Меню Рубрики

Врожденные кисты легких детская хирургия

Возникновение врожденных кист связывают с нарушением развития бронхов и альвеол в эмбриональном периоде. При расстройствах в ранних стадиях эмбриогенеза чаще образуются крупные одиночные кисты, в поздних — множественные, мелкие («поликистозное легкое»). Формированию кисты способствует неправильный рост порочно развитых бронхиальных зачатков с механическим растяжением их скапливающейся слизью.

Врожденные кисты имеют выраженную оболочку и чаще всего сообщаются с бронхом. Это сообщение может быть минимальным: ход узкий, извилистый или косой, проходимость его непостоянна и легко нарушается. При гистологическом исследовании в стенке врожденной кисты нередко обнаруживают элементы бронхов, гладкие мышечные волокна; внутренняя поверхность кисты выстлана эпителием.

С клинической точки зрения различают кисты

Неосложненные врожденные кисты встречаются сравнительно редко. Течение их, как правило, бессимптомное, и они выявляются как случайная рентгенологическая находка. Дифференцируют бессимптомные врожденные кисты легких у детей с приобретенными воздушными кистами, которые возникают при бактериальных пневмониях, преимущественно стафилококкового генеза. Рентгенологически указанные воздушные полости характеризуются заметной динамикой: они могут менять свои размеры, исчезать и появляться. Как правило, воздушные буллы исчезают самостоятельно в течение 1—3 мес. В редких случаях они существуют более длительно — 6—8 мес, такие кисты могут приобретать эпителиальную выстилку и становятся стабильными образованиями, клинически, рентгенологически, а иногда и морфологически неотличимыми от врожденных кист.

Для уточнения локализации и распространенности кистозного процесса показаны полипозиционная рентгеноскопия и томография. При множественных кистах и подозрении на двустороннее поражение целесообразны бронхография и ангиопневмография. Учитывая потенциальную опасность возникновения осложнений (нагноение, напряжение кист), считается показанным оперативное лечение, которое лучше выполнять в возрасте старше 1 года.

Нагноение кисты может возникнуть в любом возрасте, в том числе и вскоре после рождения. При этом отмечаются клинические симптомы, характерные для гнойного процесса: высокая температура, интоксикация, лейкоцитоз и др. Рентгенологически отмечается наличие одной, реже нескольких полостей округлой формы с уровнем жидкости. На рентгенограмме и особенно на томограмме четко выявляется капсула кисты (рис. 115). Почти всегда дифференциальную диагностику проводят с различными формами бактериальной деструкции легкого, в первую очередь с абсцессами и пиопневмотораксом. Различия в клинической картине заключаются в том, что при легочно-плевральных нагноениях ярче выражены прогрессирующие симптомы дыхательной недостаточности — быстрое распространение процесса в легочной ткани приводит к одышке, цианозу. При врожденных нагноившихся кистах длительное существование порока развития сопровождается мобилизацией приспособительных механизмов и компенсацией функции внешнего дыхания. При рентгенологическом исследовании наличие капсулы и отсутствие перифокальной реакции помогают отличить врожденную кисту от абсцесса. При пиопневмотораксе, как правило, отмечается экссудат в синусе, в то время как при врожденных нагноившихся кистах, не осложненных прорывом в плевральную полость, синус свободен. Смещение средостения при нагноившихся кистах выражено умеренно.

Рис. 115. Врожденная нагноившаяся киста правого легкого. Рентгенограмма. Определяется обширная полость с горизонтальным уровнем жидкости. Нижний контур кисты четкий, перифокальной реакции нет, синус свободен.

Сходную рентгенологическую картину с нагноившимися кистами дают некоторые формы диафрагмальных грыж. Подобная ситуация может возникнуть при параэзофагеальных грыжах с перемещением части желудка в грудную полость, возможно и полное перемещение желудка при левосторонних грыжах собственно диафрагмы. Во всех этих случаях уровень жидкости в желудке может симулировать картину нагноившейся кисты. Диагностических пункций в случаях, подозрительных на кисту легкого, избегают, так как это чревато опасностью инфицирования плевры.

Единственно правильным методом лечения врожденных нагноившихся кист легкого является операция, заключающаяся в резекции участка легкого, содержащего кисту.

Напряжение кисты встречается значительно реже. Причиной его является образование клапанного механизма в месте сообщения бронха с кистой.

Клиническая картина. Характеризуется острой дыхательной недостаточностью. Физикальные данные сходны с имеющимися при напряженном пневмотораксе. Рентгенологическое исследование может выявить контуры кисты, наличие перемычек в ней (рис. 116).

Рис. 116. Врожденная напряженная киста правого легкого. Рентгенограмма. Контуры кисты определяются четко, средостение смещено влево.

Дифференциальную диагностику проводят с напряженным пневмотораксом, врожденной долевой эмфиземой.

Напряженный пневмоторакс у детей чаще возникает на фоне тяжело протекающей пневмонии, сопровождающейся высокой температурой и интоксикацией. При врожденных кистах осложнение напряжением чаще возникает внезапно, на фоне относительного благополучия.

При врожденной локализованной эмфиземе в отличие от напряженных кист можно видеть резко ослабленный легочный рисунок, нехарактерны также контуры кисты и тени перемычек. Смещение средостения при эмфиземе обычно более выражено.

Лечение. При напряженных кистах лечение только хирургическое. Перед операцией показаны пункция и дренирование кисты с целью уменьшения внутригрудного напряжения. Объем операции определяется распространенностью поражения и может заключаться в цистэктомии, сегментарной или долевой, а иногда и более обширной резекции легкого.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

источник

Истинные врожденные кисты легких встречаются относительно редко. Они сообщаются с бронхом, выстланы мерцательным эпителием и содержат воздух. Кисты легко инфицируются, иногда даже в первые недели жизни. Поэтому их зачастую считают бронхоэктазиями, абсцессами легких, эмпиемами.
В дифференциальной диагностике исключительное значение имеет рентгенологическое обследование.

Кисты могут быть единичными и множественными, обнаруживаются несколько чаще в нижних долях, одинаково часто справа и слева. Иногда все легкое занято кистами. Киста может прорваться в плевральную полость, вызвать пневмоторакс, эмпиему полости плевры, кровохарканье.

Симптомы зависят от распространенности и инфицирования кист. Отмечаются нарушения дыхания, кашель с мокротой, повышение температуры, нарушение развития ребенка и его общего состояния (Vecek, Ulcova, Cernik).

Нагноившуюся кисту трудно, даже невозможно, дифференцировать от полости в легком после стафилококковой пневмонии, а множественные кисты — от бронхоэктазий. При кистах полости в легких не спадаются и не исчезают после дренажа, выстланы дыхательным эпителием. Полости же после стафилококковых пневмоний ограничены относительно нормальной легочной тканью, с явлениями воспалительного экссудата и инфильтрации в окружности, нередко запустевают и исчезают, хотя для этого требуется длительное время.

Множественные кисты возникают внутриутробно в результате неправильного развития бронхов, дают картину «кистозного» или «сотового» легкого. Встречаются редко и распознаются, как правило, только при рентгеноскопии или рентгенографии, производимых для уточнения заболеваний дыхательных путей.

В отдельных случаях отмечены отхождение артериальных ветвей от нисходящей аорты в добавочную долю или ib кистозное легкое, отсутствие или узость легочной артерии (на одной стороне), соустье между легочной артерией и веной.
Клинические признаки (цианоз, затруднения дыхания, аноксемия) зависят от характера и степени аномалии.

Аномально отходящая артерия тянет снабжаемую ею часть доли легкого и нарушает ее связь с другими частями леткого, обычно «нижней долей. Кисты встречаются и без этой аномалии сосудов (Ravitch).
Диагноз ставится на основании данных ретроградной аортографии (Б. В. Петровский, М. И. Перельман) или бронхографии (симптом оттеснения бронхов).

При врожденных кистах бывают аномалии отхождения сосудов от аорты, входящих в эти отделы легких непосредственно, минуя ворота легких. Такой аномалией сосудов объясняют так называемую секвестрацию легкого (Рrусе).

Указанные состояния встречаются нередко, сопровождаются цианозом, даже угрожают жизни. Требуется немедленная постановка диагноза, от чего зависят срочные лечебные мероприятия.

Непроходимость воздухоносных путей может локализоваться на всем протяжении их, начиная от хоан до мелких бронхов. В зависимости от причины и особенностей случая закупорка может быть полной или частичной, внутренней или наружной. Основные виды и их проявления следующие.

Недоразвитие или атрезия хоан угрожает жизни новорожденного в первые часы и дни жизни в связи с возможностью развития асфиксии. Однако вскоре асфиксия принимает циклический характер, т. е. наступает в покое, когда ребенок закрывает рот, проходит при плаче, когда он дышит ртом. Затруднение дыхания усиливается при сосании. Со временем ребенок приспосабливается сосать и дышать ртом попеременно.

источник

Развитие кисты легкого у детей – явление с различной этимологией. Кисты, во всем своем разнообразии, представляются закрытой полостью или капсулой. Содержимым может быть как воздух, так и жидкость. Образования подразделяются на: врожденные или приобретенные, одиночные или множественные.

Величина образований может быть как микроскопической, так большого размера. В первом случае о существовании патологии можно не догадываться, а во втором киста становится причиной нарушения функционирования внутренних органов.

Диагностирование патологии характеризуется сложностью, связанной с фактором бессимптомного протекания заболевания на ранней стадии развития. Новообразования в органах дыхания традиционно приводят к необратимым последствиям, в перечне которых – летальный исход.

Кисты органов дыхания классифицирую согласно происхождению и механизмам формирования.

Кисты врожденные развиваются на стадии формирования легкого у плода. Данное явление позволяет уже с первых дней жизни говорить о патологии органа дыхания.

УЗИ не всегда в состоянии показать поражение легкого. Рожденный ребенок признается здоровым, потому что очевидных признаков кисты не обнаруживается. Но врожденные заболевания обязательно проявляются еще до достижения ребенком первого дня рождения. Медики, в данном случае, диагностируются заболевания: гипоплазия кистозная, добавочное легкое или эмфизема.

Врожденные аномалии имеют еще одну форму – дизонтогенетическую. Причиной данного явления признается неправильное формирование бронхолегочных почек, происходящее уже после рождения малыша. Указанные патологии диагностируются всегда и вне зависимости от возраста. Диагноз озвучивает пульмонолог и называет заболевания: кисты бронхогенные или дермоидные, кистаденома бронхогенная.

Проблемная беременность и заболевания матери, носившие хронический характер – причины развития патологий у детей. Кроме того, кисты легкого развиваются на фоне генетических изменений, формируются вследствие определенного образа жизни матери или становятся следствием негативного экологического фона места проживания.

Приобретенные формы недомогания появляются вследствие перенесенных заболеваний инфекционного типа или воспалительного характера: пневмонии, гангрены, туберкулеза.

Медики предупреждают, что последний тип заболевания крайне опасен для людей, окружающих больного, из-за формирования у последнего предпосылок стать носителем палочки – возбудителя туберкулеза. Травмы также становятся основанием для развития заболевания. Кистозные образования возникают у лиц с ослабленной иммунной системой, у детей, в чьем организме развиваются паразиты. В категории приобретенных патологий диагностируют кисты эхинококковые, «тающее легкое», эмфизему буллезную и т.п.

Рассматривая тему состава, кистозные новообразования подразделяются на: истинные; ложные. При этом определяется одна или множество полостей, открытые и закрытые формы.

Внимание! Врачи предупреждают, что кисты легких, вне зависимости от их вида, опасны. Заболевания негативно влияет на способность больного жить полноценно. Подобные недомогания у детей становятся причинами удушья, приводят к летальному исходу.

Проявление симптомов заболевания обуславливается типологией и локализацией. Специалисты констатируют факт отсутствия стандартизированного списка признаков, указывающих на развитие патологии легких у детей.

Требуется знать симптомы болезни органов дыхания, которые открыто заявляют о себе:

  • Кашель. Новообразования с жидкостью внутри объявляются причиной влажного кашля;
  • Мокрота при кашле и наличие запаха гнили свидетельствует о начале гангрены;
  • При наличии мокроты с примесью гноя, констатируется абсцесс дыхательного органа;
  • Примеси крови в мокроте свидетельствует о распаде тканей дыхательного органа;
  • Болевые ощущения за грудиной, усиливающиеся в процессе кашля, вдыхании и положении тела на стороне здорового легкого, говорят о начале обострения;
  • Отдышка – признак, требующий серьезного внимания;
  • Температура, для которой характерна длительность и стабильность высоких показателей. При повышенной температуре больной ощущает недомогание и тошноту, проявляется потливость, отсутствует аппетит, и наблюдается значительное снижение веса.

Единичное легочное образование без воспаления никак себя не проявляет. Однако значительный размер полости может стать основанием для болевых ощущений за грудиной, наличия кашля и трудностей, сопровождающих процесс дыхания. В редких случаях малыш может жаловаться на трудности, сопровождающие процесс потребления пищи.

Если легочное новообразование лопнуло, то у детей присутствует ощущение ухудшения общего состояния, проявляется сильная отдышка. Если легочная полость воспаляется, тогда у больного поднимается температура тела. Появление кашля, сопровождающегося выделением мокроты и кровяных примесей, свидетельствует о нарушении проходимости бронха.

Внимание! Аналогичные симптомы свойственны иным заболеваниям органов дыхания. Диагностирование должен проводить врач-пульмонолог, применяя разные методики.

Говоря о признаках заболевания легкого, необходимо еще раз отметить, что на начальных стадиях они не проявляются. Чтобы выявить такие заболевания медики используют современное оборудование: УЗИ, МРТ и КТ.

Главные приемы выявления болезни:

  • Анализ крови, общий и биохимический;
  • Микроскопия;
  • Анализ мокроты.

Прояснение в общую картину заболевания вносят результаты рентгенографии и фибробронхоскопии. Выявить заболевание у детей, не редко болеющих пневмонией, можно с помощью рентгена.

Благодаря совокупности результатов проведенных исследований медики получают полную картину заболевания: выясняют его местоположение, конфигурации, размеры. Только так медики могут не гадать, а точно знать степень отрицательного воздействия болезни на органы дыхания.

Результативность лечебных мероприятий базируется на совокупности факторов: типологии новообразования, местоположения, размеров и правильно выбираемых медикаментах. Во внимание берется уровень неудобства, доставляемого больному заболеванием, продуктивность функционирования органов и систем организма детей, пораженных недугом.

Операция назначается, когда у больного выявляется:

  • Единичное новообразование без осложнений;
  • Наблюдается развитие опасных для здоровья ребенка осложнений.

Методы оперативного вмешательства определяются типом и сложностью новообразований: осторожное удаление, дренирование, пункция, торакотомия, иссечение, резекция. Противопоказания к хирургическим формам лечения определяют рамки общих принципов терапевтических мероприятий, направленных на ликвидацию заболеваний органов дыхания гнойного типа.

В домашних условиях лечение данного заболевания признается возможным. При назначении диспансерного лечения больному создают приемлемые условия пребывания дома и определяют сроки прохождения регулярных осмотров и консультаций.

Медикаментозное лечение кисты у детей назначается врачом. Малейшие ухудшения состояния здоровья становятся основанием для оперативного вмешательства.

Если говорить о способах борьбы с недугом посредством рецептов народной медицины, то таковые исключаются. Применение определенных рецептов и народных способов допускается в качестве дополнительных лечебных мер и только после согласования с лечащим врачом.

В медицинских кругах придерживаются мнения об отсутствии реальных методов, предотвращающих образования большинства патологических полостей. До сих пор идут исследования в сфере выявления истинных причин развития кистозных образований. Но проведенные эксперименты дают серьезные основания утверждать, что составляющие грейпфрут вещества способны положительно влиять на возможность предотвращать развития опасного заболевания, и не только при кистозных поражениях почек.

Читайте также:  Народное лечение кист слюнных желез

Не стоит упускать из вида необходимость регулярного исследования и исключать самолечение. Консультации с профессиональными медиками помогают своевременно выявлять и излечивать болезни органов дыхания.

источник

врождённые кисты лёгких — порок развития, который характеризуется наличием кистозного образования, расположенного центрально, т.е. в прикорневой или ближе к периферии. В литературе можно встретить название «бронхиальная киста». Такое название обусловлено строением стенок кистозных образований. При гистологическом исследовании в стенках выявляют элементы бронхиальных структур: хрящевой пластинки. цилиндрический эпителий, эластические и мышечные волокна . Эмбриогенез таких кист, по-видимому, связан с образованием дополнитель-гипоплазированной доли (сегмент, субсегмент), полностью отделившейся от бронхиального дерева или сохраняющей с ним сообщение. Периферические кисты : Появляются на 6-16 нед гестации и в противоположность могут быть множественными и большими.

Q33.0. Врождённая киста лёгкого.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

При небольших размерах кист, не сообщающихся с бронхиальным деревом, .—нические проявления порока могут отсутствовать, и нередко эти образования — пчются случайной рентгенологической находкой при плановом обследовании -•?:*нка. При наличии сообщений кисты с бронхиальным деревом могут появляться симптомы, обусловленные частичным дренированием содержимого кисты бронхиальное дерево (влажный кашель, наличие сухих хрипов при аускультации). рентгенологическое исследование в таких случаях позволяет обнаружить уровень жидкости в полости кисты.

При инфицировании кисты могут появляться симптомы воспаления и интонации (повышение температуры тела, беспокойство, снижение аппетита и др.).

кашель с гнойной мокротой. Характерная отличительная черта в дифференциальной диагностики инфицированных врождённых кист и абсцедирующей пневмонии — стремительный характер развития воспалительных изменений, явлений интоксикации при инфицировании кисты. Рентгенологически в случае инфицирования врождённой кисты в отличие от абсцесса менее выражена инфильтрация окружающей лёгочной ткани и более чётко визуализируются тонкие стенки образования.

Центрально расположенные солитарные кисты лёгкого чаще имеют сообщение с бронхиальным деревом и достигают больших размеров. Это может сопровождаться синдромом дыхательных расстройств, обусловленных сдавлением значительных по объёму лёгочных участков. Кроме того, возникновение клапанного механизма в такой кисте обусловливает появление дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Клиническая и рентгенологическая картины при этом сходна напряжённому пневмотораксу .

Характер физикальных данных зависит от величины кисты, содержимого, степени напряжения. Для значительных по объёму или напряжённых воздушных кист более характерны ослабление дыхания на стороне поражения, наличие при перкуссии лёгочного звука с коробочным оттенком, смещение средостения в противоположную сторону. При отсутствии смещения средостения синдром напряжения может проявляться беспокойством, отказом от еды, рефлекторной рвотой и др.

Наличие кист, заполненных жидким содержимым, редко сопровождается синдромом напряжения, даже в случае если они достигают больших размеров. Характерно при этом ослабление дыхания и притупление лёгочного звука на стороне поражения. Диагноз уточняют с помощью рентгенологических методов исследования. Наличие уровня жидкости в полости свидетельствует о частичном дренировании содержимого полости через бронхиальное дерево. Гомогенное затемнение с чёткими контурами делает обоснованным проведение дифференциальной диагностики с паразитарной кистой (чаще эхинококком), а также опухолью лёгкого. Рентгенография в двух проекциях, полипозиционная рентгеноскопия, а также КТ (рис. 11-6) позволяют уточнить природу и локализацию образования.1гл проведения дифференциальной диагностики с эхинококкозом необходимо

:ггывать характерный эндемический анамнез, наличие положительных серо—гческих реакций. В этом случае показано проведение УЗИ печени у больного : плзи с частым сочетанным поражением этих органов.
Ложность дифференциального диагноза между кистой и опухолью, а также -‘гтствие возможности прогнозировать течение заболевания (увеличение, нагао* —ле. разрыв) дают основание для оперативного лечения в плановом порядке, которое чаще заключается в удалении кисты либо участка лёгкого вместе с кистой(сегмент- или лобэктомии). В последнее время для выполнения этих операций широко используют торакоскопию. В случае наличия инфицированной врождён* ной кисты сначала необходимо провести адекватную антибактериальную терапию с целью санации воспалительного очага, и лишь затем показано выполнение операции. Остро возникшая напряжённая киста — показание для дренирования кистозного образования или выполнения экстренной операции.

источник

Возникновение их связано с нарушением развития бронхов и альвеол во внутриутробный период. Если оно происходит на ранних этапах эмбриогенеза, то возникают одиночные кисты больших размеров, а в поздние сроки — множественные, мелкие, которые называют поликистозом легких. Их формированию оказывает содействие рост неправильно развитых бронхиальных зачатков с механическим растяжением их накопленной слизью. Внутренняя поверхность кисты покрыта эпителием, а в ножке иногда находят элементы бронхов и гладкие мышечные волокна.

Врожденные бронхогенные кисты по расположению могут быть центральными и периферическими. Центральные кисты иногда соединяются с бронхом. Кисты могут быть заполнены воздухом, или жидкостью.

По клиническому течению различают кисты не осложненные и осложненные. Не осложненные врожденные кисты с бессимптомным течением, как правило, случайно обнаруживают во время рентгенологического исследования. Такие кисты необходимо дифференцировать с приобретенными воздушными кистами и абсцессами легких, которые возникают после острой гнойной деструктивной пневмонии. В таких кистах через 6 месяцев появляется эпителиальная выстилка, клинически и рентгенологически они не отличаются от врожденных. В таких случаях помогает проведение морфологических исследований.

Основным методом диагностики есть рентгенологический (Рис. 11)

Рис. 11 Врожденная киста верхней доли правого легкого: определяются четкие контуры воздушного образования

Осложнение врожденных кист распределяют таким образом: нагноение кисты — 60%, напряжение кисты — 20%, прорыв в плевральную полость — 5%. На кисты с бессимптомным течением приходится 15%. Нагноение кисты возникает в любом возрасте и сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до высоких цифр, интоксикацией, ознобом, лейкоцитозом. На рентгенограмме (Рис.12) обнаруживают полость круглой формы с уровнем жидкости.

Рис.12. Врожденная киста правого легкого с уровнем жидкости (нагноение)

На томограмме четко определяется капсула кисты, отсутствующая перифокальная воспалительная реакция, которая помогает отличить врожденную кисту от абсцесса при внутрилегочной форме ОГДП. Параэзофагеальные диафрагмальные грыжи, при которых часть желудка находится в грудной полости и во время рентгенологического исследования проявляется в виде полости с уровнем жидкости, могут стимулировать картину нагноения кисты. В таких случаях необходимо провести рентгенологическое исследование контрастным веществом. Диагностическую пункцию не проводят с целью предотвращения инфицирования плевральной полости. В том же объеме проводят исследование в случае поликистоза легких, при наличии сотового рисунка имитирующего кишечные петли при левосторонней диафрагмальной грыже.

Врожденная напряженная киста легкого (рис. 13) клинически проявляется симптомами дыхательной недостаточности тяжелой степени, которая возникает в кистах легких с клапанным механизмом в приводящем бронхе. Клапан образовывается вследствие перегиба бронха, косого его соединение с полостью кисты, гипертрофии слизистой оболочки или закупоривание бронха мокротой, слизью. У таких детей определяются одышка, затрудненное дыхание с участием вспомогательных мышц в акте дыхания, цианоз кожи. Крик и беспокойство сопровождаются приступами асфиксии.

Рис. 13. Врожденная киста правого легкого, напряжение определяется смещением средостения

Клиника. При обследовании ребенка обнаруживают отставание половины грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения. Перкуторно над легочным полем определяется тимпанит, границы сердца смещены в здоровую сторону. Данные объективного исследования не позволяют исключить напряженный пневмоторакс, но во время рентгенологического исследования обнаруживают контуры кисты, иногда наличие в ней перепонок. Напряженный пневмоторакс является легочно-плевральной формой острой гнойной деструкции легких с продолжительным тяжелым течением и выраженной интоксикацией.

Дифференциальная диагностика. Напряженную кисту легких надо отличать от врожденной частичной эмфиземы, которая рентгенологически характеризуется обедненностью легочного рисунка, повышенной прозрачностью легочной паренхимы, чаще всего в области верхней доли левого легкого и выраженным смещением органов средостения и сглаживанием купола диафрагмы.

Разрыв осложненной кисты приводит к пневмотораксу, пиотораксу или пиопневмотораксу. Дифференциальный диагноз с легочно-плевральными формами ОГДП в этом случае затруднен. Поэтому необходимо учитывать анамнез, клиническое течение заболевания.

Лечение врожденных кист только хирургическое после установления диагноза. Если выявлена напряженная киста, перед операцией показано проведения пункции и дренирование кисты с целью уменьшения внутригрудного давления. Объем оперативного вмешательства определяется размерами и распространением кистозного образование. В случае кист небольшого диаметра выполняют цистоэктомию, среднего — сегментарную резекцию легкого, а если диаметр кисты превышает поперечный размер воздушной доли легкого, показана лобектомия, иногда с резекцией язычковых сегментов легких.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

2. Осложненные врожденные кисты легких

Кисты легких – сравнительно редкое заболевание детского возраста, встречающееся от 3,5 до 5,5 % по отношению к общему числу больных с различными неспецифическими заболеваниями легких. Кисты бывают одиночными и множественными. К множественным кистам легких относят их поликистозное поражение.

В правом легком кисты встречаются несколько чаще, чем в левом. Размеры кист варьируют в широких пределах. Они могут быть одно—или многокамерными, очень мелкими, иногда достигают гигантских размеров, занимая почти всю долю или легкое. Если кисты не сообщаются с трахеобронхиальным деревом (закрытые), то они обычно содержат стерильную жидкость слизистого характера, бесцветную, желтоватого или бурого цвета. Кисты, сообщающиеся с бронхами, заполнены воздухом и инфицированной жидкостью.

В случаях воздушных кист жидкость из них хорошо эвакуируется через дренирующий бронх.

Все кисты легких принято разделять в зависимости от их происхождения на истинные и ложные, а по характеру клинического течения – на неосложненные и осложненные. У детей чаще встречаются истинные кисты (порок развития легких). Неослож—ненные кисты, как правило, клинически ничем себя не проявляют, и поэтому обычно являются случайной находкой при рентгенологическом обследовании ребенка.

Большинство врожденных легочных кист выявляется при присоединении осложнений, которые требуют неотложного хирургического лечения. Наиболее часто наблюдаются нагноившиеся и воздушные напряженные кисты.

Клиническая картина

Каждому из осложнений свойственны специфические особенности клинического проявления.

Нагноившиеся кисты легких. При нагноении одиночных кист легких заболевание развивается остро, с резким ухудшением общего состояния ребенка, повышением температуры тела до высоких цифр, ознобами, потливостью.

При осмотре больного отмечается бледность кожных покровов, цианоз в области носогубного треугольника. Дыхание учащено, пульс напряженный.

Физикальные данные зависят от размеров кисты, степени ее дренирования через бронх и других факторов. На стороне локализации кисты выявляются участки притупления перкуторного звука и тимпанит соответственно воспалительной инфильтрации скоплению экссудата и воздуха.

При аускультации в этих местах дыхание ослаблено, после откашливания появляются влажные крупнопузырчатые хрипы Изменения в крови свидетельствуют об остром воспалительном процессе: высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ.

Рентгенологическим обследованием выявляют полость, наполненную жидкостью, вокруг которой имеется воспалительный инфильтрат. При частичном опорожнении от гнойного содержимого в полости кисты появляется горизонтальный уровень.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать инфицированные кисты приходится с абсцессом легкого и пиопневмотораксом.

Клиническое течение инфицированной кисты и абсцесса легкого очень сходно. Рентгенологически эти процессы также трудно дифференцировать.

Окончательный диагноз кисты легкого можно поставить в тех случаях, когда в анамнезе имеется указание на наличие воздушной полости в легком, найденной ранее при рентгенологическом обследовании, либо имеет место повторное нагноение в легком с той же локализацией очага.

Пиопневмоторакс развивается на фоне тяжелой асбцедирующей пневмонии и является ее осложнением. Рентгенологически полость располагается по наружному краю легочного поля. В сомнительных случаях постановке правильного диагноза помогает динамическое рентгенологическое исследование, а также дополнительные методы обследования – томография, бронхография, при которых выявляется нормальное строение и расположение воздухоносных путей.

При гнойно—воспалительном поражении поликистозного легкого, если инфицирование происходит в раннем возрасте, заболевание принимает затяжной характер с частыми обострениями. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации, больной истощается, повышается температура тела.

При осмотре ребенка выявляются ригидная грудная стенка на стороне поражения, не участвующая в акте дыхания. Границы сердца не изменены. Перкуторно над легочным полем – пестрая картина: участки легочного звука чередуются с тимпанитом и притуплением.

Аускультативно определяется большое количество разнокалиберных влажных хрипов. При рентгенографии видны множественные тонкостенные воздушные полости различных размеров с горизонтальными уровнями. Заметного смещения органов средостения нет.

Дифференцировать поликистозное легкое с нагноением следует с абсцедирующей пневмонией и бронхоэктатической болезнью. Течение деструктивной пневмонии отличается бурным началом. Рентгенологически выявляются характерные инфильтративные (с последующим абсцедированием) изменения в легких.

При бронхоэктатической болезни течение заболевания хроническое с периодическими обострениями, с откашливанием гнойной мокроты. Рентгенологически и бронхографически выявляются деформированные, расширенные ригидные бронхи во всех долях легкого.

Однако нередко правильное распознавание бывает чрезвычайно трудным. Иногда даже гистологическое исследование не вносит ясности в окончательный диагноз.

Воздушные напряженные кисты легкого клинически проявляются развитием тяжелой дыхательной недостаточности с частыми приступами удушья. Дети отстают в физическом развитии Тяжелая клиническая картина развивается при кистах легких с клапанным механизмом в приводящем бронхе. Клапан образуется вследствие перегиба бронха, косого его сообщения с полостью кисты, гипертрофии слизистой оболочки, закупорки бронха мокротой, слизью.

Нередко уже с первых дней жизни у таких детей отмечаются одышка, затрудненное дыхание с участием всей вспомогательной мускулатуры. Даже в покое у них сохраняется цианотичный оттенок кожных покровов. Крик и беспокойство сопровождаются приступами асфиксии. Подобное состояние может развиваться постепенно с прогрессивным ухудшением, но иногда оно наступает внезапно.

При клиническом обследовании ребенка на стороне поражения определяется отставание в акте дыхания половины грудной клетки.

Перкуторный звук над легочным полем носит тимпанический характер. Границы сердца смещены в здоровую сторону, дыхательные шумы не выслушиваются

Рентгенологически выявляется обширная воздушная полость занимающая всю половину грудной клетки, легочный рисунок отсутствует, тень сердца и органов средостения резко смещена в здоровую сторону. Имеются признаки медиастинальной грыжи

Читайте также:  Себорейный дерматит с кистой яичника

Все врожденные легочные кисты подлежат оперативному лечению, однако сроки производства операции определяются течением заболевания, состоянием ребенка. Этими же факторами диктуются объем и продолжительность предоперационной подготовки.

Предоперационная подготовказависит от характера осложнения. Инфицированная киста или кисты легкого требуют интенсивной комплексной терапии, которая является своеобразной предоперационной подготовкой. Лечебные мероприятия у этих больных направлены на снятие интоксикации, общеукрепляющую терапию.

Санацию гнойной полости производят путем пункций ее, с отсасыванием гноя, промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков. Пунктируют кисту повторно через 2–3 дня (в зависимости от накопления экссудата). Одновременно больному назначают лечебную гимнастику при дренажном положении.

При недостаточной дренажной функции приводящего бронха в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включить повторные трахеобронхоскопии. Степень санации полости контролируют посевами ее содержимого. Нередко удается добиться полного угнетения роста патогенной микрофлоры. Больной получает щелочные аэрозоли с антибиотиками и местную противовоспалительную физиотерапию.

Дренирование нагноившихся кист с налаживанием пассивной или активной аспирации не показано из—за возможного формирования стойкого внутреннего бронхиального свища.

В результате санации гнойного очага у больного уменьшаются явления интоксикации, чему способствует также проведение энергичной общеукрепляющей терапии – трансфузии крови, плазмы, внутривенное введение жидкости, парентеральное введение витаминов и массивная антибиотикотерапия.

При гигантских напряженных кистах, а также при кистах с клапанным механизмом экстренной мерой помощи, позволяющей вывести ребенка из тяжелого состояния, обусловленного дыхательной недостаточностью, является пункция кисты. Снижение внутрилегочного давления позволяет значительно улучшить общее состояние больного и успешно провести срочное хирургическое вмешательство.

Оперативное лечение. Объем операции зависит от характера патологического процесса. Следует помнить, что введение в состояние наркоза больных с напряженными кистами имеет свои особенности: насильственное нагнетание воздуха в легкие и в кисту при искусственном дыхании приводит к возрастанию давления в воздушной полости, в связи с чем значительно ухудшаются условия легочной вентиляции.

Возникает порочный круг – несмотря на энергичное искусственное дыхание, гипоксия продолжает нарастать. Предотвратить это осложнение позволяют пункция кисты открытой иглой до интубации больного и сохранение иглы в ее полости до момента торакотомии.

При одиночных кистах оперативное вмешательство может быть сведено к торакотомии и вылущиванию кисты.

Техника операции. Торакотомию производят по общим правилам переднебоковым разрезом. Выделяют легкое из сращений Над кистой осторожно рассекают плевру, после чего постепенно отслаивают легкое от стенки кисты. Фиброзные тяжи, которыми киста связана с окружающей легочной тканью, пересекают и лигируют.

Особенно много тяжей бывает на прикорневом полюсе кисты Здесь возможно прохождение довольно крупных сосудов и одного или нескольких бронхиальных разветвлений, которые сообщаются с кистой.

Их лигируют шелком. Кровоточащие участки легочного края обшивают кетгутом. При невозможности вылущивания кисты производят лобэктомию по общим правилам. После удаления кисты в плевральной полости оставляют дренаж на 24–48 ч.

Объем хирургического вмешательства при поликистозном легком зависит от распространенности поражения. При долевой локализации операция сводится к лобэктомии. В случае кистозного перерождения всего легкого производят пневмонэктомию.

Дренирование плевральной полости после пневмонэктомии не является обязательным.

Однако после травматично протекавшей операции или при сомнениях в надежности шва бронха лучше ввести дренаж на 36–48 ч, с помощью которого осуществляют пассивную аспирацию экссудата.

Послеоперационное лечение. В основном лечение больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу кист легкого, не отличается от такового при лобарных эмфиземах. После удаления ранее инфицированных кист следует особое внимание уделять антибактериальной терапии. Также необходим тщательный уход за послеоперационной раной – ежедневные перевязки, обработка швов, ультрафиолетовые облучения.

У детей, перенесших пневмонэктомию, после удаления дренажа остаточная плевральная полость выполняется сместившимся средостением и организующимся кровяным сгустком. В этих случаях особенно важно предупредить инфицирование полости и развитие эмпиемы плевры, поэтому тщательное проведение антибио—тикотерапии приобретает особый смысл.

Борьба с интоксикацией и дыхательной недостаточностью проводится систематически внутривенными вливаниями крови, плазмы, постоянной оксигенотерапией. Такие дети требуют диспансерного наблюдения и периодического санаторно—курортного лечения.

источник

Киста легкого – патологическая полость в паренхиме легкого, заполненная воздухом или жидкостным содержимым. Течение кисты легкого может быть бессимптомным, клинически выраженным (с одышкой, кашлем, тяжестью и болями в груди) и осложненным (инфицированием, пневмотораксом, кровотечением и др.). Основная диагностика кисты — рентгенологическая, включающая обзорную рентгенографию органов грудной клетки, КТ легких, ангиопульмонографию, бронхографию. Лечение легочных кист преимущественно хирургическое — удаление кисты или резекция легкого посредством торакотомии или видеоторакоскопического вмешательства.

Кистами легких называют внутрилегочные полости полиэтиологичного происхождения, обычно содержащие слизистую жидкость или воздух. Ввиду большого разнообразия патоморфологических форм заболевания, судить об истинной распространенности кист легких в популяции довольно сложно. По данным некоторых исследователей, среди всех больных с болезнями органов дыхания пациенты с кистами легких составляют 2,9-5,3%. Кисты легкого встречаются у представителей всех возрастов: от новорожденных младенцев до лиц преклонного возраста. Несмотря на свою доброкачественность, при осложненном течении киста легкого может представлять серьезную угрозу для жизни, поэтому в пульмонологии в отношении данных патологических образований принято проведение хирургической лечебной тактики.

Происхождение врожденных и дизонтогенетических кист легкого связано с дефектами формирования легкого в эмбриональном периоде. Чаще всего такие внутриутробные нарушения включают агенезию альвеол, расширение терминальных бронхиол либо задержку формирования периферических бронхов. Легочные кисты являются структурным компонентом таких врожденных аномалий развития легких, как:

  • кистозная гипоплазия
  • врожденная долевая эмфизема
  • синдром Маклеода и ряд других.

Среди дизонтогенетических кист легких наиболее часты дермоидные кисты и кистозные лимфангиомы, которые также нередко рассматриваются как доброкачественные опухоли легких.

Более распространены в практике торакальных хирургов приобретенные кисты легких, образующиеся в исходе заболеваний паразитарного, инфекционного и неспецифического (поствоспалительного, посттравматического) и иного генеза. К числу паразитарных и инфекционных принадлежат кисты, формирующиеся в легких при эхинококкозе, цистицеркозе, туберкулезе, сифилисе. Причинами возникновения прочих кист могут служить воспали­тельно-деструктивные процессы: пневмонии, абсцесс легкого, бактериальная дест­рукция легкого, травмы и ранения легкого, обтурация бронха и пр.

По морфологическим особенностям кисты легких делятся на истинные и ложные. Первые из них всегда врожденные, их внешняя оболочка представлена соединительной тканью с элементами бронхиальной стенки (хрящевыми пластинками, гладкомышечными и эластическими волокнами и др.). Внутренний слой истинной кисты легкого образован эпителиальной выстилкой из клеток кубического и цилиндрического эпителия, продуцирующего слизистый секрет (бронхогенные кисты) или альвеолярного эпителия (альвеолярные кисты). Ложные кисты носят приобретенный характер, а в их стенке отсутствуют структурные элементы бронха и слизистая оболочка.

В зависимости от этиопатогенеза (происхождения и механизмов образования) различают врожденные, дизонтогенетические и приобретенные кисты легких.

  • Врожденные кисты формируются еще в антенатальном периоде, и ребенок рождается уже с наличием данного порока развития легкого. Такие кисты обычно выявляются в детском возрасте. К ним относятся: кистозная гипоплазия легких, бронхиолярная эмфизема легких, кистозно измененное добавочное легкое, внутридолевая секвестрация, врожденные гигантские кисты.
  • Дизонтогенетические кисты легких также представляют собой врожденные образования, обусловленные нарушением развития бронхолегочных почек в эмбриогенезе. Однако развитие дизонтогенетических кист начинается уже в постнатальном периоде, поэтому патология может выявляться в различном возрасте. К таким образованиям принадлежат дермоидные кисты, бронхогенные кисты, бронхогенные кистаденомы легких.
  • Приобретенные кисты образуются на определенном этапе жизни под влиянием заболеваний и травм легких. В их число входят эхинококковая киста легкого, буллезная эмфизема, пневмоцеле, туберкулезные каверны, «тающее легкое», эмфизематозно-буллезная секвестрация легких и др.

С учетом количества полостей кисты делятся на одиночные (солитарные) и множественные (в последнем случае диагностируется поликистоз легких). Если киста сообщается с просветом бронха, она называется открытой; при отсутствии такого сообщения говорят о закрытой кисте легкого. По виду содержимого различают воздушные и заполненные полости; по размеру полости – малые (до 3-х сегментов), сред­ние (3-5 сегментов) и большие (более 5 сегментов). Наконец, течение кист легкого может быть неосложненным и осложненным.

Малые и неосложненные кисты легкого носят бессимптомное течение. Клинические признаки появляются при увеличении размеров кист и сдавлении окружающих структур либо вследствие осложненного течения. Большие или множественные кисты сопровождаются тяжестью и болями в груди, кашлем, одышкой, иногда дисфагией.

Переход от бессимптомного течения к осложненному может быть инициирован ОРВИ или пневмонией. При нагноении кисты легкого на первый план выходят признаки тяжелой интоксикации (слабость, адинамия, анорексия) и гектическая лихорадка. На фоне общего недомогания возникает кашель со слизисто-гнойной мокротой, возможно кровохарканье.

Прорыв заполненной гноем кисты в бронх сопровождается откашливанием обильной, иногда зловонной мокроты, улучшением общего состояния, уменьшением интоксикации. Полость кисты освобождается от гноя, однако ее полная облитерация наступает редко. Чаще заболевание приобретает рецидивирующее течение, постепенно приводя к формированию вторичных бронхоэктазов и диффузного пневмофиброза.

При прорыве содержимого кисты в плевральную полость может развиваться клиника спонтанного пневмоторакса, пиоторакса, плеврита. Для осложнений данного типа характерно внезапное появление болей в груди, сильного, приступообразного кашля, нарастающего цианоза, тахикардии и одышки. Возможными исходами подобных осложнений могут стать образование бронхоплеврального свища и хроническая эмпиема плевры.

Воспалительный процесс в дренирующем кисту бронхе способствует образованию клапанного механизма, приводящего к нарастанию давления внутри полости кисты и ее напряжению. Киста быстро увеличивается в размере, сдавливает окружающие сегменты легкого, вызывает смещение органов средостения. Клиническая картина напряженной кисты легкого напоминает клинику клапанного пневмоторакса (одышка, тахипноэ, цианоз, набухание вен шеи, тахикардия). Тяжелое состояние больных обусловлено дыхательной недостаточностью и гемодинамическими нарушениями. В течении напряженной кисты легкого выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. Кроме всего перечисленного, киста легкого может осложняться легочным кровотечением и малигнизацией. При дренирующихся кистах у детей существует угроза асфиксии.

Ввиду отсутствия или скудности симптоматики неосложненные кисты легкого обычно остаются нераспознанными. Они могут стать случайной находкой при профилактической флюорографии. Физикальные данные могут включать укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, иногда – «амфорическое» дыхание.

Основная роль в выявлении кист легкого принадлежит методам рентген-диагностики. Изменения, определяемые при рентгенографии легких, обусловлены видом и происхождением кист. Обычно обнаруживается образование шаровидной формы с четкими контурами. В полости кисты иногда виден горизонтальный уровень жидкости. Для уточнения локализации и происхождения кист применяются МСКТ и МРТ легких.

Результаты бронхографии наиболее информативны в диагностике открытых кист легкого, когда возможно попадание контрастного вещества в полость. При закрытых кистах бронхография и ангиопульмонография позволяет обнаружить кисту по косвенным признакам – в этом случае бронхи и сосуды будут огибать округлую тень в легком. Подтверждение диагноза может быть достигнуто в хо­де диагностической торакоскопии.

Кисты легкого следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными опухолями легких периферической локализации, метастазами в легкое, туберкуломой, блокированным абсцессом, ограниченным пневмотораксом, целомической кистой перикарда, опухолями средостения и др.

Лечебная тактика в отношении кист легкого, главным образом, хирургическая. Неосложненная киста легкого подлежит удалению в плановом порядке. Вместе с тем, не следует затягивать с оперативным вмешательством, поскольку возникновение осложнений может перевести статус операции в разряд экстренных, что может негативно сказаться на прогнозе и выживаемости. Чаще всего при неосложненных вариантах заболевания производится изолированное удалении кисты или экономная резекция легкого. Операция осуществляется как посредством торакотомии, так и с применением видеоторакоскопии. При распространенных процессах (поликистозе, вторичных необратимых изменениях паренхимы) может выполняться лобэктомия или пневмонэктомия.

При кистах легких, осложненных нагноением, проводится предоперационная медикаментозная подготовка, а оперативное вмешательство выполняется после купирования обострения. В случае развития пио- или пневмоторакса осуществляется экстренное дренирование плевральной полости с последующей местной и системной антибиотикотерапией. Неотложная помощь при напряженной кисте легкого, осложненной дыхательной недостаточностью, заключается в срочном выполнении пункции и трансторакального дренирования кисты под УЗИ-контролем. Во всех этих случаях хирургическое вмешательство осуществляется вторым этапом и носит более радикальный характер.

Прогноз при плановом лечении неосложненной кисты легкого благоприятный; отдаленные послеоперационные результаты хорошие. В случае осложненного течения исход зависит от сроков и полноты оказания первичной помощи. В остром периоде гибель больных может наступить от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, массивного кровотечения; послеоперационная летальность достигает 5%. В остальных случаях возможна инвалидизация вследствие стойких вторичных изменений в легких (бронхоэктазов, распространенного пневмофиброза, хронизации гнойных процессов). Таким больным требуется пожизненное диспансерное наблюдение пульмонолога. Профилактика приобретенных кист легкого заключается в предупреждении травм, специфических и неспецифических болезней легких.

источник

18. Какие дополнительные методы исследования помогают установить диагноз атрезии желчных путей?

18.2. Лапароскопия с биопсией печени

18.4. Ретроградная холецистопанкреатография

18.7. Компьютерная томография

19. В чем заключается оперативное лечение атрезии желчных путей на уровне общего желчного протока?

19.3. Холедохоэнтеростомия в изолированную петлю по Ру

19.6. Резекция печени с гепатопортодуоденостомией

Пороки развития и приобретенные хирургические заболевания легких

Актуальность проблемы для практической деятельности педиатра. Методы исследования в диагностике хирургических заболеваний легких у детей. Клиническая картина, диагностика и принципы лечения пороков развития легких

у детей: агенезии, аплазии, простой и кистозной гипоплазии, секвестрации легкого, врожденной лобарной эмфиземы. Бронхоэктатическая болезнь у детей. Инородные тела дыхательных путей

В структуре детской заболеваемости одно из первых мест занимают болезни органов дыхания, а по тяжести течения заболеваний на первом месте стоят пневмонии. Острые пневмонии, кроме деструктивных пневмоний, являются компетенцией педиатра. Обычно они излечиваются в течение трех — четырех недель. Неэффективность стандартных методов лечения, затяжное течение, рецидивирование пневмонии часто обусловлены патологией легких, требующей хирургического лечения (бронхоэктазии, пороки развития легких).

Потому все дети с затяжным и хроническим течением пневмоний подлежат обследованию на предмет выявления у них патологии, требующей компетенции хирурга. Затяжной следует считать пневмонию, которая по клиническим и рентгенологическим данным не разрешилась полностьювтечениемесяца.Клиническионаобычнопроявляетсебяпродолжающимся кашлем и сохраняющимися длительное время хрипами. Другаягруппадетей,требующихвниманияхирурга, —этодети,имеющие дыхательную недостаточность с рождения при отсутствии пневмонии. И, наконец, некоторые хирургические заболевания легких до наступления их осложнений диагностируются случайно — при профилактических флюорографических обследованиях.

Читайте также:  Боль под коленом сзади киста беккера

Показания к проведению углубленного обследования подтверждаются обычно обзорной рентгенографией легких. При острой пневмонии она должна быть проведена как минимум два раза: для диагностики пневмонии и для оценки выздоровления от нее. Если рентгенологические признаки заболевания не разрешились после месяца — это предметдляпоискапричинызатяжноготеченияпневмонии.Припороках

развитияпообзорнойрентгенограммеможнопоставитьиокончательный диагноз хирургического заболевания.

В условиях районной больницы возможно проведение томографии легких, которая позволяет уточнить некоторые причины длительного течения пневмонии. Но в основном обследование ребенка с затяжной или хронической пневмонией должно проводиться в условиях пульмонологического или хирургического отделения многопрофильных детских больниц.

Оно включает так называемые бронхологические методы исследования — бронхоскопию и бронхографию.

Бронхоскопия (БС) — эндоскопический метод исследования, позволяющий с помощью специального эндоскопического прибора — бронхоскопа — визуально оценить состояние дыхательных путей со стороны их просвета до устьев сегментарных, а с помощью детского фибробронхоскопа, и субсегментарных бронхов. При этом диагностируют инородные тела, оценивают форму бронхов, правильность их деления,

а также наличие, характер и протяженность воспалительного процесса слизистойоболочкибронхов,которыйназываетсяэндобронхитом.Наряду с диагностической целью бронхоскопия может применяться как лечебное мероприятие: для удаления бронхиального секрета, гнойной мокроты и инородных тел из бронхов, санации дыхательных путей и введения туда лекарственных средств. У детей бронхоскопия проводится только под наркозом с применением управляемого дыхания.

Бронхография (БГ) — рентгеноконтрастный метод исследования бронхиального дерева, позволяющий оценить состояние бронхов до их самыхмелкихразветвлений.Она,какибронхоскопия,проводитсяудетей в основном под наркозом. Для ее проведения используются водорастворимые контрастные вещества в смеси с желатиной. Их вводят сначала в одно, а потом в другое легкое, иногда — под контролем бронхоскопа. Бронхографии всегда должна предшествовать бронхоскопия. При обнаружении эндобронхита с обильным количеством густого гнойного секрета,вначаледолжнобытьпроведеноеголечениесповторнымибронхоскопическими санациями — с тем, чтобы освободить просвет бронхов. Иначе их не заполнить контрастом. Бронхография позволяет определить форму бронхов до самых мелких разветвлений, их взаимоотношения, характер деления. При сообщении бронха с полостями в легких контраст заполняет и их.

В большинстве случаев данных, полученных при бронхологическом исследовании, достаточно, чтобы установить диагноз хирургического заболевания и показания к хирургическому вмешательству.

Для уточнения деталей заболевания проводят контрастное исследование сосудов легкого — ангиопульмонографию (АПГ). Метод требует наличия специальной рентгенологической аппаратуры, позволяющей уловить моменты прохождения контраста через артерии и вены малого круга кровообращения. Контраст вводится в общую, правую или левую, легочную артерию через управляемый катетер, подведенный туда через бедренную и нижнюю полую вены, правое предсердие и правый желудочек — под контролем ЭОПа.

Янебудуостанавливатьсянафункциональныхметодахисследования легких, которые вы знаете из курса педиатрии. Перейдем сразу к той патологии легких, которая может быть выявлена при проведении изложенных методов исследования. Начнем с пороков развития легких.

Агенезия легкого — врожденное отсутствие всех структурных элементов одного легкого. Она проявляет себя одышкой с первых часов жизни новорожденного. При осмотре обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки за счет уменьшения объема на больной стороне. На месте отсутствующего легкого в этой половине грудной клетки располагаются органы средостения, потому над ней тупой перкуторный звук,

а приаускультацииповсейповерхностивыслушиваютсясердечныетоны. Низкий уровень кислорода в крови, связанный с уменьшением дыхательной поверхности легких, возмещается увеличением числа дыханий,

а также компенсаторной гипертрофией второго легкого. При физической нагрузке,плачекомпенсация«срывается»,иуребенкапоявляетсяцианоз. Диагноз подтверждается рентгенограммой грудной клетки, на которой видно отсутствие одного легкого, а на его месте расположены органы средостения. На приведенном ниже снимке отсутствует левое легкое, отмечается также компенсаторная эмфизема (а может быть, и гипертрофия) правого легкого (см. рис. 15.1).

Какого-либо специального лечения этот порок не требует. Эти дети в основном развиваются нормально, но не могут выполнять значительные физические нагрузки, требуют медико-социальной поддержки, помощи в профориентации. Они нуждаются в тщательном регулярном наблюдении. Особое внимание должно уделяться профилактике респираторных заболеваний потому, что острая пневмонии единственного легкого может оказаться фатальной.

Аплазией легкого называют такой порок его развития, при котором

отсутствует паренхима легкого (его дыхательная поверхность), но имеются недоразвитые бронхи . Клиническая и рентгенологическая картины соответствует таковым при агенезии легкого , но это более неблагоприятный порок. В недоразвитых бронхах отсутствующего

Рис. 15.1. Рентгенограмма грудной клетки ребенка с агенезией левого легкого

легкого в силу недостаточной их дренажной функции накапливается слизистый секрет, который со временем инфицируется, и в этих бронхах развивается гнойный эндобронхит. Гнойная мокрота при ее накоплении может забрасываться в бронхи единственного легкого и поддерживать в нем воспалительный процесс. Потому недоразвитые бронхи подлежат удалению. Их наличие и гнойный эндобронхит в них подтверждается бронхоскопией.

При гипоплазии легкого все структурные элементы имеются,

ноони недоразвиты .Взависимостиотпреимущественногоихпоражения различают простую и кистозную гипоплазию.

При простой гипоплазии недоразвитыми оказываются в основном бронхи. Они слабо ветвятся — до 5–6 порядков, не образуя кист. В них недостаточно развит хрящевой остов, потому они спадаются при вдохе. Недостаточна их дренажная функция, потому в них очень быстро развивается гнойный эндобронхит, появляются мелкие ателектазы, являющиеся причиной затягивания и хронизации пневмоний. В конечном итоге в них развиваются бронхоэктазы, по поводу которых ребенок

и подвергается оперативному вмешательству. Окончательный диагноз может поставить только патоморфолог, который наряду с воспалением

и расширением бронхов находит недоразвитие всех структур удаленной на операции части легкого. До операции диагноз гипоплазии можно с достаточной степенью достоверности подтвердить ангиопульмонографией, при которой выявляется недоразвитие сосудистого остова легкого.

Простая гипоплазия легких является составным элементом таких системных пороков, как синдром Картагенера (сочетание бронхоэктазов

в нижних долях обоих легких с обратным расположением органов и хроническими синуситами), синдром Янга (то же, но без транспозиции

органов), синдром Вилльямса — Кэмпбела (недоразвитие хрящей даже крупных бронхов, сопровождающееся стридорозным дыханием).

При пороках развития не только бронхов, но и респираторного отдела легких развиваются кисты легкого . Они могут быть единичными и множественными (поликистоз легкого). По характеру содержимого кисты чаще бывают воздушными (содержат только воздух и сообщаются с одним из бронхов), но бывают и заполненными жидким содержимым.

Классификация кист легких

Они подразделяются также на неосложненные и осложненные. Воздушные кисты при нарушении проходимости бронха по типу клапанного механизма осложняются напряжением, а заполненные — нагноением. Неосложненные кисты обычно себя ничем не проявляют и являются случайными находками при рентгенологическом исследовании

Воздушные врожденные кисты по рентгенологической картине трудно отличить от приобретенных кист, так называемых стафилококковых булл — остаточного явления перенесенной стафилококковой деструктивной пневмонии. Отличие лишь в том, что буллы, выстланные

Рис. 15.2. Рентгенограмма грудной клетки ребенка с неосложненной воздушной кистой правого легкого

изнутри грануляционной тканью, в течение двух — трех месяцев самостоятельно исчезают, а врожденные, выстланные бронхиальным и альвеолярным эпителием, не исчезают никогда.

При напряжении воздушной кисты у ребенка возникает дыхательная недостаточность, поначалу — только в виде одышки, а затем может присоединиться и цианоз. Определяется коробочный перкуторный звук, ослабление дыхания с больной стороны и смещение границ сердца в противоположную сторону. Характерна рентгенологическая картина: видны одна или несколько воздушных полостей в легком, тени которых заходят на границы средостения (симптом «медиастинальной грыжи»), отмечается его смещение в здоровую сторону.

Напряжением могут осложняться и буллы легкого . В том и другом случае напряжение снимается пункцией кисты толстой иглой и установкой через ее просвет тонкого трубчатого дренажа (по Мональди), который закрепляется на коже грудной стенки и конец его оставляется просто в повязке. Избыток воздуха из кисты отходит по нему в повязку, и напряжение снимается. Булла после этого быстро самостоятельно исчезает, а врожденная киста остается. Она подлежит, во избежание повторных осложнений, плановому оперативному удалению.

Нагноившиеся заполненные кисты легкого обычно лечатся под диа-

гнозом абсцесса легкого. После излечения абсцесса, возникшего в легком без пороков, оставшиеся полости являются буллами и имеют тенденцию к самоизлечению. В случае нагноения и прорыва в бронх заполненной кисты она превращается в воздушную кисту, не исчезает никогда и склонна к повторным нагноениям. Потому воздушное легочное образование, не исчезающую несколько месяцев, следует расценивать как на-

гноившуюся врожденную кисту и подвергать хирургическому удалению. Дифференцировать их даже при гистологическом исследовании не всегда возможно: на стенках врожденной кисты после нагноения может длительное время оставаться грануляционная ткань, а грануляционная ткань, выстилающая буллы, может выстилаться нарастающим из альвеол и бронхов плоским или цилиндрическим эпителием, который препятствует их самостоятельному исчезновению.

Особый вид кист представляют собой так называемые секвестрации легкого . Так называют пороки развития легких, представляющие собой отдельную долю или сегмент, который кровоснабжается не из легочной артерии, а крупной артерией, отходящей прямо от аорты. Если порочный участок представляет собой отдельную долю, ее называют внелегочной секвестраций , если это сегмент внутри легкого — внутрилегочной . Бронхи секвестрированной доли обычно не сообщаются с бронхами основной части легкого. Они замкнуты и потому представляют собой неправильной формы заполненную кисту, которая до поры до времени себя ничем не проявляет. Как и другие кисты, она нагнаивается и лечится как деструктивная пневмония. В результате вскрытия нагноившейся кисты в бронх основного легкого она превращается в воздушную кисту, в которой поддерживается хронический воспалительный процесс. На рентгенограммах она проявляется как неправильной формы воздушная полость, прилежащая к тени средостения, которая заполняется при бронхографии.

Неправильная форма кисты и прилежание ее к средостению должны навести врача на мысль о секвестрации. Подтвердить ее кровоснабжение от аорты может удачно сделанная томограмма, в срез которой попадает сосуд, и аортография. При невозможности провести это исследование, наличие такого сосуда надо иметь в виду при операции удаления кисты вместе с секвестрацией.

Заканчивая рассмотрение вопроса о кистах легких и их дифференциальной диагностике, нельзя не остановиться на паразитарных кистах легкого . Они всегда приобретенные. В нашем регионе это только эхинококковые кисты. Это правильной округлой формы заполненные кисты, встречающиеся в любом отделе легких, иногда их несколько. Встречаются и двусторонние поражения (см. рис. 15.3).

В нашей области это почти исключительно дети коренной национальности из Ненецкого автономного округа. Причина заболевания — контакт с собаками, оленями и песцами, являющимися основными хозяевами паразита. Обнаруженные эхинококковые кисты подлежат удалению, поскольку их наличие чревато серьезными осложнениями.

Рис. 15.3. Рентгенограммы грудной клетки ребенка с эхинококковыми кистами обоих легких

Врожденная лобарная эмфизема (врожденная локализованная эмфизема, врожденная напряженная эмфизема) является пороком развития респираторного отдела бронхов одной, а изредка и двух долей легкого. Он заключается в недоразвитии их хрящевого остова, из-за чего

в них создается клапанный механизм, пропускающий вдыхаемый воздух

в альвеолы и создающий препятствие выдоху. В результате доля раздувается, газообмен в ней сокращается, она приводит в состояние коллапса соседние доли легкого, оттесняет в здоровую сторону средостение, сдавливает и противоположное легкое. Это приводит к нарастанию дыхательной недостаточности. В литературе существуют указания, что причиной клапанного механизма в респираторном отделе бронхов может быть гипертрофия их гладких мышечных волокон. Чаще других порок поражает верхние доли, особенно левого легкого.

Клиническую картину порока определяет дыхательная недоста-

точность . По ее выраженности и срокам наступления лобарную эмфизему делят на три формы, определяющие и тактику лечения: декомпенсированную, субкомпенсированную, компенсированную.

При декомпенсированной форме тяжелая дыхательная недоста-

точность развивается на первом месяце жизни. У ребенка появляется одышка до 60–90 дыханий в минуту, дыхание поверхностное, выражен цианоз кожных покровов. Грудная клетка асимметрична за счет увеличения объема на больной стороне, дыхательные экскурсии этой половины уменьшены, перкуторный звук над ней высокий, а дыхательные шумы ослаблены. Границы сердца резко смещены в здоровую сторону. Диагноз подтверждается обзорной рентгенограммой грудной клетки (см.

Рис. 15.4. Рентгенограмма грудной клетки ребенка с врожденной лобарной эмфиземой

На представленной рентгенограмме отчетливо видно увеличение в размерах верхней доли левого легкого, обеднение ее легочного рисунка, смещение средостения вправо с выраженным симптомом «медиастинальной грыжи», отмечается и расширение межреберных промежутков по сравнению со здоровой стороной.

При субкомпенсированной форме дыхательная недостаточность развивается медленнее и наибольшей степени выраженности достигает к 4–6 месяцам жизни ребенка. Она проявляет себя одышкой, цианоз появляется лишь при физической нагрузке и плаче. Данные объективного обследованиягруднойклеткиирентгенограммааналогичнытаковымпри декомпенсированной форме, но менее выражены.

Компенсированная форма проявляет себя одышкой при физической нагрузке только к концу первого года жизни. Цианоз отмечается редко. Диагноз также подтверждается характерной рентгенограммой.

Ошибки в диагностике допускаются лишь при неправильной оценке рентгенограммы. Мы встречались со случаями, когда лобарная эмфизема принималась за спонтанный пневмоторакс и больным безуспешно дренировали плевральную полость.

Компенсированная форма лечения не требует. Ни один из наших больных с этой формой к нам повторно не поступал. Все они адаптировались к жизни, вероятно, со временем происходит и «дозревание» респираторного отдела бронхов.

При субкомпенсированной и декомпенсированной формах по-

казано оперативное лечение — удаление порочной эмфизематозной доли легкого. В первом случае операция может носить плановый характер, и больные транспортабельны в специализированное детское хирургическое отделение. При декомпенсированной форме операция

источник