Меню Рубрики

Медуллярный рак молочной железы игх

Анализ ИГХ при раке молочной железы означает иммуногистохимическое исследование биоптатов пораженного участка груди. Этот метод исследования представляет собой сложные взаимодействия раковых антигенов с антителами. Необходимость выполнения обследования объясняется высокой информативностью и возможностью подобрать правильный метод терапии. Врачи рассказывают, как выполняется анализ и какие данные можно узнать.

Иммуногистохимический анализ выполняется с использованием специфических маркеров для определения раковых очагов, их агрессивности, деятельности и типа клеток. Это лабораторный микроскопический метод исследования, требующий применения антител к раковым антигенам, концентрация которых повышается в случае активного злокачественного процесса.

Выявляют следующие факторы, выявляющиеся ИГХ анализом:

  • Her-2-neu — в нормальных клетках этот белок контролирует процесс деления, поэтому при карциноме его концентрация значительно возрастает.
  • Ki 67 при раке молочной железы является главным веществом, отображающие процессы пролиферации в клетках. Опухолевая ткань развивается неконтролируемо, что можно увидеть по концентрации КИ 67.
  • VEGF — фактор, отвечающий за развитие кровеносной сети. Злокачественное перерождение характеризуется формированием новых капилляров, что отображается на изменении этого показателя.
  • Определение чувствительности клеток к женским половым гормонам — имеет важное значение в лечении карциномы молочной железы.

В журнале «Современная онкология» 2017 года опубликованы сведения о полном излечении рака груди антиэстрогенными препаратами при наличии на поверхности атипических тканей специфических рецепторов к гормонам.

Иммуногистохимический анализ показан в следующих случаях:

  • подозрение на рак молочной железы;
  • определение стадии злокачественного процесса;
  • выявление локализации карциномы;
  • постановка степени распространения опухолевых очагов;
  • определение разновидности патологического образования;
  • установление глубины атипии и уровень дифференциации;
  • выбор метода лечения;
  • мониторинг эффективности противораковой терапии.

Вернуться к оглавлению

Иммуногистохимическое обследование не имеет особенных ограничений перед проведением. Необходимый материал для анализа — частичка патологической ткани. Ее берут во время тонкоигольной биопсии из предполагаемого места опухоли. При невозможности это сделать, забор осуществляют непосредственно при выполнении операции по резекции молочной железы или карциномы в границах здоровых тканей. Ткань помещают в стерильную емкость.

Иммуногистохимия выполняется с придерживанием четких шагов, чтобы свести к минимуму вероятность ошибочных результатов. Главное, что должен сделать врач-лаборант — выделить ту ткань, где есть раковые компоненты. Анализ состоит из следующих этапов:

При проведении исследования необходимо отделить часть ткани с раковыми клетками, которые и будут подвергаться анализу.

  1. При попадании материала в лабораторию, его помещают в раствор формалина для обезжиривания.
  2. Далее обрабатывают жидким парафином, что дает возможность оценить изменения каждого участка и выбрать те, к которым будут применены специфические маркеры.
  3. Выборку разделяют на одинаковые участки в зависимости от количества применяемых реактивов.
  4. Делают срезы толщиной 1 мм и фиксируют на стекле.
  5. Проводят окрашивание материала.
  6. В каждый участок добавляют необходимые реактивы.

Длительность проведения иммуногистохимического исследования составляет 10—14 дней. Чем больше факторов необходимо, тем дольше выполняется анализ. Ki67 при раке молочной железы очень чувствительный, поэтому требует аккуратного и тщательного подхода. Определение этого показателя имеет наиболее важное значение для дальнейшего лечения и прогноза, потому рекомендуется его делать несколько раз на протяжении применения противораковой терапии.

Фактор Her-2-neu в иммуногистохимическом обследовании здорового пациента определяется, как «отрицательный». Это значит, что в тканях молочной железы отсутствует патологическое неконтролируемое деление. Такой результат имеет благоприятный прогноз, поскольку если он определяется впервые — раковый процесс отсутствует. Определение «отрицательного» Her-2 в процессе лечения обозначает прекращение размножения опухолевых тканей и остановку прогрессирования карциномы.

Показатели Ki 67 в нормальных условиях равны нулю, при отклонении от нормы необходимо назначить дополнительное обследование.

Расшифровка нормы Ki 67 включает его полное отсутствие. Появление его в молочной железе даже в незначительной концентрации требует дополнительного обследования для подтверждения или опровержения диагноза рака. VEGF в норме составляет до 200 нмоль/л. Определение чувствительности к эстрогенам выполняется в случае подтверждения рака молочной железы.

Доктор-онколог Н. А. Савелов в своем докладе описывает основные проблемы диагностики при ИГХ рака молочной железы и предлагает методы их устранения (https://www.youtube.com/watch?time_continue=1188&v=zrxNYaQquMI)

Индекс изменения фактора Ki 67 определяется следующим:

«Положительный» Her-2-neu иммуногистохимического обследования определяется в «+». 3 плюса означает подтверждение наличия опухоли в молочной железе, 2 — требует применения дополнительных методов диагностики для постановки диагноза. Показатель VEGF от 220 до 1060 нмоль/л говорит об активном кровоснабжении опухоли, сильно развитой капиллярной сети. Если рак не имеет рецепторов к эстрогену, это свидетельствует о значительной атипичности тканей и требует применения агрессивных методов терапии.

источник

Медуллярный рак молочной железы (РМЖ) — это хорошо отграниченная опухоль, построенная из низкодифференцированных клеток, которые формируют крупные пласты без железистых структур, строма скудная с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

Медуллярный рак выявляют в 1-2% всех карцином молочной железы. Средний возраст женщин, у которых выявлен медуллярный рак, составляет 45 лет-52 года.

Опухоль хорошо очерчена, мягкая при пальпации. При маммографии этот вариант карцином может быть принят за доброкачественное поражение, поскольку имеет отчетливо округлую форму с четкой границей и мягкую консистенцию. Цвет опухоли различный: от телесно-коричневого до серого. Часто отмечают фокусы некроза и кровоизлияний. Средний диаметр колеблется в пределах от 2,0 до 9,0 см.

Выделяют 5 классических морфологических черт медуллярной карциномы:

1) синцитиальные структуры отмечают в более чем в 75% площади опухолевого среза. Опухолевые клетки формируют пласты, обычно в четыре-пять и больше слоев клеток, разделенных небольшим количеством соединительной ткани. Возможны фокусы некроза и плоскоклеточной дифференцировки;

2) опухолевые клетки не формируют железы и трубочки даже в небольшом количестве;

3) обращает внимание выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы. Плотность этого инфильтрата изменяется от случая к случаю, при этом мононуклеарные клетки могут быть единичными или настолько многочисленными, что полностью скрывают клетки опухоли. Возможны лимфоидные фолликулы и/или эпителиоидные гранулемы;

4) клетки опухоли обычно округлой формы с оптически пустой цитоплазмой и пузырьковидным ядром, содержащим одно или несколько ядрышек. Ядерный полиморфизм может быть умеренным или выраженным, что соответствует умеренному или низкому уровню гистологической дифференцировки (G2 или G3). Митозы многочисленны, также возможны атипические гигантские клетки;

5) полная гистологическая картина опухоли лучше всего представлена при ее изучении на малом увеличении микроскопа. Края опухоли могут быть сдавлены за счет фиброза периферической ткани.

Кроме этих типичных морфологических признаков медуллярного РМЖ в опухоли часто присутствует компонент внутрипротокового рака, который расположен в окружающих опухоль, не связанных с опухолевой массой, тканях.

Эти диагностические признаки, особенно состояние краев, иногда трудно оценить на практике, что может привести к гиподиагностике медуллярной карциномы.

Синцитиальный вид роста опухолевых клеток, отсутствие трубчатых образований, лимфоплазмоцитарный инфильтрат, редкость (менее 25%) некрозов в опухоли являются наиболее явными и характерными чертами медуллярной карциномы.

В случаях когда опухоль помимо явно медуллярного строения имеет и другую гистологическую картину, разные авторы предлагают различные формулировки диагноза. При сочетании синцитиального компонента с лимфоидным инфильтратом и тубулярного компонента предложен термин «атипичный медуллярный рак».

Однако в связи с отсутствием четких морфологических и клинических различий между атипичным медуллярным раком молочной железы и протоковым раком ряд исследователей предлагают не применять термин «атипичный медуллярный рак», а заменить его термином «инвазивный протоковый рак с медуллярными характеристиками».

Проточная цитометрия и иммуногистохимические исследования показали, что большинство медуллярных карцином анеуплоидны, имеют высокую пролиферативную активность и высокий уровень апоптоза. Медуллярная карцинома обычно лишена рецепторов эстрогена и имеет низкий уровень гиперэкспресии HER-2.

Профиль цитокератинов типичной и атипичной медуллярной карциномы сходен и не имеет значительных отличий от обычной протоковой карциномы. Опухолевые клетки медуллярного рака имеют высокую адгезию, формируют пласты, что контрастирует с низкодифференцированным видом самих клеток и высоким митотическим индексом.

Для рака характерна экспрессия межклеточных молекул адгезии-1 и Е-кадгерина. Это может считаться причиной медленного распространения опухоли и позднего поражения подмышечных лимфатических узлов.

Данные иммуногистохимического исследования лимфоидного инфильтрата медуллярной карциномы свидетельствуют, что в основном он состоит из зрелых Т-лимфоцитов. Однако в литературе отмечены случаи поликлонального В-клеточного лимфоцитарного инфильтрата в медуллярном раке.

Определяют плазматические клетки, экспрессирующие IgG или IgA. Увеличенное количество активированных цитотоксических лимфоцитов подтверждает наличие активной иммунной реакции организма хозяина на опухоль. Экспрессия молекул HLA I и НLA II в клетках опухоли как следствие иммунного ответа считается типичной чертой медуллярной карциномы.

Морфология медуллярного рака напоминает лимфоэпителиальные поражения, ассоциированные с вирусом Эпштейпа-Барр, при этом сам медуллярный рак только в очень небольшом количестве случаев экспрессирует антигены вируса Эпштейна-Барр. В то время как протоковый РМЖ ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барр в 31-51% случаев.

Высокий уровень заболеваемости медуллярной карциномой отмечают у больных с мутацией линии BRCA1. Менее часто эту опухоль выявляют у пациенток с мутацией BRCA2 или обеими мутациями.

Типичная медуллярная карцинома составляет 7,8-13% BRCA1-ассоциированных карцином молочной железы, что контрастирует с 2% в группе других карцином. Тем не менее наличие медуллярных черт определяют в 35-60% опухолей, возникающих у носителей мутации BRCA1 (фото 66, 67).


Фото 66. Медуллярный рак молочной железы. Пласты опухолевых клеток на фоне лимфоцитарной инфильтрации стромы. Гематоксилин-эозин, х 100


Фото 67. Медуллярный рак молочной железы. Клетки рака округлой формы со светлой цитоплазмой и пузырьковидным ядром, содержащим одно или несколько ядрышек. Гематоксилин-эозин, х 200

Медуллярная карцинома также характеризуется высоким уровнем повреждений ТР53. В 39-100% случаев выявляют соматическую мутацию и в 61-87% мутация связана с накоплением белка. Это отличает данную форму РМЖ от обычного протокового рака: там повреждения ТР53 определяют в 25-30% случаев.

Неспецифическая мутация ТР53 характерна для медуллярной карциномы, сверхэкспрессия белка ТР53 может являться биологическим маркером вышеуказанной карциномы.

Как BRCA1, так и ТР53 вовлечены в процесс репарации ДНК, и повреждение этих генов (вместе с высоким уровнем пролиферации) обусловливает высокую чувствительность медуллярной карциномы к радио- и/или химиотерапии.

Считается, что медуллярный рак имеет более благоприятный прогноз, чем обычная инвазивная протоковая карцинома молочной железы, однако этот вопрос продолжает дискутироваться. В разных источниках прогноз оценивают по-разному. 10-летняя выживаемость пациенток с медуллярной карциномой колеблется от 50 до 90%.

Эти колебания могут объяснять различия в диагностических критериях. Медуллярная карцинома может давать метастазы в подмышечных лимфатических узлах, однако поражение лимфатических узлов выявляют менее чем в 10% случаев.

Эту группу составляют опухоли, в которых выражена вне-или внутриклеточная гиперпродукция слизи. В зависимости от уровня нарушения метаболизма гликопротеинов, составляющих основной компонент слизи, выделяют слизистый рак, цистаденокарциному, рак из цилиндрического эпителия со слизепродуцированием (из мукоцитов), перстневидно-клеточный рак.

Первые два подтипа ассоциированы с протоковым раком in situ, а перстневидно-клеточный рак с дольковым РМЖ.

Виды слизепродуцирующего рака составляют 2% в структуре всех типов рака молочной железы. Их могут диагностировать в любом возрасте, но наиболее часто у жен ищи старше 60 лет.

Вид опухоли довольно характерный — очень мягкая (в виде желе), представляет собой четко отграниченный от окружающих тканей узел серого цвета, иногда опухоль не отграничена.

Внешний вид опухоли типичен. При наличии некрозов и кровоизлияний диагноз ставят ad oculus. Однако миксоидная фиброаденома (фиброаденома с миксоидной трансформацией стромы) может быть очень сходна с муцинпродуцирующим раком.

Для дифференциальной диагностики нужно учитывать, что поверхность разреза фиброаденомы имеет неравномерную окраску, капсулу и кисты, более плотная, сохраняет свою форму.

Характерной гистологической картиной слизистого рака являются обширные поля слизи, в которых находятся комплексы мелких клеток. Нежные фиброзные перегородки могут разделять поля слизи на участки.

В опухолевых клетках слабо выражена цитоплазма, клетки располагаются как по отдельности, так и группами, формируя мелкие тубулярпые, редко микропапиллярные комплексы. В слизистом раке, как правило, нет атипии клеток, содержится большое количество митозов, микрокальцинатов.

Внутрицитоплазматический муцин практически всегда отсутствует, в то же время внеклеточная слизь обильна и хорошо окрашивается муцикармином. Значительная часть слизистых карцином имеет нейроэндокринную дифференцировку, которая подтверждается позитивной реакцией с антителами, выявляющими хромогранин А и синаптофизин.

Некоторые авторы для слизистого рака с нейроэндокринной активностью предлагают термин «клеточный слизистый рак», хотя не существует корреляции между гормональной активностью рака и клеточностью опухоли.

Традиционно типы слизистого РМЖ разделяют на истинные и смешанные. В смешанных вариантах слизистого рака в диагнозе должны быть указаны все типы роста рака в долевом соотношении. Типичным компонентом, сочетающимся со слизистым раком, является инвазивный протоковый рак.

Истинно слизистый рак в свою очередь подразделяют на клеточный и малоклеточный. Как уже упоминалось, иногда клетки клеточного подтипа истинного слизистого рака содержат внутрицитоплазматический муцин и аргирофильные гранулы (фото 68, 69).


Фото 68. Слизистый рак молочной железы. Комплексы опухолевых клеток среди муцина. Гематоксилин-эозин, х 100


Фото 69. Слизистый рак молочной железы. Папиллярные структуры раковых клеток на фоне муцина. Гематоксилин-эозин, х 100

Прогноз слизистого РМЖ в целом благоприятный. Степень нейроэндокринной активности не коррелирует с прогнозом. Высокая клеточность рака является фактором, ухудшающим прогноз.

В случае смешанного типа слизистого рака прогноз менее благоприятный, чем при истинном типе. Так, 5-летняя смертность вследствие истинного типа составила 10% в отличие от 29% при смешанном типе слизистого рака. Вовлечение аксиллярных лимфатических узлов отмечали в 3-15% случаях истинного слизистого рака и в 33-46% — смешанного типа.

Описана казуистическая причина смерти у пациентки, связанная с инфарктом головного мозга вследствие эмболии муцином мозговых артерий.

Цистаденокарцинома и рак из цилиндрических мукоцитов по своему гистологическому строению очень сходны с раком яичника. Это редкие формы РМЖ.

Так, муцинозная цистаденокарцинома описана только в четырех наблюдениях, а рак из цилиндрических мукоцитов в двух.

Гистологическое строение этих опухолей похоже на аденокарциному яичника. Вид клеток также аналогичен таковым при раке яичника. Муциноциты — это высокие клетки с оптически пустой цитоплазмой и со смещенным в базальную часть клетки ядром.

Включение в ряд типичных клеток вышеуказанного строения клеток с эозинофильной трансформацией цитоплазмы является неблагоприятным прогностическим маркером, так как инвазия и метастазирование осуществляется в основном за счет клеток именно этого типа. В 2-летних наблюдениях ни у одной из женщин не выявлено признаков рецидива или метастазирования.

Перстневидно-клеточный рак имеет два типа роста: в виде мишени, как при классическом дольковом раке, и в виде диффузного роста опухолевых клеток, как при диффузном перстневидно-клеточном раке желудка. Клетки рака со светлой обильной цитоплазмой (фото 70, 71).


Фото 70. Перстневидно-клеточный рак молочной железы, рост клеток рака в виде мишени. Гематоксилин-эозин, х 100


Фото 71. Перстневидно-клеточный рак молочной железы, диффузный рост клеток рака. Гематоксилин-эозин, х 400

Последний тип часто ассоциирован с перстневидно-клеточным вариантом протокового рака in situ.

Л.М. Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорук

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИАНТОВ МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Автореферат диссертации по медицине на тему КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИАНТОВ МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КЛПНМКО-МОРФОЛОГПЧЕСКАЯ X А Р А КТ Е Р11СТ11К А ВАРИАНТОВ МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА МОЛОЧНОМ ЖЕЛЕЗЫ

14.03.02 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре патологической анатомии с секционным курсом

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коваленко Владимир Леонтьевич ЯГщсв Сергеи Васильевич

профессор Кирьянов Николаи Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится ЫЛ&Агъ-а^ 2011 года в -/О часов на заседании

Диссертационного Совета’ Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Казачкова Элла Алексеевна

Oóijüisi характеристики работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Рак молочной железы — одна из самых распространенных форм злокачественных опухолей в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин. Заболеваемость раком молочной железы (МЖ) непрерывно растет, увеличиваясь ежегодна на 1-2%. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 650 тысяч новых случаев рака МЖ, в странах СНГ — свыше 50 тысяч. Это наиболее частая локализация злокачественного новообразования у жительниц США, где данная патология развивается у каждой восьмой женщины, и в странах Европы, где заболевает каждая десятая (Boyle Р, Ferlay J., 2005). По данным американских авторов при локализованных стадиях рака МЖ 5-летняя выживаемость достигает 90%, при вовлечении подмышечных лимфатических узлов — 68%, а при наличии отдаленных метастазов — 18% (Young J.L, Percy

C.L., Asiré A.J., 1981). В России эти показатели значительно ниже (Хайленко В.А., Комова Д.В., Богатырева В.Н., 2005).

Медуллярный рак (MP) откосится к группе редких форм новообразований МЖ и составляет по данным различных авторов от 1% до 10% всех злокачественных эпителиальных опухолей МЖ (Bloom Н. J., Richardson W.W., Field J. R., 1970; Rapin V., Contcsso G. et al., 1988; Rosen P.P., Oberman H.A., 1993; Cook D.L., Weaver D.L., 1995). Несоответствие высокозлокачественной морфологической картины и относительно благоприятного биологического поведения опухоли выделяет ее из общего ряда инфильтрирующих раков МЖ. Имея морфологические черты высокозлокачественной опухоли с выраженной ядерной и клеточной атипиеи и высоким уровнем пролиферации, MP по этим признакам в большинстве случаев должен быть отнесен к 3 степени злокачественности по системам Mod. Bloom-Richardson grading (1997) и Eiston C.W. et Ellis I.O. (1991), но биологическое поведение опухоли, наоборот, является менее злокачественным (Ellis О., Schnitt S.J., Sastre-Garau X., Bussolati G. et al., 2003).

На сегодняшний день существует 3 классификационные схемы медуллярного рака молочной железы (МРМЖ): Ridolfi R.L. et al. (1977), Wargotz E.S. et al. (1988) и Pedcrsen L. et al. (1991). Все они разнятся между собой по количеству гистологических признаков, необходимых для постановки диагноза типичного медуллярного рака (TMP). Выбор классификационной схемы в работе патологоанатома произволен.

В зарубежной медицине подход к лечению TMP и «немедуллярного рака» МЖ, к которому обычно относят инфильтрирующий протоковый рак с медуллярными признаками, различен (Rubens J.R, Lewandrowski K.B, Kopans

D.B, Koerner F.C, Hall D.A, McCarthy K.A., 1990). В отечественной литературе также имеются немногочисленные клинические сообщения о первых результатах проведения органосохраняющих операций при МРМЖ (Абды-

лаев Д.К. и др., 2000). В то же время данная группа рака МЖ является неоднородной, и на сегодняшний день отсутствуют простые, четкие и легко воспроизводимые морфологические критерии, позволяющие исключить риск гипердиагностики типичного варианта МРМЖ, отличающегося благоприятным биологическим поведением. (Gaffey М. J., Mills S. Е., Frierson Н. F. Jr., Zarbo R. J. ct al., 1995). До сих пор является проблемой и отсутствие единого мнения в вопросах терминологии МРМЖ, что в очередной раз свидетельствует о недостаточной изученности этой формы рака МЖ.

Уровень развития науки и медицины определяет наши знания о болезнях и диктует методы их лечения и профилактики. Проблема адекватности лечения в онкологической службе является одной из главных. Проводимое лечение не должно принести вреда больше, чем злокачественная опухоль. Проведение органосохраняющих операций при раке — это вопрос сложного выбора, учитывающего несколько факторов. В случае варианта МРМЖ, характеризующегося благоприятным прогнозом, мы сталкиваемся с проблемой его морфологической диагностики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — на основе ретроспективного патоморфологического изучения операционных материалов и результатов клинического исследования разработать унифицированные критерии морфологической диагностики вариантов медуллярного рака молочной железы и принципы их рационального лечения.

1. Выделить признаки, позволяющие идентифицировать медуллярный рак молочной железы, определить удельный вес этой группы карциномы и ее гистологических вариантов в операционных материалах, относящихся к раку молочной железы.

2. Представить морфофункциональную характеристику паренхимы и стромы типичного медуллярного рака, оценить его метастатический потенциал, особенности клинического течения.

3. Выявить особенности морфофункциональной характеристики паренхимы и стромы, клинического течения атипичного медуллярного рака молочной железы.

4. Представить клннико-морфологическую характеристику выделенного на наших материалах гистологического варианта медуллярного рака — инфильтрирующего протокового рака с медуллярными признаками.

5. Создать унифицированный подход к морфологической и клинической дифференциальной диагностике вариантов медуллярного рака молочной железы.

6. Оценить возможные пути прогрессии изучаемой группы рака молочной железы и сформулировать основные принципы рационального лечения на разных этапах его развития.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое изучение группы медуллярного рака молочной железы с применением при исследовании операционных материалов обычных, специальных, иммуномор-фологическнх окрасок и морфометрнческих приемов, что позволило уточнить дифференциально-диагностические критерии типичного, атипичного медуллярного рака и инфильтрирующего протокового рака с медуллярными признаками. На основании выявленных особенностей паренхимы и стромы в изучаемых вариантах медуллярного рака обосновано выделение трех этапов морфогенеза медуллярной карциномы с нарастанием проявлений ее злокачественности от типичного медуллярного рака (моноклоновой опухоли)

— 1 этап морфогенеза к инфильтрирующему протоковому раку с медуллярными признаками (поликлоновое новообразование) — 3 этап морфогенеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны унифицированные подходы к клннико-морфологической верификации медуллярного рака молочной железы и его вариантов. С учетом гистологического варианта опухоли, являющегося определенным этапом ее прогрессии, рекомендуется расширить показания к органосохраняющлм операциям типа радикальной резекции молочной железы лишь на 1 этапе морфогенеза — типичном медуллярном раке. Атипичный медуллярный рак и инфильтрирующий протоковый рак с медуллярными признаками требуют стандартных подходов к лечению, применяемых при инвазивном протоковом раке.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Отличительными клинико-морфологическими особенностями медуллярного рака молочной железы и его вариантов являются:

— четко очерченный опухолевый край;

— наличие структур, характеризующих синцитпальный рост атипичных и полиморфных раковых клеток с высокой митотической активностью, которые при иммуногистохимическом исследовании экспрессируют цитокератины простых и плоских эпителиев и имеют высокий уровень коэкспрессии виментипа;

— различная степень выраженности лимфоидной инфильтрации опухолевой стромы.

2. Основное различие между вариантами медуллярного рака

проявляется в изменении соотношения между синцитиальным компонентом и участками железистого роста. Увеличение структур железистого роста проявляется усилением метастазирования, нарастанием в строме количества коллагеновых волокон, сосудов микроциркуляторного русла, уменьшением площади некрозов раковых клеток, уровня их митотической активности, степени лимфоидной инфильтрации опухолевой стромы.

3. Нарастание степени выраженности отличий при одновременном уменьшении содержания синцитиального компонента от типичного медуллярного рака к атипичному варианту и инфильтрирующему протоковому раку с медуллярными признаками отражает опухолевую прогрессию медуллярного рака, проявляющуюся переходом от моноклоновости к поликлоновости с нарастанием степени злокачественности в виде увеличения инвазивного и метастатического потенциала его паренхимы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации изданы методические рекомендации «Морфологическая диагностика и принципы лечения медуллярного рака молочной железы», утвержденные приказом Министерства Здравоохранения Челябинской области от 07.07.2010 №895, которые внедрены в практику работы ОГУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатом пческого отделения ГУЗ «Областной онкологический диспансер №2», патологоанатомического отделения Челябинского окружного клинического онкологического диспансера, в учебный процесс на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и кафедре онкологии Челябинской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации представлены на VI-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2008), в докладе на Научной сессии, посвященной 10-летию Южно-Уральского научного центра РАМН «Медицинская академическая наука — здоровью населения Урала» (Челябинск, 2008), на заседании кафедры патологической анатомии с секционным курсом и кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2010).

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них — 2 — в рецензируемых научных журналах, определенных перечнем Высшей аттестационной комиссии.

ОБЪЕМ II СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 135 страницах, иллюстрирован 48 рисунками, 27 таблицами, 6 диаграммами, 1 схемой. В указателе литературы приведено 123 источников (14 отечественных и 109 зарубежных публикаций).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой проведенной работы являлось ретроспективное клинико-морфологическое изучение 100 наблюдений вариантов медуллярного рака молочной железы. При формировании объектов исследования мы базировались на учете первичного лагоморфологического заключения о наличии у пациенток Ml5 этого органа. Включение в группы исследования мы проводили при выявлении в раке МЖ следующих признаков:

1) четко очерченный опухолевый край или формирование псевдокапсулы;

2) наличие среди опухолевой ткани структур синцитиального роста из недифференцированных раковых клеток с выраженными признаками атипии и полиморфизма на 2 и 3 балла по системе Elston C.W. and Ellis 1.0. (1991) н высокой митотической активностью;

3) наличие различной степени выраженности лимфоидной инфильтрации опухолевой стромы.

Критериями исключения из МРМЖ являлись:

1) выявление большого количества фокусов инфильтрирующего роста раковой паренхимы на границе с окружающими тканями;

2) отсутствие выраженной ядерной и клеточной атипии в паренхиматозных опухолевых клетках, а также лимфоидной инфильтрации стромы.

На основании указанных выше признаков из исследованной группы нами было исключено 7 случаев рака МЖ с первичным патогистологическим заключением «Медуллярный рак молочной железы».

Оперативное лечение по поводу МРМЖ в 77 наблюдениях было проведено в областном онкологическом диспансере №2 (г. Магнитогорск) с 1993 по 2009 гг. За этот период в данном лечебном учреждении хирургическое лечение с установленным диагнозом «рак МЖ» получило 2719 женщин. Кроме того, нами исследованы операционные материалы, относящиеся к МРМЖ у пациенток, обследованных и прооперированных в областном онкологическом диспансере №1 (г. Челябинск) с 2002 по 2005 гг.

При ретроспективном анализе в группу типичного медуллярного рака (TMP) включались только опухоли, удовлетворяющие сразу всем трем классификационным схемам за исключением одного из признаков схемы

Pcdcrscn L. ct al. (1991) — редкие некрозы опухолевой ткани (менее 25%), так как он противоречил классификации Ridolfi R.L. ct al. (1977), в которой обширные некрозы опухолевой паренхимы рассматриваются как один из признаков типичной медуллярной карциномы (Ridolfi R.L. et al., 1977) (20 женщин). К группе ИПР с мед. пр. относились все случаи, в которых наряду с синцитиальной гистоархитектурой опухоли определялись хорошо различимые фокусы инвазивной протоковой карциномы независимо от содержания процентной доли синцитиальных структур (54 больных). К атипичной медуллярной карциноме были отнесены все оставшиеся новообразования, которые по классификации Ridolfi R.L. ct al. (1977) могли быть отнесены к типичному варианту MP, но из-за наличия единичных железистых структур, согласно критериям схем Wargotz E.S, ct al. (1988) и Pcdcrscn L. ct al. (1991), были из этой группы исключены. Также в группу атипичного медуллярного рака (AMP) были переведены пациентки, опухоли которых имели строение, характерное для ТМР, но в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) были выявлены метастазы (Reinfuss М., Stelmach A. ct al., 1995) (всего 26 случаев).

У 72 женщин, прооперированных в онкологическом диспансере г. Магнитогорска, были доступны для изучения амбулаторные карты и карты стационарного больного, на основании которых проанализированы данные ультразвукового исследования МЖ, маммографии, цитологического исследования, трепанбиопсии МЖ; оценены объемы проведенных оперативных вмешательств, химиолучевого и гормонального лечения. В остальных случаях (28) были использованы только первичные патогистологические заключения с макро- и микроскопическим описанием.

Кроме обзорной окраски гематоксилином и эозином дополнительно были проведены методики на выявление коллагеновых (по Ван Гизон) и ретикулярных (по Футу) волокон, слизи (реактивом Шиффа после окисления срезов в йодной кислоте, альциановым синим при рН 1,0 и 2,5) и аргирофильных гранул (по Гримелиусу).

В 30 случаях были поставлены иммуногистохимические реакции (ИГХ реакции) с антителами к: c-erbB-2 онкопротеину (HER2/neo). Интерпретация данных проводилась на основе Герцептеста «Dako» с учетом методических рекомендаций референс-лаборатории по НЕК2/пео-тестирован11ю на базе патологоанатомического отделения ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава» (Завалишина Л.Э, Франк Г.А., 2008); к рецепторам эстрогена и прогестерона. Выраженность экспрессии оценивалась полуколичественно в подсчете процента положительно окрашенных ядер эпителиальных опухолевых клеток: 0 — нет окрашенных клеток или окрашены единичные клетки, 1 — окрашено менее 30% опухолевых клеток, 2 — окрашено менее 60% опухолевых клеток, 3 — окрашено 60% и более опухолевых клеток; белкам СРР 32, р53 и bcl-2. Степень экспрессии белка р53 и bcl-2 онкопротеина

оценивалась полуколичественно: 0 — нет экспрессии, 1 балл — положительное окрашивание 30% и менее эпителиальных опухолевых клеток, 2 балла — положительное окрашивание более 30% и менее 60% опухолевых клеток, 3 балла — положительное окрашивание 60% и более эпителиальных опухолевых клеток. Экспрессия белка СРР 32 (каспазы 3) оценивалась с помощью подсчета процента интенсивно окрашенных злокачественных эпителиальных опухолевых клеток в срезе; к белку Кл-67. Результат оценивался методом подсчета процента положительно окрашенных ядер эпителиальных опухолевых клеток; к СО 34; к СО 20 и СО 3; виментину; к Хромогранину А; к цитокератину (ЦК) 7; к ЦК с высокой молекулярной массой (клон 34ВЕ12, «Бако», Дания); к ЦК 8; к ЦК 17; к ЦК 18; к ЭМА; к 8100 протеину; к СО 99. Степень экспрессии эпителиальными опухолевыми клетками ЦК, вимеитина, Б-ЮО протеина, нейрон специфической энолазы, ЭМА и СО 99 оценивалась полуколичественным методом (в баллах): 0 — нет окрашенных клеток или окрашены единичные клетки, 1 — окрашено менее 30% опухолевых клеток, 2 — окрашено менее 60% опухолевых клеток, 3 -окрашено 60% п более опухолевых клеток. Все ИГХ исследования были проведены на архивных кусочках тканей, фиксированных в нейтральном формалине (рН=7,0-7,2) и залитых в гомогенизированную парафиновую среду «Шхимтпх Р1ия».

Степень мукоидного набухания опухолевой стромы оценивалась полуколичественно (в баллах) на срезах, окрашенных с использованием ШИК-реакцни, альцианового синего при рН=1,0 и рН=2,5 : 1 — минимальная степень, 2 — умеренная, 3 — выраженная.

Выраженность лимфоидной инфильтрации опухолевой стромы также верифицирована полуколичественным методом (в баллах): 1 — единичные рассеянные лимфоциты, 2 — рассеянная хорошо выраженная лимфоидная инфильтрация, распределяющаяся в строме опухолевого узла неравномерно, 3 — густая диффузная лимфоидная инфильтрация во всех исследованных участках опухолевого узла.

Пролиферативная активность эпителиальных опухолевых клеток, кроме использования ИГХ реакции с антителами к К1 67, параллельно оценивалась методом подсчета количества митозов в 10 полях зрения в различных отделах опухолевого узла на обзорной окраске гематоксилином и эозином (увеличение х400, диаметр поля зрения 0,59 мм). Так как размеры опухолевых клеток в сравниваемых группах варьировали, и на 1 поле зрения при увеличении микроскопа х400 в изучаемых опухолях приходилось разное количество опухолевых клеток, также на обзорной окраске гематоксилином и эозином при увеличении микроскопа х400 подсчитывалось количество митозов, приходящееся на 1000 паренхиматозных опухолевых клеток (митотический индекс).

Степень полиморфизма и атипии ядер опухолевых клеток изучалась полуколичественным методом (в баллах) по критериям Elston-Ellis (1991).

Методом точечного счета (Автандилов Г.Г., 2002) была определена относительная доля опухолевой стромы на препаратах окрашенных по Футу при увеличении микроскопа х400. При окраске по методу Ван Гизон опухолевая строма в ГМР плохо визуализировалась.

Площадь некроза опухолевой паренхимы оценивалась полуколичественным методом (в баллах) на обзорной окраске гематоксилином и эозином при увеличении микроскопа хЮО: 0 — менее 5% площади исследованных участков опухоли, 1 — более 5% и менее 15% площади исследованных участков, 2 — более 15% и менее 25% площади исследованных участков опухоли, 3 — более 25% площади исследованных участков опухолевой ткани.

Для выявления сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) была проведена иммуногистохимическая реакция с антителами к CD 34 («LabVision Corporation», США). В каждом случае при увеличении микроскопа х400 методом точечного счета (Автандилов Г.Г., 2002) была определена относительная доля сосудов МЦР на участке опухолевой ткани площадью 0,274 мм2. Параллельно с этим в тех же полях зрения была подсчитана суммарная длина сосудов МЦР с использованием окуляр-микрометра при увеличении микроскопа х400 (Автандилов Г. Г., 2002). Дополнительно в этих же срезах при увеличении микроскопа х400 также было подсчитано количество пересеченных сосудов МЦР.

Статистический анализ полученных данных включал использование метода вариационной статистики с использованием критерия t (Стьюдента) для малых выборок (п 2. — С. 116-117.

4. Коваленко B.JI. Сравнительным анализ различных класснфнкацнонных схем морфологических вариантов медуллярного рака молочном железы / В.Л. Коваленко, Л.М. Федяева // Уральский мед. жури. — 2009. — Т.58, №4. — С. 49-51.

5. Федяева Л.М. Анализ плотности сосудов микроциркуляторного русла в различных вариантах медуллярного рака молочной железы / Л.М. Федяева // Медицинский вестник Башкортостана. — 2010. — Т.5, №3, приложение. — С. 51-52.

6. Коваленко В.Л. Морфологическая диагностика и принципы лечения медуллярного рака молочной железы / В.Л. Коваленко, Л.М. Федяева, C.B. Яйцев // Методические рекомендации. Утверждены приказом Министерства Здравоохранения Челябинской области от 07.07.2010 №895 -Челябинск, 2010.-е. 23.

7. Федяева Л.М. Сравнительный анализ плотности сосудов микроциркуляторного русла в типичном и атипичном медуллярном раке

молочной железы / JI.M. Федяева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах Российской Федерации» — Челябинск, 2010. — С. 129-130.

AMP — атипичный медуллярный рак

ИГХ реакция — иммуногистохимическая реакция

ИПР с мед. пр. — инфильтрирующий протоковый рак с медуллярными признаками

ЛУ — лимфатические узлы МЖ — молочная железа MP — медуллярный рак

МРМЖ — медуллярный рак молочной железы

МЦР — микроциркуляторное русло

РП — рецепторы прогестерона

TMP — типичный медуллярный рак

ЭМА — эпителиальный мембранный антиген

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИАНТОВ МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.03.02 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ошсчатамо н (X) 11КФ «Сглус», I’. Мш шпогорск, ул. Гряшока, 20, тел. (3519)

источник

Медуллярный рак (карцинома) молочной железы встречается редко. Опухоль отличается злокачественным характером и быстрым ростом. Развитие медуллярного сопровождается симптомами, свойственным доброкачественным новообразованиями. Поэтому при подборе тактики лечения учитываются данные гистологического исследования проблемных тканей.

Медуллярный рак — это редкий вид злокачественных опухолей, поражающих молочные железы. Карцинома диагностируется в 5-7% случаях онкологических заболеваний груди. Развитие рака происходит по типу доброкачественных новообразований (фиброаденому).

Опухоль поражает преимущественно женщин в возрасте 45-55 лет. В 10% случаев медуллярный рак диагностируется у пациенток моложе 35 лет.

Медуллярный рак характеризуется быстрым ростом и поздним метастазированием. По мере развития новообразования опухолевый процесс затрагивает связочный аппарат молочной железы, вследствие чего на поверхности последней формируются крупные полосы.

В 5% случаев медуллярный рак поражает обе груди. На УЗИ-аппарате опухоль визуализируется как узел плотной консистенции, неотличимый от доброкачественного новообразования.

Медуллярный рак не содержит рецепторы, чувствительные к эстрогену и прогестерону. Поэтому в лечении опухоли не применяются гормональные препараты.

Важная особенность медуллярного рака заключается в том, что диагностировать карциному удается только на основании результатов гистологического исследования. Иные методы обследования при этом новообразовании не дают точных результатов.

Медуллярный рак молочных желез развивается под действием аналогичных факторов, что и другие злокачественные новообразования. У большинства пациенток опухоль возникает на фоне гормонального дисбаланса либо патологий репродуктивных органов.

Установлена взаимосвязь между мутацией генов BRCA 1 и BRCA 2.

Перерождение клеток молочной железы в раковые новообразования происходит преимущественно под воздействием эстрогена (опухоли типа ER). Также возможна трансформация из-за активности прогестерона (опухоли типа PR). Оба фактора объясняют, почему карциномы часто образуются на фоне гормонального дисбаланса.

В отдельную группу выделяют опухоли базальноподобного типа. Такие карциномы прорастают из базального слоя молочных желез. Базальноподобный рак плохо поддается терапии.

К числу возможных причин, провоцирующих развитие опухолевого процесса в груди, относят:

  • воспалительные заболевания матки и яичников;
  • ранняя менструация (до 11 лет);
  • прерывание беременности (особенно опасны аборты при первой беременности);
  • отсутствие лактации, ранний отказ от грудного вскармливания;
  • отсутствие беременности;
  • эндокринные заболевания;
  • ожирение.

Спровоцировать опухолевый процесс способны ионизирующее излучение и контакт с канцерогенными веществами. В группу риска развития медуллярного рака входят курящие женщины.

Медуллярный рак характеризуется бессимптомным развитием. Первые признаки, указывающие на течение опухолевого процесса в молочных железах, возникают, когда новообразование достигает 2-3 см в диаметре.

При пальпации проблемной зоны выявляются плотные участки узловатой формы. По мере прогрессирования опухолевого процесса клиническая картина дополняется болевыми ощущениями в груди, увеличенными локальными лимфоузлами, нарушением дыхания. Новообразование оказывает токсическое воздействие на организм, из-за чего у пациентки отмечаются:

  • побледнение кожи;
  • резкое снижение веса;
  • общая слабость;
  • повышенная утомляемость и другие симптомы интоксикации.

Опухолевый процесс вызывает аномальные выделения из сосков. Из-за распространения раковых клеток нарушается целостность кожного покрова на груди. Со временем размер и число ран на поверхности молочных желез увеличивается.

В случае если опухоль локализуется возле ареолы, диагностируется синдром втяжения соска. Этот симптом становится более выраженным, когда пациентка заводит руки за голову.

Запущенный медуллярный рак прорастает в ткани связочного аппарата. Из-за этого на поверхности груди формируются тяжи.

Если опухоль дает метастазы, клиническая картина дополняется симптомами дисфункции тех органов, в которые проникли раковые клетки.

При уплотнениях в молочных железах назначаются УЗИ и маммография. Оба метода помогают визуализировать опухоль и определить локализацию карциномы. Чтобы определить структурные особенности новообразования, назначают МРТ и КТ.

Важным диагностическим мероприятием считается биопсия. Последняя назначается при подозрении на злокачественный характер опухоли.

При медуллярном раке указанные методы диагностики не способны определить тип новообразования. Для этого необходимо провести гистологическое исследование проблемных тканей. Забор последних иногда проводится через открытую полость, формируемую в молочной железе.

Медуллярный рак дифференцируется с другими новообразованиями на основании пяти признаков. Карцинома на 75% состоит из злокачественных клеток, объединенных в тяжи и разделенных соединительной тканью.

При гистологическом исследовании проблемной ткани не выявляются железистые и тубулярные структуры. Капсула у медуллярного рака диффузно-инфильтрированная.

Важной особенностью карциномы является наличие одного крупного и нескольких мелких ядер (ядерный полиморфизм) в составе клеток, большая часть которых заполнена цитоплазмой. Медуллярный рак обычно не прорастает за пределы первоначальной локализации. От здоровых клеток опухоль отделает выраженный слой фиброзной ткани.

При медуллярном раке показано комплексное лечение. Однако основным методом, применяемым в терапии этой опухоли, является хирургическое вмешательство.

Тактика лечения подбирается с учетом индивидуальных особенностей пациента и типа карциномы. Нередко хирургическое вмешательство предваряет химиотерапия, которая помогает уменьшить размеры рака.

При агрессивной форме опухоли показана радикальная мастэктомия. В ходе этой операции полностью удаляется пораженная молочная железа и ткани, вовлеченные в патологический процесс. После радикальной мастэктомии проводится курс лучевой или химиотерапии. Такое лечение помогает уничтожить оставшиеся раковые клетки, распространившиеся по другим отделам организма.

При небольших (до 4 см в диаметре) карциномах применяется лампэктомия. Метод предусматривает частичное иссечение молочной железы. В ходе лампэктомии удаляется опухоль. При этом функции молочной железы сохраняются.

После лампэктомии временно снижается чувствительность груди. Объясняется это тем, что во время операции повреждаются нервные волокна. По мере восстановления тканей возвращается чувствительность кожи.

В запущенных случаях, когда опухоль дала метастазы в отдаленные органы, применяются паллиативные методы лечения. Этот подход предусматривает удаление опухоли, а также проведение лучевой и химиотерапии.

После операции пациентке назначается прием обезболивающих и иных препаратов, которые купируют сопутствующие симптомы. Паллиативная терапия призвана облегчить состояние женщины, но не вылечить медуллярный рак.

При необходимости врач корректирует выбранную схему терапии. Это происходит после изучения гистологической структуры лимфатического узла, удаленного из подмышечной впадины. Если в тканях выявляются раковые клетки, проводится полное удаление молочной железы, после которого назначается курс лучевой либо химиотерапии.

Продолжительность реабилитационного периода после мастэктомии определяется индивидуальными особенностями пациента и степенью вмешательства. В среднем на восстановление организма уходит одна неделя. По завершении лечения пациенткам необходимо регулярно проходить обследование у маммолога, чтобы заранее выявить рецидив опухоли.

Химиотерапия как отдельный метод лечения применяется, если размеры злокачественного новообразования не превышают 2 см.

Медуллярный рак относится к числу наиболее «благоприятных» злокачественных новообразований, поражающих молочные железы. При условии своевременно проведенного лечения 10-летняя выживаемость наблюдается у 50-90% пациенток.

Этот показатель определяется в зависимости от характера границ карциномы, степени инфильтрации и наличия метастаз. Однако после обнаружения медуллярного рака все пациентки проживают первый год. Ситуация меняется позднее.

Если карцинома имеет четкие границы, то выживаемость среди пациентов в первые 3 года составляет 100%, 5 — 10 лет — 87%. При новообразованиях с неравномерными границами показатель меняется практически сразу. С третьего года жизни смертность среди пациенток достигает 8%, 5 лет — 24%, 7 лет — 34%, 10 лет — 76%.

Выживаемость пациенток с карциномой, клетки которой отличаются выраженной инфильтрацией (выявляется на основании гистологического исследования) составляет 88%. Этот показатель исчисляется с третьего года. Опухоли с умеренной инфильтрацией провоцируют смертельный исход в первые 5 лет после обнаружения новообразования у 48% пациентов, 7 лет — 80%.

Когда опухоль метастазирует, показатель выживаемости меняется незначительно в сравнении с приведенными данными. Смертность в первые 3 года жизни отмечается в 8% случаях. 5 лет проживают 68% пациентов. В течение последующих лет из-за метастазирующей карциномы погибают до 47% женщин.

Медуллярный рак в сравнении с другими опухолями молочных желез хорошо поддается лечению. Рецидив карциномы в течение первых 76 месяцев после удаления наблюдается у 13% пациенток.

Профилактика медуллярного рака и других опухолей молочных желез требует соблюдения нескольких правил. Женщинам рекомендуется избегать ожирения. Избыточная масса тела увеличивает вероятность появления карциномы на 40%.

Чтобы избежать образования раковой опухоли, следует отказаться от алкоголя. Последний стимулирует работу органов, ответственных за выработку половых гормонов. Регулярное потребление алкоголя увеличивает риск появления карциномы на 12%.

Для поддержания гормонального баланса следует уделять внимание физическим нагрузкам. Регулярные упражнения снижают уровень эстрогена в крови, считающегося одной из основных причин появления раковой опухоли. Физические упражнения снижают вероятность образования карцином на 30%.

Женщинам репродуктивного и пожилого возраста необходимо раз в месяц путем пальпации обследовать состояние молочных желез. Также рекомендуется каждые 6-12 месяцев обращаться к маммологу. Эти мероприятия помогают выявить опухоли на ранней стадии развития, когда лечение наиболее эффективно.

источник

Жена — 34 года. 17 мая 2010 г. поставлен диагноз: рак молочной железы T2N0M0 2a ст., 2 кл гр., размер опухоли 2 см, верхневнутренний квадрант, правая грудь. Решение: радикальная мастэктомия. Анализы перед операцией: рентген грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, цитология пункции опухоли.
Прооперирована 4 июня — мастэктомия по Мэддену, кожесохраняющая, с двухэтапной реконструкцией, установлен экспандер. Диагноз после операции: инфильтрирующий медуллярный рак, лимфоузлы без признаков опухолевого роста, T2N0M0 2a ст., 2 кл гр.. Интраоперационно рядом со злокачественной опухолью обнаружена небольшая фиброаденома. Результаты ИГХ — отрицательный триплекс: ER (0), Pg (0), Her2neo 1+ (отрицат).
Рекомендации оперировавшего хирурга: химиотерапия, облучение парастернальных лимфоузлов. Рекомендации радиолога: облучение не требуется. Предварительная консультация химиотерапевта: адъювантно 4 курса ХТ по схеме АС с 5 июля.
Читаю размещенный на www.rosoncoweb.ru доклад профессора В.Ф. Семиглазова на 13-м Российском онкоконгрессе — «ОБЗОР ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ КОНСЕНСУСА ПО АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНОГО ОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В САН-ГАЛЛЕНЕ, 2009 ГОД». Цитаты из доклада:
«Медуллярная карцинома, апокриновая карцинома и аденоидно-кистозная карцинома не нуждаются в химиотерапии благодаря низкому риску рецидива, несмотря на принадлежность к трижды негативным РМЖ».
«Некоторые редкие фенотипы РМЖ, формально относящиеся к категории трижды негативных опухолей и не имеющие метастазов в лимфатических узлах или других признаков увеличенного метастатического потенциала, не нуждаются в адъювантном лечении (к ним относятся медуллярный, апокриновый или аденокистозный рак)».
Вопросы:
1. Необходима ли адьювантная химиотерапия?
2. Если все-таки «да» — то по какой схеме?
3. Необходима ли сцинтиграфия костей скелета?
4. Необходимы ли анализы на онкомаркеры и мутацию BRCA-1,2 и их прогностическое значение в данном случае?
5. Необходима ли МРТ головного мозга?
6. Необходимо ли облучение лимфоузлов парастернальной зоны?
7. Необходимы ли иные исследования?
8. Дальнейшие действия?

Заранее спасибо за ответ и Ваше внимание!

Ув. Андрей, все верно, только фраза из статьи проф. Семиглазова содержала еще уточнение: «если нет других отрицательных прогностических факторов», так вот давайте из этого и исходить:

— размеры узла
— степень пролиферации
— ki67

Соответственно отсюда можно и отталкиваться в рекомендациях.
Сцинтиграфия обязательна.
МРТ г/мозга по показаниям.
Я бы все-таки порекомендовала сделать BRCA 1 и 2, учитывая молодой возраст.
Насчет облучения — я не радиолог, затрудняюсь.
Дальнейшие действия — наблюдение у районного онколога.

Уважаемая Елена Федоровна, огромное спасибо за Ваш комментарий!

К сожалению, у нас в онкоцентре (Самара) несмотря на его почти федеральный статус, такой конвейер, что невозможно добиться индивидуального внимательного отношения и что-то понять. Поэтому приходится писать по форумам, беспокоить Вас.

У нас осталось всего несколько дней до назначенной химии (с 5 июля), очень хочется успеть все выяснить заранее, чтобы не получать напрасного, калечащего, и, возможно, в итоге вовсе неэффективного лечения (ведь не все работает при тройном негативном РМЖ!).

Спрашивал у нас в клинике про сцинтиграфию. Ответили: зачем, у вас (у жены в смысле) ведь не болей. Улыбаются.

Помогите пожалуйста понять — у кого и как выяснить про степень пролиферации и ki67? Это должно быть указано в гистологическом заключении? Это какие-то дополнительные исследования, на которых нужно настоять? Если так, то кто должен их сделать?

В эпикризе, который есть в карточке и который мы смогли прочитать, все очень коротко. Указание на «инфильтрирующий медуллярный рак», «отсутствие признаков опухолевого роста в лимфоузлах» и стадию T2N0M0 2a ст., 2 кл гр.. Это все.

Устно оперировавший хирург сказал, что размер опухоли 19 мм (1,9 см). Но поставил все-же почему-то стадию T2. Он же устно сказал, что удалил 16 лимфоузлов. Это все, что удалось выяснить.

Спрашивал про онкомаркеры (СА 15,3 и РЭА) — сказали не надо делать. Про тест на чувствительность к химиопрепаратам даже не знаю как и спросить, и у кого спросить — тоже.

Химиотерапевт сказала, что выбирает схему АС. Спросил ее про таксаны — она говорит, что хочет оставить их «на потом», «на всякий случай». Я не понимаю — зачем «потом», ведь есть вторая линия при неэффективности таксанов — кселода та же. Спросил про безантрациклиновую схему с учетом кардиотоксичности антрациклинов — вообще замахала руками, типа куда ты лезешь.

В общем, беда просто с отношением к пациентам, хотя врачей тоже можно понять.

Пожалуйста, помогите, одна надежда на вас.

Уважаемая Елена Федоровна,

Еще вдогонку маленький вопрос по поводу формулировки «комплексная терапия» вот в каком контексте:

Только что прочитал кандидатскую диссертацию МАРТЫНОВОЙ ГАЛИНЫ ВИКТОРОВНЫ «Редкие формы рака молочной железы. Лечение и прогноз» (защита была в 2009 г., научные руководители И.В. Высоцкая и В.Д.Ермилова).

Цитаты из диссертации относительно медуллярной карциномы (исследованы 187 случаев данного фенотипа рака с 1985 по 2005 год в РОНЦ им. Блохина):

«Применение хирургического и комбинированного метода лечения с учётом стадии процесса при медуллярном раке одинаково эффективно в формировании общей и безрецидивной выживаемости больных».

«Общая и безрецидивная продолжительность жизни больных медуллярным раком одинаково высока при хирургическом и комбинированном лечении, при комплексной терапии зарегистрированы достоверно меньшие значения выживаемости (р=0,002-0,026)».

Если Вас не затруднит, не могли бы Вы пояснить, — что в данном контексте означает формулировка «при комплексной терапии зарегистрированы достоверно меньшие значения выживаемости»? Что именно означает понятие «комплексная терапия» в данном случае, чем она отличается от «комбинированной терапии»?

PS
Ищу везде Мартынову Галину Викторовну — никак не могу найти. Может кто-то знает контакты?

Уважаемая Елена Федоровна,
Еще раз огромное Вам спасибо за внимательное, человеческое и ободряющее отношение к пациентам!

Спасибо за рекомендацию приехать в ваш центр. Постараемся ей воспользоваться, если это не вызовет бунта нашего химиотерапевта 🙂

Если Вас опять-таки не затруднит, не могли бы вы вкратце подсказать — как долго будут делаться у вас необходимые исследования если мы приедем (сколько времени это займет?), какого рода исследования при полном пересмотре понадобятся в нашем случае и в какую — хотя бы примерно — сумму это может обойтись?

Также я пока не очень понимаю — нам в этом случае придется отказаться от услуг нашего онкоцентра, то есть как бы окончательное решение (и соответственно ответственность за него) по нашему дальнейшему лечению примет ваш центр? Или ваш центр даст некие рекомендации нашему? Какой тут порядок взаимодействия?

PS
Еще скажите пожалуйста, Елена Федоровна, корректно ли будет сослаться на Вас и Ваши заочные рекомендации (в частности по необходимости определения степени пролиферации, экспрессии ki-67, BRCA-1,2, и проведению сцинтиграфии) в разговоре с нашими врачами в онкоцентре?

источник

Читайте также:  История возникновения рака молочной железы