Меню Рубрики

История болезни рак левой молочной железы t2n0m0

Жалобы (при поступлении, на момент курации)
на наличие уплотнения в левой молочной железе d=1,5см, эластическое, подвижное. На границе верхних квадратов диффузное уплотнение d=3.5 см.
на чувство тяжести, жжения в области сердца, на одышку и сердцебиение, возникающие при малейшей физической нагрузке, “ шум в ушах”, общую слабость.

История
настоящего заболевания

5.08.04 г. обнаружила уплотнение в левой молочной железе, 18.09.04 г. обратилась в поликлинику б. Семашко. Затем была обследована в онкологическом диспансере (ОД), где 28.09.04 г. сделаны цитологическое исследование (в доставленном материале №1- клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли, №2- цитологическая картина метастазы опухоли), ФЛГ- N, УЗИ органов брюшной полости- N. Диагноз: c-r левой молочной железы. Потом госпитализирована (4.09.04г.) в стационар ОД для оперативного лечения.

Младенчество,детство,юность: родилась 17.10.1936г. в семье рабочих первым ребенком в Рязанской области Кораблинском районе с.Чемоданово. В развитии не отставала от своих сверстников. Детские дошкольные учреждения не посещала. В школу пошла в 7 лет. Закончила 6 классов.
Жилищные условия: проживает с мужем в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Помещение сухое, теплое, светлое, чистое.
Питание: 3-4 раза в день, регулярно. Основное количество приема пищи приходится на обед, ужин. Качество и количество пищи хорошее. Употребляет овощи и фрукты в умеренных количествах.
Трудовой анамнез: работать начала с 13 лет в колхозе. В 20 лет переехала г. Рязань и устроилась продавцом в продовольственный магазин. Профессиональных вредностей не было. Проработала 28 лет. Сейчас пенсионерка.
Вредные привычки: нет
Половой анамнез: время наступления полового созревания — менструальный цикл начался в 12 лет, установился сразу по 5 — через 28 дней. Было 4 беременности, 3 родов. Первые роды в 22 года. Менструации закончились в 50 лет.
Перенесенные заболевания: нет
Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственность: в семье — отец болел раком поджелудочной железы; брат — раком легкого.
Гипертонической болезнью, сахарным диабетом никто не болел.
Настоящее состояние
больного
Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное: легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Сознание ясное: полностью ориентируется в обстановке, адекватно отвечает на вопросы. Лицо спокойное. Телосложение: рост-154см;вес-90кг.Конституция:нормостеник. Температура 36,8 ºС на момент курации.
Кожные покровы: при естественном освещении обычной окраски, без сыпи и пигментаций. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи обычная. Оволосение равномерное по женскому типу, ногти правильной формы, не изменены.
Видимые слизистые оболочки розового цвета, без высыпаний, влажные. Миндалины не выступают из-за дужек.
Подкожная клетчатка: кожная складка –
на животе – 3,5см, на латеральной стороне грудной клетки – 3см, на внутренней стороне плеча – 2см.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы: мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц одинаковы с обеих сторон. Мышечных атрофий и гипертрофий, уплотнений не выявлено. Болезненность при пальпации отсутствует.
Кости: костная система развита хорошо. Со стороны костей черепа, позвоночника и конечностей патологических изменений не отмечается. Болезненность при пальпации грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза отсутствует.
Суставы: болей в покое и при физической нагрузке, хруста и выпота в суставах нет.
Система органов дыхания

Нос: дыхание свободное. Болевых ощущений, чувства сухости в носу, выделений нет.
Гортань: голос чистый. Боли при разговоре, глотании отсутствуют.
Легкие: кашля, кровохарканья, легочных кровотечений нет. Повышения температуры тела не отмечается.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы. Надчревный угол равен 90º. Симметричная. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо. Межреберные промежутки не выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту 16 в покое. Дыхание глубокое, ритмичное. Патологических типов дыхания: Чейн – Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко нет.
Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненности, отечности не наблюдается. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон в симметричных участках – не изменено. Шум трения плевры, хруст костных обломков отсутствуют.
Перкуссия грудной клетки:
1) сравнительная – над поверхностью обоих легких ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках. Притуплений нет.
2) топографическая – высота стояния верхушки легких спереди над ключицей 3 см с обеих сторон; сзади – на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких правое левое
Окологрудинная линия Пятое межреберье _
Среднеключичная линия Шестое ребро _
Передняя подмышечная линия Седьмое ребро Седьмое ребро
Средняя подмышечная линия Восьмое ребро Восьмое ребро
Задняя подмышечная линия Девятое ребро Девятое ребро
Лопаточная линия Десятое ребро Десятое ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка Остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (см):

правого легкого
линии на вдохе на выдохе суммирование
среднеключичная 2 2 4
средняя подмышечная 3 3 6
лопаточная 2 2 4
левого легкого
среднеключичная — — —
средняя подмышечная 3 3 6
лопаточная 2 2 4

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов кровообращения

Расспрос: боли в области сердца, одышка, сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, общая слабость. Отеки голеней.
Осмотр сосудов: пульсация дуги аорты, симптом Мюссе отсутствуют. Доступные для осмотра артерии не извитые, мягкие. АД=200/120
Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Видимой надчревной пульсации в области сердца нет. Сердечный и верхушечный толчок при осмотре не определяется.
Пальпация: верхушечный толчок определяется пальпаторно в 6 межреберье кнаружи на 2см от среднеключичной линии. Характер – положительный, площадь обычная. Другой ощутимой пульсации в области сердца и подложечной области нет. Зон кожных гипераестезий нет.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца
правая четвертое межреберье, на 1,5см выступая за пределы правого края грудины
верхняя третье ребро по левой окологрудинной линии
левая шестое межреберье на 2см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка 5см во втором межреберье. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца 13см, длинник – 16см

верхняя четвертое ребро по левой окологрудинной линии
правая вдоль левого края грудины
левая шестое межреберье, граница смещена кнутри на 2см от левой срединно-ключичной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Аускультация сердца: выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца приглушенны. Расщепления и раздвоения тонов нет. Дополнительные тоны (третий и четвертый) не выслушиваются. Имеется слабый систолический шум. АД=200/120; РS=82 уд/мин.

Система органов
пищеварения
Расспрос: аппетит хороший, непереносимых продуктов нет, насыщаемость в норме, сухости во рту, слюнотечения, жажды нет. Диспепсические расстройства отсутствуют. Стул в норме.
Осмотр полости рта: состояние слизистой полости рта, твердого и мягкого неба в норме. Розовой окраски. Миндалины не увеличенные. Запах изо рта отсутствует.
ЖИВОТ.
*Осмотр: живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний нет.
*Поверхностная пальпация живота: живот мягкий.
*Определение зон кожной гипертензии: нет.
*Перкуссия: определяется равномерный тимпанический звук.
*Глубокая скользящая методическая топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: из-за выраженной подкожной клетчатки кишечник не пальпируется.
*Желудок: большая кривизна желудка пальпируется на 1 – 2см выше пупка. Поверхность гладкая.
* Поджелудочная: не пальпируется.
*Печень: не увеличена. Границы печени по Курлову: среднеключичная линия- 9см; передняя срединная линия- 8см; по левой реберной дуге- 7см. Пальпаторно безболезненна.
*Желчный пузырь: не пальпируется.
*Селезенка: не пальпируется, боли в левом подреберье отсутствуют.

Система органов
мочевыделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Преобладает дневной диурез. Симптомов дизурии, стратурии больная не отмечает. Боли в области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области патологий не отмечено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Жалоб нет. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, консистенция эластичная, поверхность гладкая. Пальпация безболезненная. Аппетит хороший, повышенной жажды не отмечает. Потоотделение нормальное. Оволосение по женскому типу. Кожа и слизистые оболочки без пигментаций. Подкожная клетчатка развита чрезмерно, распределение равномерное.

Нервная система и органы
чувств

Память хорошая. Сон прерывистый. Иногда беспокоят по утрам головные боли. Обоняние, вкус, зрение в норме. Слух хороший, речь правильная. Парезов и паралича нет.

Молочные железы симметричные, слева на границе верхних квадратов опухоль до 3,5см в диаметре. С четкими географическими контурами, смещается. В аксилярной области л/у до 0,8 – 1см в диаметре.

Предварительный клинический диагноз и его
обоснование
Основной –
1) на основании жалоб больной: наличие уплотнения в левой молочной железе;
2) на основании истории заболевания;
3)также данных объективного исследования (цитологическое исследование — обнаружены клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли).
Диагноз: с-rлевой молочной железы Т 2 N1-N0.
Сопутствующего заболевания –
1)на основании жалоб: на частую одышку и сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, общую слабость, “ шум в ушах ”, чувство тяжести и жжения в области сердца;
2)на основании данных объективного исследования- АД=200/120,PS= 82 уд/мин, тоны сердца приглушенны, имеется слабый систолический шум;
3)также на основании истории данного заболевания.
Диагноз — ИБС: стенокардия напряжения.
ГБ третьей стадии. Сердечно–легочная недостаточность

План обследования
больного
Обязательные исследования:
1) лабораторные исследования крови, мочи (общий анализ, б/х)
2) определение группы крови и Rh–фактора;
3) кровь на ИФА, сахар;
4) определение реакции Вассермана;
5) ЭКГ;
6) ФЛГ;
7) осмотр гинеколога;
8) осмотр невропатолога;
9) осмотр терапевта;
10)осмотр анестезиолога;
11)маммография;
12)цитологическое исследование пунктата молочной железы

План лечения
1. Обследование
2. Подготовка к операции
3. Радикальная мастэктомия по Мадеру слева
4. Наблюдение за состоянием в послеоперационный период

Результаты
дополнительного
исследования больного
1.Общий анализ крови (от 5.10.04г.):
эритроциты —
Нb —
лейкоциты —
эозинофилы —
нейтрофилы:
палочкоядерные —
сегментоядерные —
лимфоциты –
моноциты –
СОЭ —
2. Группа крови четвертая, резус – фактор
положительный
3. Кровь на ИФА к ВИЧ отрицательна
4.Сахар крови –
5.Общий анализ мочи (от 5.10.04г.):
цвет-
удельный вес-
белок- сахар-
реакция кислая
плоские клетки-
эритроциты-
лейкоциты-
6. Б/Х крови:
фибриноген-
фибринолитическая активность-
общий белок-
билирубин-
мочевина-
креатинин-
7. Цитологическое исследование: П/б №1-левой молочной железы;№2- аксилярной обл. л/у слева.
В доставленном материале №1 – клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли. №2 – цитологическая картина мета c-r.
8. УЗИ органов гепатопанкреатолиенальной зоны, почек, малого таза.
Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры хорошо дифференцированы, без гидронефротических изменений. Паренхима гомогенна.
Печень: размеры не изменены. Структуры без значительных эхографических изменений и дополнительных включений.
Поджелудочная железа и селезенка в пределах возрастной нормы.
В желчном пузыре конкрементов нет.
9. ФЛГ – в норме.

Окончательный
клинический диагноз

На основании жалоб больной на наличие уплотнения в левой молочной железе, на основании цитологического исследования (обнаружены клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли) окончательный клинический диагноз: c-r левой молочной железы Т 2 N1-N2.

источник

Кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии

Фамилия, имя, отчество больного:

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Место работы: не работает, на пенсии

Дата и время поступления: 30.01.2012. 10:50

Порядок поступления: плановый

Группа крови и Rh- фактор: В(lll), положительная

Лекарственная непереносимость: не переносит димедрол

Направлена: участковым терапевтом

Диагноз направившего учреждения: Рак правой молочной железы.

Диагноз при поступлении: Рак правой молочной железы T2NxM0

Операции: Радикальная мастэктомия по Маддену справа(2.2.12)

Ревизия раны. Гемостаз (2.2.12)

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Местные: на наличие плотного слегка болезненного образования в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы.

Общие: слабость, утомляемость.

Считает себя больной с июня 2011 года, когда имел место удар в грудь, после чего пациентка стала прощупывать у себя в груди плотное болезненное образование. Обратила внимание на то, что в последнее время стала быстро уставать, чувствовала постоянную слабость. В декабре 2011года обратилась к врачу по месту жительства, была направлена в ООКОД, проведено обследование:

УЗИ молочных желёз от 11.01.12

Заключение: в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 на 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенностей.

Заключение: на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 на 35 мм. в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Заключение: печень не увеличена, очагов патологии нет. Эхогенность повышена. Диффузные изменения печени.

Заключение: гинекологической патологии не выявлено

Цитологическое исследование соскоба шейки матки без особенностей.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 11.01.12

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в легких без активных патологических изменений. Корни, тень средостения явно не расширены.

Цитологическое исследование от 11.01.12

Способ получения материала: пункция

Локализация процесса: правая молочная железа

Был поставлен диагноз рака правой молочной железы, для подтверждения диагноза и проведения оперативного лечения госпитализирована в ООКОД.

Развитие заболевания может связать с сильным стрессом, 1,5 года назад умер муж, испытывала сильные эмоциональные переживания.

Читайте также:  Инфильтративный протоковый рак молочной железы 1 стадия прогноз

Родилась в г.***, росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела детскими инфекциями.

Жилищно- социальные условия хорошие.

Менструация с 14 лет, климакс с 50 лет, протекал без особенностей. Беременность 1 . Роды 1.

Из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию (максимально АД syst до 180 мм.рт.ст.) принимает эгилок периодически, с положительным эффектом

Инвалидности нет. До пенсии работала лаборантом в поликлинике. Место работы по медицинским показаниям не меняла.

Туберкулёз, психические, венерические заболевания у себя и у родственников отрицает.

Кровь не переливали. Отмечает непереносимость димедрола. Вредных привычек нет.

Состояние на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентируется во времени и пространстве. Телосложение по нормостеническому типу.

Кожные покровы нормальной окраски, влажности. Тургор соответствует возрасту. Волосяной покров по женскому типу. Волосы, ногти соответствуют возрасту. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Периферические лимфатические лимфоузлы не увеличены.

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.

части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.

Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Аппетит хороший, стул регулярный оформленный, 1 раз в сутки,

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

Поясничная область не изменена, почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого «-», с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

Щитовидная железа не увеличена, экзофтальма нет, тремора не наблюдается.

Неврологической симптоматики не выявлено. Язык по средней линии, глазодвигательные движения сохранены, лицо симметрично. Коленный, Ахилов рефлексы не нарушены. Симптомы ригидности затылочных мышц отрицательные. Координация и статика не нарушены.

Внимание хорошее, сон в норме. Критично относится к своему заболеванию.

При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4см. плотная, слегка безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет.

Левая молочная железа без патологии.

Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.

Рак правой молочной железы T2NxM0

3. Биохимическое исследование крови

5. Исследование крови на групповую принадлежность, резус фактор

7. Консультация анестезиолога

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови 30.01.12

Эритроциты – 4,43*1012/л (4,15-4,9*1012 /л)

Лейкоциты – 12,6 * 109 /л (3,8-9,8* 109 /л)

Тромбоциты – 200* 109 /л (200-400* 109 /л)

Биохимический анализ крови 30.1.12

Билирубин общий – 9,8 мкмоль/л (5-20,5 мкмоль/л)

Креатинин 70 мкмоль/л (62-124 мкмоль/л)

Мочевина – 4,4 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л)

Лейкоциты – 0-1-3 в поле зрения

Эпителий плоский – во всех полях зрения

Заключение: показатели в норме

Консультация терапевта 2.02.12.

Артериальная гипертония II ст ССР СН-0- I ст.

Ритм синусовый, ЧСС 70 в мин., ЭОС не отклонена.

Групповая принадлежность крови. 2.2.12

Окончательный диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Аденокарцинома правой молочной железы. Узловая форма: на основании жалоб больной на наличие плотного слегка болезненного образования в верхневнутреннем квадранте правой молочной железы, слабость, утомляемость; данных анамнеза жизни – 1,5 года назад умер муж, испытывала сильные эмоциональные переживания; данных локального статуса — При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны. В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4 см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны; результатов инструментального исследования —

УЗИ молочных желёз от 11.01.12. — в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 х 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенности.

Маммография от 11.01.12. — на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 х 35 мм в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Цитологическое исследование от 11.01.12 — Способ получения материала: пункция, локализация процесса: правая молочная железа, заключение: аденокарцинома.

IIА стадия, т.к. размер опухоли примерно равен4 см, нет регионарных и отдаоённых метастазов.

T2: на основании данных локального статуса — В правой молочной железе в верхневнутреннем квадранте при пальпации определяется опухоль 4см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии; результатов инструментального исследования — УЗИ молочных желёз от 11.01.12. — в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 х 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенностей. Маммография от 11.01.12. — на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 х 35 мм в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Nx: т.к. результаты гистологического исследования регионарных лимфатических узлов пока не получены (недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов)

M0: на основании того, что при обследовании больной наличие отдаленных метастазов выявлено не было.

Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.: на основании данных анамнеза жизни — из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию (максимально АД до 180/90 мм.рт.ст.) принимает эгилок периодически, с положительным эффектом; объективного осмотра — границы относительной и абсолютной сердечной тупости смещены влево, аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются, АД = 140\80 мм рт. ст. на правой руке, 130/80 на левой руке; заключения терапевта от 02.02.12 — артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

У больной рак правой молочной железы. T2NхM0. Узловая форма.

Цитологическое исследование от 11.01.12 — аденокарцинома

Диагноз основывается на клинических данных, данных УЗИ правой молочной железы от 11.01.12, Rg молочных желёз от 11.01.12, цитологического исследования пунктата от 11.01.12.

На основании этого больной показана радикальная резекция правой молочной железы. Окончательная радикальность операции будет уточнена во время операции.

Больная осмотрена гинекологом, терапевтом, анестезиологом, выполнены лабораторные исследования ОАК, б/х анализ крови, коагулограмма, ОАМ, определение групповой принадлежности крови, ЭКГ, Rg органов грудной клетки, УЗИ печени. Выявлено сопутствующее заболевание: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Абсолютных противопоказаний для оперативного вмешательства не выявлено. Согласие на операцию больной получено. Планируется общее обезболивание.

Лечение оперативное 5.05.2009 г.в 10.00:

Премедикация на ночь: сибазон 10 мг в/м

Премедикация в день операции: промедол 2% -1 мл, атропин 0,1% — 1 мл; димедрол 1%- 1,0 — за 30 мин. до операции.

Операция – Радикальная мастэктомия по Маддену справа

После обработки операционного поля под в/в наркозом разрезом по Ору отсепарированы кожные лоскуты. Гемостаз. Единым блоком удалена правая молочная железа, подключичная, подлопаточная, подмышечная клетчатка, лимфодиссекция. Абластика, дренажи, швы, повязка.

Препарат: в молочной железе – опухоль – 4 см в диаметре, плотная, бугристая. Фрагменты 3 подключичных и 3 подмышечных лимфоузлов.

После операции возникло осложнение – через 4 часа по дренажу-100 мл геморрагического отделяемого, верхний лоскут раны «парусит», кожа имбибирована кровью. Была взята в перевязочную для ревизии дренажей. Во время этого — упала в обморок. АД – 70/40. Введен в/в рефортан 400 мл, дексаметазон 8 мг. Вызван лечащий хирург и реаниматолог.

Осмотр реаниматолога: жалобы на головокружение, слабость, холодный пот. Объективно: кожные покровы бледные, влажные, АД 110/70, Ps 88 уд в мин, ЧДД 18 в мин. В области постоперационной раны обширная гематома с имбибицией в подкожно-жировую клетчатку. По дренажу выделилось около 250 мл геморрагического отделяемого. Сделано в/в — ГЭК 6% — 500 мл, аминокапроновая кислота – 300 мл, дицинон — 500 мг. Гематома увеличивается. Показана ревизия области постоперационной раны под местной анестезией.

Премедикация — промедол 2% -1 мл, атропин 0,1% — 0,5 мл, димедрол 1%- 1,0, сибазон -2 мг – в/м

Экстренная операция – Ревизия раны. Гемостаз. 02.02.12. в 19.30

Под местной анестезией распущен передний угол раны. Удалено примерно 100 гр сгустков крови. Источник кровотечения не найден. Рана промыта аминокапроновой кислотой. Промыта дренажная трубка. Шов раны. Повязка.

Назначения после операции:

1) Анальгезирующее ненаркотическое средство (анальгетик ненаркотический+спазмолитик)

S. Вводить в/м по 2,5 мл 3 раза в день в течение 1 дня (02.02.12)

Фармакодинамика: Комбинированное анальгезирующее и спазмолитическое средство, сочетание компонентов препарата приводит к взаимному усилению их фармакологического действия. Метамизол натрия — производное пиразолона, оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие. Питофенона гидрохлорид обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру (папавериноподобное действие). Фенпивериния бромид обладает м-холиноблокирующим действием и оказывает дополнительное миотропное действие на гладкую мускулатуру.

2) Наркотический анальгетик.

S.Вводить в/в no 1 мл (2.02.12 – на ночь, 3.02.12 – 3 раза (в 7.00,в 14.00, в 22.00)

Фармакодинмика: Агонист опиоидных рецепторов (преимущественно мю-рецепторов), оказывает анальгезирующее (более слабое и короткое, чем морфин), противошоковое, спазмолитическое, утеротонизирующее и легкое снотворное действие. Активирует эндогенную антиноцицептивную систему и таким образом нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях ЦНС, а также изменяет эмоциональную окраску боли. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхательный центр, а также возбуждает центры n.vagus и рвотный центр. Оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (по спазмогенному эффекту уступает морфину), способствует раскрытию шейки матки во время родов, повышает тонус и усиливает сокращения миометрия.

3) Блокатор H1-гистаминовых рецепторов

S.Вводить в/м no 1 мл 3 раза в день

Фармакодинамика: Оказывает антигистаминное, противоаллергическое, противорвотное, снотворное, местноанестезирующее действие. Блокирует гистаминовые Н1 — рецепторы и устраняет эффекты гистамина, опосредуемые через этот тип рецепторов. Блокирует Н3 — гистаминовые рецепторы мозга и угнетает центральные холинергические структуры.

S. Вводить по 1,0 г в/м 3 раза в день в течение 7 дней

Фармакодинамика: Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия. Действует бактерицидно. Цефабол высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Citrobacter spp., Proteus spp. (в т.ч. Proteus mirabilis), Providencia spp., Klebsiella spp., Serratia spp., некоторые штаммы Pseudomonas spp. Препарат менее активен в отношении грамположительных кокков, главным образом, Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. Препарат обладает высокой устойчивостью к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий.

5) С целью коррекции КОС больной после операции (так как была потеря крови в объеме до 350 мл)

Rp: Sol. Plasma-Liti 148 500 ml

D.S. Ввести в/в однократно в объеме 500 мл

Фармакодинамика: Калия хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия глюконат+Натрия хлорид — Плазмозамещающее средство. Корректирует КОС, восполняет дефицит жидкости и электролитов, усиливает диурез, обладает антиагрегантным свойством, уменьшает метаболический ацидоз, улучшает микроциркуляцию, оказывает дезинтоксикационное, противошоковое действие.

6) Переливание плазмы свежезамороженной в соотвтствии с групповой и резус-принадлежностью (В (III) Rh+) в/в по 300 мл 2 раза.

Динамическое наблюдение: контроль АД, пульс, температура, наблюдение за отделяемым по дренажу через 3-4 часа.

Результат гистологического исследования.

Инфильтрирующий протоковый рак молочной железы. Без метастазов

Жалобы на наличие плотного слегка болезненного образования в верхневнутреннем квадранте правой молочной железы, слабость.

Объективно состояние больной удовлетворительное. Отмечается незначительная бледность кожных покровов.

В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный.

Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет.

При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет.

Читайте также:  Инфильтративный рак молочной железы 3 степени злокачественности прогноз

Левая молочная железа без патологии.

Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.

Больная готовится к операции.

Премедикация за 30 минут до операции:

Жалобы на выраженные боли в области постоперационной раны.

Объективно состояние больной средней степени тяжести. Отмечается бледность кожных покровов.

В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет. Стула не было.

Повязка слегка влажная, по дренажу – 500 мл серозно-геморрагического отделяемого. Шов спокойный.

Промедол 2% -1 ml 3 раза (в 7.00,в 14.00, в 22.00)

Димедрол 1% -1 ml 3 раза в день

Цефабол по 1,0 г в/м 3 раза в день

Плазма свежезамороженная 300 мл в/в

Жалобы на умеренные боли в области постоперационной раны.

Объективно состояние больной средней степени тяжести.

В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Стул оформленный. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет.

Повязка сухая, по дренажу – 300 мл серозно-геморрагического отделяемого. Шов спокойный.

Димедрол 1% -1 ml 3 раза в день

Цефабол по 1,0 г в/м 3 раза в день

· Отправка п/о материала на иммуногистохимию (ИГХ).

· Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после — Р.Р.М.Ж.. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр. Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежание “горячих” зон.

· По окончании лечения — динамическое наблюдение у терапевта по месту жительства, УЗИ молочных желёз (1 год — раз в 3 месяца, 2 год – раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год).

· Проведение реабилитационных мероприятий в позднем постоперационном периоде (реконструктивная операция/экзопротезы/подбор специализированного белья)

При опухоли размером 3-5 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости 65%. Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной резекции молочной железы.

Учитывая данные факты, а также отсутствие регионарных и отдалённых метастазов, факторы риска у данной больной, возраст больной, при соблюдении всех рекомендаций врача, — прогноз относительно благоприятный.

источник

1. ФИО- ___________________
2. Возраст – 05.05.1956 г.
3. Национальность – белоруска
4. Семейное положение – замужем
5. Профессия – пенсионерка
7. Домашний адрес – ______________
8. Дата поступления в клинику – 18.03.13 г.
9. Диагноз направившего учреждения: Заболевание молочной железы.
11. Диагноз клинический: Рак левой молочной железы рT1N0M0 I ст., н/наружного квадранта, II клин. гр., состояние после радикальной мастэктомии по Маддену.
Сопутствующий: АГ 3 ст., риск 4.

Больная предъявляет жалобы на стреляющую боль в области левой молочной же-лезы, наличие уплотнения в левой молочной железе.

В 2011 г. при посещении онколога, врач обнаружил уплотнение в левой молочной железе. После чего было выполнено УЗИ молочной железы, однако онкопатологии не выявлено. В октябре 2012 г. при очередном посещении врача-онколога было выявлено увеличение уплотнения. Пациентка почувствовала боль в молочной железе, иррадиирующую в подмышечную область. В январе 2013 г. врачом-онкологом ЦРБ было выдано направление в ____________, где было рекомендовано стационарное лечение.

Родилась в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРИ.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания в семье и среди близких родственников отрицает.
Переливание крови и кровезаменителей не проводилось.
Гинекологический анамнез: менопауза в 55 лет. Родов 2, абортов 4. Первые роды в 20 лет, без осложнений.
Алкоголизм и психические заболевания в семье и среди близких родственников от-рицает. Спиртные напитки не употребляет . Аллергоанамнез не отягощен. Непереноси-мость лекарственных средств не отмечает.
Жилищные условия удовлетворительные. Питается регулярно. Условия труда удо-влетворительные, профвредности не отмечает.

V. STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного актив-ное.
Общий вид соответствует полу и возрасту, выражение лица спокойное, телосложение нормостеническое, рост 167 см, вес 97 кг, ИМТ=34,7кг/м2. Температура тела 36,7о С.
Кожный покров бледно-розового цвета, чистый, эластичный.
Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Отёков нет.
Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Миндалины не увеличены, чистые. Задняя стенка глотки нормального цвета, ровная.
Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненна при пальпации. Диф-фузных и очаговых образований не выявлено.
Костно-мышечная система
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 16 в 1 минуту. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте ды-хания равномерно.
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка эластичная. Болезненности не выявлено. Голсовое дрожание на сим-метричных участках одинаково.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного по-звонка. Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 6,5 см.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней подмы-шечной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней подмы-шечной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Аускультация легких
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Дыхательные шумы от-сутствуют. Бронхофония на симметричных участках определяется одинаково.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный и сердечного толчков не видно, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов
Пульс – 86 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Артериальные стенки плотные.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца определяются: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – на 1 см кнаружи от левого края грудины в III межреберье.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – в IV межреберье по левому краю гру-дины, левая – на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – на 1 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберье.
Ширина сосудистого пучка = 6 см, конфигурация сердца нормальная.
Длинник сердца равен 13 см, поперечник – 12 см.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ясные, ритмичные, без особенностей над всеми точками аускультации. Внутрисердечные шумы и шум трения перикарда отсутствуют. АД – 120/85 мм. рт. ст.
При исследовании сосудов определено: сосудистая стенка периферических артерий эластичная, мягкая, ровная, плоская.
Пульс на лучевых артериях пальпируется на обеих руках, синхронный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, с частотой 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.

Система органов пищеварения
Язык сухой, обложен беловатым налетом. Акт глотания не нарушен.
Живот нормальной формы, симметричен, не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.
Пальпация
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц живота не выявлено.
При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкой консистенции, слегка урчит, подвижна, диаметром 3 см, в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: безболезненная, плотноэластической консистенции, с ровной поверхностью, не урчит, малоподвижна, диаметр 1,5 см, нижняя граница желудка определяется на 1,5 см ниже пупка, ниже нее пальпируется поперечно-ободочная кишка: безболезненна, мягкой консистенции, подвижная, 4 см в диаметре. Опухоль не определяется.
При перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация
Перистальтика кишечника живая, число перистальтических волн-2-3 в мин.
Границы абсолютной печеночной тупости:
По передней подмышечной линии: верхняя граница – VII ребро
Нижняя граница – н/к XI ребра
Срединно-ключичная линия: верхняя граница – н/к VI ребра
Нижняя граница – по краю реберной дуги
Окологрудинная линия (правая): Верхняя граница – в/к VI ребра
Нижняя граница – 1см ниже реберной дуги
Срединная линия: нижняя граница на границе верхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Окологрудинная линия (левая): край реберной дуги.
Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.
Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 7см.
Печень по краю реберной дуги, нижний край её ровный, гладкий, эластичный. Селезенка не пальпируется.
Симптомы Ортнера, Мерфи отрицательные. Симптомы раздражения брюшины от-рицательны.
Мочеполовая система
Осмотр области почек без особенностей.
Мочеиспускание произвольное, свободное, безболезненное. Моча обычного цвета. Диурез достаточный.
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мо-четочниковые точки безболезненные.
Психоневрологический статус
Настроение спокойное, ориентирование во времени и месте не нарушено, концентра-ция внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей. Поведение адекватное.
Дермографизм смешанного характера.
Психических нарушений нет.
Зрение и слух в норме.
Ректальное исследование
Тонус сфинктера нормальный. Складки свободны, слизистая без особенностей; при пальпации стенок прямой кишки опухолевидные образования, нависание и болезненность стенок не выявлены. Кал на перчатке без патологических примесей.
Вагинальное исследование:
Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы не изменены. Бартолиновы железы не изменены.
Per speculum:
Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения слизистые.
Pervaginum:
Влагалище свободное. Своды свободны, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, плотная. Тело матки не выходит за пределы половой щели. Придатки не определяются, область их безболезненна. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметры не изменены.

Молочные железы симметричны. Ареола правильной формы, сосок не втянут. Выде-лений из сосков нет. Отека железы нет. В левой молочной железе в нижне-наружном квадранте пальпируется образование плотно-эластичной консистенции около 2 см в диаметре. Подвижно, с окружающими мягкими тканями и кожей не спаяна. Кожа над опухолью не изменена. Периферические л/у не увеличены.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб (на стреляющую боль в области левой молочной железы, нали-чие уплотнения в левой молочной железе), анамнеза (В 2011 г. при посещении онколога, врач обнаружил уплотнение в левой молочной железе. После чего было выполнено УЗИ молочной железы, однако онкопатологии не выявлено. В октябре 2012 г. при очередном посещении врача-онколога было выявлено увеличение уплотнения. Пациентка почувствовала боль в молочной железе, иррадиирующую в подмышечную область) и данных объективного исследования (В левой молочной железе в нижне-наружном квадранте пальпируется образование плотно-эластичной консистенции около 2 см в диаметре. Периферические л/у не увеличены) можно выставить предварительный диагноз: Рак нижненаружного квадранта левой молочной железы сT1N0M0 I ст.

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билиру-бин, АлАт, АсАт, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза, электролиты- K, Na, Ca, Cl);
4. Биопсия опухоли и исследованием биоптата
5. УЗИ молочной железы;
6. ЭКГ;
7. Коагулограмма;
8. Серореакция на сифилис;
9. Гистологическое исследование;
10. Осмотр гинеколога.

VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (19.03.2013 г. )
Эритроциты 4×1012/л
Гемоглобин 127г/л
Цветовой показатель 0,9
СОЭ 14мм/час
Лейкоциты 9,3 × 109/л
Сегментоядерные 43%
Палочкоядерные 4%
Лимфоциты 47%
Моноциты 6%
Общий анализ мочи(19.03.2013 г. )
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Удельный вес 1010
Реакция кислая
Белок ,сахар – нет
Цилиндры – нет
Эритроциты – нет
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий – 1-2 в поле зрения

Читайте также:  Инфильтративный протоковый рак g2 молочных желез

Биохимический анализ крови(19.03.2013 г. )
Глюкоза 6,0 ммоль./л
Билирубин 12,03 ммоль/л
Мочевина 3,94 мм/ч
α-амилаза – 100,0 г/л
Общий белок 68 г/л
АсАт 0,46
АлАт 0,35
калий 5.1

Осмотр гинеколога (21.03.13 г.): онкопатологии не выявлено.

УЗИ молочной железы ( 20.03.2013 г.)
Кожа левой молочной железы не утолщена. Молочная железа с преобладанием жирового компонента. Толщина железистого слоя 5 мм. Млечные протоки незначительно расшире-ны, имеются участки фиброза. В нижненаружном квадранте определяется образование пониженной эхогенности.

Биопсия опухоли с исследованием биоптата (18.03.2013 г.)
Определяются клетки железистого рака умеренной степени дифференцировки.

ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 86 в минуту. Отклонение ЭОС влево.

Гистологическое исследование (08.04.2013 г.):
Заключение: инфильтративный рак G2, метастазов нет.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб (на стреляющую боль в области левой молочной железы, наличие уплотнения в левой молочной железе), анамнеза (В 2011 г. при посещении онко-лога, врач обнаружил уплотнение в левой молочной железе. После чего было выполнено УЗИ молочной железы, однако онкопатологии не выявлено. В октябре 2012 г. при оче-редном посещении врача-онколога было выявлено увеличение уплотнения. Пациентка почувствовала боль в молочной железе, иррадиирующую в подмышечную область) и данных объективного исследования (В левой молочной железе в нижне-наружном квад-ранте пальпируется образование плотно-эластичной консистенции около 2 см в диаметре. Периферические л/у не увеличены), результатов лабораторных и специальных методов исследования (УЗИ молочной железы: В нижненаружном квадранте определяется образование пониженной эхогенности; Биопсия опухоли с исследованием биоптата: Определяются клетки железистого рака умереннойстепени дифференцировки) можно выставить клинический диагноз: Рак нижненаружного квадранта левой молочной железы рT1N0M0 I ст.

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Не все обнаруживаемые в молочной железе образования являются опухолевыми, это мо-гут быть и доброкачественные образования такие, например как: фиброзная и фиброзно-кистозная мастопатия, фиброаденомы, маститы.
Фиброзная и фиброзно-кистозная мастопатия – это доброкачественный процесс, обычно симметричный, наиболее часто располагающийся в верхних наружных квадрантах, где более выражена железистая ткань. Пальпаторно эта область определяется как эластичное образование с очагами более плотной ткани. Киста, как правило, имеет четкие контуры, подвижна.
Мастопатия сопровождается болезненностью при прощупывании и имеет цикличное те-чение, связанное с менструацией. Этот процесс наблюдается у пятидесяти процентов женщин в пременопаузе и обычно исчезает в менопаузе.
Фиброаденомы отличаются подвижностью, имеют плотную консистенцию, гладкую по-верхность. Обычно развиваются в юношеском возрасте.
Обнаружение опухолевого процесса требует использования всей доступной информации с целью уточнения характера выявленной в молочной железе патологии. Также в молочной железе помимо этих заболеваний могут встречаться липомы (доброкачественные разрастания жировой ткани). На ощупь они плотные, подвижны, с кожей не соединены, безболезненны, размеры их могут быть различны.
Липогранулемы тоже не редкое явление. Они возникают сразу или через короткое время после травм, отличаются плотными, четкими краями, кожа, как правило, имеет синюшный оттенок, болезненность в области липогранулемы небольшая.
У кормящих женщин может возникнуть такое явление как галактоцеле – это небольшое уплотнение, в молочной железе возникающее вследствие неполного выпаивания молока ребенком, над областью галактоцеле возникает легкая болезненность, которая проходит через пару дней бесследно.
Ангиоматозные (сосудистые) опухоли. Возникают в измененном сосуде молочной желе-зы, иногда могут пульсировать, причем этот пульс совпадает с ритмом сердца, мягкие на ощупь, безболезненные.
Значительные трудности возникают при дифференцировке маститоподобных форм рака молочной железы и острого мастита. Острый мастит начинается остро, и быстро у него, как правило, молниеносное, очень быстрое начало. Сопровождается острый мастит боля-ми, молочная железа увеличена в размере, кожа над ней имеет гиперемированный харак-тер (красная), на ощупь горячая, плотная. В отличие от рака молочной железы мастит поддается противовоспалительному лечению.
Маститоподобный рак молочной железы начинается исподволь, постепенно, иногда даже сами женщины не могут вспомнить день и час начала развития заболевания. Кожа над опухолевым процессом напряжена. Молочная железа плотная, подвижность ее ограниче-на. Изменение цвета кожи носит характер ближе к синюшности, но кожа над очагом тоже горячая. В глубине железистой ткани пальпируются диффузные уплотнения. Характерно, как и при мастите, подъем температуры, но температура не достигает больших цифр, как при мастите, и поднимается не резко, а постепенно.
В этом случае, когда диагноз установить трудно по клиническим проявлениям, то нужно провести цитологическое, то есть на клеточном уровне, исследование пунктата (пробы) из уплотнения и выделений из соска при их наличии. Такое исследование поможет диагностировать данное заболевание и может иметь решающее значение в установлении правильного диагноза.
Добавочная молочная железа может напоминать рак, но у нее есть типичной расположе-ние – у края большой грудной мышцы, увеличивается в размерах во время лактации.

XI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Факторы риска, увеличивающие вероятность заболеть РМЖ:

1. Возраст более сорока лет;
2. Повышенный уровень эстрогенов в крови;
3. Приём гормональных препаратов с целью регуляции менструального цикла, контрацепции или же при заместительной гормональной терапии в период ме-нопаузы;
4. Наличие родственников 1-й линии (мама, бабушка, тётя, сестра), подвержен-ных данному заболеванию;
5. Перенесённый ранее рак яичника или грудной железы;
6. Первая беременность в возрасте более 30-и лет;
7. Контактирование с источниками радиации;
8. Отсутствие беременностей и родов;
9. Возникновение изменений в молочной железе, которые врач трактует как воз-никновение атипичной эпителиальной геперплазии. Хотя фиброзно-кистозная мастопатия не относится к предраковым состояниям, атипические изменения, протекающие в эпителии протоков груди, существенно увеличивают риск по-явления рака молочной железы;
10. Раннее начало менструаций (в возрасте до 12-и лет) и/или позднее начало ме-нопаузы;
11. Повышенное употребление жирной пищи;
12. Обменные и эндокринологические нарушения (ожирение, заболевания щито-видной железы)

Лечение рака молочной железы включает в себя следующие разделы:
1)Хирургическое лечение
2)Лучевая терапия
3)Лекарственная терапия
4)Эндокринная терапия
5)Реконструктивно-пластическая хирургия
В основе лечения рака молочной железы лежит хирургическое вмешательство, од-нако применяется комбинированное лечение совместно с лучевой терапией и лекар-ственной (гормональной и химиотерапией).
Выбор метода или методов лечения зависит от:
-возраста пациента;
-характеристики первичной опухоли (локализация, размеры, наличие метастазов в подмы-шечных лимфатических узлах);
-гистологической структуры опухоли;
-представительства гормональных рецепторов в опухоли
-уровня экспрессии рецепторов эпидермального фактора роста;
-наличия сопутствующих заболеваний.
В стадии IA (Т1N0M0 ) обычно проводится резекция молочной железы или удале-ние соб-ственно опухоли с частичным или полным удалением подмышечных лимфо-узлов. В даль-нейшем проводится лучевой терапией на оставшуюся часть молочной же-лезы и лимфатиче-ских узлов. У больных с высоким риском местного рецидива и мета-стазирования проводятся курсы химиотерапии.
В стадии IIA обычно проводится радикальная мастэктомия по Маддену или маст-эктомия по Пейти-Дайсену. Иногда бывает возможной органосохраняющая операция с удалением лим-фоузлов и послеоперационной лучевой терапией на молочную железу. В послеоперационном периоде проводится иммунопрофилактика.
В стадии IIB (Т2N0M0) помимо радикальной мастэктомии и лучевой терапии применяется химиотерапия по схеме CMF (6 курсов с интервалом 3 недели). Лучевая те-рапия может по-мимо послеоперационного также и предоперационное облучения.
В III и IV стадии проводится длительная предоперационная лучевая терапия на молочную железу и зоны регионарного метастазирования, а также полихимиотерапия и гормонотера-пия. При положительных результатах предварительного лечения (уменьше-ние опухоли на 50% и более) выполняется радикальная мастэктомия с возможным сохра-нением большой грудной мышцы.
При отсутствии возможности проведения оперативного вмешательства продолжа-ется луче-вая терапия и химиотерапия по специальным схемам.

После радикальной мастэктомии при III-IV стадиях необходимо проведение по-слеопе-рационной лучевой терапии на грудную стенку и надключичную область.
Гормонотерапия является компонентом комплексного лечения, которое проводит-ся при пер-вично распространенных формах рака молочной железы. Показанием к при-менению гормо-нотерапии в настоящее время является наличие повышенного содержа-ния рецепторов эстро-генов и прогестерона в опухолевой ткани.
Для снижения уровня эстрогенов, стимулирующих рост клеток молочной железы, применя-ется двусторонняя овариоэктомия, либо лучевая кастрация, либо прием препа-рата Золадекс, терапевтический эффект которого сходен с овариоэктомией. Введение в практику антиэстрогенов стало вытеснять остальные гормональные препараты, т.к. дает неплохие результаты. Например, Тамоксифен (нольваденс, зитазониум) который приме-няется длительно. Он блокирует эстрогены на уровне рецепторов опухоли. Антиэстроге-ны могут применяться в менопаузе, либо после подавления функции яичников.
У женщин с сохраненной менструальной функцией показано применение андро-генов и их аналогов, глюкокортикоидов, прогестинов, антниэстрогенов, ингибиторов ароматазы, облу-чение гипофиза, а также использование агонистов рилизинг-фактора ги-поталамуса.
Ингибиторы ароматазы, например, аминоглютатимид (ориметен, маммонит) по-давляют функцию коры надпочечников и, тем самым, снижают уровень стероидных гор-монов. Обычно их комбинируют с кортизоном ацетатом или гидрокортизоном.
Реконструкция молочной железы после мастэктомии как правило проводится пла-стическим хирургом или хирургом-онкологом в стационаре. При этом под кожу или чаще даже между слоями большой грудной мышцы вшивается специальный протез, а затем производят рекон-струкцию ареолы и соска.
План лечения данного больного.
Учитывая стадию опухолевого процесса (T1N0M0 I ст.) и возраст пациентки пока-зана радикальная мастэктомия по Маддену слева (27.03.2013 г.).
Описание операции:
Под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, двумя разрезами, окаймляющи-ми молочную железу в горизонтальном направлении рассечена кожа и подкожная клет-чатка. Кожные лоскуты толщиной 0,5 см, отсепарованы книзу- до края реберной дуги, кверху- до ключицы, медиально – до грудины, латерально- до широчайшей мышцы спи-ны. Молочная железа удалена единым блоком с подкожной жировой клетчаткой, фасцией большой грудной мышцы, межмышечной, подмышечной, подключичной клетчаткой с лимфоузлами 3-х уровней метастазирования. Гемостаз. Рана дважды помыта раствором фурациллина, абластика спиртом.Рана дренирована резиновыми трубками по системе ва-куум-дренирования. Контроль гемостаза. Швы на рану. Контроль герметизма дренирова-ния. Асептическая повязка.
Описание препарата для гистологического исследования:
1. Молочная железа с опухолью до 1,5см, с плоскими краями.
2. Межмышечная клетчатка обычного строения.
3. Подмышечные л.узлы до 1,5 см,плоские.
4. Подключичные л.узлы до 0,5см

Симптоматическое лечение:
1. Контроль АД
2. Tab. Lizinoprili 10 mg утром
3. До операции: Tab. Sonnex 1 таб. На ночь
Фрагмин 5000 ЕД 1 раз в сутки подкожно
Sol. Atropini 0,1 % — 0,5 ml В/м за 30 мин до операции
Sol. Diazepami 10 mg – 2,0 ml в/м за 30 мин до операции
Эластическое бинтование нижних конечностей
4. После операции: Кеторолак 1,0 мл 2 р/сут в/м
5. Sol. Analgini 50%- 2,0 ml в/м
6. Sol. Cefazolini 1,0 4р/сут в/м
7. Инфузионная терапия: Sol. Glucosae 5%-400 ml в/в кап.
Insulini 10 ЕД
Sol. Ringeri 400 ml в/в кап.
Sol. Nacl 0,9 %-400 ml в/в кап.
В дпльнейшем рекомендовано проведение химиотерапии.

5.04.13 Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, видимые слизистые розовые, без патологических изменений; температура тела 36,8 С.; артери-альное давление 130/80 мм ртутного столба; пульс 82 в минуту, сердечные тоны приглушены, ритмичные. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание;
Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

8.04.13 Жалоб не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски; АД 130/90 мм рт ст; пульс 87 в минуту, сердечные тоны приглушены, ритмичные. В лёгких вези-кулярное дыхание;
Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Стул, диурез в норме.

9.04.13 Жалобы нет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски окраски; АД 130/90 мм рт ст; пульс 85 в минуту, сердечные тоны приглушены, ритмичные. В лёгких везикулярное дыхание;
Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Стул, диурез в норме.

Больная ________________ (05.05.1956 г.р.). Поступила в отделение общей онколо-гии _______________ 18.03.2013 г.
На основании жалоб, анамнеза, объективного исследования, лабораторных и ин-струментальных исследованиях был выставлен диагноз: Рак нижненаружного квадранта левой молочной железы T1N0M0 I ст., II клин. гр., состояние после радикальной мастэк-томии по Маддену.

Проведены интрументальные исследования:
УЗИ молочной железы ( 20.03.2013 г.)
Кожа левой молочной железы не утолщена. Молочная железа с преобладанием жирового компонента. Толщина железистого слоя 5 мм. Млечные протоки незначительно расшире-ны, имеются участки фиброза. В нижненаружном квадранте определяется образование пониженной эхогенности.
Биопсия опухоли с исследованием биоптата (18.03.2013 г.)
Определяются клетки железистого рака умеренной степени дифференцировки.
Гистологическое исследование (08.04.2013 г.):
Заключение: инфильтративный рак G2, метастазов нет.
Осмотр гинеколога (21.03.13 г.): онкопатологии не выявлено.
Выполнено хирургическое лечение: радикальная мастэктомия по Маддену слева (27.03.2013 г.)
Также проведена обезболивающая (кеторолак, анальгин), инфузионная, симптоматическая терапия.
В дальнейшем рекомендовано проведение химиотерапии.
После выписки из стационара пациентке положено явится в онкодиспансер к химиотерапевту для решения вопроса химиотерапии.
К моменту окончания курации больная готовится к выписке. Состояние удовлетво-рительное.

источник