Меню Рубрики

Разрез молочной железы при мастите

Гнойный мастит операция разрез. Разрезы при гнойных маститах. Какие формы воспаления груди бывают, и какие из них требуют операции

Характер операций при гнойных маститах зависит от степени распространённости и ло­кализации воспалительного процесса. Разли­чают следующие виды гнойных маститов (рис. 10-29):

Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой желœезы непосредственно под кожей, от долек гнойни­ки отделœены капсулой молочной желœезы. Инт­рамаммарные абсцессы расположены в доль­ках самой желœезы.

Делœение маститов на паренхиматозные и интерстициальные зависит от способа проник­новения инфекционного агента. При парен­химатозных маститах поражение долек идёт по ходу молочных путей, а при интерстициаль-

ных развивается вторичная воспалительная реакция в результате заноса инфекции по лим­фатическим путям.

Ретромаммарные абсцессы располагаются под глубоким листком капсулы молочной же­лезы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

При поверхностных маститах проводят ра­диальные разрезы на коже и подкожной клет­чатке. При многоочаговом флегмонозном ма­стите проводят несколько радиальных разрезов, что нередко вызывает нарушение лактацион­ной функции желœезы.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ИНТРАМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань желœезы и вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6-7 см, не переходящими за околосос­ковый кружок. При пальцевом обследовании раны перегородки с сосœедними гнойными поло­стями разрушаются, в результате чего происхо­дит образование единой полости для оттока гноя. Удалив гной, края раны разводят острыми крюч­ками и тщательно осматривают полость гной­ника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают. В случае если при надавливании на желœезу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. Наличие дополнительной гнойной полости тре­бует её вскрытия через стенку абсцесса, обе по­лости соединяют в одну. В случае если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисепти­ка. Когда при ревизии раны определяют плот­ный инфильтрат с мелкими гнойными полостя­ми типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-про­мывной системы (рис. 10-30).

Характер операций при гнойных маститах зависит от степени распространённости и локализации воспалительного процесса. Различают следующие виды гнойных маститов (рис. 10-29):

Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей, от долек гнойники отделены капсулой молочной железы. Интрамаммарные абсцессы расположены в дольках самой железы.

Деление маститов на паренхиматозные и интерстициальные зависит от способа проникновения инфекционного агента. При паренхиматозных маститах поражение долек идёт по ходу молочных путей, а при интерстициаль-

ных развивается вторичная воспалительная реакция в результате заноса инфекции по лимфатическим путям.

Ретромаммарные абсцессы располагаются под глубоким листком капсулы молочной железы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

При поверхностных маститах проводят радиальные разрезы на коже и подкожной клетчатке. При многоочаговом флегмонозном мастите проводят несколько радиальных разрезов, что нередко вызывает нарушение лактационной функции железы.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ИНТРАМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань! железы и вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6-7 см, не переходящими за околосос-I ковый кружок. При пальцевом обследовании I раны перегородки с соседними гнойными поло-I стями разрушаются, в результате чего происхо-I дит образование единой полости для оттока гноя. I Удалив гной, края раны разводят острыми крюч-I ками и тщательно осматривают полость гной-I ника. Имеющиеся некротизированные ткани I иссекают. Если при надавливании на железу на I внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. I Наличие дополнительной гнойной полости тре-I бует её вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисепти-| ка. Когда при ревизии раны определяют плот-; ный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-промывной системы (рис. 10-30).

грудной клетке и органах полости груди ♦ 761

Рис. 10-30. Проточно-аспирационное дренирование рет-ромаммарного абсцесса. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

РАЗРЕЗЫ ПРИ РЕТРОМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы.

Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромам-марный абсцесс образован за счёт прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют через дополнительный разрез. Железу укладывают на место.

Доступом Барденгейера можно вскрывать и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу приподнимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиальными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизированные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками. Дренаж может быть проведён через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под

762 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

железой; железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. Данный метод позволяет избежать пересечения протоков железистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и не-кротизированных тканей и даёт хороший косметический результат.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ДРУГИХ ТИПАХ МАСТИТОВ

При субареолярном расположении гнойника его вскрывают циркулярным разрезом. Такой гнойник можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолу. В радиальном направлении от ареолы вскрывают также любые интерстициальные маститы. При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы.

ПРИ ВСКРЫТИИ ГНОЙНЫХ МАСТИТОВ

Одна из частых ошибок — малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо замечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что «большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани».

Вторая ошибка состоит в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника, удалением гноя и свободнолежащих секвестрированных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей. Оставление в железе мелких гнойников чревато опасностью продолжения гнойного процесса, что может служить причиной повторных хирургических вмешательств. Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе зависит от особенностей её анатомического строения и слабо выраженной тенденции к отграничению процесса. Предупредить повторные операции можно лишь тщательным вскрытием всех гнойников и инфильтратов в железе и проведением рационального дренирования.

В связи с этим в настоящее время при одиночных и изолированных абсцессах производят пункцию с аспирацией гнойного содержи-

мого, последующим промыванием и введением в полость абсцесса антибиотиков.

Короткий пищевод (brachyoesophagus) может быть приобретенным и врожденным. Врожден­ный короткий пищевод («грудной желудок») — редкая аномалия развития. Приобретенное уко­рочение пищевода обычно сочетается со сколь­зящей грыжей (кардиальной, кардиофундаль-ной или гигантской) и развивается как следствие грубых воспалительных и Рубцовых изменений стенок пищевода. Выделяют две степени короткого пищевода: при I степени кардиальная часть желудка фиксирована не выше 4 см над диафрагмой, при II степени — выше 4 см. Подобное деление имеет значение для выбора операционного доступа.

ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ ДИАФРАГМЫ

Парастернальные грыжи в зависимости от точной локализации грыжевых ворот делят на ретрокостостернальные и ретростернальные. К ретрокостостернальным относят грыжи, выходящие в грудную полость через груди-но-реберный треугольник. Грыжевой мешок, выступающий в плевральную полость соот­ветствующей стороны, состоит из брюши­ны и плевры с прослойкой соединительной и жировой ткани между ними. Ретрокосто­стернальные грыжи обычно располагаются справа от грудины.

Развитие ретростернальных грыж связано с врожденным отсутствием или недоразвити­ем мышечного слоя грудинной части диаф­рагмы. Они представляют собой истинные грыжи с грыжевым мешком, расположенным в переднем средостении непосредственно за грудиной спереди от перикарда. Грыжи зна­чительных размеров обычно смещаются в сторону от средней линии, выпячиваясь в плевральную полость, чаще правую.

ЛЮМБОКОСТАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ ДИАФРАГМЫ

Люмбокостальные грыжи (грыжи Богдале-ка) относят к истинным, т.е. имеющим гры­жевой мешок. Встречаются эти грыжи весьма редко. Люмбокостальный треугольник отделя­ет реберную часть диафрагмы от поясничной т в норме представляет узкую треугольную щель, обращенную основанием к XII ребру и лишь сверху со стороны грудной полости при-врьггую серозным листком (плеврой). Снизу к реберно-поясничному треугольнику диафраг­мы прилежит не брюшина, а жировая капсула точки и надпочечник, поэтому для развития рыжи необходимо, чтобы эта щель распрос­транилась по направлению к куполу диафраг-мы. Дооперационная дифференциальная ди­агностика грыжи Богдалека возможна только три наложении диагностического пневмопе-жтонеума, устанавливающего наличие грыже-зюго мешка.

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И ОРГАНАХ ПОЛОСТИ ГРУДИ

Э АЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

1 Характер операций при гнойных маститах зависит от степени распространенности и ло- ализации воспалительного процесса. Разли­чают следующие виды гнойных маститов

Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой желе­зы непосредственно под кожей. От долек гнойники отделены капсулой молочной же-

Рис . 1-66. Виды гнойных маститов (а ) и применяемые разрезы (б ), а: 1 — субареолярный абсцесс, 2 — интрамам-марный абсцесс, 3 — ретромаммарный абсцесс, 4 — галак-тофорит; б: 1 — радиальные разрезы, 2 — разрез по Бар денгейеру , 3 — параареолярный разрез. (Из: Гостищев В . К . Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996; Островерхое Г . Е ., Лубоцкий Д . Н ., Бомаш Ю . М . Курс оперативной хирургии и то­пографической анатомии. — М., 1996.)

122 -о Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии

лезы. Интрамаммарные абсцессы располо­жены в дольках самой железы. Ретромаммар-ные абсцессы располагаются под глубоким листком капсулы молочной железы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу.

Разрезы при поверхностных гнойных маститах

При поверхностных маститах проводят ра­диальные разрезы на коже и подкожной клет­чатке. При многоочаговом флегмонозном ма­стите проводят несколько радиальных разрезов, что нередко ведет к нарушению лактационной функции железы. При субареолярном распо­ложении гнойника его вскрывают циркуляр­ным разрезом. Такой гнойник также можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолу.

Разрезы при интрамаммарных гнойных маститах

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Интра­маммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиаль­ными разрезами длиной 6-7 см, не переходя­щими за околососковый кружок. При пальце­вом обследовании раны перегородки с соседними гнойными полостями разрушают, в результате образуется единая полость для оттока гноя.

Разрезы при ретромаммарных гнойных маститах

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной же­лезы. Доступом Барденгейера можно вскрыть и Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы.

Оперативное лечение хронических маститов

При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тка­ней, выполняя секторальную резекцию молоч­ной железы.

Ошибки , допускаемые при вскрытии гнойных маститов

Одна из частых ошибок — малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо за­мечание В. Ф. Война-Ясенецкого о том, что «большие и глубокие разрезы — самое вер­ное средство сохранить больше железистой ткани».

Вторая ошибка состоит в том, что опериру­ющий ограничивается лишь вскрытием гной­ника, удалением гноя и свободнолежащих сек­вестрированных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей. Оставление в железе мелких гнойни­ков чревато опасностью продолжения гнойно­го процесса, что может служить причиной по­вторных хирургических вмешательств.

Оперативное лечение мастита

Показания. Острое гнойное воспаление тка­ни молочной железы.

Инструментарий и медикаменты. Скальпель, пинцет, желобоватый зонд, кровоостанавлива­ющие зажимы, 3% раствор перекиси водоро­да, гипертонический (10%) раствор хлорида натрия, перевязочный материал.

Оперативный доступ. В области наибольшей флюктуации проводят разрез кожи и подкож­ной клетчатки в радиальном направлении от ареолы к периферии длиной 4-6 см.

При мастите зависит от степени распростране­ния нагноительного процесса.

Поверхностный мастит развивается непосредственно под кожей груди, от долек молочной железы он отделен капсулой.

Техника. Проводят радиальные разрезы кожи и подкожной жировой клетчатки. При многоочаговом флегмонозном мастите делают несколько радиальных разрезов. Это может вызвать нарушение лактационной функции молочной железы.

Субареолярный гнойник раскрывают циркулярным (параареолярным) разре­зом. Также возможно проведение маленького радиального разреза без повреждения околососкового кружка.

Внутригрудными называются масти­ты, расположенные в дольках собственно молочной железы.

Техника. Внутригрудные маститы раскрывают над местом гиперемии и уплот­нения кожи радиальными разрезами длиной 6-7 см, не достигая околососкового кружка. Тупо (пальцем) разрывают перегородки между прилегающими гнойниками, формируя единую полость для оттока гнойного содержимого. Удаляют гной, разво­дят острыми крючками края раны и тщательно осматривают полость гнойника. Иссекают некротизированные ткани. Выявленный дополнительный гнойник разре­зают через стенку абсцесса. Если вторая гнойная полость имеет большие размеры, то над ней проводят дополнительный радиальный разрез кожи. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. В случае выявления во время ревизии апостематозного мастита (плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями наподо­бие пчелиных сот) инфильтрат вырезают в пределах здоровых тканей. Операцию при мастите завершают абсцесса с помощью проточно-промывной системы.

Читайте также:  Новейшие методы лечения мастита у коров

Для обнажения задней поверхности внутригрудных маститов, расположенных в заднем отделе молочной железы, выполняется разрез Барденгейера, т. е. вдоль нижней переходной кожной складки груди. Отслоив и сместив кверху железу, оголяют ее заднюю поверхность и радиальными разрезами раскры­вают абсцесс. Удаляют гнойное содержимое и иссеченные некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют с помо­щью одной или двух трубок. выводят через основную рану под железой и через дополнительный разрез на ее пере­дней поверхности. На рану кожи в конце операции накладывают несколько узло­вых швов.

Загрудным маститом называет­ся абсцесс, развившийся между глубоким листком капсулы мо­лочной железы и поверхностным листком грудной фасции, покрывающим большую грудную мышцу.

Техника. Для раскрытия загрудного мастита выполняется разрез Барденгейера. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Смешают кверху молочную железу и отслаивают ее от фасции большой грудной мышцы. Вскрывают абсцесс. Если загрудной мастит образовался в результате распространения внутригрудного, то отверстие расширяют, удаляют гной и вы­резают некротизированные ткани. Полость гнойника дрениру­ют проточно-аспирационным методом с помощью нескольких трубок, для этого проводят дополнительные разрезы на передней поверхности груди. В конце операции при мастите желе­зу укладывают на место, на кожу накладывают несколько швов.

Оглавление темы «Операции на грудной клетке. Пункции.»:

Мастит — гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные. Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание.

Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник.

Рис. 7.33. Локализация гнойников в молочной железе (по В.К Гостищеву) . 1 — субареолярный абсцесс; 2 — интрамаммарный абсцесс; 3 — ретромаммарный абсцесс; 4 — галактофорит; 5 — поверхностная фасция (капсула железы).

Удалив гной , края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Инт-рамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы.

Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения (рис. 7.34).

Рис 7.34. Разрезы, применяемые при гнойном мастите (по В.К. Гостищеву) . 1 — радиальные разрезы; 2 — разрез по Барденгейеру; 3 — пара-ареолярный разрез

После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами.

Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов , расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.

источник

Оглавление темы «Операции на грудной клетке. Пункции.»:

Мастит — гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные. Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание.

Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник.

Рис. 7.33. Локализация гнойников в молочной железе (по В.К Гостищеву) . 1 — субареолярный абсцесс; 2 — интрамаммарный абсцесс; 3 — ретромаммарный абсцесс; 4 — галактофорит; 5 — поверхностная фасция (капсула железы).

Удалив гной , края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Инт-рамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы.

Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения (рис. 7.34).

Рис 7.34. Разрезы, применяемые при гнойном мастите (по В.К. Гостищеву) . 1 — радиальные разрезы; 2 — разрез по Барденгейеру; 3 — пара-ареолярный разрез

После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами.

Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов , расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.

ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Разрезы при гнойном мастите

Мастит — довольно частое воспалительное заболевание молочной железы. Чаще всего встречается лактационный мастит, реже — мастит новорожденных, осложняющий течение физиологических половых кризов новорожденных, и ювенильный мастит. Существуют 4 основные формы мастита: серозный, инфильтративный, гнойный (абсцедирующий и флегмонозный) и гангренозный. Гнойный мастит может развиваться как при прогрессировании серозного и инфильтративного мастита, так и de novo.

По локализации флегмонозный мастит может быть поверхностным [расположен между подкожной фасцией и передним листком капсулы железы, может располагаться периферически (премаммарный мастит) или субареолярно], интрамаммарным (интерстициальный и паренхиматозный), протоковым (в ткани железы в пределах одной дольки), ретромаммарным (в одноименной клетчатке) (рис. 17.1).

В разных ситуациях при операциях на молочной железе используют различные разрезы (рис. 17.2): при вскрытии поверхностных гнойников, удалении доброкачественных образований делают радиальные разрезы, не доходящие до ареолы. Такое направление разрезов кожи позволяет снизить риск повреждения круп-

Рис 17.1. Локализация гнойных образований в молочной железе: 1 — субареолярный абсцесс; 2 — галактофорит; 3 — интрамаммарный абсцесс; 4 — ретромаммарный абсцесс

Рис 17.2. Разрезы, применяемые при гнойном мастите:

а: 1 — радиальные разрезы; 2 — разрез по Барденгейеру; 3 — параареолярный разрез; б — проточно-аспирационное дренирование ретромаммарного абсцесса

ных млечных протоков и пересечения мышечных волокон, расположенных в коже ареолы и замыкающих млечные цистерны;

Для расширения зоны доступности выполняют субареолярные разрезы, представляющие собой радиальные разрезы с полукруговой насечкой вокруг ареолы, так что разрез приобретает Т-образный вид

Для доступа к ретромаммарной клетчатке, задней поверхности молочной железы используют доступ Барденгейера или Гайлара- Томаса. Разрез кожи ведут под молочной железой по переходной складке. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Находят место стыка переднего и заднего листков капсулы железы. Далее можно пойти между задним листком и тканью железы или ретромаммарно;

Для удаления молочной железы с кожей используют широкие разрезы, окаймляющие железу. Наиболее удобным является разрез Холстеда, применяемый при онкологических операциях.

Для удаления ткани железы с сохранением кожи (так называемая подкожная мастэктомия) применяют циркулярный разрез вокруг ареолы. Железу удаляют через получившееся отверстие.

наносят цветную татуировку, имитирующую ареолу. Независимо от варианта разреза кожи паренхиму железы раздвигают тупо. В современной хирургии молочной железы широко используют косметическую технику, протезирование удаленных участков.

Гнойные процессы в молочной железе могут локализоваться под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis (глубокий ретромаммарный мастит).

В зависимости от глубины, локализации и распространения гнойного процесса предпринимается соответствующее хирургическое вмешательство.

Учитывая радиальное расположение долек молочной железы и ее протоков, разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску, не переходя на область околососкового кружка, чтобы не повредить основные протоки железы (рис. 5).

Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Железу оттягивают рукой в сторону, противоположную инфильтрату. При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез, начиная от края пигментированного пятна вокруг соска, и продолжают по направлению к периферии на протяжении 5-6 см. Полость абсцесса обследуют пальцем, чтобы не остался невскрытым даже небольшой гнойник, который может привести к развитию нового воспалительного очага или к некрозу железистой ткани. При установлении наличия сообщающейся полости производят дополнительный разрез.

При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3-4 таких радиальных разреза. Полости абсцессов обследуют пальцем, освобождают их от гноя и некротических тканей, промывают антисептическим раствором и дренируют рыхлыми тампонами, смоченными фурацилином, 5% раствором хлористого натрия.

Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны позади нее (ретромаммарный абсцесс) вскрывают полукруглым разрезом, проведенным по ходу кожной складки под железой. Молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, где скопляется гной при ретромаммарных флегмонах.

Рис. 5. Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (6)

а: 1 – субареолярный абсцесс, 2 – интрамаммарный абсцесс, 3 – ретромаммарный абсцесс, 4 – галактофорит; б: 1 – радиарные разрезы, 2 – разрез по Барден-Гейеру, 3 – параареолярный разрез. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996; Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1996.)

Из этого разреза при наличии глубокого внутрижелезистого мастита радиальными разрезами на задней (обнаженной) поверхности железы вскрывают гнойные очаги. Раны тампонируют. Повязку накладывают таким образом, чтобы железа была приподнята кверху.

Мастит — довольно частое воспалительное заболевание молочной железы. Чаще всего встречается лактационный мастит, реже — мастит новорожденных, осложняющий течение физиологических половых кризов новорожденных, и ювенильный мастит. Существуют 4 основные формы мастита: серозный, инфильтративный, гнойный (абсцедирующий и флегмонозный) и гангренозный. Гнойный мастит может развиваться как при прогрессировании серозного и инфильтративного мастита, так и de novo.

По локализации флегмонозный мастит может быть поверхностным [расположен между подкожной фасцией и передним листком капсулы железы, может располагаться периферически (премаммарный мастит) или субареолярно], интрамаммарным (интерстициальный и паренхиматозный), протоковым (в ткани железы в пределах одной дольки), ретромаммарным (в одноименной клетчатке) (рис. 17.1).

В разных ситуациях при операциях на молочной железе используют различные разрезы (рис. 17.2): при вскрытии поверхностных гнойников, удалении доброкачественных образований делают радиальные разрезы, не доходящие до ареолы. Такое направление разрезов кожи позволяет снизить риск повреждения круп-

Рис 17.1. Локализация гнойных образований в молочной железе: 1 — субареолярный абсцесс; 2 — галактофорит; 3 — интрамаммарный абсцесс; 4 — ретромаммарный абсцесс

Рис 17.2. Разрезы, применяемые при гнойном мастите:

а: 1 — радиальные разрезы; 2 — разрез по Барденгейеру; 3 — параареолярный разрез; б — проточно-аспирационное дренирование ретромаммарного абсцесса

ных млечных протоков и пересечения мышечных волокон, расположенных в коже ареолы и замыкающих млечные цистерны;

Для расширения зоны доступности выполняют субареолярные разрезы, представляющие собой радиальные разрезы с полукруговой насечкой вокруг ареолы, так что разрез приобретает Т-образный вид

Для доступа к ретромаммарной клетчатке, задней поверхности молочной железы используют доступ Барденгейера или Гайлара- Томаса. Разрез кожи ведут под молочной железой по переходной складке. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Находят место стыка переднего и заднего листков капсулы железы. Далее можно пойти между задним листком и тканью железы или ретромаммарно;

Для удаления молочной железы с кожей используют широкие разрезы, окаймляющие железу. Наиболее удобным является разрез Холстеда, применяемый при онкологических операциях.

Для удаления ткани железы с сохранением кожи (так называемая подкожная мастэктомия) применяют циркулярный разрез вокруг ареолы. Железу удаляют через получившееся отверстие.

Читайте также:  Новые препараты при лечении мастита у коров

наносят цветную татуировку, имитирующую ареолу. Независимо от варианта разреза кожи паренхиму железы раздвигают тупо. В современной хирургии молочной железы широко используют косметическую технику, протезирование удаленных участков.

Секторальная резекция (квадрантэктомия) заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечной зоны. Она возможна при ограниченных узловых формах опухолей, локализующихся в верхненаружном квадранте молочной железы. Диаметр опухоли не должен превышать 2,5 см. Операция заключается в иссечении из ткани молочной железы сектора, включающего опухолевый узел и неизмененную ткань железы на расстоянии 3-5 см от края опухоли в каждую сторону. При этом иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принцип футлярности. Вместе с резецированным сектором выделяют подлопаточно-подключично-подмышечный блок клетчатки и лимфатических узлов, сохраняя большую и малую грудные мышцы. Выделенную клетчатку с подключичными и подмышечными лимфатическими узлами удаляют единым блоком с сектором молочной железы. При локализации опухоли в медиальных и центральных отделах железы выполнение таких операций не оправдано как из-за технических сложностей, так и в связи с преимущественным метастазированием таких опухолей в парастернальные лимфатические узлы.

Туморэктомия с аксиллярной лимфаденэктомией заключается в удалении ткани железы и подмышечных лимфатических узлов не единым блоком, а по отдельности. В современных условиях используют эндоскопический вариант подмышечной лимфаденэктомии после аксиллярной лимфографии. Обязательна адъювантная химиолучевая терапия. Метод применяют у больных с I и II стадией рака молочной железы. У больных с местнораспространенным раком молочной железы (III стадией) возможно выполнение этой операции после неоадъювантной предоперационной химиолучевой терапии, если удалось уменьшить размер опухоли до 3 см.

Радикальная мастэктомия — мастэктомия с одновременным удалением малой и большой грудных мышц, лимфатических узлов и клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ

Операции при гнойном мастите

В зависимости от локализации гнойного процесса в молочной железе различают подкожные (антемаммарные), внутри-дольковые (интрамаммарные) и глубо­кие (ретромаммарные) абсцессы. Мас­тит чаще всего возникает во время корм­ления грудью при механическом раздра­жении и повышении давления в молоч­ных ходах.

Возникший в молочной железе гной­ный очаг должен быть вскрыт немедлен­но. Вскрытие абсцессов проводят под наркозом. При анте и интрамаммарных абсцессах проводят радиальные (парал дельно молочным ходам) разрезы, не за­ходя на околососковый пигментирован­ный кружок (рис. 86). Затем с помощью пальца исследуют все гнойные затеки, соединяя их в одну общую полость. По следнюю дренируют полосками тонкой перчаточной резины или рыхло тампо­нируют марлей (при больших гнойни­ках).

При глубоких абсцессах (ретромам-марных) производят полулунный разрез под молочной железой. Железу отводят кверху, обнажая ее заднюю поверхность. Гнойник вскрывают радиальным разре­зом. Все вскрытые полости соединяют в одну, ликвидируя перемычки и глубо­кие карманы. Вскрытую гнойную по лость дренируют. Молочную железу опускают на место, края кожного разре­за сближают несколькими швами. В по­следнее время при ограниченных абсцес­сах производят иссечение и удаление некротизированной ткани с наложением первичных или первично отсроченных швов, что сокращает сроки заживления.

Операции по поводу доброкачественных опухолей и кист мо­лочной железы

Операцию проводят под местным обез боливанием или наркозом. Одиночный опухолевый узел (чаще всего фиброма), при локализации его вблизи соска молоч­ной железы, удаляют через периареоляр-ный разрез, проводимый по краю грани­цы околососкового кружка. При локали­зации опухоли в других участках желе­зы проводят радиальный разрез над опу­холью и иссекают пораженные дольки железы. Останавливают кровотечение и накладывают глубокие узловые швы. Ра­ну дренируют, на кожу накладывают швы. При удалении доброкачественной опухоли из нижних квадрантов железы лучше делать разрез под молочной желе­зой, в переходной складке между ней и передней грудной стенкой.

В случаях хронической кистозной мастопатии, при подозрении на озлока-чествление, проводят радикальную мас-тэктомию.

Радикальная мастэктомия (mastecto-mia radicalis). Современное оперативное лечение по поводу рака молочной желе­зы основывается на трех основных прин­ципах: 1) радикальном вмешательстве; 2) соблюдении правил абластики с по­мощью рациональных приемов опериро­вания; 3) недопущении оставления в ра­не жизнеспособных опухолевых клеток, проведении с этой целью антибласти-ческих мероприятий.

Положение больного. Боль­ного кладут на спину, руку на оперируе­мой стороне отводят под прямым углом и удерживают на специальной под­ставке.

источник

Воспалительный процесс может ограничиться воспалением молочных ходов (галактофоритом), который сопровождается выделением молока с примесью гноя. Воспалительный процесс в железе проходит сначала серозную фазу, а затем фазу гнойного воспаления с образованием гнойников различной локализации.

Средняя продолжительность лечения больных с начальными формами мастита составляет при проведении энзимотерапии 4 дня, без применения ферментов 7 дней. При энзимотерапии воспалительный процесс переходит в гнойную фазу в 2 раза реже, чем у больных, не получавших ферментной терапии.

Ферментативный диализ позволяет быстро снизить количество микрофлоры в ране к 5&6-м суткам до 102 103 микробных тел в 1 мл раневого экссудата, т.е. сделать возможным неосложненное заживление раны.

УЗИ в сочетании с клиническими данными дает объективную картину воспалительного процесса в молочной железе.

Какие бы лечебные методы ни применялись, необходимо проводить лечение мастита с учетом фазности процесса: на начальных стадиях показана комплексная консервативная терапия, в деструктивной фазе хирургическое лечение.

В лечении начальных форм мастита пользуется популярностью ретромаммарная новокаиновая блокада с антибиотиками или без них.

Для вскрытия интрамаммарного абсцесса рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы. Полость обследуют пальцем, разделяют перемычки. Гной удаляют, полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осушают.

Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо отличать от острого застоя молока. К острому застою приводят неправильное строение соска, неправильное кормление ребенка, недостаточное развитие молочных протоков у первородящих (у первородящих застой молока встречается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих).

В микрофлоре носоглотки в 1-й день жизни стафилококк содержится у 10&15 % новорожденных, на 7-й день более чем у 90 %. Выделяемые штаммы имеют высокую полирезистентность к антибиотикам.

Из-за высокой антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний целенаправленная этиотропная терапия мастита невозможна без учета характера и свойств возбудителей. Проще лечить гнойный мастит после оперативного вмешательства: посев гноя, взятого во время операции, позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к лекарственным средствам.

Первичный шов в лечении гнойных маститов

При консервативном лечении мастита в серозно-инфильтративной фазе применяют УЗИ. УЗИ показывает уменьшение и снижение плотности инфильтрата при эффективности лечения. Увеличение инфильтрата, появление полостей распада указывают на прогрессирование воспаления, неэффективность терапии, переход процесса в деструктивную фазу.

Комплексное консервативное лечение мастита предусматривает создание покоя органу и применение противовоспалительных средств. Назначают постельный режим, железе придают возвышенное положение с помощью иммобилизующих повязок или лифчика, которые поддерживают, но не сдавливают железу. Для уменьшения лактации сокращают прием жидкости, назначают солевое слабительное, камфору, синестрол, диэтилстильбестрол.

Сцеживаемое молоко непригодно для кормления ребенка.

Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междолевых перемычек, обусловленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата железы во время лактации, могут сливаться и прорываться в ретромаммарное пространство.

В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена до 20&30 мм/ч.

; субареолярный; интрамаммарный; ретромаммарный; галактофорит.

Клиническая классификация мастита наиболее распространена, что обусловлено ее простотой и приемлемостью для практических целей.

При лечении больных с применением первичного шва и ферментативного диализа осложнения в виде вторичного нагноения раны и полного расхождения ее краев, а также воспалительные осложнения, не приводящие к нарушению заживления раны и не влияющие на конечные результаты лечения.

К этому же времени полностью стихают воспалительные явления.

Стафилококк высевают из гноя на протяжении всей болезни.

Иссечение гнойно-некротических тканей в пределах здоровых тканей нецелесообразно, поскольку обычно приводит к потере больших участков железистой ткани. Кроме того, метод сам по себе травматичен, в связи с чем возможна деформация железы. Иссечение некротизированных тканей производят в границах демаркации, чтобы не повредить созданный организмом защитный лейкоцитарный или даже грануляционный вал-берьер, предупреждающий распространение инфекции на окружающие здоровые ткани железы.

Патологоанатомическая классификация предусматривает выделение галактофорита, паренхиматозного и интерстициального мастита. Две последние формы встречаются только совместно.

В современных условиях 60&70 % больных имеют начальные (серозную и инфильтративную) формы мастита, деструктивные формы (абсцедирующая и флегмонозная) встречаются в 30&40 % случаев.

Диагностика мастита, казалось бы, не представляет затруднений, но лечебная тактика при различных фазах воспалительного процесса строго дифференцирована. Своевременная диагностика начальных форм мастита и рано начатое консервативное лечение позволяют в большинстве случаев добиться обратного развития процесса, предупреждают его переход в гнойную, деструктивную фазу.

В комплексном лечении лактационного мастита большое внимание уделяется физиотерапевтическим процедурам. Применяют УВЧ-терапию, положительный эффект дает длинноволновая диатермия. При воспалительных инфильтратах после 2-3 сеансов применения ультразвука воспалительные явления стихают, инфильтрат уменьшается.

Если условия для дренирования неблагоприятны (большая полость, гнойные затеки), то делают дополнительный радиальный разрез. Полости гнойников дренируют хлорвиниловой трубкой. При нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессах каждый вскрывают из отдельного разреза.

В ряде случаев присоединяются явления лимфангита, регионарного лимфаденита.

У больных маститами в стадии серозной и воспалительной инфильтрации удается добиться ликвидации воспалительного процесса после 1&2 блокад с протеолитическими ферментами. Можно применить сочетание трипсина и химотрипсина с антибиотиками, оно обеспечивает антибактериальный (антибиотики) и противовоспалительный (ферменты) эффект. Высеваемые из молока штаммы микроорганизмов у больных маститом в большинстве случаев чувствительны к цефалоспоринам, аминогликозидам, ванкомицину.

При неблагоприятных условиях, проникновении в ткань железы гноеродной микрофлоры застой молока через 2&4 дня переходит в воспаление серозную фазу мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры, потливости, слабости, ощущения разбитости, резких болей в железе. Молочная железа увеличивается, ее пальпация становится болезненной, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения.

Общие вопросы хирургии: приемы и техника операции, хирургический инструмент и способы наложения швов, медицинская психология и физиотерапия, инфекции и аллергия, терапия и профилактика здоровья

Сторонники продолжения кормления видят в опорожнении молочной железы возможность удаления из молочных ходов бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Однако необходимо создать максимальный покой железе, поэтому ряд авторов настаивают на прекращении кормления.

Закрытые методы лечения острых гнойных маститов позволяют изолировать и быстро ликвидировать один из источников внутри-больничной инфекции. Применение первичного шва, пункционного метода при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом с учетом показаний и противопоказаний позволяет считать эти методы весьма перспективными.

В сомнительных случаях, когда невозможно выполнить УЗИ, для определения фазы мастита и возможного абсцедирования делают пункцию молочной железы: получение гноя указывает на неэффективность консервативной терапии и переход процесса в гнойно-деструктивную фазу. Ультразвуковой метод позволяет контролировать проведение пункции и повышает ее эффективность.

Однако при пункции невозможно удалить некротизирование ткани; кроме того, не исключается опасность инфицирования здоровых участков по ходу пункционного канала, а при множественных абсцессах пункционный метод лечения совсем неэффективен. При оперативном вмешательстве возможно широкое вскрытие гнойника, иссечение некротизированных тканей и создание адекватных условии для лечения ран после операции.

Воспалительный процесс приводит к повышению рН молока, что связано с повышением активности щелочной фосфотазы.

Оставление такого вала, где уже идет репаративная регенерация, в дальнейшем способствует более быстрому рубцеванию. Оставшиеся на стенках раны в незначительном количестве нежизнеспособные ткани после закрытия раны первичным швом расплавляются вводимыми в последующем через дренаж протеолитическими ферментами и вымываются растворами антисептиков при вакуумном дренировании раны.

При остром застое молока опухолевидное образование соответствует контурам долек молочной железы, уплотнение в молочной железе достаточно подвижное, с четкими границами, бугристой поверхностью, малоболезненное; при надавливании на это образование молоко выделяется свободно, его сцеживание безболезненно. После сцеживания молока женщина ощущает облегчение.

В возникновении мастита первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Носители патогенного стафилококка инфицируют новорожденных, которые становятся непосредственным источником инфицирования молочных желез матери при кормлении.

Морфологические изменения на ранних стадиях мастита определяются локализацией воспаления, в соответствии с которой выделяют галактофорит поражение протоковой системы молочной железы, паренхиматозный мастит поражение паренхимы железы и интерстициальный мастит поражение межуточной ткани молочной железы. Последние две формы в изолированном виде практически не встречаются.

Хронический мастит хроническая и инфильтративная форма.

Мастит, грудница (mastitis) воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки молочной железы (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление), объединяемых понятием парамастит.

Читайте также:  Новейшие препараты для лечения мастита у коров

При УЗИ в отечно-инфильтративную фазу мастита отмечают возрастание эхогенности клетчатки и паренхимы железы. Часто определяют расширенные до 3-4 мм млечные протоки. При галактофорите выявляют расширение протоков с гипоэхогенным гнойным содержимым.

Подавление лактации путем тугого бинтования желез крайне вредно, так как при еще сохранившейся лактации способствует лактостазу. С целью подавления лактации назначают бромокриптин по 2,5 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в течение 1,5&2 нед. Сцеживание молока постепенно уменьшают и прекращают через неделю.

Препараты гипофиза окситоцин, питуитрин специфически воздействуют на молочную железу. У родильниц происходит стимуляция молокоотдачи при одновременном расширении молочных протоков.

Процентное отношение числа маститов к числу родов колеблется от 1,5 до 6,0. От 10 до 19 % всех случаев мастита родильниц переходят в деструктивную форму. Гнойный мастит может осложниться сепсисом.

Для лечения гнойных ран с применением ферментативного диализа необходимы первичная хирургическая обработка гнойного очага с дренированием и ушиванием образовавшейся раны. Затем постоянно или фракционно применяют раствор ферментов и орошение раны антисептиками с активной аспирацией раневого отделяемого и диализата.

Разрез определяют строго индивидуально, в зависимости от локализации гнойника и обширности поражения. Разрез должен создавать условия для максимального оттока гнойного содержимого молочной железы, не повреждать ее протоков и по возможности не приводить к деформации молочной железы.

При первичной хирургической обработке гнойной раны обеспечивают дренирование трубками диаметром 0,5&0,6 см со множеством боковых отверстий. Можно вывести одну трубку через контрапертуру в 1,5&2 см от углов раны. Этот способ дренирования чаще применяют при абсцессах, он эффективен при наличии гнойной раны без дополнительных полостей и затеков.

Опасность инфицирования новорожденных при кормлении их грудью при мастите преувеличена. Вследствие высокой переваривающей способности желудочного сока желудочно-кишечных заболеваний у детей не отмечают, а при посеве мекония не обнаруживают роста микроорганизмов. Большинство авторов рекомендуют при мастите продолжать кормление или сцеживать молоко аппаратами.

; серозная форма; инфильтративная форма.

Переход начальных форм мастита в гнойную сопровождается усилением общих и местных симптомов воспаления, присоединением выраженных признаков гнойной интоксикации. Температура держится постоянно на высоких цифрах или становится гектической. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, в одном из участков железы появляется флюктуация, которая возникает раньше при поверхностно расположенных гнойниках.

Это служит основанием для применения пластических операций раннего вторичного шва.

При сформировавшемся абсцессе четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса неоднородна, представлена анэхогенными участками зоны некроза и гнойного расплавления и гиперэхогенных образований фрагменты тканевого детрита.

Применение первичного шва при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом позволяет значительно сократить сроки лечения, получить хорошие ближайшие и отдаленные клинические и косметические результаты.

Необходимо при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса, надавливая на железу. Если обнаруживается сообщение гнойника с другим, глубже расположенным абсцессом, то отверстие, из которого поступает гной, расширяют инструментом.

Важна динамика изменений через 1-2 дня комплексной консервативной терапии улучшение или ухудшение ультразвуковой дифференциации тканей указывает на отечно-инфильтративную стадию мастита.

Удалению из молочной железы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, уменьшению застоя молока способствует кормление ребенка грудью или сцеживание молока молокоотсосом. Если в молоке обнаруживают гной, кормление грудью прекращают, но систематически опорожняют железу молокоотсосом, сцеженное молоко ребенку не дают.

Входными воротами для микроорганизмов служат чаше всего трещины сосков. Возможно и интраканакулярное проникновение возбудителя при кормлении грудью или сцеживании молока, реже инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем из эндогенных очагов инфекции у родильницы.

Для лечения гнойных ран после вскрытия флегмон, абсцессов различной локализации, в том числе при маститах, применяют энзимотерапию. Уже через 24 ч от начала энзимотерапии значительно уменьшаются отек и гиперемия окружающих тканей, через 48&72 ч рана заметно очищается от некротических тканей. К 3&8-му дню наблюдают полное отторжение девитализированных тканей, появление грануляционной ткани: грануляции ярко-красного цвета, плотные, мелкозернистые, хорошо кровоточат.

Ретромаммарный абсцесс вскрывают из нижнего полуовального разреза Барденгейера. По нижней переходной складке рассекают кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное пространство, гной удаляют, полость абсцесса обследуют пальцем, разрывают перемычки, вскрывают карманы, затеки. После обработки полости раствором перекиси водорода ее осушают и дренируют трубкой.

В сомнительных случаях для диагностики деструктивной формы мастита прибегают к пункции получение гноя говорит о гнойном мастите. Возможности пункции повышает ее проведение под ультразвуковым контролем.

Дифференциальной диагностике помогает использование при остром застое молока окситоцина, питуитрина, которые вызывают расширение выводных протоков молочных желез. Питуитрин вводят по 0,5 мл 2 раза в сутки подкожно перед кормлением ребенка или сцеживанием молока. Для уменьшения образования молока показано ограничение приема жидкости, для уменьшения застоя в железе фиксация груди косынкой или лифчиком.

При лактостазе после сцеживания молока боли в железе исчезают, в ее глубине пальпируют безболезненные плотные дольки, имеющие мелкозернистую структуру, температура тела снижается. При гнойном мастите на фоне лактостаза сцеживание молока не приносит облегчения: определяется плотный болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, температура тела остается высокой, общее состояние больной не улучшается.

Особенно трудно дифференцировать острый застой молока и начальные формы мастита, особенно при повышении температуры тела. Мы считаем всякое нагрубание молочных желез с повышением температуры серозной стадией мастита. Это позволяет своевременно начать лечение и предупредить переход процесса в гнойную фазу.

Гнойные, деструктивные формы мастита служат показанием к оперативному лечению. Возможно опорожнение абсцесса путем пункции иглой с последующим введением в нее раствора антисептика. При ограниченном скоплении гноя, сформировавшемся абсцессе пункционная санация является методом выбора.

Маммография при остром воспалении молочной железы позволяет выявить неспецифическое затемнение при инфильтративной форме или полость распада при абсцедировании, но к маммографии прибегают лишь при дифференциальной диагностике опухоли молочной железы и вялотекущего или хронического воспаления мастита

Пункцию гнойной полости можно выполнить с помощью двух игл Дюфо с последующим промыванием и введением растворов антисептиков и протеолитических ферментов.

При микроскопическом исследовании клеточного состава молока выявляют увеличение количества лейкоцитов выше нормальных показателей. Это позволяет судить и об обратном развитии воспалительного процесса в результате лечения происходит резкое снижение числа лейкоцитов в секрете молочных желез.

Хирургическое лечение гнойного мастита

При выраженной интоксикации показано применение инфузионной дезинтоксикационной терапии.

О роли инфицирования новорожденных и родильниц госпитальными штаммами свидетельствуют данные D. Loschonzi. Дети, рожденные вне лечебных учреждений, тоже могут быть источником инфекции, бациллоносителями, но это происходит реже, чем среди детей, родившихся в роддомах. Даже по истечении 4 лет среди детей, родившихся в роддомах, бациллоносителей больше, чем у родившихся вне лечебного учреждения.

Однако физиотерапевтические методы эффективны лишь при начальных формах мастита и в комплексе с другими методами.

Локализация гнойных образований в молочной железе: 1 субареолярный абсцесс; 2 интрамаммарный абсцесс; 3 ретромаммарный абсцесс; 4 галактофорит

Пластические операции в лечении больных гнойным маститом. Ранний вторичный шов. Главной задачей при лечении гнойных ран молочной железы является ускорение заживления. Ранний вторичный шов, кроме того, позволяет избежать грубых рубцов и деформаций молочной железы. У больных с глубокими, обширными ранами после вскрытия гнойных полостей при маститах самостоятельное заживление занимает много времени и оставляет грубые рубцы и выраженную деформацию молочной железы.

При получении результатов бактериологического исследования, определения антибиотикорезистентности микрофлоры сразу же проводят соответствующую коррекцию антибактериальной терапии.

При больших, сложных по конфигурации полостях гнойных ран применяют дренажи диаметром 0,7&0,8 см, располагая их в наиболее глубоких участках раны.

Этиология, патогенез, эпидемиологические аспекты и профилактика мастита. Более чем у 80 % больных выделяют патогенные стафилококки в монокультуре, у 11 % в ассоциации с кишечной и синегнойной палочкой, у 6&7 % в монокультуре выделяют кишечную палочку, у 5 % стрептококк; редко встречаются протей, синегнойная палочка, грибы. Все штаммы стафилококка обладают ярко выраженной гемолитической и плазмокоагулирующей способностью.

Малые разрезы при вскрытии обширных гнойников являются ошибкой. В этом отношении совершенно справедливо замечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы самое верное средство сохранить больше железистой ткани для функции, так как продолжающийся при малых разрезах воспалительный процесс приводит к гибели новых зон железы.

Молочная железа мало способна к отграничению воспаления, происходит его широкое распространение с вовлечением соседних участков железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и при радикальном вскрытии очага, после которого могут образоваться новые абсцессы в паренхиме железы.

Показаниями для прекращения лактации служат тяжелые формы мастита, распространенный гнойный процесс в железе, двустороннее поражение молочных желез, затяжное, рецидивирующее течение мастита, а также настойчивое желание женщины прекратить кормление грудью. Определив необходимость прекращения лактации, следует добиться устранения лактостаза.

; инфильтративно-абсцедирующая форма; флегмонозная форма; гангренозная форма.

Рекомендуется применение цефалоспоринов, фторхинолонов, ванкомицина.

Комплексное лечение больных маститами после вскрытия гнойника предусматривает применение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, иммунотерапии (применение средств, воздействующих на специфическую и неспецифическую реактивность организма), лечение ран.

При начальных (серозной, инфильтративной) формах мастита для своевременного начала антибактериальной терапии необходимы систематические посевы молока с целью выделения возбудителя и выявления его чувствительности к антибиотикам.

хирургия, прием, техника, операция, хирургический инструмент, способ наложения швов, техника, медицинская психология, врач, физиотерапия, инфекция, здоровье, аллергия, терапия, здоровье, профилактика

При необходимости антибиотикотерапии нужно учитывать высокую устойчивость возбудителей неспецифической гнойной инфекции к антибиотикам первого поколения (пенициллины, стрептомицины, тетрациклины), следует назначать антибиотики второго, третьего поколения, к которым микрофлора менее резистентна.

Ограничение приема жидкости и дегидратационная терапия нецелесообразны, так как усугубляют интоксикацию.

Чрезвычайно важным фактором в возникновении лактационного мастита является застой молока с его инфицированием патогенными микроорганизмами.

Из ретромаммарного разреза вскрывают также и глубоко расположенные интрамаммарные гнойники, обследуют пальцем заднюю поверхность железы, определяют расположение инфильтратов, разводят края раны, приподнимая крючком железу кверху, и остроконечным скальпелем достаточно широким разрезом вскрывают гнойники. Дренирование осуществляют через нижний полуовальный разрез.

Интрамаммарный гнойник вскрывают радиальным разрезом. Разрез должен быть достаточной длины в соответствии с глубиной абсцесса.

Оставление в железе мелких гнойников чревато продолжением гнойного процесса, повторными хирургическими вмешательствами.

Эхография молочных желез при мастите в динамике позволяет определить не только распространенность процесса, но и фазность его развития.

Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника и удалением гноя, как при вскрытии флегмон, абсцессов мягких тканей. При гнойных маститах следует иссекать некротизированные ткани, свисающие в полость абсцесса, но связанные с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса.

Методом выбора является внутривенное общее обезболивание, которое позволяет широко вскрыть гнойные очаги, иссечь некротизированные ткани и провести ревизию гнойной полости. Местная анестезия применима лишь при вскрытии небольших поверхностных гнойников.

Консервативную терапию острого мастита выполняют при определенных условиях: длительность заболевания 3-5 дней, общее удовлетворительное состояние: нормальное или субфебрильная температура тела, отсутствие местных признаков гнойного воспаления. Эффективность консервативной терапии определяют в первые 3 дня лечения по динамике как местных (уменьшение воспалительных изменений, отечности тканей, инфильтрата), так и общих признаков (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации).

Среди факторов риска возникновения мастита наибольшее значение имеют тяжелые осложнения родов, гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода, скрытые очаги инфекции в организме, трещины сосков как входные ворота инфекции. В период беременности имеют значение заболевания с нарушением питания, авитаминозы, анемии, мастопатии, втянутый сосок, возраст беременной старше 35 лет.

Основной источник госпитальной инфекции бациллоносители среди персонала. Резервуаром инфекции служат палаты и перевязочные. Инфицированные в роддомах новорожденные и родильницы становятся уже вторичным источником инфекции, особенно при развитии у них гнойно-воспалительных заболеваний и нарушении противоэпидемического режима (отсутствие строгой изоляции заболевших).

Кроме ферментативного диализа, после первичного шва применяют физиотерапевтические методы лечения (токи УВЧ, токи Бернара).

Принципы терапии острых маститов предусматривают борьбу с инфекцией, предупреждение деформации и грубых косметических нарушений формы, сохранение лактационной способности молочной железы.

Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

Невскрытые мелкие изолированные полости иногда требуют повторных операций. Большинство хирургов рекомендуют производить операцию на ранних стадиях нагноения в молочной железе, так как промедление ведет к расплавлению железистой ткани и понижению лактационной функции железы.

источник