Меню Рубрики

Доказательная медицина при мастопатии

Одним из наиболее распространенных проявлений дисгормональных расстройств у женщин является фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ).

Одним из наиболее распространенных проявлений дисгормональных расстройств у женщин является фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ).

Впервые кистозную болезнь молочной железы (МЖ) описал Cooper в 1829 г. В 1838 г. J. Velpean в описании мастопатии применил термин «хроническая индурация». В 1840 г. R. Brodi предложил называть это заболевание «серозно-кистозная опухоль МЖ», а Schimmelbusch (1892) «кистозная аденома». Единая общепринятая терминология гиперпластических процессов до сих пор отсутствует. В скандинавской и английской литературе большинство форм мастопатии обозначают как фиброаденоматоз или фиброаденоматоз с наличием кист или без них. В отечественной литературе наиболее часто используются термины «мастопатия», «фиброзно-кистозная мастопатия», «фиброаденоматоз», «дисгормональная гиперплазия МЖ» и «дисгормональные заболевания МЖ (ДЗМЖ)».

Несмотря на множество предложенных классификаций мастопатии ни одна из них до конца не отражает всего многообразия происходящих при этом клинико-морфологических изменений.

В возникновении и развитии ДЗМЖ ведущая роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение нейрогуморальной регуляции репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в МЖ. Многочисленными клиническими исследованиями установлено, что доброкачественные заболевания МЖ в 70% случаев сочетаются с нарушениями в нейроэндокринной и репродуктивной системах.

Мастопатии — сборная группа заболеваний МЖ, при которых меняется количественное взаимоотношение железистой, жировой и соединительной тканей. Наблюдается гиперплазия эпителия, усиленная продукция секрета, расширение протоков вплоть до образования микрокист, гиперплазия и фиброз соединительной ткани, формирование больших кист и узловых пролифератов [1, 3, 5].

По определению ВОЗ (Женева, 1984) мастопатия (дисплазия МЖ) определяется как фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани МЖ с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов [6].

Являясь частью репродуктивной системы женщины, циклические изменения в репродуктивной системе непосредственным образом отражаются на состоянии МЖ. Ткань МЖ является мишенью для половых гормонов, а также гормонов других эндокринных желез, которые принимают активное участие в функционировании ткани в репродуктивном возрасте, во время беременности и лактации. Актуальность исследования данной темы не вызывает сомнений.

Предоставленный материал основан на многолетнем опыте, накопленном на кафедре радиологии РМАПО, по лечению пациентов с ДЗМЖ, в рамках научной программы «Современные подходы к диагностике и лечению различных заболеваний МЖ».

Классификация мастопатии, предложенная Н. И. Рожковой (1993):

Фиброзно-кистозная болезнь принадлежит к весьма неоднородным (по клинике и диагностике) заболеваниям. Такая мозаичность обусловлена многофакторной природой заболевания, в ее формировании повинны разнообразные гормональные расстройства, стрессы, нарушения репродуктивной функции (отсутствие или поздние первые роды, нарушение ритма менструации), заболевания щитовидной железы и других желез внутренней секреции, неустойчивая нервная система, остеохондроз, гинекологическая патология и др. [1, 2].

Несмотря на множество предложенных классификаций мастопатии ни одна из них до конца не отражает всего многообразия происходящих при этом морфологических изменений. Основным проявлением мастопатии в данной возрастной группе является синдром предменструального напряжения, возникающий, как правило, во вторую фазу менструального цикла, включающий целый комплекс изменений в МЖ. Степень и характер данных изменений способны варьировать от незначительного дискомфорта до выраженной болезненности, проявляющейся как в покое, так и при движении, сопровождающейся увеличением объема груди, чувством распирания, иногда выделениями из сосков серозно-молозивного характера. Данное состояние часто сопровождается головными болями, отеками, повышенной нервной возбудимостью, беспокойством, чувством страха. Варианты могут быть разными. Развитие мастопатии часто сопряжено с нарушениями менструального ритма. Характерно, что все эти состояния проходят после начала менструации, возобновляясь вновь ко второй половине цикла.

Для выбора тактики любого лечения должны быть правильная постановка диагноза, основанная на анализе патогенетических факторов, и индивидуальный подход к терапии в каждом конкретном случае. В настоящее время основа диагностики заболеваний МЖ — диагностика рака. Рак — потенциально смертельная болезнь, протекающая наиболее агрессивно в репродуктивном возрасте. Согласно мнению ВОЗ, заболеваемость данной патологией — проблема № 1 женского населения планеты. Поэтому комплексное обследование молочных желез должно быть абсолютно надежным. Неприемлемо ставить диагноз «мастопатия» на основании одного клинического осмотра и пальпации. Результатом обследования должно быть выявление всех без исключения опухолей. Такое комплексное обследование возможно осуществить только в специализированных лечебных учреждениях, где наряду с подготовленными клиницистами имеются возможности проведения различных методов рентгенологического, ультразвукового, радиотермографического, цитологического и других исследований.

Клинический осмотр и пальпация дополняются комплексным рентгеномаммографическим (РМ), ультразвуковым (УЗИ), радиотермометрическими (РТМ-диагностикой) и другими видами инструментальных исследований, с преобладанием возможностей каждого из них в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки и конкретной клинической ситуации (рис.).

Вышеперечисленные диагностические методы в раздельном применении имеют свой порог эффективности.

Инструментальные методы позволяют распознать структурные особенности МЖ, однако в большинстве своем они не пригодны для оценки дисгормональных проблем. Основными гормонами, регулирующими менструальный цикл, являются гормоны гипофиза, стероидные гормоны яичников.

Несмотря на то, что практика в лечении диффузных мастопатий насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня еще не создана единая модель патогенетической терапии, позволяющая практическому врачу дать рекомендации по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются совершенно не ясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормон-метаболических показателей и клинической картины. Вопрос о применении гормональных препаратов также остается спорным. В то же время лечение должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний и выраженности самой мастопатии.

Стратегической ошибкой является изолированное лечение МЖ, не предусматривающее коррекцию гормонального статуса. В таком случае терапия будет носить симптоматический характер и не устранит основную причину заболевания. Однако лечение мастопатии гормональными средствами в настоящее время не может быть рекомендовано из-за побочных эффектов применения синтетических гормонов. Их, как правило, назначает гинеколог-эндокринолог после детального изучения гормонального статуса пациентки (динамический контроль за гормональным статусом, что не всегда экономически доступно пациентам).

В связи с этим ученые всего мира уже многие годы пытаются найти средство, нормализующее дисбаланс гормонального фона и в то же время не нарушающее многосложную и хрупкую эндокринную систему, функционирующую в организме женщины по законам, не до конца изученным к настоящему моменту.

В прошлом столетии прогресс в области фармакохимии привел к увеличению количества химических лекарственных средств, однако в последнее десятилетие интерес исследователей и врачей вновь обращен к препаратам растительного происхождения, отличительная особенность которых — полифункциональность, мягкость действия, минимум побочных эффектов, наличие эффекта последействия, отсутствие развития лекарственной болезни и эффекта отмены препарата.

Современное лечение мастопатий предусматривает определенную этапность. На первом этапе предусматривалась нормализация нарушенной нейрогуморальной регуляции. На втором — поддержание регуляции в организме на физиологическом уровне. Частота выявления того или иного вида патологии МЖ у пациентов с гиперпластическими процессами зависит от менструальной функции в той же мере, в которой сама менструальная функция связана с уровнем синтеза эстрадиола и прогестерона в яичниках, пролактина гипофиза, с нормальным функционированием прямых и обратных связей в системе гипоталамус–гипофиз–яичники.

Важно соблюдать принципы длительности и непрерывности лечения больных мастопатией. Ввиду этого подбор используемых препаратов должен быть тщательно взвешен. Длительная интенсивная терапия в начале и поддерживающие курсы на протяжении нескольких месяцев являются основным условием надежного излечения. Лекарственным средствам должны предъявляться жесткие требования.

Одним из наиболее эффективных препаратов является растительный фитогомеопатический препарат Мастодинон.

Согласно многократно обоснованным фармакологическим и клиническим исследованиям, содержащийся в Мастодиноне экстракт Agnus castus (витекс священный, или авраамово дерево) и еще пять растительных компонентов обладают уникальной природной способностью связывать допаминовые рецепторы и тем самым ингибировать синтез пролактина. Патофизиологически это блокирует латентную гиперпролактинемию, что способствует сужению протоков; снижению активности пролиферативных процессов и образованию соединительнотканного компонента, уменьшает кровенаполнение, приводит к обратному развитию дегенеративных процессов тканей молочных желез, восстановлению функции яичников. Многие синтетические препараты, обладающие теми же свойствами, не нашли широкого применения из-за побочных эффектов (оценка результатов лечения основывалась в первую очередь на субъективных ощущениях женщин и данных клинического, ультразвукового, радиотермографического исследований).

Клинически (после месячного приема Мастодинона) это проявляется снижением отека МЖ, ослаблением болевого синдрома, уменьшением нагрубания в предменструальный период. Назначение препарата «Мастодинон» у большой группы больных с ФКМ, проявляющейся масталгией, выявило, что препарат также нейтрализует нарушения менструального цикла, снижает последствия хронического стресса, уменьшает количество приступов мигрени, снижает проявления психического напряжения. Однако отмечено, что во многих случаях период улучшения после длительного приема препарата сменялся возобновлением жалоб. Препарат хорошо переносится, побочные эффекты редки и малочисленны. Крайне редко бывает индивидуальная непереносимость, в таких случаях назначение лучше отменить. Случаи передозировки препарата не зарегистрированы.

Мастодинон назначается по 30 капель с небольшим количеством жидкости утром и вечером; курс лечения — не менее 3 месяцев. В последние годы появилась таблетированная форма Мастодинона, упрощающая процесс приема препарата.

По данным наблюдений в нашей клинике при ультразвуковых исследованиях отмечено относительное уменьшение мелких кист и кистозного компонента, в некоторых случаях уменьшение или полное прекращение молозивных выделений из сосков (12%). Значительное облегчение почувствовали 70% пациенток, принимавших препарат. Значительного влияния Мастодинона на динамику кистозных образований при выраженном поликистозе МЖ не отмечено.

Учитывая комплексный подход к лечению мастопатии, Мастодинон хорошо сочетается с применяемыми средствами лечения, не дублируя механизм их действия. Немаловажное значение имеет соотношение экономической доступности с качеством препаратов [6, 7, 8].

Важным аспектом при назначении терапии имеют вопросы о причинах болевого синдрома, которые могут быть связаны с гиперпластическими процессами в самой железе и иметь внесистемное происхождение; а также длительный психический стресс, который, как известно, приводит к изменению секреторной функции эндокринных желез и сам по себе является причиной возникновения большинства заболеваний. Не учитывать данный факт при назначении лечения мастопатии невозможно.

Врач-маммолог, проводя прием и назначая лечение, должен владеть навыками психотерапевтических бесед. Однако этого, как правило, недостаточно. При выраженной нервно-психической симптоматике необходима консультация специалиста. Самостоятельное назначение психотропных средств (нейролептики, транквилизаторы) даже при выраженных формах ФКМ ввиду многих побочных эффектов при длительной терапии нецелесообразно.

При выборе оптимального способа лечения необходимо учитывать и диетические факторы (известно отрицательное воздействие на МЖ как переедания, так и недоедания).

С целью улучшения функции печени назначают витамины, принимающие участие в инактивации избытка эстрогенов, которые могут провоцировать мастопатию:

Вполне оправдано также использование целебных свойств растений, что обусловлено наличием в них алкалоидов, витаминов, антибиотических веществ, минеральных солей, растительных гормонов и многих других важных для организма веществ. Известно, что лекарственные травы способны многосторонне воздействовать на организм, одновременно оказывая лечебный эффект при нескольких заболеваниях. Поэтому, имея в арсенале 10–15 трав и применяя их в различных комбинациях, можно успешно лечить ряд заболеваний молочных желез и сопутствующие заболевания органов и систем.

Для лечения мастопатии применялись различные сборы. В зависимости от характера патологии МЖ в них входили: тысячелистник, кукурузные рыльца, можжевеловые ягоды, листья крапивы, череды, корень валерианы и многие другие травы. Помимо непосредственного эффекта, отмечалось положительное влияние на психоэмоциональное состояние женщин: нормализовался сон, стабилизировалось кровяное давление, уменьшалось или пропадало чувство тревоги, канцерофобии.

Современные эпидемиологические, экспериментальные и клинические исследования позволили прийти к заключению, что чрезмерное применение животных жиров вызывает увеличение содержания желчных кислот и их дериватов, которые аккумулируются как преканцерогены и канцерогены. Однако невозможно рекомендовать какую-либо диету, которая могла бы предупредить возникновение опухолей и дисфункциональных состояний. Но рекомендации по исключению вредных привычек, достаточное потребление воды, умеренное недоедание, пища с достаточным количеством клетчатки способствовали профилактике предопухолевых и опухолевых заболеваний.

Широкое распространение в лечении мастопатии получил препарат «Кламин», который содержит концентрат ламинарии, β-каротин, альгинат натрия, маннит, стеарит кальция. В состав концентрата входит комплекс микро- и макроэлементов (калий, кальций, магний, фосфор, сера, йод, селен, цинк, бром, железо и др.), полиненасыщенные жирные кислоты, ди- и триглицериды, фосфаты, пигменты. Кламин нормализует липидный обмен, снижает повышенный уровень холестерина в крови, обладает иммуностимулирующим и гепатопротекторным свойствами.

В настоящее время весьма актуальна концепция о необходимости патогенетической терапии мастопатии с целью профилактики рака. Учитывая роль мастопатии в развитии рака, представляется перспективным использование в лечении больных с мастопатией препаратов, содержащих антиканцерогенные вещества, которые способны тормозить возникновение и развитие злокачественных опухолей МЖ. Такой подход направлен как на патогенетическое лечение мастопатии, так и на профилактику рака МЖ.

Очень важно, что имеется ряд доказательств о способности компонентов лекарственного средства «Мамоклам» снижать риск рака МЖ. При высоком потреблении морских водорослей в пищу отмечается низкая заболеваемость раком МЖ. Пищевой дефицит йода, дисфункция и заболевания щитовидной железы ассоциируются с увеличением риска рака МЖ. Йод в щитовидной железе связывается с липидами, данные йодированные липиды обладают антипролиферативным действием как на нормальные, так и на опухолевые клетки МЖ. Увеличение потребления полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) Омега-3 в сочетании с включением в рацион значительного количества рыбы и различных морепродуктов снижает риск рака МЖ. Порошок из водоросли ламинарии, рыбий жир, ПНЖК Омега-3 и хлорофилл тормозят канцерогенез МЖ у животных. Как сам препарат «Мамоклам», так и его активная субстанция «Клам» в экспериментах на лабораторных животных эффективно тормозили развитие индуцированных канцерогенами и спонтанных опухолей МЖ.

Эффективность лекарственного препарата «Мамоклам» высока; он может использоваться как в комплексном лечении больных с мастопатией, так и самостоятельно в виде монотерапии. В связи с тем, что Мамоклам содержит антиканцерогенные вещества и предупреждает канцерогенез МЖ в эксперименте, перспективным является его назначение в качестве средства для снижения риска рака МЖ.

Механизмы лечебного действия Мамоклама у больных с мастопатией связаны с содержащимися в этом средстве йоде, ПНЖК Омега-3 и хлорофилле. У пациенток, страдающих мастопатией, часто отмечаются скрытые нарушения тиреоидного гомеостаза по типу гипотиреоза. Чаще всего гипофункция щитовидной железы развивается при хроническом недостатке йода в рационе. В Японии у женщин по сравнению с США и Европой значительно реже встречаются мастопатия и рак МЖ; одним из объяснений такого положения является высокое потребление японскими женщинами йода в составе морских водорослей. При дисфункции щитовидной железы нарушается работа яичников, усиливается выработка гипофизом пролактина, что имеет большое значение в патогенезе мастопатии. Йод стимулирует выделение гипофизом лютеинизирующего гормона, способствуя овуляции при ановуляторных циклах или более активной функции желтого тела в случае его недостаточности. Йод также угнетает эстрогенобразовательную функцию яичников. Поступающий с пищей йод накапливается не только щитовидной железой, но и МЖ. В тканях МЖ обнаружены также рецепторы к гормону щитовидной железы трийодтиронину. Йод в тканях МЖ связывается с липидами, которые регулируют процессы пролиферации клеток МЖ и оказывают антиоксидантное действие. Уменьшение концентрации йода в тканях МЖ имеет большое значение в механизмах развития мастопатии. В клинических исследованиях установлено положительное действие йода в лечении мастопатии. Широко применявшийся ранее йодид калия имеет существенные недостатки: возникновение при длительном приеме явлений йодизма и возможность возникновения индуцированной патологии щитовидной железы, диспептические побочные эффекты. Органически связанный йод в составе Мамоклама не имеет этих недостатков. ПНЖК Омега-3 через вмешательство в синтез простагландинов нормализуют баланс половых гормонов, что может объяснять их лечебное действие при мастопатии. Хлорофилл обладает антиоксидантным, противовоспалительным, антимутагенным и антиканцерогенным действием, что также имеет отношение к патогенезу мастопатии. Таким образом, Мамоклам в результате действия йода, ПНЖК Омега-3 и хлорофилла нормализует баланс тиреоидных и половых гормонов, а также процессы пролиферации в ткани МЖ, что оказывает лечебное действие у больных с мастопатией [3, 4].

Препарат «Мамоклам» применяют внутрь до еды, по 1–2 таблетки, 2–3 раза в день с равными промежутками в течение дня (суточная доза 3–6 таблеток); продолжительность курса лечения — от 1 до 3 месяцев. При необходимости рекомендуется повторять курсы лечения после перерыва от 2 недель до 3 месяцев. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, заболевания почек, гиперфункция щитовидной железы, многоузловой зоб, тиреотоксикоз различного генеза, беременность, период кормления грудью.

При применении препарата «Мамоклам» в терапевтических дозах организм получает йод в количестве, несколько превышающем рекомендуемую физиологическую дозу данного микроэлемента, в связи с чем Мамоклам не следует применять с препаратами, содержащими йод.

Набор средств для лечения дисгормональных заболеваний МЖ достаточно велик. Диффузный вариант мастопатии вовсе не опасен для жизни. Тем не менее, оставленное без внимания и адекватного лечения, что случается весьма часто, это заболевание причиняет существенные неудобства и неприятности как страдающим этой болезнью женщинам, так и их близким. Длительно существующая мастопатия является ведущим фактором риска развития рака МЖ. Учитывая широкое распространение мастопатии среди женского населения и относительно невысокую эффективность лечения, необходимо также упомянуть о существовании проблемы экономических затрат и потерь, связанных с этим заболеванием, поэтому очевидна актуальность дальнейших исследований.

источник

Практикующие гинекологи и маммологи постоянно сталкиваются со случаями заболевания фиброзно-кистозной мастопатией. По разным данным, частота ее возникновения колеблется от 35 до 60% среди всех обследуемых. Вопрос о методах терапии этого заболевания напрямую касается таких аспектов как репродуктивная функция женщин (в группе пациенток до 40 лет) и совместимость с другими лекарственными препаратами (в группе старше 40 лет). И в том и в другом случае лечение должно носить как можно более щадящий характер.

«Золотым стандартом» терапии доброкачественных заболеваний молочных желез и ПМС в последние годы стал растительный негормональный лекарственный препарат — Мастодинон® («Бионорика» Германия) ( www.mastopatiaforum.ru )

Мастодинон® эффективен как при дисгормональной патологии молочных желез, так и при нарушениях менструального цикла. Мастодинон обладает патогенетическим, допаминергическим механизмом действия ( воздействие на D2 рецепторы лактотрофов гипофиза), благодаря чему снижается секреция пролактина аденогипофизом. При этом нормализуется продукция гонадотропных гормонов гипофиза, что ведет к устранению недостаточности желтого тела и связанных с этим нарушений менструального цикла и бесплодия. При снижении содержания пролактина под действием препарата происходит обратное развитие патологических процессов в молочных железах при фиброзно-кистозной мастопатии и купируется циклический болевой синдром (масталгия, мастодиния). Нарушения процессов секреции пролактина может проявляться в виде латентной гиперпролактинемии, которая играет важную роль в развитии предменструального синдрома. На фоне приема препарата, за счет его компонентов нивелируются такие проявления ПМС , как головные боли, психическая лабильность, раздражительность, депрессия.

Важное преимущество мастодинона в том, что он не вызывает снижения уровня пролактина ниже нормальных показателей, что отличает его от синтетических аналогов. Высокая степень безопасности уже заложена в самом определении Мастодинона® как растительного лекарственного средства.

Растительные лекарственные препараты обладают лучшей переносимостью, меньшей частотой побочных реакций, возможностью длительного применения — и в качестве самостоятельной терапии, и в сочетании с другими препаратами, — а также практически не имеют противопоказаний.

Авраамово дерево – история и современность

Основное действующее вещество Мастодинона® — экстракт плодов Авраамова дерева — давно известно в медицине.

нормализации повышенного уровня пролактина; снижение активности пролиферативных процессов в молочных железах; уменьшение образования соединительнотканного компонента; сужение молочных протоков.

Эти процессы приводят к снятию отека молочных желез, снижению масталгии и обратному развитию дегенеративных изменений тканей молочных желез. Кроме того, применение растительного гомеопатического препарата Мастодинон® способствует установлению регулярного менструального цикла, что делает его препаратом первого выбора — как при синдромах мастопатии, так и ПМС, которые, как известно, часто сочетаются на практике.

Мастодинон®: клинические исследования показали…

В последние 10 лет у нас и за рубежом было проведено несколько клинических исследований, которые наглядно показали возможности Мастодинона®.

В многоцентровом рандомизированном, двойном-слепом, плацебо-контролируемом double-dummy исследовании проведенном профессором Wuttke W. — с участием 120 женщин была изучена эффективность Мастодинона® в растворе и таблетках для купирования мастодинии. Пациентки в исследовании не имели тяжелых соматических заболеваний, у них были исключены заболевания молочных желез, беременность и лактация, а также прием оральных контрацептивов и других гормональных препаратов. Пациентки вели дневники болевых ощущений накануне менструации, в том числе с оценкой интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (от 0 мм как отсутствие боли до 100 мм как нестерпимая боль). Параллельно оценивалось наличие симптомов ПМС (отечность, боли внизу живота, головные боли, эмоциональные расстройства). Через 3 лечебных цикла снижение интенсивности болевых ощущений составило 36,5 мм на фоне раствора Мастодинон и 36,7 мм на фоне таблетированного препарата, достоверно отличаясь от динамики показателей в группе плацебо – снижение на 20,8 мм (р=0,0067, р=0,0076). Эффективность терапии была заметна уже после 1-го цикла: снижение болевых ощущений по данным ВАШ на 22,5 мм на фоне приема раствора Мастодинон и на 10,5 мм в группе плацебо (р=0,00472). Кроме того, симптомы ПМС значительно реже регистрировались в основных группах в сравнении с плацебо. Переносимость лечения была хорошей, отмечались в основном неспецифические нежелательные реакции мягкой выраженности, а их частота была сравнимой с таковой в группе плацебо.

Читайте также:  У меня мастопатия но я беременна что принимать

Другое плацебо-контролированное, рандомизированное, двойное-слепое исследование эффективности Мастодинона (капли) в лечении циклической масталгии, было проведено M.Halaska и соавт.. Исходно длительность предменструального напряжения молочных желез составляла 5 дней и более; интенсивность масталгии оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы, и составила 63,5 мм в основной группе и 58,0 мм в группе контроля. Через 1-2 цикла среднее снижение интенсивности боли составило 21,4/33,7 мм на фоне приема VACS (n=48) в сравнении с 10,6/20,3 мм в группе плацебо (n=49), различия статистически достоверны (p=0,018; p=0, 006). Через 2 лечебных цикла у 71,2% женщин основной группы интенсивность боли по данным ВАШ не превышала 35 мм. Через 3 лечебных цикла в среднем интенсивность боли по ВАШ снизилась на 54% (34,3 мм) в основной группе и на 40% (25,7 мм) в группе плацебо (p=0,064). Кроме того, у женщин с исходно тяжелой масталгией значимо уменьшилось число дней, во время которых они отмечали болевые ощущения. Уже через 2 цикла терапии 50% пациенток не отмечали наличие дней с тяжелым болевым синдромом. Впоследствии данная благоприятная тенденция сохранялась. В ходе исследования наблюдалась хорошая переносимость Мастодинона. Нежелательные эффекты наблюдались редко, их частота в обеих группах не различалась, и они были только легкой выраженности.

Одним из недавних, 2008 г., было исследование в ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии. В нем участвовало 650 женщин с различными формами мастопатии. После проведенного 3-месячного курса лечения Мастодиноном® данные комплексного обследования были следующими:

положительный эффект в целом отмечался у 76,7% больных; у 55,6% — с преобладанием фиброзного компонента; у 88,9% — с преобладанием железистого компонента; и у 89,7% — с преобладанием кистозного компонента.

Это проявлялось уменьшением интенсивности масталгии и плотности тканей и отека на маммограммах. Контроль через полгода показал, что эффект от лечения сохраняется у всех больных. И это не удивительно: Мастодинон® — популярный препарат, он активно назначается при симптомах мастопатии и ПМС. Данные анкетирования врачей женских консультаций лишний раз подтверждают результаты клинических исследований и говорят о выраженном действии Мастодинона® и его прекрасной переносимости пациентками.

источник

В последние годы возрастает число пациенток, обращающихся в различные лечебные учреждения по поводу не злокачественных заболеваний молочной железы. Самым распространенным доброкачественным заболеванием молочной железы является мастопатия, встречающаяся у 20-60% женщин, чаще в возрасте 30-50 лет. Мастопатию как заболевание классически описал J.Velpean в 1838 году.

Мастопатия — это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе. По определению Всемирной организации здравоохранения, это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Интерес онкологов к различным формам мастопатии и другим доброкачественным заболеваниям молочной железы, объясняется прежде всего тем, что они относятся к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак молочной железы. Несмотря на то, что мастопатия не является облигатным предраком, однако у этой категории больных частота возникновения рака в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах риск возрастает в 25-30 раз.

Принято различать непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно-кистозной болезни. При непролиферативной форме участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями. Авторитетные морфологи считают, что патологические изменения при этом развиваются в пределах протоково-дольковой единицы . Кисты выстланы или атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокриновой метаплазии. Описаны случаи слизистой метаплазии эпителия кист.

При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Считается, что степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации. Ряд авторов придерживаются деления мастопатии по степени выраженности пролиферации.

К I степени относят фиброзно-кистозную мастопатию без пролиферации эпителия, ко II степени — фиброзно-кистозную мастопатию с пролиферацией эпителия и к III степени — мастопатию с атипической пролиферацией эпителия. Две последние формы рассматриваются как предопухолевые. Однако существует мнение; что и непролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни может иметь предраковое значение.

Следует подчеркнуть, что очаги пролиферации могут быть как в протоковых, так и в дольковых структурах. Отмечается, что малигнизации могут подвергаться все разновидности пролиферативного, и некоторые варианты непролиферативного фиброаденоматоза. У больных с пролиферативной формой мастопатии по мере увеличения очагов пролиферации, вероятность трансформации в рак возрастает.

По данным различных авторов частота развития рака на фоне пролиферативных форм мастопатии неодинакова. Это зависит от нескольких причин: длительности заболевания и периода наблюдения за данной категорией больных, особенности трактовки морфологии пограничных состояний — предрака и рака молочных желез, биологических особенностей больной (гормонально-иммунологического статуса и индивидуальных взаимоотношений в системе организм — пролиферативная ткань молочной железы).

При изучении влияния доброкачественных заболеваний молочных желез на последующее развитие рака молочной железы показано, что риск связан со степенью атипии эпителия молочной железы. Во всех возрастных группах женщин наблюдается рост относительного риска от 1,5 при непролиферативном до 1,9 при пролиферативном фиброаденоматозе без атипии и 3,0 при наличии атипической гиперплазии. Особенно высокий риск (5,7) отмечен у женщин моложе 46 лет с атипической гиперплазией.

Отмечено увеличение в 2 раза риска рака молочной железы у больных с атипической гиперплазией и отягощенной наследственностью по сравнению с больными с неотягощенным семейным анамнезом и атипией. Ряд авторов считает, что мастопатия с пролиферацией эпителия повышает риск рака молочной железы в 2-3 раза, мастопатия с атипией клеток умеренной степени повышает риск в 20-40 раз. В настоящее время пункция с цитологическим исследованием материала занимает важное место в диагностике рака молочной железы.

С помощью этого метода удается диагностировать рак у 89,4-97,3% больных. Предраковые процессы представляют значительные трудности для цитологической диагностики. Как указывают К.А. Агамова и Н.М. Чайкова (1966), частота ошибок цитологической диагностики у больных с доброкачественными опухолями молочных желез достигает 7%, а неинформативных пункций — 18,6%. К существенных недостаткам относятся неудачно выполненные пункции, малое количество или отсутствие материала, а также недостаточно разработанные морфологические критерии при пролиферативных дисплазиях и ранних формах высокодифференцироваяного рака.

С клинических позиций принято выделять две основные формы мастопатии: диффузную и узловую. Эти понятия чисто клинические, так как за ними кроется множество заболеваний. Такое разделение удобно, так как при этих формах тактика ведения больных должна быть различной. Пациентки с узловой формой мастопатии в основном подвергаются хирургическому лечению. При диффузной мастопатии больным, как правило, предлагается комплекс консервативных лечебных мероприятий (йодистый калий, седативная терапия, использование гормонов и т.д.).

Диффузная форма мастопатии

У женщин в репродуктивный период жизни циклично происходит смена пролиферативных и регрессивных изменений в эпителиальных и соединительных тканях молочных желез. Нейрогуморальное нарушение регуляции этих процессов часто приводит к диффузным изменениям в молочных железах, которые встречаются у 39% обследуемых женщин. Они могут проявляться в виде диффузных и диффузно-узловых изменений (Н.И. Рожкова,1993).

Считается, что диффузная форма мастопатии — это начальная стадия заболевания, которое чаще всего начинается с болевых ощущений в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней до начала менструации. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. В ряде случаев болевые ощущения слабые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, которые испытывают многие здоровые женщины. После окончания месячных обычно боли проходят или уменьшаются.

Постепенно боль становится более интенсивной и продолжительной. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже легкое прикосновение к молочным железам. Больные теряют сон, появляются чувство страха, мысли о раковом заболевании. Это типичное проявление начальной стадии диффузной мастопагии, которое выделяется в особую группу, именуемую мастальгия (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т.д.). Эта форма мастопатии встречается у женщин чаще в возрасте до 35 лет. При пальпации желез отмечается резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менструаций все эти явления исчезают.

На последующих этапах развития заболевания боли ослабевают. Пальпаторно определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения определяются в различных отделах желез, чаще в верхне-наружных квадрантах. При надавливании на соски из них появляются выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые и др.). Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает.

Н.И. Рожкова с соавт. (1993) на основании клинико-рентгеноморфологических исследований более 1000 женщин выделяет 5 форм диффузной мастопатии:

1) диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
2) диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
3) диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
4) смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;
5) склерозирующий аденоз.

Степень выраженности этих процессов определяется по соотношению соединительнотканно-железистого комплекса и жирового фона на маммограммах. Хотя условность приведенной классификации признается самими авторами, однако она позволяет индивидуализировать план лечения заболевания.

Эта форма мастопатии чаще встречается у пациенток от 30 до 50 лет. Узловые новообразования в молочных железах более четкие, чем при диффузной мастопатии Узловые уплотнения более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя. В положении больной лежа уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях молочной железы. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Кожные симптомы отрицательные.

Узловые новообразования в молочных железах могут быть одиночными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Узловые уплотнения определяются на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков).

Современные методы диагностики (традиционные рентгенологические и специальные методики: маммография, дуктография, пневмокистография, ультразвуковое исследование) позволяют детально охарактеризовать пальпируемое новообразование (киста, липома, фиброаденома, фиброз и т.д.).

Гистологическое исследование молочных желез при узловой форме заболевания определяет те же изменения, что и при диффузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как опухоль, изменения выражены более резко. Здесь имеются более крупные кисты, видимые невооруженным глазом, достигающие от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Степень пролиферации эпителия в мастопатических узлах различна. Пролиферирующий эпителий становится многослойным — сплошными пластами выполняет кисты и расширенные протоки или образует в них сосочковые разрастания. Эпителий еще сохраняет однородный характер.

В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется некоторая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов, может наблюдаться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму Такие изменения классифицируются как облигатный предрак или начало рака. В последние годы эти изменения обозначаются как “cancer in situ”. Спорный вопрос: является ли эта стадия предраком или должна быть отнесена к истинному раку? Мы, так же как А.П. Баженова, З.В. Гольберт, H.H. Кукин, считаем эту форму предраком.

В зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и эпителии гистологически различают различные формы мастопатии: фиброзно-кистозную и железистую (дольковую). В зависимости от степени пролиферации эпителия (при любой из указанных форм) различают простую и пролиферирующую формы заболевания. Пролиферативная форма мастопатии относится к предраку, так как при ней наиболее часто наступает малигнизация.

Лечение диффузной мастопатии

Несмотря на то, что история лечения мастопатии насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания. Еще не создана единая модель патогенетической тералии, позволяющая дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются совершенно неясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонально-метаболических показателей и клинической картины.

Несомненно, лечение больных мастопатией должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний. Лечение должно быть направлено на причины, приведшие к развитию мастопатии. При осуществлении патогенетической терапии каждой больной рекомендовали курсы лекарственных препаратов, как правило, в определенном сочетании.

Негормональные методы лечения

Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах и сопровождается функциональными расстройствами нервной системы. Поэтому следует выявить фон, на котором развилось заболевание, и проводить соответствующее лечение обнаруженных заболеваний гениталий, печени, функциональных расстройств нервной системы, укреплять общее состояние В ряде случаев проведения этих мероприятий достаточно для исчезновения симптомов диффузной мастопатии.

При начальных стадиях мастопатии (типа мастальгии) под наблюдением опытного онколога допустимо применение легких физиотерапевтических процедур: электрофореза йодида калия или новокаина, ретромаммарной новокаиновой блокады. В этих случаях больным следует дать советы о необходимости нормализовать половую жизнь, родить ребенка и кормить грудью не менее года. Однако эти лечебные мероприятия могут назначать лишь специалисты с большим личным опытом.

При далеко зашедших стадиях диффузной мастопатии и в тех случаях, когда перечисленные мероприятия не оказывают терапевтического эффекта, рекомендуется проведение лекарственной или гормональной терапии. Лечение витаминами проводится с целью улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов, который может наблюдаться при мастопатии. Рекомендуется применение витаминов А, В1 и Е в виде стандартных препаратов внутрь или в инъекциях в течение 1-2 мес, иногда повторно.

Лечение микродозами йодида калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников, нередко сниженную при мастопатии в связи с наличием персистирующих фолликулов, фолликулярных кист яичников и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор йодида калия внутрь по 1-2 чайных ложки раз в день, длительно (до 1 года). В случае рецидива заболевания после отмены препарата лечение повторяют.

Отмечено, что положительный терапевтический эффект с применением традиционных методов лечения диффузной мастопатии йодистым калием, бромкамфарой, комплексом витаминов А, В1, В6, С, препаратами андрогенового ряда не превышает 50%. Использование в комплексной терапии синтетических прогестинов позволяет повысить терапевтический эффект до 80% .

В последние годы при при мастопатии и предменструальном синдроме с успехом применяется фитотерапевтический препарат мастодинон. Основным действующим компонентом мастодинона является прутняк (Agnus castus). Мастодинон, действуя на лактотропные клетки гипофиза, подавляет избыточную секрецию пролактина (спонтанную и индуцированную), что приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах , купирует болевой синдром, устраняет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном и восстанавливает менструальную функцию.

Таким образом, мастодинон корригирует состояние молочных желез напрямую и опосредованно через регуляцию стероидогенеза в яичниках. При приеме препарата женщины отмечают улучшение самочувствия, эмоционального состояния и исчезновение дискомфорта в молочных железах. Мастодинон назначают при мастопатии и нарушениях менструального цикла по 30 капель утром и вечером вне зависимости от менструального цикла без перерыва не менее 3 месяцев. Через 3 месяца можно сделать перерыв в лечении. Длительность приема препарата не ограничена.

За период с 1985 г. по 1995 г. в Онкологическом научном центре РАМН и в Московском маммологическом диспансере (с 1990 г.) проходили обследование и лечение 1287 больных диффузной мастопатией и 3568 — узловой мастопатией в возрасте от 18 до 70 лет. Учитывая большое количество способов лечения этого заболевания, мы провели анализ результатов, полученных от лечения наиболее распространенными методами. Терапевтический эффект оценивали по данным клинического и рентгенологического обследования.

При лечении молодых женщин с аденозом эффективность 0,25% раствора йодистого калия составила 63%; отвара из сбора трав — 54%; мастодинона -79%. Результативность лечения фиброзных форм мастопатии составила: раствором йодистого калия — 37%; отваром из сбора трав — 32%; мастодиноном — 41%. При кистозной форме мастопатии более эффективной оказалась фитотерапия с одновременным использованием бета-каротина — 61% (эффективность препаратов йода — 48%; мастодинона — 46%).

В консервативном лечении мастопатии используется новокаино-кислородная терапия. Она может давать положительный эффект даже при грубых морфологических изменениях. Принцип этой терапии заключается в том, что кислород, вводимый в молочную железу, перемещаясь в тканях, действует на ее элементы, как своеобразный массаж, а новокаин хорошо влияет на сосуды и молочные протоки.

Гормональные методы лечения

При изучении гормонального статуса выявлено, что концентрация эстрадиола возрастает параллельно увеличению степени дисплазии, в противовес этому уровень прогестерона, основного антагониста эстрогенов, угнетающего пролиферативно-диспластические процессы, неуклонно снижается по мере увеличения степени дисплазии эпителия: при непролиферативной мастопатии его уровень в 2 раза выше, чем у больных раком молочной железы. Концентрация пролактина возрастает параллельно возрастанию дисплазии эпителия. Аналогичная картина изменений выявлена и при исследовании уровня кортизола — некоторое нарастание при увеличении степени дисплазии, но при развитии рака показатели приближаются к значениям контрольной группы.

Нарушение менструального цикла выявлены у 28% больных с непролиферативным фиброаденоматозом и у 46% больных с пролиферативными дисплазиями молочных желез II степени и у 51,8% с дисплазией III степени. Анализ характера нарушений показал, что с углублением степени дисплазии нарастает количество больных с ановуляторными циклами и укороченной лютеиновой фазой и уменьшается количество больных с нарушениями гипогормонального характера. Если суммировать все гормональные нарушения, являющиеся следствием гиперэстрогенизма, то они составляют среди больных с непролиферативным фнброаденоматозом 5%, у больных с дисплазией эпителия II степени 37%, с дисплазией III степени — 39%.

Учитывая, что характер ответа эпителия молочной железы на гормональные воздействия у больных разного возраста различен, условно всех больных можно разделить на несколько возрастных групп, соответствующих основным периодам гормональной активности: с 18 до 27 лет — ювенильный возраст, с 28 до 34 лет — ранний фертильный возраст, с 35 до 47 лет — поздний фертильный возраст, с 48 до 54 лет — околоклимактерический, старше 55 лет — климактерический возраст.

С целью поиска оптимальных способов подавления диспластических процессов в молочных железах нами проведен сравнительный анализ эффективности действия препаратов, способных устранять дисбаланс гормонов, влияющих на молочную железу, и подавляюших явления дисплазии в этих возрастных группах. Целью лечения было подавить явления дисплазии в эпителии молочных желез. При терапии андрогенами наилучшие результаты в виде уменьшения дисплазии зарегистрированы в группах 48-54 лет (89%) и 35-47 лет (64%). В остальных возрастных группах результаты почти в два раза хуже.

Наилучшие результаты терапии прогестинами отмечены у больных 28-34 лет (положительный эффект от лечения у 95%) и в группе 35-47 лет (91%). Несколько хуже результаты были в группах 18-27 лет (70%) и старше 55 лет (69%). По нашему мнению, прогестинотерапия в этих возрастных группах является не лучшим методом лечения. Основываясь на цикличности менструальной функции, характеризующийся сменой пролиферативных и секреторных процессов, мы применили сочетание эстрогенов и прогестинов для лечения пролиферативных дисплазий, сочетающихся с гипогормональным синдромом, т.е. недостаточностью обеих фаз менструального цикла.

Назначение циклической гормонотерапии в физиологических дозах оказывает регулирующее действие на гонадотропную функцию гипофиза и осуществляет заместительный эффект. Самые лучшие результаты в виде уменьшения или подавления дисплазии отмечены у больных возрастной группы 28-34 лет (92%) и 18-27 лет (87%). Наилучшие результаты корригирующей гормонотерапии оральными контрацептивами в виде подавления пролиферации и дисплазии отмечены в группах 28-34 лет (81% положительных результатов) и 35-47 лет (78%). Несколько худшие результаты у больных 18-27 лет (71%).

Наименее эффективны гормональные контрацептивы у больных 48-54 лет (47%). По-нашему мнению, регулирующее действие оральных контрацептивов наиболее выражено у больных в возрасте от 28 до 48 лет с наличием гормонального дисбаланса . Антиэстрогенный препарат тамоксифен назначали в половинной дозе от обычно применяемой для лечения рака молочной железы в течение 1-3 месяцев, у некоторых больных поддерживающее лечение длилось до 6 месяцев. Отмечена высокая эффективность антиэстрогенов в предклимактерическом (82%) и климактерическом (83%) возрасте. Необходимо отметить, что и в более молодом возрасте антиэстрогены весьма эффективно подавляют диспластические процессы в молочных железах.

Читайте также:  Мастопатия новорожденных что делать

Хороший эффект от лечения антипролактиновыми препаратами (бромокриптин) отмечен в возрастных группах 35-47 лет и 28-34 лет. По нашему мнению, препараты этой группы наиболее эффективны у больных с наличием кистозной мастопатии и пролиферацией эпителия, а также при поликистозе молочных желез и обильных выделениях из эктазированных протоков. Хорошие результаты у больных с активной менструальной функцией в возрасте от 28 до 48 лет говорят о целесообразности назначения этих препаратов данной категории больных. Действие антипролактиновых препаратов ослабевает у больных в предклимаксе и климаксе.

Отмечены хорошие результаты при комплексном применении антипролактиновых препаратов и оральных контрацептивов. Наиболее целесообразно их сочетание при рецидивирующем поликистозе с явлениями пролиферации и дисплазии. При наблюдении за группой сравнения, не получавшей никакого лечения обнаружено,что приблизительно у 40% больных с пролиферативными дисплазиями молочных желез произошло нарастание степени дисплазии, проявившееся в виде образования солитарных очагов и повышения тургора молочных желез.

Этот процесс более всего выражен у больных 48-54 лет и старше 55 лет, именно эта группа является наиболее угрожаемой в плане перехода дисплазии в рак. Почти в 40% случаев пролиферативно-диспластический процесс в эпителии молочных желез остался без динамики, что говорит о необходимости активной тактики по отношению к данной группе больных. У каждой четвертой больной произошло самопроизвольное уменьшение степени дисплазии (в основном у больных молодого возраста).

Можно сделать следующие выводы. Основным эндокринным нарушением при пролиферативных дисплазиях молочных желез является гормональный дисбаланс с преобладанием гиперэстрогенизма. Для больных 18-34 лет оптимально использование циклической гормональной терапии или оральных контрацептивов с преимущественным содержанием синтетических гестагенов. Для больных 35-47 лет наилучшими препаратами, подавляющими дисплазию, являются прогестины и сочетание их с эстрогенами в виде циклической гормонотерапии.

В онкогенезе мастопатии и рака молочной железы большое значение придается диетическим факторам. Характер питания и диета оказывают влияние на метаболизм стероидных гормонов. Установлено, что диета, содержащая значительное количество жира и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов и повышению уровня эстрогенов, кроме того, повышается выработка канцерогенных веществ.

На основании указаний Комитета по диете, питанию и борьбе с раком Национальной академии наук США предлагаются следующие рекомендации:

— снизить потребление и насыщенных, и ненасыщенных жиров;

— включить в диету фрукты, овощи, продукты злаков, особенно плоды цитрусовых и богатые каротином овощи семейства капустных;

— свести до минимума потребление консервированных, соленых и копченых продуктов.

Таким образом, комплекс лечебных мероприятий при диффузной мастопатии должен быть направлен прежде всего на устранение нейрогормонального дисбаланса в организме и лечение сопутствующих заболеваний.

При мастопатии риск рака молочной железы повышен в 3-5 раз.

При диффузной мастопатии обычно показано консервативное лечение.

Выбор гормональной терапии при мастопатии зависит от возрастной группы и гормонального статуса.

Хотите поделиться информацией или может стать автором на нашем сайте? Добавляйте свои статьи и они обязательно будут опубликованы на нашем портале после проверки модератором. Самые лучшие авторы будут приняты в наш проект!

источник

  1. Язвенное образование на кожных покровах молочных желез, которые являются прямым доказательством того, что опухоль развивается и уже прорастает в кожу.
  2. Явные болезненные ощущение в груди даже не в период менструаций скажет вам о том, что большая часть молочных желе уже поражена каким-либо заболеванием.
  3. Неявственное увеличение молочные железы или ее отек говорят о том, что лимфоузлы в подмышечных впадинах сильно воспалены по причине развития злокачественной опухоли.

Распространённость неонкологических заболеваний молочных желёз (НЗМЖ) в наше время беспрецедентно высока. Даже в самой «защищённой» когорте, у женщин с большим количеством родов и длительным стажем кормления грудью, эти доброкачественные болезни обнаруживают у каждой пятой пациентки. В общей популяции мастопатия может быть обнаружена у 60–80% женщин, причём пациентки репродуктивного возраста с гинекологическими заболеваниями в анамнезе обеспечивают 90% маммологического потока.

Боль и другие симптомы мастопатии нарушают качество жизни пациенток, однако не менее важно другое — само наличие заболевания повышает риск рака молочной железы в десятки раз. Несмотря на это, лечению доброкачественных заболеваний молочных желёз уделяют незаслуженно мало внимания в современной медицине, особенно со стороны акушеров-гинекологов, ответственных в нашей стране за диагностику и лечение этой группы болезней. Зачастую симптомы мастопатии ошибочно приравнивают к норме именно вследствие их чрезвычайной распространённости. Настало время принципиально менять врачебные подходы к этой слишком частой проблеме.

К сожалению, распространено однобокое представление о том, что предменструальное чувство распирания и нагрубания груди можно считать благоприятным свидетельством двухфазности менструального цикла. Однако неприятные ощущения в молочных железах, как правило, свидетельствуют о патологическом процессе: очевидно, что здоровый орган не должен болеть, и правоту общемедицинской логики подтверждают доказательные данные — связь некоторых вариантов мастопатии с повышением в десятки раз вероятности рака молочной железы не вызывает сомнений.

В ближайшие годы предстоит изменить представление профессиональной общественности о мастопатии: это заболевание нельзя считать «безопасной неприятностью», а возможности современной диагностики и патогенетически обоснованной терапии позволяют не только восстановить качество жизни, но и уберечь пациентку от рака молочной железы.

Среди большого разнообразия синонимов термина «мастопатия» наиболее часто используют такие, как «фиброзно-кистозная болезнь», «доброкачественные дисплазии молочных желёз», однако наиболее обобщённым считают термин «нераковые заболевания молочных желёз».

В качестве отдельной нозологической единицы мастопатия впервые была описана хирургом и анатомом сэром Эстли П. Купером (sir Astley P. Cooper)6 в 1829 году — почти 200 лет назад, однако взгляды на этиологию и патогенез этого заболевания и по сей день весьма противоречивы1. По определению ВОЗ (1984), «. мастопатия — фиброзно-кистозная болезнь с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов, разнообразными пролиферативными и регрессивными изменениями в тканях молочной железы». В критериях МКБ-10 термин «мастопатия» обозначает группу дисгормональных доброкачественных дисплазий молочных желёз с гиперплазией ткани, а в группу доброкачественных дисплазий молочных желёз, кодируемых индексом N60, включены диффузная кистозная мастопатия, фиброаденоз, фибросклероз, солитарная киста, эктазия протоков и неуточнённые доброкачественные дисплазии.

Клинически выделяют две формы мастопатии: узловую (чаще у пациенток 30– 50 лет) и диффузную. Узловые образования в молочных железах могут быть одиночными и множественными, в одной или в обеих железах, изолированными или даже на фоне диффузной мастопатии. Мастопатии обычно подвержены женщины репродуктивного возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 30–45 лет.

[ Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане атипическая протоковая или дольковая пролиферация; в этих случаях необходима микроскопическая дифференциальная диагностика с неинфильтративным раком соответствующей локализации. ]

Кроме того, по итогам биопсии устанавливают диагноз в соответствии с гистологической классификацией опухолей молочной железы (ВОЗ, 1995). Морфологически различают непролиферативную и пролиферативную формы доброкачественной дисплазии. При непролиферативной форме основные изменения происходят в связочном аппарате и соединительнотканном каркасе молочной железы. Пролиферативный процесс связан с увеличением массы железистой ткани, возникновением участков аденоза, расширением и разветвлением протоков молочной железы. Наиболее часто в практике наблюдают непролиферативную форму НЗМЖ. Второй по частоте вариант, пролиферативную форму, регистрируют, по различным оценкам, у 6–25% больных.

С клинической точки зрения чрезвычайно важно, что опасность возникновения рака молочной железы у женщин с мастопатией зависит от характера пролиферативного процесса. К собственно предраку относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическим разрастанием эпителия и дисплазией. Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане атипическая протоковая или дольковая пролиферация; в этих случаях необходима микроскопическая дифференциальная диагностика соответственно с протоковым или дольковым неинфильтративным раком.

Оценка роли того или иного фактора в возникновении НЗМЖ затруднена, поскольку зависит от множества причин, связанных как с образом жизни, так и с состоянием здоровья пациентки. Согласно недавним исследованиям, на которые опираются клинические рекомендации по диагностике и лечению НЗМЖ 2015 года, к причинам, предрасполагающим к мастопатии у женщин, относят следующие:

  • Неблагоприятный репродуктивный анамнез: малое количество или полное отсутствие родов; аборты; отложенная во времени реализация генеративной функции; рождение крупного плода; отсутствие или кратковременность лактации; раннее менархе; позднее наступление менопаузы.
  • Гинекологические заболевания, имеющиеся у пациентки в настоящее время: в первую очередь, ВЗОМТ; нарушения менструального цикла; хроническая ановуляция; эндометриоз; гиперплазия эндометрия; миома матки; опухоли яичников.

Перечисленные состояния характеризуются гормональным дисбалансом и дефицитом прогестерона; в тканях молочных желёз при этом происходят отёк и гипертрофия внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия обусловливает обтурацию протоков и образование кист. Относительный гиперэстрогенизм вследствие недостаточности лютеиновой фазы цикла у 97,8% женщин репродуктивного возраста обусловливает развитие дисгормональных дисплазий молочных желёз. При дисфункциональных маточных кровотечениях мастопатию диагностируют в 56,7% наблюдений, при вторичной аменорее — у 43,6% пациенток.

  • Гиперпролактинемия — одна из причин эстроген-прогестеронового дисбаланса, поскольку именно пролактин стимулирует рост числа эстрогеновых рецепторов в тканях молочной железы, повышает чувствительность клеток к действию эстрадиола и ускоряет пролиферацию эпителиальных клеток.
  • Факторы сексуального характера: отсутствие или начало половой жизни в 30 лет и старше, пониженное либидо, интимный дискомфорт и др.
  • Повседневные фрустрирующие ситуации (неудовлетворённость семейным положением, конфликтные ситуации на работе, психоэмоциональные стрессы и др.), невротические расстройства, которые приводят к дезинтеграции взаимосвязей между корой головного мозга и гипоталамической системой. Нарушение регуляторных функций гипоталамуса в отношении вегетативной нервной и эндокринной систем влечёт за собой дисфункцию нижележащих уровней гормональной регуляции и негативно сказывается на тканях молочной железы. У женщин, страдающих различными вариантами диффузной мастопатии, обнаружено снижение парасимпатической реактивности и увеличение влияния симпатоадреналовой системы.
  • Эндокринные нарушения: заболевания щитовидной железы (у 64% больных мастопатией), сахарный диабет, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, врождённая дисфункция коры надпочечников.
  • Поражения печени, сопровождающиеся гипо- и диспротеинемиями: снижение белковосинтетической функции органа приводит к повышению концентрации циркулирующих эстрогенов, что отмечают у 40– 60% женщин с дисгормональными изменениями в молочных железах.
  • Генетическая отягощённость, например, принадлежность женщин к типу AIAI по гену GPIIIα (фактор повышенного риска доброкачественных заболеваний молочных желёз); сочетание иммунной гиперреактивности с гомозиготностью по аллелю PL-AI гена GPIIIα (прогностически значимый маркер диффузной дисгормональной дисплазии молочной железы).

Многочисленные исследования подтверждают теорию о генетической детерминированности НЗМЖ, хотя изучение этиологии и патогенеза мастопатии серьёзно затруднено — слишком уж многофакторно управление физиологическими и патологическими процессами железы. Взаимодействие гормонов, метаболических и генетических факторов обеспечивает развитие органа и циклические преобразования тканей в овариально-менструальном цикле.

В молочной железе вообще трудно дифференцировать физиологические и патологические изменения, поскольку нормальное строение органа может варьировать не только у разных женщин, но и у одной и той же пациентки в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла. Например, до сих пор не удаётся выяснить, когда риск НЗМЖ выше — при овуляторных или при ановуляторных циклах.

Тем не менее сегодня тесная системная и функциональная взаимосвязь между молочными железами и женскими половыми органами уже несомненна, и результаты многочисленных исследований доказывают, что патологические изменения в молочных железах обычно возникают на фоне гинекологических заболеваний: в клинической практике почти 85% пациенток, страдающих НЗМЖ, имеют в анамнезе ещё и гинекологические болезни.

Именно при формировании групп риска заболеваний молочных желёз необходимо учитывать состояние репродуктивной системы в целом и наличие гормонального дисбаланса половых стероидов в частности. Часто мастопатию сопровождают гиперпластические процессы половых органов — миома матки, генитальный эндометриоз, гиперплазия эндометрия, опухоли и опухолевидные образования яичников.

Вывод очевиден: успешное решение медицинских проблем молочных желёз невозможно без рассмотрения их как части репродуктивной системы и без междисциплинарного взаимодействия гинекологов, маммологов, хирургов, онкологов. Данные, касающиеся патогномоничного соотношения стероидных гормонов в крови женщин с мастопатией, также несколько противоречивы. И тем не менее кое-что известно с высокой достоверностью: заболевание возникает лишь у менструирующих девочек и женщин репродуктивного возраста; клинические признаки мастопатии могут исчезать в постменопаузе. Все перечисленные факты объяснимы с позиций эстрогенной зависимости мастопатии: например, период становления менструальной функции зачастую сопровождается дефицитом прогестерона вследствие ановуляции или недостаточности жёлтого тела, что приводит к длительному относительному гиперэстрогенизму. Это предрасполагает к физиологической пролиферации эпителия, росту протоков и развитию альвеолярного аппарата в молочных железах, одновременно повышая вероятность фиброзно-кистозной мастопатии. Таким образом, девочки с нарушениями менструального цикла составляют группу риска раннего возникновения заболеваний молочных желёз.

В целом исследователям удалось «уличить» в различных влияниях на риск НЗМЖ эстрадиол, прогестерон, пролактин, некоторые факторы роста. В наши дни эстрадиол признан основным митогенным фактором для тканей молочной железы. Известно, что овариэктомия обеспечивает регресс железистых структур молочной железы, а последующее назначение эстрогенов вновь вызывает рост млечных протоков.

Сведения, касающиеся влияния прогестерона, далеко не столь однозначны, хотя его дефицит, например во вторую фазу цикла, «развязывает руки» эстрогенам — формируется относительный гиперэстрогенизм, доказанно связанный с НЗМЖ.

Пролактин способен воздействовать на процессы пролиферации, апоптоза, дифференцировки, а также способствовать «подвижности» клеток в ходе маммогенеза. Так, под влиянием этого гормона прохождение клеточного цикла ускоряется, а выполнение алгоритма программированной клеточной гибели (апоптоза), наоборот, замедляется. Кроме того, пролактин способен модулировать васкуляризацию молочной железы, стимулировать в ней рост капилляров.

Основной источник синтеза пролактина — гипофиз, однако в эпителии молочной железы человека возможен локальный синтез гормона, обусловливающий ауто- или паракринное воздействие на клетки молочной железы.

По мере накопления новых данных учёные выстраивают и опровергают всё новые теории патофизиологии мастопатии: абсолютный или относительный гиперэстрогенизм, недостаточность лютеиновой фазы цикла (дефицит прогестерона), гиперпролактинемия, индивидуальная гиперрецептивность тканей молочных желёз к эстрогенам. И тем не менее до настоящего времени нет гипотезы, которая бы объединила все имеющиеся данные и предложила бы полностью удовлетворительное объяснение того, почему женщины страдают мастопатией и циклической масталгией.

Клинические проявления НЗМЖ довольно неспецифичны; более того, нет полного соответствия между выраженностью симптомов и степенью морфологических изменений органа. Так, даже пролиферативные формы мастопатии могут быть мало- или бессимптомными. Чаще всего пациентки с мастопатией предъявляют жалобы на боль в области молочных желёз (масталгию), пальпируемые образования, выделения из соска.

Масталгия (мастодиния) — одна из наиболее частых жалоб. Боль в молочных железах на протяжении репродуктивного периода жизни испытывают каждые две из трёх женщин в популяции. Боль может возникать как перед менструацией — циклическая масталгия (у 75% пациенток с мастопатией), так и быть постоянной — ациклическая масталгия. В 60% наблюдений при циклической масталгии после лечения бывают рецидивы. Ациклическая масталгия плохо поддаётся терапии, но спонтанно исчезает у 50% пациенток. Важно учесть, что незначительные болезненные ощущения нередко сопровождают рост молочных желёз в пубертатный период. В этом случае каких-либо изменений со стороны органа обычно не находят, изредка регистрируя некоторую отёчность. Нормализация менструального цикла чаще всего сопровождается спонтанным исчезновением масталгии.

Истинная масталгия. Исследователи предполагают, что мастодиния при НЗМЖ обусловлена раздражением чувствительных нервов вследствие отёка, фиброза соединительной ткани, а также давления кист и расширения млечных протоков. Наиболее часто эти изменения регистрируют за неделю до менструации (на пике эстрогеновых влияний), затем выраженность симптомов ослабевает с её началом. Немаловажно, что боль может быть вызвана влиянием эстрогенного компонента комбинированного контрацептива или менопаузальной гормональной терапии.

Обследование пациентки проходит по обычной схеме, однако требует от акушера-гинеколога особой тщательности и, что очень важно, онкологической настороженности. Для постановки точного диагноза с указанием конкретного варианта НЗМЖ необходимо оценить жалобы пациентки, собрать анамнез (наследственность, становление менструальной функции, акушерские и гинекологические сведения, продолжительность лактации и т.д.). Физикальное обследование включает осмотр и пальпацию молочных желёз, регионарных лимфоузлов (подключичных, надключичных, подмышечных). При жалобах на локальную боль в груди необходима рентгенологическая визуализация тканей органа. Врач направляет пациентку на УЗИ молочных желез иил маммографию. Методом выбора при этом принято считать рентгеновскую маммографию, однако у женщин моложе 30– 35 лет предпочтительно УЗИ молочных желёз. Из инструментальных методик наиболее ценны результаты лучевой диагностики (эхография и/или рентгеновская маммография). Согласно российской нормативной базе, каждую женщину старше 35 лет (приказ №572н от 12.11.2012 года) или 40 лет (приказ №154 от 15.03.2006 года) необходимо направлять на рентгеновскую маммографию 1 раз в 2 года. При выявлении изменений объёмного характера женщину направляют в окружное маммологическое учреждение (онкодиспансер) для уточняющей диагностики (приказ №572н). По показаниям выполняют пункционную биопсию с цитологическим или гистологическим исследованием полученного материала. Наблюдение и лечение женщины с НЗМЖ осуществляет акушер-гинеколог по территориальному принципу (приказ №572н).

Пальпация молочных желёз как обязательный пропедевтический навык* должна быть в диагностическом арсенале каждого врача, однако в целом чрезвычайно важно понимать — чувствительность этой методики очень невысока, поскольку минимальный размер пальпаторно выявляемых образований составляет 1 см.
* Подробная методика пальпаторного обследования молочных желёз показана в видеоролике: www.praesens.ru/1050.
[ Если врач пальпаторно обнаружил в молочной железе опухоль, то при её злокачественности, скорее всего, это будет рак III или даже IV стадии, поскольку минимальный размер пальпаторно выявляемых образований составляет 1 см. ]

И если врач пальпаторно обнаружил в молочной железе опухоль, то при её злокачественности, скорее всего, это будет рак III или даже IV стадии.

Главная цель первичных диагностических мероприятий — определить, идёт речь о диффузном процессе или об узловом. При обнаружении узлового очага пациентку следует направить к рентгеномаммологу, который выполнит толстоигольную биопсию с цитологическим и гистологическим исследованием пунктата, с учётом результатов направит к маммологу-онкологу, который запланирует адекватное лечение, в том числе и хирургическое. При выявлении атипических и пролиферативных изменений необходимо удаление всего патологического очага. Наиболее целесообразны методики стационарзамещающих технологий в виде вакуумной биопсии или секторальной резекции, лампэктомии, криолампэктомии. При диффузном процессе, вести который, согласно п показаны исследование гормонального статуса женщины, дальнейшее консервативное лечение и мониторинг. Дополнительные сведения собирают, организовав консультацию пациентки, при необходимости — у эндокринолога, гастроэнтеролога и других специалистов (по показаниям).

При обнаружении галактореи (у пациентки вне беременности и лактации при аккуратном сжатии двумя пальцами области ареолы из протоков выступает или истекает белая или желтоватая жидкость) необходимо определить концентрацию пролактина и тиреотропного гормона11, а также взять отпечаток-мазок отделяемого для цитологического исследования.

Ключевой этап диагностического алгоритма у пациенток с выделениями из соска — исключение их нефизиологического генеза. Патологическими считают выделения из соска, возникающие спонтанно, окрашенные кровью, односторонние, связанные с опухолевой массой молочной железы. Пациенток с патологическими выделениями из соска следует направить к рентгеномаммологу для выполнения дуктографии (искусственного контрастирования сецернирующих млечных протоков) для установления причины изменений внутри протока, при выявлении внутрипротоковых нарушений — к хирургу или онкомаммологу.

Диагностический алгоритм для обнаружения доброкачественной дисплазии молочной железы (ДДМЖ) у девочек предусматривает учёт данных осмотра, пальпации и УЗИ молочных желёз; также показано УЗИ матки и яичников, определение концентрации половых гормонов в крови.

Для клинициста особенно важно провести дифференциальную диагностику между болью в самой железе и в грудной клетке, поскольку лечение этих двух состояний кардинально различается9. В клиническом плане менее важны различия между циклической и ациклической формами, поскольку терапевтические алгоритмы при этих состояниях довольно похожи.

Результаты инструментальных методов исследования показывают, что даже у женщин с классическим анамнезом циклической масталгии боль чаще всего связана со структурами грудной клетки, что свидетельствует о частом сочетании мастопатии со скелетно-мышечными изменениями. У пациенток в постменопаузе, не получающих гормональной поддержки, а также имеющих подтверждённый диагноз спондилёза или остеоартрита, более вероятен скелетно-мышечный генез боли, нежели истинная боль в молочных железах.

При истинной масталгии возможны иррадиация боли в лопатку, руку, одно- и двухсторонний характер болевых ощущений. Чаще всего ощущения локализованы в верхненаружном квадранте молочной железы. У некоторых женщин болезненные явления возникают только при пальпации органа. Наиболее распространены следующие субъективные характеристики мастодинии: тупая, острая, стреляющая боль; от прикосновения, давления; при движении; ощущение тяжести в молочных железах.

Читайте также:  Но шпа при мастопатии

Для систематизации клинической картины основными характеристиками боли считают её интенсивность, связь с менструальным циклом и продолжительность. Для оценки выраженности болевого синдрома используют сведения, предоставляемые пациенткой при беседе (так называемая категориальная оценка: отсутствие/ лёгкая/средняя/тяжёлая степень), а также цифровые, визуально-аналоговые и многокомпонентные шкалы.

Такой инструментальный метод, как рентгеновская маммография, позволяет дать объективную информацию о структурных изменениях в тканях молочной железы, выявить форму мастопатии. При выявлении плотного фона УЗИ даст при необходимости дополнительную информацию о наличии кист или солидных узловых образований.

Вопреки распространённому мнению о «нормальности» болевых ощущений в молочных железах чрезвычайно важно сделать акцент на том, что лечение масталгии и мастопатии — обязательное врачебное мероприятие по двум причинам.

Во-первых, у многих пациенток развитие заболевания сопровождается выраженной клинической симптоматикой, значительно снижающей качество их жизни. Вторая причина имеет гораздо более грозное звучание — некоторые варианты мастопатии признаны достоверными и чрезвычайно значимыми факторами риска рака молочной железы.

В соответствии с клиническими рекомендациями 2015 года выбор адекватной тактики лечения НЗМЖ принципиально зависит от характеристик процесса (узловой или диффузный), причин или факторов, спровоцировавших заболевание, а также от клинического варианта мастопатии.

Значительный вклад в эффективность терапии независимо от избранной схемы лечения вносит грамотное консультирование — удовлетворительная информированность пациентки и совместно составленный и понятный ей план лечебных мероприятий значительно повышают комплаентность, снижают психологическую напряжённость и канцерофобический стресс.

Негормональная (базовая) терапия диффузной формы НЗМЖ включает следующие мероприятия:

  • Коррекцию диеты;
  • Психологическую коррекцию;
  • Нормализацию функционального состояния печени, желудочно-кишечного тракта, применение мочегонных средств, препаратов, улучшающих кровоснабжение;
  • Использование арсенала фитотерапии.

Выбор лекарственных растений обусловлен реализуемыми при их назначении эффектами.

Например, при выборе седативного лечения разумно отдать предпочтение средствам растительного происхождения (на основе валерианы, пустырника, пиона, пассифлоры и др.) в виде нативных или гомеопатических препаратов.

Этиотропные возможности фитотерапевтических средств на основе экстракта плодов витекса священного весьма ценны для профилактики и лечения гормонального дисбаланса, лежащего в основе НЗМЖ. Основной механизм воздействия витекса — мощное дофаминергическое влияние, позволяющее нормализовать повышенное содержание пролактина в крови. Благодаря этому происходят вторичная коррекция содержания половых стероидов, устранение сбоев в менструальном цикле и купирование мастодинии. Важно отметить, что онкопротективный механизм витекса изу чен недостаточно; при этом публикации последних лет (см. далее) убедительно свидетельствуют о прямой взаимосвязи между мастопатией и риском рака груди — на фоне НЗМЖ онкологический риск возрастает как минимум в 3– 5 раз. Таким образом, становится всё более очевидной необходимость использования при мастопатии средств с доказанным онкопрофилактическим воздействием.

Выбор варианта лечения мастопатии зависит от профиля гормональных нарушений. Чаще всего для гормонального лечения НЗМЖ применяют гестагены внутрь или местно; их эффективность достигает 70%. Основной механизм действия антиэстрогенных средств — конкурентное связывание с эстрогенными рецепторами в органах-мишенях и препятствие образованию эстроген-рецепторного комплекса с эндогенным 17β-эстрадиолом. Рецепторный комплекс антиэстрогена не стимулирует синтез ДНК в ядре, а угнетает деление клетки.

Применение низкодозированных гормональных контрацептивов для профилактики и коррекции предменструальных проявлений мастопатии ДДМЖ (метод при доказанной результативности признают не все специалисты) эффективно у 33,3–90% пациенток. В США применение эстроген-гестагенных средств ежегодно предупреждает госпитализацию по поводу мастопатии 20 000 женщин. Приём монофазных контрацептивов хотя бы в течение года снижает риск возникновения мастопатии на 50–75%. При использовании КОК в пролонгированном режиме частота масталгии снижается вдвое. Основной механизм профилактического влияния — подавление активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы до момента планирования беременности. До этого времени циклические гормональные колебания не несут в себе никакой функциональной необходимости и, напротив, негативно сказываются на гинекологическом здоровье, в том числе молочных желёз. Именно поэтому при наличии соответствующих показаний (например, нарушение менструального цикла, ПМС) возможно применение КОК и с лечебной целью. Тем не менее с точки зрения законодательства важно учитывать, что показания «мастопатия» и «масталгия» не значатся в инструкциях ни одного из зарегистрированных в РФ гормональных контрацептивов.

Профилактические свойства современных гормональных контрацептивов связаны с их суммарным антиэстрогенным, антиандрогенным и прогестагенным действием. В первые месяцы приёма препаратов мастодиния может усилиться, но при продолжении терапии дискомфорт купируется без использования дополнительных средств и не требует отмены препарата. Важное ограничение: назначение оральных контрацептивов не рекомендовано женщинам-носительницам мутаций генов BRСA1 или BRСA2.

Назначая по основным показаниям эстроген-гестагенные средства пациенткам репродуктивного возраста с НЗМЖ, следует отдавать предпочтение препаратам с низким содержанием эстрогенов, антиминералокортикоидной активностью гестагена и возможностью пролонгированного режима1.

Дофаминергические препараты центрального действия подавляют секрецию пролактина без влияния на концентрации других гипофизарных гормонов. Показаны при масталгии в сочетании с галактореей, если дополнительное лабораторное обследование подтверждает наличие гиперпролактинемии (в том числе супрафизиологической).

Перед принятием решения о назначении средств менопаузальной гормональной терапии необходимо не только исключить рак молочной железы, но и учесть данные семейного и личного анамнеза, провести пальпацию и выполнить маммографию. Кроме того, следует предупредить пациентку о возможном нагрубании молочных желёз, особенно в первые 3 мес терапии. В качестве ежегодного контроля также необходима маммография.

Суммируя вышесказанное, важно отметить, что при выявлении признаков НЗМЖ и исключении злокачественной опухоли тактика врача складывается чаще всего из наблюдения и применения средств, снижающих выраженность клинических проявлений, в первую очередь масталгии. Таким образом, медикаментозное лечение в большинстве случаев носит преимущественно симптоматический характер. Однако подобная тактика не учитывает риска пролиферации, особенно выраженного при протоковых и внутридольковых поражениях, а онкопротекция с позиции сегодняшнего дня — одна из важных целей лечения мастопатии.

Боль — самая распространённая причина обращения к маммологу. Женщину к врачу нередко приводит связанная с этим канцерофобия. При этом важно, что масталгию нельзя считать патогномоничным симптомом НЗМЖ: боль в молочных железах возможна и при других доброкачественных заболеваниях, а также при раке данной локализации. Вопрос о связи масталгии с раком молочной железы за последние годы решён положительно. Например, за 10 лет исследования, проведённого в Эдинбурге с участием 8504 пациенток с болью в груди как основной жалобой, у 4,6% диагностировали рак молочной железы. В РФ в 2013 году заболеваемость раком молочной железы составила 320 на 100 000 населения, т.е. примерно 0,008% женской популяции ежегодно.

Из 741 самостоятельно обратившихся за маммологической помощью в 2001– 2004 годах женщин Ганы (средний возраст 38,6 года) именно масталгия была основным симптомом (50,2%), причём средняя продолжительность боли составила 11,3±8,9 мес. Рак молочной железы диагностировали у 7,8%, рецидивирующий рак молочной железы — у 0,8% пациенток. В остальных случаях (более 88%) масталгия не была ассоциирована со злокачественной трансформацией тканей молочных желёз, и именно это позволяет говорить о том, что масталгию нельзя считать маркером раковой трансформации, но следует признать значимым фактором риска.

Корреляция между мастодинией и возможным риском рака молочной железы становится более понятной при учёте различий боли (циклической и нециклической формы). В ходе изучения связи между циклической масталгией и раком молочной железы с участием 5463 женщин 28% (1529 пациенток) сообщили о боли в груди. При этом у 15,8% (861) был диагностирован рак молочной железы. Выяснилось, что у женщин с ациклической мастодинией заболевание оказывалось злокачественным реже, чем в группе сравнения, независимо от возраста, репродуктивной фазы и других факторов риска рака молочной железы.
[ Циклическая масталгия в течение 37 мес повышает риск рака молочной железы в 5 раз и может играть роль независимого фактора риска рака молочной железы. ]

Не менее показательны результаты проспективного когортного исследования, выполненного во Франции в период с 1976 по 1997 год. Авторы анализировали связь между циклической масталгией и вероятностью рака молочной железы у пациенток, не получавших лечения (n=247). Средний период наблюдения составил 16±5 лет, было зарегистрировано 22 случая злокачественных опухолей груди. Авторы сделали вывод о том, что циклическая масталгия продолжительностью от 1 до 36 мес повышает риск рака молочной железы в 2,9 раза, а длящаяся 37 мес и более — в 5,3 раза. Именно эта форма мастодинии может играть роль независимого ценного фактора риска, демонстрирующего повышение риска рака молочной железы.

Результаты серьёзных мировых клинических исследований позволяют сделать заключение о том, что частота возникновения рака груди у больных мастопатией экстремально выше, чем у женщин с нормальным состоянием молочных желёз. Таким образом, мастопатия (как и длительная циклическая масталгия) должна настоятельно взывать к онкологической настороженности врача. Согласно исследованиям 2007 года, риск рака молочной железы в 4–37 раз выше популяционного при фиброзно-кистозной форме мастопатии и в 30–40 раз выше — при узловой форме. А между тем фиброзно-кистозная форма заболевания составляет до 30% в структуре НЗМЖ; при этом связь с раком молочной железы может быть прослежена в 40,5% наблюдений.

Современные технологии онкологической диагностики позволяют выявить заболевание на ранней стадии малигнизации и улучшить прогноз терапии, но не влияют на заболеваемость. Рак груди в стадии in situ при тщательном диагностическом поиске можно заподозрить у 39% женщин в возрасте 40–50 лет, хотя только у 1% женщин данной возрастной группы реально диагностируют рак молочной железы.
[ Риск рака молочной железы в 4–37 раз выше популяционного при фиброзно-кистозной форме мастопатии и в 30–40 раз выше — при узловой форме. А между тем фиброзно-кистозная форма заболевания составляет до 30% в структуре НЗМЖ. ]

Интересно, что при тщательном обследовании из 95 условно здоровых пациенток, перенёсших редукционную маммопластику, у 8,4% были отмечены атипичные поражения, 15% имели пролиферативные, а 57% — непролиферативные поражения молочной железы.

В 2015 году клинические онкологи предложили интегративную модель, способную предсказывать степень риска рака молочной железы. Система учитывает множество индивидуальных параметров (результаты первого маммологического скрининга в сочетании с демографическими и анамнестическими факторами риска), тем самым позволяя планировать профилактические мероприятия и активно наблюдать пациенток с высокой степенью риска.

Распространённость рака молочной железы в странах с высоким уровнем экономического развития на протяжении трёх последних десятилетий непрерывно растёт, и это невозможно объяснить лишь большей информированностью и расширением масштабов скрининга.

Безусловно, имеет значение генетическая предрасположенность к заболеванию — доказано, что мутации генов BRCA1 и BRCA2 резко увеличивают вероятность рака молочной железы. Тем не менее важно учитывать, что лишь менее 10% рака приходится на женщин с наследственными мутациями. «. Дело не в том, что у некоторых групп людей есть генетический иммунитет против этой болезни, — говорит эпидемиолог и онколог из Оксфордского университета доктор Тим Кей (Тim Кеу), — а в особенностях образа жизни. Известно немало примеров, когда после переезда из страны с низким уровнем жизни в более богатую уже через одно-два поколения семьи все показатели и риски становятся сопоставимыми с коренными жителями западных стран».

По словам эксперта, рост онкологических рисков явно связан, например, с избыточной массой тела и потреблением алкоголя. Именно приём алкоголя в период между менархе и первой беременностью повышает вероятность пролиферативных НЗМЖ и рака молочной железы впоследствии. Часто эта пагубная привычка сказывается на состоянии молочных желёз уже через год, причём в исследовании речь шла о порции алкоголя 10 г/сут (в пересчёте на чистый этиловый спирт). Что касается избыточной массы тела, то корреляция с онкологическими рисками для рецептивных тканей обусловлена всё тем же гиперэ стро гениз мом вследствие гормональной активности жировой ткани (ароматизация холестерина в эстроген).
[ Длительное кормление грудью признано ВОЗ потенциальным фактором защиты от рака молочной железы. ]

Физическая активность способствует снижению онкологической опасности, поскольку позволяет уменьшить массу тела, стимулирует иммунитет и активирует дополнительные механизмы противоопухолевой защиты.

Деторождение и грудное вскармливание выразительнее, чем другие факторы, сказываются на снижении общего риска рака молочной железы. Длительное кормление грудью признано ВОЗ потенциальным фактором защиты от рака молочной железы. В социальных группах, где традиционно практикуют раннее вступление в брак, многократное деторождение и длительное грудное вскармливание, заболеваемость раком молочной железы значительно ниже, чем в развитых странах. «. Чем больше у женщины в жизни будет менструальных циклов, тем выше вероятность рака молочной железы», — говорит доктор Филипп Ландриган (Philip Landrigan), педиатр и эпидемиолог

Медицинского центра Mount Sinai (Нью-Йорк), один из ведущих экспертов по воздействию вредных экологических факторов.

Согласно недавним исследованиям (M. Barton, J. Santucci-Pereira, J. Russo, 2014), беременность оказывает протективный эффект в отношении рака молочной железы, но лишь у женщин, которые выносили плод до 25 лет. Первые роды в более позднем возрасте не оказывают этого ценного профилактического действия. К сожалению, данный механизм не всесилен: кроме первородящих старше 25 лет он также не может помочь женщинам, уже имеющим опухолевые клетки в момент наступления беременности (около 30% впервые диагностируемых случаев рака молочной железы приходится на 5 лет после родов).

Учитывая успехи в борьбе за продолжительность жизни населения развитых стран (в среднем для женщин Европы показатель уже составляет 83 года), возможности прогнозирования заболеваний приобретают всё большую актуальность. В оценке вероятности злокачественной трансформации эпителия молочной железы и шейки матки особо ценную информацию предоставляет количественное соотношение метаболитов эстрогена 2-гидроксиэстрона и 16α-гидроксиэстрона.

Результаты экспериментов нескольких исследовательских лабораторий за последние 20 лет показали, что большая часть канцерогенного влияния эстрогенов связана с образованием агонистических метаболитов эстрогенов, преимущественно 16α-гидро кси эстрона (16α-OHE1). Другие метаболиты, такие как 2-гидроксиэстрон (2-OHE 1) и 2-гидроксиэстрадиол, обеспечивают протективное действие, выступая антагонистами 16α-гидрок сиэстрона36.

Под действием ферментов цитохрома P450 эстрадиол переходит в активный 16α-гидрок сиэстрон. Продолжительная связь этого агрессивного метаболита с рецептором вызывает избыточную пролиферацию клеток. Cоотношение метаболитов эстрадиола определяет степень пролиферации.

В целом эндогенный метаболизм эстрогенов привлекает исследователей давно: в Италии было проведено проспективное исследование «случай–контроль» для изучения взаимосвязи между диетой, гормональным статусом и раком молочной железы. В течение 5 лет учёные изучали данные 10 786 женщин 35– 69 лет, подтвердив гипотезу о том, что метаболизм эстрогенов по пути 2-гидроксилирования снижает риск инвазивного рака молочной железы у пациенток пременопаузального возраста.

Соотношение 2-OHE1 к 16α-OHE1 менее 2,0 можно считать адекватным универсальным биомаркером и надёжным диагностическим критерием для определения риска и прогноза развития эстрогензависимых опухолей.

Для измерения метаболитов эстрогена в образцах мочи был использован иммуноферментный анализ, одновременно высокочувствительный и легковоспроизводимый метод. Установлено, что при нормальном соотношении стероидных гормонов в организме женщины концентрация метаболита 2-гидроксиэстрона превышает концентрацию 16α-гидроксиэстрона не менее чем в 2 раза. Уменьшение этого соотношения признано фактором риска рака молочной железы.

Таким образом, соотношение 2-OHE1 к 16α-OHE1 менее 2,0 можно считать адекватным универсальным биомаркером и надёжным диагностическим критерием для определения риска и прогноза развития эстрогензависимых опухолей. Этот критерий позволяет регистрировать патологическую клеточную пролиферацию в эстрогенчувствительных тканях на субклинической стадии, что даёт возможность проводить полноценную профилактику, на ранних сроках диагностировать эстрогензависимые заболевания и своевременно назначать эффективную, патогенетически обоснованную терапию.

В американском двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании различных дозировок индол-3-карбинола приняли участие 57 женщин 22–74 лет с повышенным риском рака молочной железы. В качестве конечной точки определяли концентрацию 2-OHE1 и 16α-OHE1 в моче. Напомним, что соотношение этих двух метаболитов эстрогена считается признанным маркером риска рака молочной железы. Полученные в исследовании результаты подтвердили, что минимальная эффективная доза индол-3-карбинола составляет 300 мг в день и молекула весьма перспективна для профилактики рака молочной железы.

Получив данные о минимальной эффективной дозе индол-3-карбинола, исследователи задались целью определить наиболее эффективную схему назначений этого вещества. В первой стадии плацебо-контролируемого испытания индол-3-карбинола с участием 17 женщин перименопаузального возраста с высоким риском рака молочной железы. Максимальное увеличение соотношения 2-OHE1 и 16α-OHE1 (на 66%) зафиксировали при суточной дозе препарата в 400 мг.

Согласно результатам исследований, индол-3-карбинол показал значительный потенциал не только для профилактики, но и для лечения рака. Учёными доказана исключительная противоопухолевая активность этого соединения при гормонозависимых опухолях (рак молочной железы и яичников, предстательной железы).

В серьёзных мировых исследованиях доказано, что индол-3-карбинол способен регулировать микроРНК (miRNAs) и ингибировать активность гистондеацетилазы (HDACs) и ДНК-метилтрансферазы (DNMTs), тем самым осуществляя эпигенетическую модификацию генома и блокируя неконтролируемую клеточную пролиферацию. В результате происходит снижение жизнеспособности различных типов раковых клеток, в том числе стволовых, наиболее опасных с точки зрения скорости и агрессивности канцерогенеза.

Сегодня лекарственное средство на основе индолкарбинола («Индинол Форто») следует признать хорошо изученным. В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование включили 156 пациенток 20–45 лет (средний возраст 33 года). У всех участниц были жалобы на циклическую масталгию, в том числе на фоне НЗМЖ. Стаж мастопатии составлял в среднем 2 года. Группы пациенток были статистически сопоставимы по основным демографическим показателям (возраст, рост, масса тела, курение и др.). Дополнительными критериями включения стали отсутствие необходимости в лечении сопутствующих гинекологических заболеваний в течение 6 мес и согласие пациентки на адекватную негормональную контрацепцию до завершения исследования.
[С момента соприкосновения опухолевого очага с сосудистым руслом стартует чрезвычайно опасный этап в развитии опухоли: она начинает синтезировать и секретировать в кровоток факторы формирования метастатических ниш.]

Основная группа (104 пациентки) получала 400 мг препарата «Индинол Форто» в сутки, контрольная группа (52 пациентки) принимала плацебо в течение шести менструальных циклов. Оценка клинической эффективности индолкарбинола учитывала три критерия:

  • Данные дневников пациенток;
  • Протоколы УЗИ молочных желёз;
  • Результаты пальпаторного исследования молочных желёз.

Критерием эффективности лечения мастодинии был обозначен факт уменьшения (снижение более чем на 2 балла по визуально-аналоговой шкале — ВАШ) либо исчезновения боли и нагрубания в молочных железах. В лечении НЗМЖ критерием эффективности признавали факт уменьшения числа и/или размеров кист, исчезновения дуктоэктазий, снижения эхоплотности тканей молочной железы при УЗИ органа, а также факт нормализации либо положительной динамики плотности и однородности ткани молочной железы по данным пальпации.

Побочные эффекты в группах плацебо и «Индинола Форто» наблюдали с одинаковой частотой, что не требовало отмены препарата. В целом и врачи, и пациентки отметили хорошую переносимость терапии. По критерию «боль в молочных железах» эффективность лечения в основной группе была значимо выше, чем при использовании плацебо (84,4 против 53,3%; p=0,002). Из женщин с мастопатией уменьшение или исчезновение болей было отмечено у 85,1% пациенток (в группе плацебо — у 50,0%, p=0,004).

На фоне использования «Индинола Форто» в течение 6 мес соотношение метаболитов эстрогенов 2-OHE1 и 16α-OHE1 нормализовалось у 82% пациенток, что подтверждает патогенетическое действие препарата. Таким образом, это лекарственное средство на основе индолкарбинола может быть рекомендовано для лечения пациенток с циклической масталгией и НЗМЖ; в инструкции по применению для РФ эти показания уже зарегистрированы.
[ Доказательная медицина подтверждает, что мастопатия может быть предраковым заболеванием и требует специфического лечения. Современное понимание реального масштаба проблемы не оставляет сомнений: мастопатию необходимо активно выявлять и лечить, тем самым обеспечивая пациентке приемлемое качество жизни и онкопрофилактику. ]

Отношение к НЗМЖ как к доброкачественному и безобидному состоянию должно быть пересмотрено. Долгое время считали, что мастопатия — вообще не заболевание, поскольку очаги фиброза и кисты в молочной железе очень распространены и почти неизбежны, а потому не требуют лечения. Однако по мере накопления знаний о глубинных молекулярных основах мастопатии медицинская общественность получает всё больше свидетельств того, что указанные изменения нельзя считать вариантом нормы.

Доказательная медицина подтверждает, что мастопатия на биохимическом и молекулярно-генетическом уровне может быть предраковым заболеванием и требует специфического патогенетического лечения. Современное понимание реального масштаба проблемы не оставляет сомнений: мастопатию необходимо активно выявлять и лечить, тем самым обеспечивая пациентке приемлемое качество жизни и онкопрофилактику.

Сегодня НЗМЖ следует рассматривать как маркер гормонального и тканевого неблагополучия молочной железы, а также как фактор онкологической настороженности, что требует своевременных профилактических мер, и одна из немногих современных возможностей — воздействовать на неблагоприятные эпигенетические модификации.

источник