышца, напрягающая барабанную перепонку, суставной отросток нижней челюсти, молоточек, наковальня, козелок, ножка завитка, фиброзный слой барабанной перепонки Энтодермальные органы: эпителий дна и боковых стенок полости рта, слуховая труба, слизистая оболочка барабанной перепонки, полость среднего уха, сосцевидный отросток

2. Вторая жаберная дуга, подъязычная кость:
Эктодермальные органы: кожа задней поверхности ушной раковины и верхней части шеи, часть лицевого (VII) и преддверно-улиткового (VIII) нервов
Мезодермальные органы: стременная мышца, завиток и противозавиток, тело подъязычной кости
Энтодермальные органы: эпителий корня языка, слепое отверстие, центральная часть щитовидной железы, нёбные миндалины

3. Третья жаберная дуга:
Эктодермальные органы: кожа средней части шеи, часть языкоглоточного (IX) нерва Мезодермальные органы: верхняя порция глоточного констриктора, общая и внутренняя сонная артерии
Энтодермальные органы: эпителий, выстилающий глотку, корень языка, надгортанник и грушевидный карман

4. Четвертая жаберная дуга:
Эктодермальные органы: блуждающий нерв (X)
Мезодермальные органы: нижняя порция глоточного констриктора, мышцы гортани, щитовидный хрящ, часть надгортанника, правая подключичная артерия, дуга аорты Энтодермальные органы: эпителий корня языка, эпителий, выстилающий глотку и надгортанник, часть щитовидной железы

5. Пятая жаберная дуга:
Эктодермальные органы: кожа нижней части шеи, добавочный нерв (XI)
Мезодермальные органы: мышцы гортани, черпаловидные и перстневидный хрящи Энтодермальные органы: подслизистая лимфоидная ткань, легкие

в) Диагностика. Часто удается нащупать поверхностно расположенный подкожный тяж, который тянется от наружного отверстия свища у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обычно при легком надавливании на кожу над тяжем книзу из наружного отверстия свища появляются выделения. Введение в свищ контрастного вещества позволяет уточнить направление его хода и выявить разветвления, если они имеются.

Если свищ полный и его устье расположено в глотке, контрастное вещество вытекает из него в глотку, и больной ощущает его вкус.

г) Лечение бранхиогенного свища шеи. Предотвратить возникновение рецидивов, связанных с сохранением остатков свища, можно лишь при условии полного иссечения свища. Достижению этой цели помогают использование бинокулярной лупы или операционного микроскопа и введение в свищ красителя.

P.S. Ход боковых свищей шеи вариабельный. Наиболее часто свищи, образующиеся из второй жаберной дуги, направляются к бифуркации сонной артерии (тонзиллофарингеальный проток), в то время как свищи, образующиеся из нижерас-положенных жаберных дуг, направляются вверх, располагаясь позади общей сонной артерии (тимофарингеальный проток).

Типичные места расположения кист и протоков в области шеи:
1 — слепое отверстие; 2 — щитоязычный проток; 3 — подподбородочная и предгортанная кисты;
4 — подъязычная кость; 5 — щитовидный хрящ; 6 — перешеек щитовидной железы;
7 — щитовидная железа; 8 — свищевой ход; 9 — боковая киста шеи.
а Киста щитоязычного протока. б Свищи.
в Кисты и свищи, образующиеся из остатков жаберных щелей.

— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»

источник

Подкожная флегмона развивается при инфицировании клетчатки при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи затылочной и височной областей (фолликулит, фурункул, карбункул), нагноившихся ранах, гематомах.

Для вскрытия абсцесса, флегмоны разрез производят над инфильтратом в горизонтальном направлении соответственно складкам кожи.

Межмышечная флегмона пространства под трапециевидной мышцей является следствием распространения воспалительного процесса при гнойных заболеваниях кожи, подкожной клетчатки, при инфицированных или гнойных ранах задней поверхности шеи. Возможно распространение процесса из соседних клетчаточных пространств, как при образовании затеков в случаях флегмоны надключичной области.

Боли в задней поверхности шеи резко усиливаются при сгибании шеи, повороте головы в сторону, они довольно выраженные, пульсирующие.

При осмотре больного отмечают выбухание одной половины задней поверхности шеи, асимметрию шеи. Припухлость разлитая, кожа над ней не изменена При пальпации определяют болезненный инфильтрат без четких границ. Трапециевидная мышца напряжена.

В сомнительных случаях УЗИ позволяет выявить инфильтрат, жидкостное образование, расположенное в межмышечном слое.

Для вскрытия гнойника разрез производят над инфильтратом по направлению волокон трапециевидной мышцы. Мышцы расслаивают и раздвигают по направлению к инфильтрату, гнойник вскрывают. При распространенной флегмоне, значительной отслойке мышцы накладывают контрапертуру. В полость вводят трубчатый дренаж.

Крайне редко бывают глубокие флегмоны задней поверхности шеи в результате гематогенного остеомиелита шейных позвонков или затылочной кости. При вскрытии таких глубоких флегмон необходимо помнить о возможности ранения затылочной артерии или глубокой вены шеи.

Срединная киста и свищ шеи представляют собой порок развития ductus thyreoqlossus.

Клинически срединная киста ничем себя не проявляет кроме опухолевидного образования по средней линии между щитовидным хрящом и подбородком. Образование безболезненное, плотноэластической консистенции, кожа над ним подвижна, легко смещается. При отведении кисты книзу или кверху можно определить тяж, идущий от нее по направлению к подъязычной кости.

При нагноении кисты она становится болезненной, плотной, кожа над ней гиперемирована. При самопроизвольном вскрытии кисты наружу образуется гнойный свищ. При фистулографии с водорастворимым контрастом определяют свищевой ход или небольшую полость. Свищ направлен к подъязычной кости.

Боковая (бранхиогенная) киста шеи представляет собой порок развития жаберных дут. Киста может нагнаиваться и вскрываться на поверхность шеи или в глотку. Кисту чаще выявляют в юношеском возрасте. Киста располагается между гортанью и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, реже — между сосцевидным отростком и подъязычной костью, крайне редко — в глубине дна полости рта.

Киста округлой формы, эластической консистенции, относительно подвижна. Свищ позволяет ей периодически опорожняться. При инфицировании происходит нагноение кисты. Кожа над кистой становится гиперемированной, ее подвижность ограничена, пальпация болезненна. Вскрытие кисты наружу приводит к формированию наружного гнойного свища. Болезнь рецидивирует — после самопроизвольного закрытия свища возникает воспаление, свищ открывается вновь, отделяется гной.

При фистулографии определяют форму, размеры, локализацию кисты, направление и протяженность свищевого хода. Лечение срединной и боковой кист и свищей хирургическое.

При нагноении срединной кисты и свище шеи больного укладывают на спину с запрокинутой головой и валиком под лопатками. В свищ инсталлируют раствор метиленового синего. Местная анестезия включает инфильтрацию анестетиком кожи, подкожной клетчатки по средней линии шеи до подъязычной кости, инфильтрацию тканей, окружающих свищевой ход.

Разрезом, окаймляющим срединный свищ, отделяют наружное отверстие свищевого хода, края кожи сшивают над свищом отдельными шелковыми швами или захватывают края кожи над свищом зажимами Кохера, чтобы предотвратить инфицирование раны гнойным содержимым. При натягивании отсепарованной части свища под кожей определяется плотный тяж.

Острым и тупым путем, используя гидравлическую препаровку тканей, выделяют свищевой ход до подъязычной кости. Кусачками Листона клиновидно резецируют участок кости вместе со свищом. Если свищ не был вскрыт во время его выделения или не было выраженной воспалительной инфильтрации окружающих свищ тканей, рану зашивают наглухо. При инфицировании раны накладывают швы, вставляют дренаж в верхний угол раны.

При боковом свище шеи двумя разрезами, окаймляющими наружное отверстие свища, рассекают кожу, подкожную клетчатку. Отсепарованную кожу сшивают над наружным отверстием свища. Разрез кожи продолжают кверху вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Осторожно выделяют свищ из окружающей клетчатки, особенно в области сосудистого пучка шеи, так как свищ может быть интимно спаян рубцами с сосудами. Доступ улучшается при отведении мышцы кнаружи. Свищ выделяют на всем протяжении, иногда до боковой стенки глотки, и иссекают.

При полном боковом свище шеи можно произвести вворачивание свища в глотку. Выделив свищ до боковой стенки глотки, расширяют корнцангом ткани вокруг внутреннего отверстия свища и внедряют в полость глотки через ее боковую стенку. Через рот свищ вытягивают, прошивают у слизистой оболочки, перевязывают и отсекают. На шейную рану накладывают швы.

Нагноившуюся кисту шеи вскрывают боковым, срединным или поперечным разрезом в месте наибольшей припухлости и инфильтрации. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу, фасцию, передние мышцы шеи. Если из-за воспалительной инфильтрации окружающих кисту тканей не удается удалить кисту полностью, ее вскрывают. Удалив гной, обследуют полость гнойника, рану дренируют.

источник

26.2. СРЕДИННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

Срединные кисты и свищи шеи являются эмбриональной дисплазией, связанной с незаращением щито-язычного протока. Поэтому синонимом их является тиреоглоссальные кисты и свищи.

Рис. 26.2.1 Внешний вид больных со срединными свищами шеи. а — у женщины средних лет; б — у ребенка (на коже имеются рубцы после вскрытия гнойников).

Данный патогенез их развития подтверждает тот факт, что срединные кисты и свищи имеют связь с подъязычной костью и слепым отверстием, расположенным в области корня языка. Этот вид врожденных кист и свищей, по нашим наблюдениям, составляет около 7% всех кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Встречаются чаще у детей и у лиц моло­дого возраста, но могут выявляться и у людей более старшего возраста (рис. 26.2.1).

Срединные (тиреоглоссальные) кисты растут медленно в виде безболезненного выпя­чивания округлой формы, которое обычно располагается по средней линии в промежутке меж­ду подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Иногда можно встретить тиреог­лоссальные кисты, локализирующиеся в поднижнечелюстной области, но связанные отростка­ми с подъязычной костью. В редких случаях киста располагается за подъязычной костью в об­ласти корня языка. Именуемые как кисты корня языка, они имеют такой же патогенез как и срединные кисты, т.е. связаны с аномалией развития щито-язычного протока.

Рис. 26.2.2. Фистулография срединной кисты и свища шеи.

Границы срединной кисты четкие, имеют плотноэластичную или тестоватую консистен­цию. Кожа над кистой обычно в цвете не изменена, подвижная. Подвижность самой же кисты ограничена из-за связи ее с подъязычной костью. Поэтому, если срединную кисту удерживать пальцами, то во время глотательных движений она смещается вверх. В некоторых случаях удается прощупать плотный тяж, идущий к подъязычной кости. При пункции кисты можно полу­чить жидкость желтоватого цвета, иногда мутную. В пунктате можно обнаружить наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. При нагноении кисты получают гной.

Локализуясь в области корня языка киста вызывает затруднение глотания и нарушение речи, а при больших размерах может вызывать нарушения дыхания. Пальпаторно они выявля­ются в виде округлого флюктуирующего образования с четкими границами, окружающие ткани не изменены. После самопроизвольного или оперативного вскрытия гнойника возникают свищи. После стихания воспалительных явлений свищи обычно закрываются, но затем рецидивируют.

Срединные (тиреоглоссальные) свищи делят на: полные и неполные.

Неполные свищи подразделяются на наружные и внутренние.

Полный срединный свищ начинается (открывается) на передней поверхности шеи по средней линии (может быть смещен от средней линии) между подъязычной костью и щитовид­ным хрящом, а в некоторых случаях может располагаться на уровне подъязычной кости или яремной вырезки. Внутреннее отверстие полного срединного свища открывается в области слепого отверстия языка. Таким образом, полный свищ начинается на коже шеи, затем на­правляется к подъязычной кости, проникает через эту кость и между мышцами дна по­лости рта направляется косо вверх и заканчивается у слепого отверстия в области корня языка.

Наружный неполный срединный свищ начинается (открывается) на коже шеи и дохо­дит до подъязычной кости слепо в ней заканчиваясь. Внутренний неполный срединный свищ шеи идет от подъязычной кости к слепому отверстию в области корня языка.

Рис. 26.2.3. Ультразвуковое обследование больной со срединной кистой шеи.

Кожа вокруг наружного свища рубцово изменена, втянута, может быть мацерированная. В подлежащих тканях пальпаторно выявляется плотный тяж, который идет от наружного свище­вого отверстия до подъязычной кости. Тяж смещается при глотательных движениях. Свищевое отверстие периодически закрывается, поэтому в области него можно увидеть рубцы. После са­мопроизвольного или оперативного его раскрытия из свища выделяется гной, а после стихания воспалительных явлений — скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.

Внутренние неполные срединные свищи могут себя ничем не проявлять, т.к. отток содер­жимого осуществляется в полость рта. Только при нарушении оттока, в области корня языка, можно выявить болезненность и наличие воспалительных явлений.

Патоморфология срединных кист и свищей. Внутренний слой выстлан разным эпители­ем (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зароды­шевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соеди­нительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответв­ления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.

Диагностика. Для уточнения локализации и размеров тиреоглоссальных кист и свищей используется цисто- или фистулография (рис. 26.2.2). Контрастное рентгенографическое ис­следование проводят при помощи масляных или водорастворимых рентгеноконтрастных ве­ществ (верографин, урографин и др.). При цистографии вначале пунктируют полость кисты толстой иглой и отсасывают содержимое, а затем через эластичный катетер наполняют ее рентгеноконтрастным веществом и делают рентгенограммы в двух проекциях (передней и бо­ковой). Фистулография выполняется при помощи тупой иглы. Нужно запомнить, что лейкопла-стырные наклейки нельзя использовать для прикрытия места прокола (введения) иглы из-за их рентгеноконтрастности, а следовательно искажения истинной картины патологического очага. Место прокола прикрывают марлевым тампоном и приклеивают его клеолом.

В последние годы все чаще для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследо­вание (рис. 26.2.3) и компьютерную томографию шеи (рис. 26.2.4).

Дифференциальную диагностику врожденных срединных (тиреоглоссальных) кист и свищей необходимо проводить со следующими заболеваниями: специфическими воспалитель­ными процессами мягких тканей, хроническими лимфаденитами, дермоидами (эпидермоидами), ранулами, опухолями мягких тканей и щитовидной железы.

Нам приходилось дифференцировать срединную кисту с воздушной кистой шеи. Послед­няя возникает при повышении внутригортанного давления и слабости мышечного аппарата гор­тани. При попытке выдохнуть воздух при закрытом рте и сжатых ноздрях происходит повыше­ние внутригортанного давления и воздушная киста увеличивается в размерах, что нехарактер­но для срединной кисты. При пункции воздушной кисты получают воздух и киста исчезает на некоторое время.

Рис. 26.2.4 Компьютерная томограмма шеи больной со срединной кистой (а, б — разные уровни срезов).

Лечение срединных кист и свищей хирургическое. Не показано оперативное лечение только в период обострения воспалительного процесса. В этот период образование пунктиру­ют, удаляют гнойно-слизистое содержимое и промывают полость антисептическими раствора­ми. Операцию проводят после ликвидации воспалительных явлений.

Читайте также:  Киста годность к военной службе

Проводить оперативное лечение у детей лучше всего в возрасте 9-10 лет. В более ран­нем детском возрасте, даже при отсутствии воспалительных явлений, хирургическое вмеша­тельство может быть отложено из-за технических сложностей, которые могут возникнуть при резекции подъязычной кости. Резекция подъязычной кости — основное условие радикаль­ности операции. Для облегчения проведения хирургического вмешательства в полость кисты или свища перед операцией вводят 1-2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого, который четко окрашивает оболочку кисты и помогает установить наличие всех ответвлений свища. Ре­зекцию подъязычной кости проводят на протяжении 0,5-1 см (в зависимости от ширины свища). Свищевой ход может проходить в непосредственной близости от надгортанника и черпало-надгортанных связок, травма которых может вызвать острый отек гортани. Причина рециди­вов — нерадикальность проведенной операции. Поэтому резекция подъязычной кости являет­ся обязательным условием при удалении тиреоглоссальных кист и свищей.

источник

Среди них различают бранхиальные (от греч. branhia — жабры) и тиреоглоссальные кисты и свищи. Возникновение бранхиальной кисты и свища связано с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг. Тиреоглоссальная киста и свищ образуются вследствие неполной редукции у эмбриона щитовидно-язычного протока. Врожденные кисты и свищи встречаются сравнительно редко и составляют около 5 % всех новообразований лица и челюстей. Аномалия жаберных щелей наблюдается чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39 % случаев).

Врожденные кисты наблюдаются в основном у детей и лиц молодого возраста. Клиническое течение бранхиальных и тиреоглоссальных кист и свищей сходно, однако они имеют свои характерные особенности, обусловленные локализацией.

Киста увеличивается медленно, в течение нескольких лет. Определяется в виде безболезненного ограниченного образования округлой или овальной формы, эластической консистенции, не спаянного с кожей. Кисту обнаруживают случайно либо при возникновении воспаления. В случае присоединения специфической микрофлоры (микобактерии туберкулеза, актиномицеты) диагностика затрудняется.

Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеется два выводных отверстия: наружное — на коже, внутреннее — на слизистой оболочке полости рта, и неполными — с одним устьем, наружным или внутренним. В диагностике свищей имеет значение контрастная фистулография с помощью йодолипола. Она позволяет определить направление, протяженность и наличие ответвлений свища, знание которых необходимо при хирургическом лечении.

Бранхиальные кисты и свищи. При патологии 1-й жаберной щели возникает киста или свищ околоушной области, наружного слухового прохода и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жаберной щели ведет к формированию боковой кисты или свища шеи. Бранхиальные кисты и свищи околоушной области встречаются значительно реже (11 %) боковых кист и свищей шеи (89 %).

Киста и свищ околоушной области. Киста располагается под основной массой околоушной слюнной железы или в позадичелюстной области над стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хрящевым отделом наружного слухового прохода. Клинические проявления такие же, как при доброкачественной опухоли или кисте околоушной слюнной железы.

Бранхиальный свищ с выводным отверстием на коже, расположенным впереди основания завитка ушной раковины, называют предушным .Часто он бывает двусторонним. Отмечается роль наследственного фактора в его образовании.

Свищ позадичелюстной области образуется в результате самостоятельного или оперативного вскрытия нагноившейся бранхиальной кисты, наружное отверстие его располагается между углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. При полных предушном и позадичелюстном свищах второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода, при неполном свище стенки последнего вплетаются в него. Отмечается малоподобное отделяемое из свища, окружающая кожа нередко мацерируется. Микроскопически внутренняя выстилка свища и кисты околоушной области представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием.

Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается чаще, чем свищ (9:1). Она имеет типичную локализацию, располагается в верхней трети шеи, впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке, непосредственно примыкает к внутренней яремной вене, представляет собой ограниченное округло-овальной формы образование. При пальпации — эластической консистенции с признаками флюктуации, безболезненная, несколько подвижная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо контурируется при повороте головы больного в противоположную сторону . Содержимое кисты представляет собой мутную жидкость грязно-белого цвета, при цитологическом исследовании которой определяется оксифильная мелкозернистая масса с элементами многослойного плоского эпителия и значительным количеством лимфоцитов. При инфицировании киста становится болезненной и быстро увеличивается. Нередко воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В таких случаях кисту трудно дифференцировать от лимфаденита, аденофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту дифференцируют от внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы), лимфогранулематоза и др. Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным плоским эпителием.

Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и клинических данных. Получение при пункции большого количества характерного содержимого (5-30 мл) и данные цитологического исследования позволяют подтвердить диагноз боковой кисты.

Боковой свищ шеи бывает односторонним и редко двусторонним. Обнаруживается в одних случаях при рождении ребенка, в других случаях является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой поверхности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную локализацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонными артериями.

Клинически наружное устье свища может быть точечным или расширенным с выбухающими грануляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него желтоватой тягучей жидкости. При наличии полного бокового свища больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую одностороннюю ангину, при осмотре определяется увеличение миндалины соответствующей стороны.

Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от срединного свища, наружное устье которого иногда бывает смещенным в сторону от средней линии, и специфического воспалительного процесса.

Микроскопическая картина выстилки свища соответствует строению стенки боковой кисты шеи.

Тиреоглоссальная киста и свищ имеют типичную локализацию по средней линии шеи, в связи с чем их также называют срединными.

Тиреоглоссальная киста располагается по средней линии шеи в под- или надподъязычной области и в корне языка. При локализации на шее определяется плотное образование, диаметром не более 2 см, округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, с кожей не спаянное. При пальпации отмечаются безболезненность, ограниченная подвижность, спаянность с телом подъязычной кости, которая четко обнаруживается при глотании. При кисте корня языка последний приподнят, отмечаются нарушение речи и затруднение глотания.

Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отеку, инфильтрации окружающих тканей. В этих случаях клиническая картина напоминает таковую при лимфадените или абсцессе. При частых рецидивах абсцесса языка следует подозревать наличие кисты в его корне.

Содержимое тиреоглоссальной кисты представляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием установлено наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. Эпителий оболочки кисты, как и выстилка срединного свища, имеет эндодермальное происхождение.

Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило, после самопроизвольного или оперативного вскрытия срединной кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи, преимущественно между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отделяемое скудное слизеподобное. При полном свище внутреннее устье располагается в области foramen coecum

Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, прободает тело подъязычной кости и под углом 40-45о направляется к слепому отверстию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, просят больного проглотить слюну, при этом смещение вместе с подъязычной костью фиксированных образований свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.

Дифференциальную диагностику срединной кисты и свища проводят со специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом, дермоидной кистой, со струмой языка или аденомой дистопированной щитовидной железы.

Лечение — полное иссечение кисты с капсулой. При наличии воспаления операцию осуществляют после его ликвидации. Кисту позадичелюстной области удаляют через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и отступя от него на 1,5-2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи проводят разрез кожи над кистой по переднему краю кивательной мышцы либо по верхней шейной складке. При тиреоглоссальной кисте рассекают кожу по верхней или средней складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязычной кости. Кисту корня языка в зависимости от размеров оперируют либо внутриротовым, либо наружным подходом.

Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией 1 % водным раствором метиленового синего. При этом стенка свища окрашивается и хорошо прослеживается во время удаления. Операция заключается в иссечении свища с его ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий наружное устье свища, его отпрепаровывают и выделяют свищ. Удаление предушного и позадичелюстного свищей завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового прохода. Операция при полном боковом свище шеи сопряжена с определенными трудностями, связанными с топографическим взаимоотношением свища и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход проходит в ложе его между наружной и внутренней сонными артериями. Иссечение тиреоглоссального свища, как и кисты, сопровождается резекцией тела подъязычной слюнной железы.

«Хирургическая стоматология» под редакцией Робустовой Т.Г.

Издание четвертое. Москва «Медицина» 2010

СРЕДИННАЯ КИСТА ШЕИ

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

К врожденным кистам и свищам лица и шеи относят образования, возникающие в результате аномалий развития жаберного аппарата, его производных и щитовидной железы, которые проявляются сразу же после рождения или в последующие годы жизни человека.
NB! Киста – это полое образование, выстланное соединительнотканной оболочкой в которой заключено жидкое или полужидкое содержимое, содержащая кристаллы холестерина [3,8].

МКБ-10
Код Название
Q18.0 Пазуха, фистула и киста жаберной щели
Q18.1 Преаурикулярная пазуха и киста
Q18.8 Другие уточненные пороки развития лица и шеи
Q38.0 Врожденные аномалии губ, не классифицированные в других рубриках

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ACT аспартатаминотрансфераза
AЛT аланинаминотрансфераза
в/в внутривенно
в/м внутримышечно
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
КТ компьютерная томография
ЛФК лечебная физкультура
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УД уровень доказательности
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиограмма
Er эритроциты
Hb гемоглобин
Ht гематокрит
Le лейкоциты
Tr тромбоциты

Пользователи протокола: ВОП, педиатры, терапевты, хирурги, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги, онкологи.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.
I. Кисты, возникающие в антенатальный период (врожденные кисты): · эпидермоидные и дермоидные кисты;
· срединные кисты и свищи шеи;
· боковые кисты и свищи шеи;
· кисты околоушной области;
· кисты языка.
II.Кисты, возникающие в постнатальный период (приобретенные): · кисты больших и малых слюнных желез;
· кисты выводных протоков больших слюнных желез;
· кисты слизистых желез верхнечелюстных пазух;
· кисты сальных желез;
· травматические кисты.
А. Бранхиогенные кисты (развиваются из-за аномалии 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг): · боковые кисты и свищи шеи;
· предушные и аурикулярные кисты и свищи.
Б. Тиреоглоссальные (развиваются при неполной редукции щитовидно-язычного протока): · срединные кисты и свищи шеи.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [12][16][18][19]

Жалобы: Наличие образования Киста или свищ, как правило типичной локализации, в срединной области шеи, предушной области, боковой области шеи и др.
На деформацию лица Выраженность деформации зависит от времени прошедшего с момента обнаружения начальных признаков деформации до момента обращения.
Функциональные нарушения Нарушения функции дыхания, жевания, глотания и речи, при больших размерах кисты
Анамнез
заболевания:
Патология врожденная Эпидермоидные и дермоидные кисты, срединные кисты и свищи шеи, боковые кисты и свищи шеи, кисты околоушной области, кисты языка
Длительность заболевания От нескольких месяцев до нескольких лет
Гнойно-воспалительные осложнения Могут встречаться при всех видах кист, в следствии инфицирования.
Травматического генеза Кисты малых и больших слюнных желез в следствии травмирования выводного протока, кисты сальных желез – закупорка выводного протока железы.
Анамнез жизни: Перенесенные и сопутствующие заболевания Необходимо обратить внимание на сочетание новообразований с пороками развития
Срединные
(Тиреоглоссальные) кисты и свищи шеи
Срединные кисты и свищи шеи являются эмбриональной дисплазией, связанной с не заращением щито-язычного протока. Растут медленно в виде безболезненного округлой формы выпячивания, располагающегося обычно по средней линии шеи между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща, реже над или под подъязычной костью. Кожа над кистой обычной не изменена, хорошо подвижна. Имеют четкие границы, тестоватую консистенцию и хорошо смещаются в сторону и вверх; подвижность вниз их ограничена вследствие связи с подъязычной костью. При этом у большинства больных удается установить плотный тяж, идущий в подъязычной кости. В результате самопроизвольного вскрытия кисты или вследствие оперативного вмешательства после стихания воспалительных явлений остается срединный свищ шеи.
Срединные свищи делят на полные и неполные. В свою очередь неполные делятся на наружные и внутренние. Наружное отверстие открывается на передней поверхности шеи по средней линии между подъязычной костью и верхней вырезкой щитовидного хряща. Внутренне отверстие открывается в области слепого отверстия языка.
Боковые кисты и свищи шеи Они образуются вследствие аномалий развития жаберного аппарата (жаберных дуг, щелей и глоточных карманов) и получила название бранхиогенной теории. Боковые кисты располагаются непосредственно на сосудисто-нервном пучке шеи, на уровне бифуркации общей сонной артерии. Клинически проявляются в молодом возрасте. В отличие от дермоидных кист инфицирование их бывает сравнительно часто. Боковые кисты шеи локализуются в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Киста пальпируется в виде опухолевидного образования округлой формы с гладкой поверхностью, не спаянного с окружающими тканями. Консистенция кисты плотноэластическая, иногда определяется частичная флюктуация. При присоединении вторичного воспаления киста становится плотной, болезненной, может появиться дисфагия, расстройство речи.
Клинически кожное (наружное) отверстие (устье) бокового свища чаще точечное, реже — широкое с пышными грануляциями. Вокруг устья свища, из-за частых выделений, кожа мокнет и мацерируется. При надавливании из устья свища выделяется капля прозрачного слизистого содержимого, а иногда и гной. Зондируя такой свищ глазным зондом или тонким полиэтиленовым катетером можно проникнуть на глубину от 1-2 см до 8-15 см. Для уточнения хода свища делается фистулография с введением масляных рентгенконтрастных веществ.
Кисты и свищи околоушной области Относятся к порокам развития первой жаберной щели (глоточного кармана). В зависимости от локализации кисты и свищи околоушной области бывают предушными (преаурикулярными) и позадичелюстными.
Предушные кисты и свищи обнаруживаются с момента рождения. Часть бывает двусторонними. Наружное их устье имеет вид воронкообразного углубления, которое располагается впереди основания большого завитка ушной раковины. При надавливании на область козелка уха из устья свища выделяется слизистое содержимое. Свищевой ход идет между хрящами завитка и козелка ушной раковины кзади и медиально. Доходит до хрящевого отдела наружного слухового прохода, где может слепо заканчиваться или открываться на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода. Проводя фистулографию масляными рентгенконтрастными веществами можно уточнить локализацию кисты и выявить боковые ответвления свищевых ходов.
Позадичелюстные кисты и свищи располагаются между углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожный свищ локализуется позади мочки уха. При массировании мягких тканей этой области из устья свища выделяется капля слизи или гноя (при обострении воспалительного процесса). Устье свища обычно покрыто кровяной коркой, кожа вокруг него может быть мацерированной. Свищи могут сообщаться со средним ухом или слуховой (евстахиевой) трубой. Расположены они глубоко в мягких тканях, рядом со стволом лицевого нерва, над мышцами, прикрепляющимися к шиловидному отростку. Проводя фистулографию, уточняют локализацию кист и свищей.
Читайте также:  Китайский тампон инструкция при кисте яичника
· Гистологическое исследование Срединные (Тиреоглоссальные) кисты и свищи шеи – внутренний слой выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.
Боковые кисты и свищи шеи – микроскопически стенка боковой кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, которая выстлана как многослойным плоским неороговевшим эпителием (эктодермальная киста), так и многорядным цилиндрическим эпителием (энтодермальная киста). В толще стенки (оболочки) располагается лимфоидная ткань, часто формирующая фолликулы. Значительное развитие лимфоидной ткани свидетельствует о том, что боковые кисты происходят из остатков жаберного аппарата. Внутренняя поверхность кисты может быть покрыта бородавчатыми разрастаниями из лимфоидной ткани. В ее стенке выявляются образования типа телец вилочковой железы.
Кисты и свищи околоушной области – внутренняя стенка кисты или свища чаще выстлана цилиндрическим, мерцательным эпителием или многослойным плоским ороговевающим эпителием.
Срединные (Тиреоглоссальные) кисты и свищи шеи – внутренний слой выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.
Срединные (Тиреоглоссальные) кисты и свищи шеи – внутренний слой выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.
УЗИ Эхонегативная структура с четкими контурами, хорошо визуализированной капсулой
КТ челюстно-лицевой области На сериях сканов определяется наличие мягкотканого, полого образования при контрастировании которого отмечается связь с подъязычной костью или боковой стенкой глотки.

Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – для исключения онкологического процесса;
· консультация анестезиолога – для проведения анестезиологического пособия;
· консультация оториноларинголога – при прорастании опухоли в полость носа;
· консультация офтальмолога – при прорастании опухоли в полость глазницы;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм: диагностики врожденных кист и свищей лица и шеи:

Диагноз Жалобы и анамнез, физикальное
обследование
Рентгенологическое исследование Патоморфология
Хронический лимфаденит Клиника заболевания характеризуется увеличением лимфатического узла до различных размеров. Он безболезнен при пальпации, имеет округлую или овальную форму, плотноэластическую консистенцию, ровные контуры, кожа над ним подвижная, цвет ее не изменен. Не проводится Воспаление сопровождаются утолщением капсулы и разрастанием фиброзной ткани.
Дермоидная киста Излюбленные места- дно полости рта по средней линии, спаян с подбородочной бугристостью, околоорбитальная область – надбровная дуга, реже – переносица, срединная линия носа; Отсутствует связь с подъязычной костью, глоткой или ушной раковиной. Стенка дермоидной кисты (тератомы) состоит из всех слоев кожи (дермы и эпидермиса) и ее производных (сальных и потовых желез, волос). Содержимое дермоидов (кистозных тератом) представляет собой кашицеобразую (салоподобную) массу серого цвета с неприятным запахом.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
На стационарном уровне проводится хирургическое лечение под местным или общим обезболиванием. После проведенного вмешательства назначаются антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты, а также при необходимости проводится дезинтоксикационная терапи

Немедикаментозное лечение:
· Режим II;
· Диета: Стол №15 (по показаниям назначение диетической терапии).

Хирургическое вмешательство [3-6][11][13][14][17]:

Цистэктомия с резекцией тела подъязычной кости:
· срединные кисты и свищи шеи.
Метод: Иссечение свища с резекцией тела подъязычной кости
· срединные свищи шеи.

Цистэктомия:
· боковые кисты шеи
· околоушные кисты
Метод: Иссечение свища:
· боковые свищи шеи;
· околоушные свищи шеи.
Метод: Кожная пластика местными тканями:
· после удаления кист или свищей, при образовании дефектов кожи и ее рубцевании вследствие гнойно-воспалительных осложнений.

Противопоказания:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы;
· инфаркт миокарда (постинфарктный период);
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и другие);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью;
· инфекционные заболевания в стадии обострения.

Медикаментозное лечение: оказываемое на стационарном уровне (в зависимости от степени тяжести заболевания)

Перечень основных лекарственных средств:

Препарат, формы выпуска Разовая доза Кратность введения УД
Опиоидные анальгетики
1. трамадол
100 мг/2мл по 2 мл или
50 мг перорально
взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 мин. возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от что антибактериальная выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет. с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток А
[4,6,7,
12,14]
Нестероидные противоспалительные средства
2. кетопрофен
100 мг/2мл по 2 мл
или перорально 150мг пролонгированный 100мг.
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.
Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
B
[4,6,7, 12,14]
3. ибупрофен
100 мг/5 мл100мл или перорально 200 мг; внутрь 600 мг
Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки.
Суспензия разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.
Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства.
Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства
с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
A
[4,6,7, 22]
4. ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза — 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза — 4,0 г.
Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг по 250 мг – 500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза — 1,5 г — 2,0 г.
Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней. A
[4,6,7, 22]
Гемостатические средства
5. этамзилат
12,5% — 2 мл
4-6 мл 12,5 % раствора в сутки.
Детям, вводят однократно в/в или в/м по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг).
При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью B
[4,6,7, 12]
Препараты Разовая доза Кратность введения УД
Десенсибилизирующая терапия
1 клемастин Взрослые и дети с 12 лет и старше: 1 мг.
Дети с 6-ти до 12 лет: 0,5мг-1мг
Взрослые и дети с 12 лет и старше: два раза в сутки, утром и вечером. Дети с 6-ти до 12 лет перед завтраком и на ночь. В
[4,6,7,
12]
2 хлоропирамин Внутрь, взрослые: 25 мг, при необходимости увеличивают до 100 мг.
Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг или 12,5 мг от 6 до 14 лет: 12,5 мг
Внутрь, взрослые: 25 мг 3-4 раза в сутки, при необходимости увеличивают до 100 мг.
Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг 3 раза в сутки или 12,5 мг 2 раза в сутки от 6 до 14 лет: 12,5 мг 2-3 раза в сутки.
С
[4,6,7,
12]
Антибиотикопрофилактика *
3 цефазолин
500 мг и 1000 мг
1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) 1 раз за 30-60 мин. до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций B
[15-18]
4 цефуроксим
750 мг и 1500 мг
цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) за 1 час до разреза, если операция длится более 3 часов повторно через 6 и
12 часов аналогичные дозы, с целью профилактики воспалительных реакций
А
А[15-18]
При аллергии на β-лактамные антибиотики
5 ванкомицин
500мг и 1000 мг
1 г в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно) 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций В
[20-22,24]
NB! * использовать один из препаратов

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у челюстно-лицевого хирурга – 2 раза в год;
· врача-онколога – по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
· полное удаление кистозного образования;
· восстановление поврежденных анатомических структур;
· восстановление нарушенных функций.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· врожденные кисты и свищи лица и шеи;
· постановка клинического диагноза и выработки дальнейшей тактики лечения.

Показания для экстренной госпитализации:
· нагноение, стенотическая асфиксия верхних дыхательных путей на фоне больших размеров кисты.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Козлова В.А., Кагана И.И. Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология, ГЭОТАР-Медиа 2014. – 544 с. 2) Сергиенко В.И, Кулаков А.А, Петросян Н.Э. и др. Пластическая хирургия лица и шеи, ГЭОТАР-Медиа 2010. – 328 с. 3) Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216с; 4) Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология — М., ГЭОТАР-Медиа., 2011,-С.468-479; 5) Пачес А.И.Опухоли головы и шеи. Пятое издание переработанное,2013. – 480 с. 6) Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 928 с; 7) В.М.Безрукова, Т.Г.Робустова, «Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», в 2-х томах. – Москва, «Медицина». – 2000. – 776с; 8) Иорданишвили А.К. Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области, СпецЛит, 2007. — 494 с. 9) Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области, Медицинская книга, 2014. – 224 с. 10) Солнцев А.М. Колесов В.С. Кисты челюстно-лицевой области и шеи. Здоровье, Киев 2009 г. 11) Coelho A, Sousa C, Marinho AS, Barbosa-Sequeira J, Ribeiro-Castro J, Carvalho F, Moreira-Pinto J. Five-years’ experience with outpatient thyroglossal duct cyst surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 May;96:65-67. doi: 10.1016/j.ijporl.2017.03.002. Epub 2017 Mar 6. 12) Ondzotto G, Ehouo F, Peko J.F, Fouemina T, Bissiko F, Akolbout D, Mokebe M. Cysts and congenital fistulas of the face and the neck. Bull Soc Pathol Exot. 2005 Jun;98(2):109-13. 13) O’Neil L.M, Gunaratne D.A, Cheng A.T, Riffat F. Wide anterior neck dissection for management of recurrent thyroglossal duct cysts in adults. J Laryngol Otol. 2016 Jul;130 Suppl 4:S41-4. doi: 10.1017/S0022215116008239. 14) Taimisto I, Mäkitie A, Arola J, Klockars T. Thyroglossal duct cyst: patient demographics and surgical outcome of 159 primary operations. Clin Otolaryngol. 2015 Oct;40(5):496-9. doi: 10.1111/coa.12418. 15) Oyewumi M, Inarejos E, Greer M.L, Hassouneh B, Campisi P, Forte V, Propst E.J. Ultrasound to differentiate thyroglossal duct cysts and dermoid cysts in children. Laryngoscope. 2015 Apr;125(4):998-1003. doi: 10.1002/lary.24934. Epub 2014 Sep 19. 16) Hong SM1, Moon SB. Low-lying thyroglossal duct cyst with lateral cervical discharge masquerading as a second branchial cleft fistula: a case report. J Pediatr Surg. 2013 Feb;48(2):429-31. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2012.10.063. 17) Joseph J, Lim K, Ramsden J. Investigation prior to thyroglossal duct cyst excision. Ann R Coll Surg Engl. 2012 Apr;94(3):181-4. doi: 10.1308/003588412X13171221589892. 18) Sameer K.S, Mohanty S, Correa M.M, Das K. Lingual thyroglossal duct cysts — a review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Feb;76(2):165-8. doi: 10.1016/j.ijporl.2011.11.025. Epub 2011 Dec 20. 19) Deaver M.J, Silman E.F, Lotfipour S. Infected thyroglossal duct cyst. West J Emerg Med. 2009 Aug;10(3):205. 20) Yim M.T, Tran H.D, Chandy B.M. Incidental radiographic findings of thyroglossal duct cysts: Prevalence and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Oct;89:13-6. doi: 10.1016/j.ijporl.2016.07.024. Epub 2016 Jul 28. 21) Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Baddour LM, Levinson M. The evidence base for the efficiency of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007; 138(4):458-74. 22) Lockhart, PB, Hanson, NB, Ristic, H, Menezes, AR, Baddour, L. Acceptance among and impact on dental practitioners and patients of American Heart Association recommendations for antibiotic prophylaxis. J Am Dent Assoc 2013;144(9):1030-5 23) Impact of antibiotic stewardship on perioperative antimicrobial prophylaxis.Murri R1, de Belvis AG2, Fantoni M1, Tanzariello M2, Parente P3, Marventano S4, Bucci S2, Giovannenze F1, Ricciardi W2, Cauda R1, Sganga G; collaborative SPES Group 24) [Perioperative antibiotic prophylaxis in maxillofacial surgery]. Merten HA1, Halling F. Int J Qual Health Care. 2016 Jun 9. 25) Clin Ther. 2016 Mar; 38(3):431-44. doi: 10.1016/j.clinthera.2016.01.018. Epub 2016 Mar 2.Ceftazidime-Avibactam: A Novel Cephalosporin/β-Lactamase Inhibitor Combination for the Treatment of Resistant Gram-negative Organisms.Sharma R1, Eun Park T2, Moy S3.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола:

1) Батыров Тулеубай Уралбаевич – главный внештатный челюстно-лицевой хирург МЗ РК, врач челюстно-лицевой хирург, высшей категории, профессор, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АО «Медицинский Университет Астана».
2) Сагындык Хасан Люкотович – кандидат медицинских наук, врач челюстно-лицевой хирург, профессор кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, АО «Медицинский Университет Астана».
3) Утепов Дилшат Каримович – врач челюстно-лицевой хирург высшей категории УК «Аксай» КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ассистент кафедры стоматологии детского возраста КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.
4) Садвакасова Ляззат Мендыбаевна – к.м.н., челюстно-лицевой хирург, доцент кафедры стоматологических дисциплин, РГП на ПХВ «Госуцдарственный медицинский университет, г. Семей» МЗСР РК.
5) Сугурбаев Адиль Асылханович – врач челюстно-лицевой хирург, магистрант кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, АО «Медицинский Университет Астана».
6) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – ассистент кафедры общей и клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана, клинический фармаколог».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Нурмаганов Серик Балташевич – доктор медицинских наук, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, профессор кафедры стоматологии детского возраста РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», заведующий отделением детской челюстно-лицевой хирургии ГКБ №5 г. Алматы.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник