Меню Рубрики

Места локализации рака молочной железы

«Результаты УЗИ молочных желез выявили образование, подозрительное на онкологию», «результаты маммографии не позволяют однозначно исключить наличие злокачественного образования», «биопсия показала наличие раковых изменений в молочной железе и требуется расширенное обследование». Это лишь немногие из самых страшных слов, которые женщина может услышать от своего врача.

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными .

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

«Молекулярно-генетический портрет» опухоли имеет важное значение при выборе оптимального лечения.

Злокачественные опухоли груди делятся на два типа: протоковые и железистые. Протоковый рак молочной железы встречается более часто. Он может быть внутриэпителиальным (in situ) и инвазивным. У внутриклеточного протокового рака молочной железы более благоприятный прогноз, он редко дает метастазы и излечивается в 98% случаев. Инвазивный же вариант опухоли склонен к бесконтрольному росту и генерализации процесса.

Железистый рак молочной железы может быть дольковым (инвазивная лобулярная карцинома) или произрастать из других клеток железистой ткани. Для долькового рака нередко характерен мультицентричный рост. Скорость увеличения в размерах и сроки метастазирования форм узлового рака груди зависят от степени дифференцировки опухоли.

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

  • Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
  • Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
  • Рак молочной железы в анамнезе.
  • Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
  • Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
  • Раннее начало менструаций — до 12 лет.
  • Поздняя менопауза — после 55 лет.
  • Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
  • Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
  • Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
  • Лишний вес и низкая физическая активность.
  • Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
  • Травмы молочных желез.
  • Сахарный диабет.
  • Работа по графику с ночными сменами.

На ранних стадиях рак молочной железы, как правило, никак клинически не проявляется. Чаще всего опухоль обнаруживается самими больными или выявляется случайно при проведении профилактических исследований.

Пациентки обычно жалуются на наличие пальпируемого образования, выделения из соска. Боль является редким симптомом рака грудной железы, однако болевой синдром может выйти на первый план на этапе генерализации процесса, в особенности при распространении метастазов в кости.

Довольно часто выявляются такие признаки рака груди, как появление асимметрии вследствие изменения размеров пораженной железы. Уменьшение, смещение кверху, деформация и сморщивание молочной железы может наблюдаться при скиррозной (фиброзной) форме опухоли. Напротив, увеличивается грудь на стороне поражения при быстром росте образования или из-за отека, который формируется по причине нарушенного оттока лимфы.

При распространении новообразования в подкожную клетчатку могут наблюдаться изменения кожи. При этом выявляются следующие симптомы рака молочной железы:

  • «Площадка» — происходит уплощение кожи над опухолью, образовать в данном месте кожную складку невозможно.
  • «Умбиликация» — кожа над местом поражения сморщена и втянута.
  • «Лимонная корка» — характерный вид грудной железы вследствие лимфостаза.

Иногда, при распространении опухоли на поверхность кожи могут наблюдаться такие признаки рака груди, как покраснение и изъязвление. Наличие этих симптомов говорит о запущенности процесса.

Изменения соска тоже могут определяться, но только на поздних стадиях. При этом имеют место такие симптомы рака грудной железы, как:

  • Симптом Форга — на стороне поражения сосок находится выше, чем на здоровой стороне.
  • Симптом Краузе — сосок утолщен, складки ареолы заметно выражены.

Такой признак рака молочной железы, как патологические выделения, является довольно редким, но в ряде случаев может быть единственным симптомом, который выявляется при осмотре. Часто выделения носят кровянистый характер, реже встречаются серозные и гнойные.

Также были выделены особые формы рака груди, которые проявляются типичной симптоматикой. К ним относятся:

  • Отечно-инфильтративная форма, для которой характерно увеличение и отечность железы, мраморный цвет кожи, выраженная гиперемия.
  • Маститоподобная. Данный вид рака груди проявляется уплотнением пораженной груди, повышением температуры тела.
  • Рожистоподобная форма, при которой на коже выявляются очаги (иногда появляются изъязвления), которые внешне напоминают рожистое воспаление.
  • Панцирная форма характеризуется наличием множественных узлов, за счет которых происходит сморщивание и деформация железы.
  • Рак Педжета — поражает сосок и ареолу. Признаками онкологии грудной железы при данной разновидности заболевания являются: утолщение соска, изменение кожи в виде покраснения и уплотнения, образование корок и чешуек.

Иногда люди, интересуясь по каким признакам можно распознать наличие опухоли молочной железы, по ошибке ищут симптомы рака грудины. Данное название является неверным, так как грудина является центральной плоской костью грудной клетки и даже при метастазировании злокачественного образования груди практически никогда не поражается.

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц, по окончании менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

  • Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
  • Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
  • Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
  • Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
  • Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

Диагностика рака молочной железы начинается с беседы. На этом этапе для врача важно оценить жалобы женщины и выяснить, встречались ли случаи рака молочной железы в её семье, если да — насколько часто. Это помогает заподозрить наследственную форму рака, связанную с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, NBS1, CHECK, TP53.

Далее врач осматривает, ощупывает молочные железы, проверяет, нет ли в них узлов и уплотнений, не увеличены ли лимфатические узлы в подмышечной, надключичной и подключичной областях.

После осмотра врач может направить женщину на маммографию — рентгенографию молочной железы. Показаниями к этому исследованию являются: уплотнения в молочной железе, изменения со стороны кожи, выделение крови из соска, а также любые другие симптомы, которые могут указывать на злокачественную опухоль. Также для диагностики рака молочной железы назначают ультразвуковое исследование. Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами, каждый из них имеет свои преимущества:

Маммография

УЗИ молочных желез

Позволяет обнаружить патологические изменения за 1,5–2 года до появления симптомов.

При кровянистых выделениях из соска можно провести дуктографию — рентгенографию с контрастированием молочных протоков. Это помогает получить дополнительную полезную информацию.

Высокая чувствительность — точная диагностика до 90% случаев рака.

Возможность обнаружить микрокальцинаты до 0,5 мм.

Безопасность — нет воздействия на организм рентгеновскими лучами.

Хорошо подходит при высокой плотности ткани молочной железы, у молодых женщин (до 35–45 лет).

Позволяет отличать кисты (полости с жидкостью) от плотных опухолей.

Позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Хорошо подходит для контроля положения иглы во время биопсии.

Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Ее применяют при лобулярном раке, когда неинформативны маммография и УЗИ, а также для оценки размеров и расположения опухоли, что помогает определиться с тактикой хирургического лечения. МРТ может применяться для скрининга у женщин-носительниц аномальных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы, при отягощенном семейном анамнезе.

  • Нужно обязательно исследовать выделения из соска — в них могут быть обнаружены опухолевые клетки.
  • При тонкоигольной биопсии в опухоль вводят иглу под контролем УЗИ или маммографии.
  • Во время трепанобиопсии (CORE-биопсии) используют специальный инструмент, напоминающий толстую полую иглу. Он позволяет получить больше количество ткани и более детально ее исследовать.
  • При биопсии «пистолет-игла» иглу вводят точно в нужное место с помощью специального пистолета.
  • Стереотаксическая вакуум-биопсия практически так же точна, как биопсия опухоли во время хирургического вмешательства, но ее можно выполнить под местной анестезией, не прибегая к общему наркозу. Процедуру проводят с помощью пистолета Bard Magnum и вакуум-аппарата.
  • Эксцизионная биопсия проводится во время хирургического вмешательства. На исследование отправляют всю опухоль.
  • Сентинель-биопсия — исследование сторожевого лимфатического узла во время операции. Оно помогает разобраться, распространилась ли опухоль в регионарные лимфатические узлы, и стоит ли их удалять.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М. :

В лаборатории проводят цитологическое и гистологическое исследование, то есть оценивают строение отдельных клеток и ткани. В настоящее время доступны молекулярно-генетические исследования: они помогают выявить мутации, за счет которых произошло злокачественное перерождение, и подобрать оптимальную противоопухолевую терапию.

Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой , что также влияет на схему лечения.

После того как рак диагностирован, важно определить его стадию и понять, насколько сильно он распространился в организме. Для этого применяют следующие исследования:

  • УЗИ и биопсию лимфатических узлов.
  • Компьютерную томографию и МРТ — они помогают оценить размеры, расположение опухоли, очаги в других органах.
  • Метастазы в печени диагностируют с помощью УЗИ.
  • Очаги в легких и костях помогает выявить рентгенография.
  • ПЭТ-сканирование — современный «золотой стандарт» диагностики метастазов злокачественных опухолей.

Стадирование при раке молочной железы опирается на общепринятую систему TNM. Буква T в этой аббревиатуре обозначает размер первичной опухоли:

  • Tis — «рак на месте», который находится в клетках, выстилающих молочные протоки или дольки, и не вторгается в соседние ткани. Это может быть дольковая, протоковая карцинома или рак Педжета.
  • T1 — диаметр опухоли в наибольшем измерении составляет менее 2 см.
  • T2 — 2–5 см.
  • T3 — более 5 см.
  • T4 — опухоль, которая проросла в стенку грудной клетки, кожу, или воспалительный рак.

Буквой N обозначают наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N0 — очаги в лимфатических узлах отсутствуют. N1, N2 и N3 — поражение разного количества лимфатических узлов.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Рядом с ней может быть указана одна из двух цифр: M0 — нет отдаленных метастазов, M1 — отдаленные метастазы имеются.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять основных стадий рака молочной железы (внутри некоторых из них есть подстадии):

  • Стадия 0: рак на месте.
  • Стадия I: опухоль в молочной железе диаметром до 2 см.
  • Стадия II: опухоль в молочной железе диаметром до 5 см и более, могут быть метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
  • Стадия III: опухоль в молочной железе до 5 см и более, может прорастать в грудную стенку или в кожу, имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
  • Стадия IV: опухоль может быть любых размеров, не имеет значения, поражены ли регионарные лимфоузлы. Если обнаруживают отдаленные метастазы, всегда диагностируют рак четвертой стадии.

Стратегия лечения рака молочной железы должна подбираться индивидуально для каждой пациентки с учетом таких факторов, как тип опухоли, стадия, чувствительность новообразования к гормональной терапии. Берется во внимание и общее состояние больной. Если опухоль обнаружена на ранних стадиях и выбрана правильная тактика ведения пациентки, то шанс полностью вылечить рак груди является весьма высоким.

Оперативный метод является доминирующим в лечении рака молочной железы. При раннем выявлении опухоли возможно проведение органосохраняющей операции — секторальной резекции. Выполнение такого вмешательства сопровождается повышенным риском местного рецидивирования, в связи с чем его комбинируют с другими методами, например, лучевой терапией.

На более поздних стадиях рак груди лечится с применением мастэктомии — удаления всей молочной железы вместе с ближайшими лимфатическими узлами. Врач также может принять решение об удалении второй молочной железы, если велик риск развития и в ней злокачественной опухоли.

Чтобы разобраться, распространились ли раковые клетки в лимфатические узлы, и определиться с объемом хирургического вмешательства, может быть проведена сентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель — это помогает визуализировать лимфоузел, который первым принимает лимфу от ткани молочной железы. Его удаляют и проводят гистологическое исследование. Если в сторожевом лимфоузле не обнаруживают опухолевых клеток, можно ограничиться удалением очага в молочной железе. В противном случае показано иссечение регионарных лимфоузлов.

С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного вмешательства при раке молочной железы, в качестве вспомогательного метода используется лучевая терапия. Она может применяться в предоперационном периоде для уменьшения степени злокачественности опухоли, повреждения и регрессии микрометастазов. Однако чаще к лучевой терапии прибегают после операции, когда необходимо уничтожить раковые клетки, которые могли остаться в организме.

Для лечения рака груди применяются химиопрепараты до или после хирургического вмешательства с целью полного излечения больной, для продления жизни и улучшения ее качества, либо для уменьшения объема операции. Каждый из химиотерапевтических препаратов оказывает действие только на клетки в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому наиболее эффективно назначение полихимиотерапии — сочетания нескольких лекарственных средств, которые имеют разную эффективность и механизм действия.

В Европейской клинике для лечения рака молочной железы применяются наиболее современные, оригинальные европейские и американские химиопрепараты. У нас есть возможность составить «молекулярный отпечаток» опухоли, подобрать на основании его анализа наиболее эффективные и безопасные комбинации лекарств.

Злокачественная опухоль молочной железы признается гормоночувствительной, если более 10% клеток в ее составе имеют рецепторы к эстрогену или прогестерону. В этом случае лечить рак груди следует с использованием гормональной терапии. Чем больше опухоль имеет гормональных рецепторов, чем эффективнее будет такое лечение.

В состав этого вида терапии входят несколько методов, которые останавливают выработку гормонов и блокируют их поступление к новообразованию. На сегодняшний день все шире используются препараты из группы нестероидных антигормонов, которые воздействуют только на опухоль и не затрагивают механизмы гормонообразования во всем организме. Терапия гормональными препаратами назначается как в послеоперационном периоде с целью снижения риска рецидивирования, так и в качестве самостоятельного лечения неоперабельных опухолей молочной железы для контроля над их ростом.

Для лечения рака молочной железы применяют также таргетную терапию — препараты, направленные против определенных молекул-мишеней в опухолевых клетках и минимально воздействующие на здоровые клетки организма. Таргетную терапию используют либо отдельно, либо в комбинации с другими методами лечения — в зависимости от того, какая схема лучше всего подойдет пациенту.

  • На II стадии — 93%.
  • На III стадии — 72%.
  • На IV стадии — 22%.

Максимальная эффективность противоопухолевого лечения достигается только в том случае, если оно проводится в соответствии с международными протоколами, при этом учитываются индивидуальные особенности каждого пациента. Именно так назначают лечение онкологи Европейской клиники.

источник

Рак груди – патология, заболеваемость которой с каждым годом только увеличивается. Сегодня врачи-онкологи многие усилия направляют на профилактику и лечение этого заболевания.

В подборе оптимальной терапии призваны помогать различные классификации, которые позволяют более точно оценить структуру опухоли и ее особенности. В результате появляется возможность подобрать оптимальные средства, способные воздействовать на те или иные раковые клетки.

Подробно о признаках рака МЖ у женщин, причинах, стадиях, диагностике, профилактике и прогнозе читайте в этой статье.

Рассмотрим, какая классификация рака молочной железы используется врачами сегодня и какие виды рака МЖ существуют.

В клинике для практикующих врачей большое значение имеет классификация опухоли груди на несколько степеней. Благодаря их оценке, доктор предполагает, как дальше будет развиваться болезнь, и какое лечение подобрать.

  • 0 стадия характеризуется минимальными поражениями окружающих тканей и поддающуюся терапии в 98%;
  • I стадия сопровождается обнаружением малого образования диаметром до 2 см, которое не дало метастаз и поддается терапевтическому воздействию в 96% случаев;
  • II стадия, для которой обычен размер опухоли от 2 см до 5 см, причем стадия может сопровождаться поражением лимфоузлов или протекать без него, поддается лечению в 90% случаев;
  • III стадию разделяют на три подстадии, каждая из которых характеризуется количеством пораженных лимфатических узлов и их удаленностью от первоначального злокачественного очага. В зависимости от подстадии выживаемость будет сильно колебаться от 11% до 70%.
  • IV стадия, при которой вовлекается в процесс не только грудь, но и другие органы. Излечение возможно только в 10% случаев.

Дополнительно в клинике используют TNM классификацию, в которой T – это описание первичной опухоли, N – степень поражения региональных лимфоузлов, а M – наличие метастаз.

Отметки в карте с T0 по T4 соответствуют стадиям, а дополнительно в TNM выделяют пояснения:

DCIS — протоковый рак молочной железы;
LCIS – дольковое поражение;
Paget – поражение соска и околососковой зоны.
Отметка H по TNM может выглядеть в карте, как:

NX – нельзя оценить состояние лимфоузлов;
N0-N3 – стадийность поражения по мере усугубления.
Метастазы, обозначаемые буквой M c индексом X свидетельствуют по TNM, что данных для оценки нет. Если индекс меняется на 1, то метастазы отсутствуют, а если на 2, то присутствуют.

Макроскопическое строение – это картина, которую может увидеть врач при визуальном осмотре опухоли, чаще всего не используя специальные методики типа окрашивания ткани и изучения ее под микроскопом.

Опухоль груди макроскопически разделяется чаще всего на две патологии: узловую и диффузную, но врачами сегодня выделяется дополнительно ряд редко встречающихся заболеваний.

Онкология узлового типа относится к наиболее часто диагностируемым формам болезни. Характерной чертой узловой формы рака молочной железы является образование небольших, плотных по структуре участков некротизированной ткани, которые при пальпации определяются, как бугристые, узелковые.

Читайте также:  Как долго длится химиотерапия при раке молочной железы

Чаще всего образование затрагивает железистые структуры, а потому говорят, что развился железистый рак молочной железы.

Образование не обязательно должно быть округлой формы, вполне возможно появление у него боковых наростов. Поскольку патологические клетки очень глубоко пронизывают ткани пораженной железы, то при визуальном осмотре, если попросить женщину поднять руки, можно отметить с пораженной стороны:

  • образование небольшого углубления;
  • формирование кожистых складок, которые отсутствуют со здоровой стороны;
  • иногда обнаруживаются выделения из сосков.

Кожные покровы в месте, где образовался узловой рак, меняют цвет на желто-серый или бурый. Сама кожа напоминает по структуре апельсиновую корку, теряет гладкость и упругость. По мере прогрессирования, грудь увеличивается в размерах, на коже образуются болезненные язвы.

Онкология диффузного типа встречается несколько реже, но характеризуется худшим прогнозом, так как быстрее прогрессирует и дает метастазы. При этом виде болезни поражается не один участок, а вся железа в целом, отмечается ее отечность, изменение структуры кожных покровов.

Диффузный вид болезни принято разделять на три основных типа:

1.Воспалительный рак молочной железы

Встречается редко и чаще всего является следствием неверно подобранного лечения. Образование маститоподобных или рожистых опухолей сопровождается выраженным воспалительным синдромом.

Отмечается отечность, повышение температуры тела, покраснение кожи, болезненность. Поэтому известен также, как отечно-инфильтративная форма по некоторым классификациям.

Если развилось рожистое воспаление, раковые клетки обнаруживаются также в лимфатических сосудах.

2. Инфильтративный или инфильтрирующий рак

Раковые клетки распространяются по всей груди, вовлекая в патологический процесс ближайшие лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается плотный участок (инфильтрат), при прощупывании которого пациентка может жаловаться на болевые ощущения.

Разновидность диффузной патологии, которая в медицинской практике встречается очень редко. Характеризуется образованием множества инфильтративных очагов, которые имеют тенденцию к слиянию.

Грудь по мере развития патологии уменьшается в размере, кожа над ней становится плотной, не поддается даже минимальному сдвиганию в сторону, появляются яркие пигментные пятна. Этот тип новообразования часто затрагивает не только саму грудь, но и соседние органы и ткани. Пораженными оказываются грудная клетка, диафрагма.

Онкология соска или, как еще называют, болезнь Педжета – разновидность онкологии груди, которая нечасто встречается в медицине, но все же выделена в отдельную категорию из-за своих морфологических особенностей. Болезнь характеризуется медленным развитием и диагностируется всего у 3% женщин с подозрениями на РМЖ.

В первую очередь при этом заболевании поражается сосок или околососковая зона. В области формирования опухоли можно отметить образование корочки, появление изъязвлений на кожном покрове. По мере прогрессирования заболевания патологические клетки распространяются вглубь молочной железы.

Помимо трех основных типов патологии врачи дополнительно выделяют редкие формы заболевания или, как их еще называют обобщенно, инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа, который диагностируется не так часто.

К ним относят следующие типы:

  • тройной рак негативного типа , отличающийся способностью к быстрому распространению и крайней устойчивостью к лечению, чем и объясняется его название;
  • медуллярный рак молочной железы – еще одна редкая форма, характеризующаяся крайне быстрым ростом и плохим прогнозом для терапии;
  • филлодии , характеризующиеся образованием чаще всего доброкачественных новообразований из соединительнотканных элементов, входящих в состав желез;
  • ангиосаркома , характеризуется выраженной злокачественностью и большой склонностью к метастазированию. Развивается из раковых клеток одной из оболочек сосудов, и в основном в случае с грудной железой, является осложнением при неправильно выбранном лечении;
  • папиллярный рак молочной железы является разновидностью инфильтративного и встречается нечасто, характеризуется образованием специфических сосочковых структур;
  • карцинома (крайне злокачественная форма), называемая также «слизистый рак» или «коллоидный», названная так из-за того, что новообразование представлено в основном слизистым компонентом, в котором расположены части опухоли;
  • скиррозный рак представляет собой поражение стромы органа и невостребованных фиброзных компонентов.

Неспецифический тип патологии выделять необходимо, чтобы правильно выставлять пациенткам диагноз, составлять план лечения и прогноз. Почти все редкие формы могут быть как внутрипротоковые, так и дольковые.

Гистологическое строение опухоли – еще один важный показатель, на который обращают внимание врачи, присваивая новообразованию ту или иную классификацию. Под гистологией понимают клеточное строение, данные о котором получают с помощью исследования небольшого участка ткани под микроскопом.

Гистологическая классификация рака груди выглядит так:

1. Неинфильтрирующий (неинвазивный рак молочной железы)

Характерен, в основном, для начальной степени, часто имеет название «рака на месте». Обнаруживается, обычно, после того, как у пациентки будет удалено доброкачественное новообразование.

Делится на внутридольковый и внутрипротоковый. В соответствии с названиями, каждый из них поражает свою зону.

2. Инфильтрирующий (инвазивный)

Характеризуется способностью раковых клеток затрагивать ближайшие органы и ткани. ВОЗ выделяет около 10 разновидностей этого типа, для каждого из которых характерно поражение какой-то одной зоны.

инфильтрирующий дольковый рак МЖ

Отдельно выделяют инфильтрирующий дольковый рак и инвазивный протоковый рак, как и в случае с неинвазивным типом патологии. В этой группе, в связи с более благоприятным течением, также отдельно выделяют тубулярный рак молочной железы.

Гистологическая классификация опухолей подразумевает разделение на высокодифференцированный и низкодифференцированный рак. В первом случае прогноз выживаемости гораздо выше.

Патогенез – это механизм развития болезни. В зависимости от этого, рак груди также можно классифицировать на несколько разновидностей. В основном, это гормонозависимый рак молочной железы.

Пациентки привыкли, что виной всему обычно эстроген, но не только этот гормон может участвовать в патогенезе. Выделение по гормональным предпосылкам необходимо, чтобы обнаружить причину заболевания и включить в структуру лечения воздействие непосредственно на нее. Большинство гормонозависимых патологий – это инвазивный дольковый рак по гистологическому строению, но могут встречаться и исключения.

По патогенезу выделяют следующие виды рака груди:

1. Гипотириоидный вид

Является, так называемым «молодым раком», так как диагностируется в основном у женщин в возрастном промежутке от 15 до 35 лет. Эстроген роли не играет. В группе риска оказываются представительницы прекрасного пола, страдающие от ожирения, патологических изменений в яичниках или щитовидной железе.

Часто сопровождается снижением выработки гормонов щитовидки. Эта разновидность инвазивного рака развивается стремительно, метастазирует в соседние органы и ткани, а прогноз при его обнаружении характеризуется, как неблагоприятный.

2. Яичниковый вид

Еще один гормонозависимый вид рака, развивающийся на фоне недостаточного функционирования яичников. Столкнуться с ним женщины могут после родов, из-за образования кист на яичниках, при начале половой жизни. Болезнь стремительно развивается и прогноз неблагоприятный.

3. Гипертензионно-надпочечниковый вид

Диагностируется у дам, чей возраст превышает отметку возрастной группы — 48-65 лет. Эстроген не участвует в патогенезе. В опасности представительницы прекрасного пола, у которых уровень кортизола повышен, имеется лишний вес, гипертония. Признаки быстрого старения также усугубляют ситуацию. Как и в предыдущем виде, быстрое развитие и неблагоприятный прогноз.

4. Рак во время беременности и лактации

Злокачественный, характеризуется, как агрессивный, с неблагоприятным прогнозом. Является реакцией организма на сильные гормональные изменения. Эстроген задействован.

Раку молочной железы по МКБ-10 присвоен код C50.

Выделяют подтипы от C50.0 до C50.9 в зависимости от локализации пораженной части. Это могут быть верхние, нижние или боковые квадраты, соски и ареолы, центральная или подмышечная части.

РМЖ – заболевание, представляющее серьезную угрозу для жизни и здоровья пациенток. Сегодня, к сожалению, отсутствует способ застраховаться от этой патологии на 100%, а потому столкнуться с ней может любая представительница прекрасного пола, независимо от возраста.

Чтобы минимально обезопасить себя от заболевания, нужно знать о патологии как можно больше, включая виды рака, классификацию по ТНМ и характерные изменения в организме. Ведь своевременное обращение к врачу при появлении негативных симптомов может спасти жизнь!

Профилактика рака молочных желез

источник

Стефано Зуррида
Европейский институт онкологии, Милан

Ни в одной области онкологии мы не располагаем столь стремительно развивающимися представлениями и знаниями о диагностике и лечении злокачественных новообразований, как при раке молочной железы.

Это стало возможным благодаря активному внедрению комбинированных методов лечения этого заболевания. Сто лет назад Halsted считал, что хирургический подход является единственно возможным вариантом лечения при раке молочной железы.

Предложенная Veronesi квадрантэктомия, позволяющая сохранить молочную железу, с последующей лучевой терапией является одним из первых значимых комбинированных лечебных подходов.

Основываясь на концепции Holland о том, что вероятность обнаружения опухолевых клеток в окружающих опухоль тканях напрямую зависит от расстояния до первичного очага, целью квадрантэктомии следует считать достижение эффективного локального контроля болезни, и этот хирургический подход отличается от туморэктомии или лампэктомии, принципиальной задачей которых является уменьшение объема опухолевой массы.

В 1973 году в Милане было начато рандомизированное исследование по изучению эффективности органосохраняющего подхода у пациенток с небольшой первичной опухолью: квадрантэктомия + регионарная лимфодиссекция + лучевая терапия (QUART) в сравнении со стандартной мастэктомией по Halsted. Это исследование, в которое была включена 701 больная, завершилось в начале 80-х годов: 352 пациенткам выполнена квадрантэктомия (QUART) и 349 — мастэктомия (1). После 20 лет наблюдения анализ кривых выживаемости продемонстрировал идентичные отдаленные результаты этих лечебных подходов вне зависимости от размера первичного очага, локализации опухоли и возраста пациенток (2). Более того, было выявлено, что проведение мастэктомии в случае возникновения локального рецидива не оказывало влияния на прогноз.

В настоящее время квадрантэктомия при лечении рака молочной железы с максимальными размерами опухоли не более 2,0-2,5 см рассматривается в качестве альтернативного подхода, который обязательно должен быть дополнен лучевой терапией и подмышечной лимфодиссекцией. Все три составляющие этого комбинированного подхода предполагали радикальность используемого метода в целом: задачей хирургического лечения вместе с лучевой терапией и полной подмышечной лимфодиссекцией являлась элиминация всех опухолевых клеток из молочной железы и регионарных зон. Результаты Миланского исследования продемонстрировали, что поставленные цели были достигнуты (3).

Другой инициативой Veronesi было расширение показаний для проведения органосохраняющих операций при больших размерах опухоли молочной железы. Идея заключалось в том, чтобы с помощью неоадъювантной химиотерапии или предоперационной лучевой терапии + химиотерапии максимально уменьшить размеры первичной опухоли, что позволило бы выполнить органосохраняющую операцию. Имеющаяся информация показывает, что локализованные формы рака молочной железы хорошо поддаются химиотерапии, и в этих случаях, вероятно, имеет смысл сохранить орган. Последние данные демонстрируют возможность выполнения таких операций больным раком молочной железы с большими размерами первичной опухоли после проведения им нескольких курсов химиотерапии. В исследовании Veronesi и Bonadonna, в которое вошли 226 (4) пациенток, предоперационная химиотерапия позволила осуществить органосохраняющее хирургическое лечение в 90% случаев вне зависимости от используемых химиотерапевтических режимов. Однако такой подход требует внимания к отдельным деталям, включающим в себя степень регрессии опухоли, оцениваемую морфологом, и предоперационную идентификацию всех микрокальцинатов, которые должны быть удалены хирургическим путем. Более того, особая осторожность должна быть проявлена к эстетическим аспектам, которые являются причиной проведения химиотерапии. В редких случаях на фоне химиотерапии не удается добиться эффекта. Это должно быть вовремя выявлено для того, чтобы своевременно выполнить мастэктомию.

Результаты последних исследований оказывают, что использование в неоадъювантном режиме лучевой терапии в комплексе с химиотерапией может быть полезным при опухолях небольших размеров и позволяет не только ограничить объем хирургического вмешательства, но и увеличить эффективность химиотерапии. Этот подход представляется перспективным для дальнейшего изучения, но на данном этапе пока не может быть рекомендован в рутинной онкологической практике. Предоперационная химиотерапия, с одной стороны, уменьшает размеры первичной опухоли, расширяя показания к применению консервативных хирургических подходов, с другой стороны, помогает выбрать наиболее эффективный адъювантный режим химиотерапии и может являться прекрасной моделью для тестирования новых цитостатиков и различных химиотерапевтических комбинаций.

Другие комбинированные подходы при лечении этого заболевания могут требовать включения пластических хирургов в операционную бригаду. Несмотря на то, что мы используем квадрантэктомию при локализации опухоли в любом квадранте молочной железы, многие хирурги отдают предпочтение выполнению мастэктомии при опухолях центральной локализации вследствие того, что проведение «центральной квадрантэктомии» не обеспечивает хороших эстетических результатов операции. Для преодоления этого недостатка нами разработана соответствующая хирургическая техника. Она включает удаление сосково-ареолярного комплекса с подлежащим конусом паренхимы молочной железы вниз до пекторальной фасции. Лоскут железистой ткани выкраивается в нижне-наружном квадранте молочной железы также вниз до фасции, но с сохранением кожного кружка на его вершине. Лоскут ротируется вверх для закрытия центрального дефекта вместе с кожей, перемещаемой для закрытия местоположения ареолы (5).

Необходимость хороших эстетических результатов должна быть осознана, так как именно по этой причине предпочтение отдается использованию консервативных хирургических подходов, а не мастэктомии. Часто пациентки менее взволнованы наличием самого заболевания, которое они считают излечимым, и в большей степени переживают за свое тело и требуют немедленного восстановления формы не только пораженной молочной железы, но и контралатеральной. В клинике Veronesi часто предлагается билатеральное хирургическое вмешательство («зеркальная квадрантэктомия»), которое, с одной стороны, улучшает эстетические результаты и обеспечивает симметричность молочных желез, а с другой — снабжает информацией о состоянии контралатеральной молочной железы. Гистологическое исследование ткани контралатеральной молочной железы помогает идентифицировать патологические маркеры, ассоциированные с высоким риском развития рака. Еще одним преимуществом является то, что удаление контралатерального «зеркального» квадранта может уменьшить вероятность возникновения рака в другой молочной железе, поскольку в 50% случаев при раке обеих молочных желез карцинома развивается в том же квадранте, что и первая опухоль. Безусловно, наиболее значимым результатом билатеральной квадрантэктомии является достижение пациенткой психологического комфорта.

Тесное сотрудничество хирургов, лучевых терапевтов и специалистов в области радиоизотопной диагностики сделало возможным внедрение принципиально нового важного подхода в хирургическом лечении рака молочной железы — биопсии «сторожевого» лимфоузла. В случае, если этот лимфоузел негативный, что является показателем того, что и остальные аксиллярные лимфоузлы также негативные, предлагаемая методика позволяет избежать подмышечной лимфодиссекции. Несмотря на то, что подмышечная лимфодиссекция считается важным этапом в установлении стадии заболевания, в настоящее время у многих больных с небольшими размерами опухоли молочной железы после лимфодиссекции выявляются только интактные лимфоузлы.

Мы изучили безопасность этого подхода, т.е. способность «сторожевого» лимфоузла дать полную информацию о статусе других аксиллярных лимфоузлов и, соответственно, возможности отказаться от проведения лимфодиссекции при интактном «сторожевом» лимфоузле. С этой целью 376 пациенткам в перитуморальную область вводили 99Тс, связанный с альбумином. На следующий день «сторожевой» лимфоузел идентифицировался с помощью g-камеры и удалялся с последующим проведением полной аксиллярной лимфодиссекции. Морфологическое состояние сторожевого лимфоузла сравнивалось с состоянием всех остальных лимфоузлов подмышечной области. У 371 (98,7%) пациентки нам удалось идентифицировать сторожевой лимфоузел и у 359 (96,8%) больной предсказать состояние других аксиллярных лимфоузлов. В результате всего было выявлено 12 (6,7%) ложно негативных случаев в группе из 203 пациенток с негативными сторожевыми лимфоузлами (6).

Недавно завершилось рандомизированное исследование по изучению безопасности и эффективности выполнения биопсии сторожевого лимфоузла, и информация в настоящее время анализируется.

В общей сложности в это исследование вошли 500 больных, которые были рандомизированы на 2 группы. В первой группе всем пациенткам проводилась полная подмышечная лимфодиссекция, во второй — первым этапом выполнялась биопсия сторожевого лимфоузла, и, в случае вовлечения его в опухолевый процесс, следующим этапом удалялись аксиллярные лимфоузлы. Предварительные результаты свидетельствуют о том, что, с точки зрения своей информативности, данная методика не уступает стандартной аксиллярной лимфодиссекции. Общее (суммарное) время наблюдения за 281 больной с интактными сторожевыми лимофузлами, которым полная подмышечная лимфаденэктомия не выполнялась, составило 343 года (в среднем более 1 года), и пока не было зарегистрировано ни одного случая рецидива со стороны лимфоузлов регионарной зоны. Мы считаем, что биопсия сторожевого лимфоузла является несложной процедурой, не требующей специальных хирургических навыков и ассоциированной с низким риском получения ложно негативных результатов. Внедрение данного подхода в клиническую практику позволит уменьшить общую стоимость лечения за счет сокращения времени госпитализации больной и снижения непрямых экономических затрат, обусловленных развитием осложнений вследствие полной подмышечной лимфодиссекцией — лимфостаза и ограничения подвижности конечности.

Интраоперационная лучевая терапия (IORT) может стать еще одной важной составляющей комплексного лечения больных ранними стадиями рака молочной железы. Теоретической предпосылкой проведения IORT является возможность облучения ограниченного участка тела высокими дозами. Вероятность развития рецидива, как известно, намного выше именно в области резекции первичной опухоли, чем в другом квадранте молочной железы. С другой стороны, IORT дает возможность сократить курс послеоперационной лучевой терапии. В Европейском Институте Онкологии в настоящее время проводится клиническое исследование, в котором изучается роль IORT в качестве альтернативного подхода, замещающего стандартную лучевую терапию у женщин старше 50 лет с начальными стадиями заболевания. Сразу после хирургического удаления пораженного квадранта молочной железы операционное поле облучается разовой дозой 10 Гр. Основной задачей этого исследования является изучение ранней и поздней токсичности IORT, а также возможности последующей эскалации дозы до 20-22 Гр. с целью полного замещения стандартного курса послеоперационной лучевой терапии. Возможно, что интраоперационная лучевая терапия займет достойное место в лечении рака молочной железы.

1. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl Med, 305: 6-11, 1981.

2. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials 1,973 patients. Eur J Cancer 31 (19): 1574-1579, 1995.

3. Zurrida S, Costa A, Luini A, et al. The Veronesi quadrantectomy: an established procedure for the conservative treatmentof early breast cancer. Intl J Surg Invest: in press.

4. Veronesi U, Bonadonna G, Zurrida S, et al. Conservation surgery after primary chemotherapy in large carcinomas of the breast. Ann Surg 222 (5): 612-618, 1995.

5. Galimberti V, Zurrida S, Zannini V, et al. A. Central small size breast cancer: how to overcome the problem of nipple and areola involvement. Eur J Cancer 8: 1093-1096, 1993.

6. Veronesi U, Paganelli G, Viale G. et al. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer: results in a large series. J Natl Cancer Inst 91 (4): 368-373, 1999.

источник

Рак молочных желез – это злокачественное образование, которое произрастает из клеток эпителиальных железистых клеток, в некоторых случаях, из клеток, формирующих протоки молочной железы. Существует несколько типичных клинических картин развития данных опухолей. Классификация рака молочной железы проводится по признаку зрелости мутировавших клеток, степени их вовлеченности в рост опухоли, месту дислокации образования, ее диаметру и размеру, предрасположенности к метастазам и многим другим характеристикам. То есть, классифицирование опухоли в молочной железе основано на специфических особенностях проявлений болезни.

Это самый опционально верный классификатор, который был разработан мировыми светилами в области онкологии и сотрудниками ВОЗ. Для полноценного описания опухоли этой классификации используется восемь основополагающих раковых признаков:

  • Место локализации новообразования
  • Размер раковой опухоли
  • Объемность регионарных метастаз, при условии, что лимфатическая система уже поражена
  • Отдаленное метастазирование, когда поражены органы и ткани, находящиеся на значительном удалении от места изначального произрастания опухоли
  • Опухолевые стадии. На этот показатель влияет корреляционное среднее между размером образования и объемами метастазирующих отростков
  • Клеточная основа рака, которая объясняет, какой именно тип клеток дал начало опухолевому прогрессу
  • Уровень гистопатологии, помогающий установить клеточную дифференцированность
  • Клеточная экспрессия — наличие характерных именно для этой опухоли рецепторов, размещающихся на поверхности мутировавшей клетки.
Читайте также:  Как долго длится рак груди

Необходимо добавить, что локализация рака молочной железы часто бывает ареолярная, то есть, опухоль расположена в области соска или ареолы. А так же – верхне-наружная, когда образование затрагивает другие части органа. Второй вариант встречается у 72% от общего количества всех заболевших женщин.

  • Размещение в верхнем внутреннем квадранте — С50.2
  • В нижнем внутреннем квадранте — С50.3
  • В области соска — С50.0
  • В центральной или ареолярной зоне — С50.1
  • В верхнем наружном квадранте – С50.4
  • В нижнем наружном квадранте – С50.5
  • В подмышечной части груди – С50.6

Первоначальный размер новообразования, согласно вышеуказанной международной классификации, принято кодировать латинской буквой Т.

  • При условии, что состояние изначальной опухоли не может быть аргументированно оценено — ТХ
  • Если признаки первичного образования отсутствуют вовсе – ТО
  • При выявлении карциномы, локализирующейся в груди и не имеющей метастаз – Тis. В эту же группу включают карциному, образовавшуюся внутри протоков, карциномную опухоль по типу in situ и болезнь Педжета, которая не отягощается карциномой
  • Разнонаправленная опухоль. Размер которой не превышает 2 см – Т1
  • При микропрорастаниях раковой опухоли сквозь барьер базальной мембраны, поражении близлежащих тканей, и обнаружении новых опухолевых участков с размером до 1 мм — Т1mic
  • Более 1мм, но менее 5 мм – Т1а
  • От 5 мм до 1 см — Т1b
  • От 1 см до 2 см – Т1с
  • Образование размером больше 2см, но меньше 5 см – Т2
  • Опухоль, превышающая в размере 5 см – Т3
  • Опухолевое тело, имеющее любой размер, но проросшее через кожные покровы и грудную стенку – Т4
  • Прорастание сквозь грудную стенку – Т4а
  • Отечность и язвенные образования на кожных покровах — Т4b
  • Карцинома с явными признаками воспалительного процесса — Т4d.

Степень метастазирования в регионарные лимфатические узлы кодируется в этой классификации латинской буквой N.

  • Уровень поражения лимфосистемы не может быть оценен – NX
  • Отсутствуют признаки регионарного метастазирования – NO
  • Метастазы отмечены со стороны подмышечных лимфоузлов, при этом сами узлы не теряют подвижности – N1
  • Метастазирование в лимфоузлы со стороны раковой опухоли, узлы теряют подвижность – N2
  • Метастазы в ипсилатеральных внутренних лимфоузлах – N3

Отдаленное метастазирование кодируется латинской буквой М.

  • Оценить степень отдаленных метастаз не представляется возможным — МХ
  • Отдаленное метастазирование полностью отсутствует – МО
  • Отдаленные метастазы отмечаются в разных органах и тканях. При классификации необходимо уточнить, в каких именно органах есть поражения – М1.

Локализация рака молочной железы

Стадии рака классифицируют в зависимости от результатов динамических наблюдений и специальных исследований. При определении стадии заболевания учитываются размер образования, его влияние на здоровые ткани пораженного органа, степень затронутости раком регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастаз. Только эти характеристики оказывают влияние на выбор и итог терапии, прогноз пятилетней выживаемости пациента и обозначение выявленной стадии болезни.

Онкологи разделяют рак молочной железы на четыре стадии, но в некоторых случаях, когда заболевание запущенно, врач вынужден использовать при классификации пятую стадию. Рак хорошо поддается лечению только на I и II стадии, когда опухолевый процесс еще можно взять под контроль. То есть, только в тот момент, когда основная опухоль еще не дала метастазы и не проросла сквозь все ткани пораженного раком органа. III, IV, V стадии – существенно снижают шанс пациентки выжить.

По гистологическим характеристикам рак груди классифицируется всего на три группы:

  • Опухоли, произрастающие из клеток выстилающего эпителия протоков
  • Опухоли, образовавшиеся из клеток долькового эпителия
  • Опухоли из эпителиальных клеток соска.

Протоковые и дольковые формы оцениваются еще и на предмет агрессивности рака. Этот параметр зависит от способности опухолевого образования прорастать в близлежащие ткани и органы. Самый лучший прогноз на выживаемость предполагается при диагностировании опухоли по типу in situ, когда рост отмечается как мало инвазивный. Но в 86% рак молочной железы, особенно в последней стадии, весьма инвазивен. И только на I стадии можно говорить о полноценном излечении. На способность опухоли к прорастанию влияет, в первую очередь, степень гистопатологического дифференцирования раковых тканей. Ее оценивают при помощи микроскопических исследований взятого в процессе диагностики биоптата.

  • Нет возможности оценить степень дифференцирования – GX
  • Опухоль с высоким уровнем дифференциации – G1
  • Умеренная дифференцировка – G2
  • Низкая дифференциация – G3
  • Отсутствие дифференцировки – G

Такая типизация очень значима при назначении гормональной терапии. Экспрессируемые рецепторы, находящиеся на поверхности раковых клеток, могут успешно отвечать на лечение половыми гормонами. Следует отметить, что сами молочные железы являются органом с ярко выраженной эстрогенной зависимостью. Поэтому клетки таких опухолей определенно имеют рецепторы, которые реагируют на этот гормон. А так же – прогестерон. Только негативная карциномная опухоль, у которой этих рецепторов просто нет, плохо поддается терапии из-за своей низкой дифференцированности.

Различные классификации рака молочных желез помогают онкологу рассмотреть и оценить заболевание со всех возможных сторон. На основании полученных данных врач составляет прогноз на лечение и может определить шансы больной на выживание. Чтобы не допустить предраковых и раковых состояний – женщинам достаточно раз в полгода проходить осмотр у маммолога, а при подозрительном изменении в тканях груди – незамедлительно обратиться к специалисту.

источник

Рак молочной железы (РМЖ) наиболее распространен в странах Европы (180000 случаев в год) и США (более 130000 случаев в год).

Исключительно редко болезнь возникает у молодых женщин в возрасте до 20 лет, редко — до 30 лет, но затем кривая заболеваемости в зависимости от возраста резко поднимается вверх, снижаясь в глубокой менопаузе после наступления 70 лет.

Число случаев РМЖ увеличивается в каждой стране, прибавляя ежегодно по 1-2%.

Таким образом, в XXI веке мы пересечем рубеж в 1000000 случаев в год.

Наибольший прирост случаев рака молочной железы встречается в Канаде, США, Швеции, Испании, Финляндии, с 1960 г. по 1975 г. относительный прирост в этих странах составил 3-6%. Наименьший — в Дании и Норвегии — 1,8% в период между 1965-1975 гг.

В этих же странах смертность от РМЖ была наименьшая — 0,1-0,8% за этот же период. Наибольшая же смертность от рака молочной железы отмечалась в таких странах, как Бельгия, Франция, Германия, Италия и Португалия — 2,2-3,2% за период 1950-1970 гг.

География распространения рака молочной железы также неоднородна. Наибольший уровень заболеваемости отмечается среди женщин, живущих на Гавайях, в Британской Колумбии и Калифорнии. В этих районах уровень заболеваемости составляет 80-90 случаев на 100000 женщин.

Наименьшее же число случаев приходится на Японию, в которой РМЖ встречается только в 12-15 случаях на 100000 женщин. В Восточной Европе наблюдается уровень — 40-50 случаев на 100000 женщин, в то время как в Индии, Африке и Китае число заболевших колеблется в промежутке между уровнями стран Американского континента и Европы.

Неоднородно представлена заболеваемость и у женщин различных социальных слоев. Так, по данным финских авторов, наибольший риск развития РМЖ представлен у женщин высокого социального класса. А по данным эпидемиологов Италии, смертность от рака молочной железы в северных регионах страны более чем в 2 раза превышает таковой в южных регионах Италии.

В России рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости (20,5%) и смертности (16,5%) у женщин. В 2003 году число больных с впервые установленным диагнозом РМЖ составил 60,9 на 100000 населения. У 40% больных диагностируют поздние стадии заболевания, а 12,6% пациенток умирают в течение первого года с момента постановки диагноза.

Факторы, повышающие риск развития рака молочной железы, принято называть факторами риска, а женщин, которые подвержены влиянию этих факторов — группами риска. Факторы риска рака молочной железы делятся на эндогенные и экзогенные.

I. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:

1 — менструальная, половая, детородная, лактационная функции;
2 — гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

II. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями:

1 — ожирение;
2 — гипертоническая болезнь;
3 — сахарный диабет молодых;
4 — атеросклероз;
5 — заболевания печени;
6 — заболевания щитовидной железы (гипотиреоз);
7 — дисгормональные гиперплазии молочных желез.

III. Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов):

1 — РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ);
2 — молочно-яичниковый синдром (рак молочной железы и рак яичников в семье);
3 — синдромы: рак молочной железы + опухоль мозга; рака молочной железы + саркома; рак молочной железы + рак легкого + рак гортани + лейкоз;
4 — раково-ассоциированные генодерматозы: рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки + рак молочной железы.

1 — ионизирующая радиация;
2 — курение;
3 — химические канцерогены, общие для опухолей всех локализаций;
4 — избыточное потребление животных жиров; высококалорийная диета.

В 1956 г. в СССР была принята общая классификация злокачественных опухолей по стадиям развития, которая впоследствии видоизменялась и дополнялась. Как правило, для каждой локализации опухоли выделяют 4 стадии.

В основу деления положено 4 критерия: размер опухоли, распространение на соседние органы, наличие регионарных и появление отдаленных (гематогенных или лимфогенных) метастазов.

Состояние опухолевого процесса в пределах каждого компонента может в значительной степени варьировать в зависимости от локализации опухоли, ее биологических свойств, давности заболевания и т.д. Суммарная характеристика состояния всех компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, дает представление о стадии процесса.

Отечественная классификация клинических стадий позволила более точно описать состояние первичной опухоли и ее метастазов и сыграла определенную роль в оценке отдаленных результатов лечения.

Однако в ней имеются существенные недостатки. Так, ввиду отсутствия определения более ранних, доклинических стадий рака, невозможно сопоставить результаты послеоперационных гистологических находок.

Кроме того, за рубежом использовались самые различные определения клинических стадий рака, что делало невозможным сравнение публикуемых данных и затрудняло выработку оптимальной программы лечения и оценки его отдаленных результатов.

Ниже приводится отечественная классификация рака молочной железы, применяемая наряду с классификацией TNM.

Стадия I. Опухоли небольших размеров (наибольший диаметр до 2 см), располагающиеся в толще молочной железы, без перехода на окружающую клетчатку и покровы, без гистологически установленного поражения регионарной лимфатической системы.

Стадия IIа. Опухоли, наибольший диаметр которых не превышает 5 см, переходящие с ткани молочной железы на клетчатку, с наличием симптома спаивания с кожей (симптом морщинистости, «площадки»), но без поражения лимфатической системы.

Стадия IIб. Опухоли того же размера и вида или меньших размеров, но с поражением одиночных подмышечных лимфатических узлов первого этапа.

Стадия IIIа. Опухоли диаметром более 5 см с прорастанием (спаиванием) и изъязвлением кожного покрова или с проникновением в подлежащие фасциально-мышечные слои, но без регионарных метастазов.

Стадия IIIб. Опухоли любого размера с множественными метастазами в подмышечные или подключичные лимфатические узлы.

Стадия IIIв. Опухоли любого размера с метастазами сразу на двух этапах лимфооттока (например, в подмышечных и парастернальных, подключичных и парастернальных узлах и т.д.) и/или в одиночных надключичных лимфатических узлах, а также при поражении всех коллекторов молочной железы первого и второго этапов.

Стадия IV. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией по коже или обширным изъязвлением. Опухоли любого размера, плотно фиксированные к грудной клетке, с метастазами в регионарные лимфатические узлы или без них.

Отек верхней конечности на стороне поражения в результате сдавления метастатически пораженными лимфатическими узлами. Любые опухоли молочной железы с отдаленными метастазами, в том числе в другой молочной железе, контрлатеральных надключичных и подмышечных лимфатических узлах.

Система TNM для классификации злокачественных опухолей разработана Denoix Р. (Франция) в период с 1943 по 1952 гг. Последняя классификация (6-е издание, 2003 г.) одобрена всеми национальными комитетами TNM, так как только при общей классификации можно иметь «единый язык», позволяющий достоверно сравнивать результаты исследований.

Деление опухолей на группы, называемые «стадиями» процесса, основано на том, что при локализованных опухолях процент выживаемости выше, чем при поражениях, распространяющихся за пределы органа. Эти стадии часто относят к «ранним» или «поздним», подразумевая под этим последовательное развитие опухолей по времени.

Предпочтительно достигнуть соглашения по единому фиксированию информации о распространенности болезни в каждом конкретном случае, поскольку клиническое описание и гистологическая классификация (когда она возможна) злокачественных опухолей могут играть существенную роль в следующих случаях:

1 — в планировании лечения;
2 — в составлении прогноза;
3 — в оценке результатов лечения;
4 — в обмене информацией между медицинскими центрами;
5 — в дальнейшем изучении рака.

Основная цель Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса — разработка методики единообразного представления клинических данных.

Классификации могут быть самыми разнообразными: по локализации опухоли; клиническому или патологическому распространению поражения; длительности симптомов или признаков; полу и возрасту больных; гистологическому строению; степени злокачественности. Все эти признаки в определенной степени влияют на прогноз заболевания, однако полной оценки не дают.

Классификация TNM основывается на клиническом, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Для клинициста крайне важно определить прогноз заболевания и спланировать наиболее эффективный курс лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения.

С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применимы ко всем локализациям злокачественных опухолей независимо от планируемого лечения, и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании, и/или данными хирургического вмешательства. Система TNM отвечает этим требованиям.

Классификация применима только для рака. Необходимо наличие гистологического подтверждения диагноза. Анатомическая часть, где развивается опухоль, фиксируется, но не учитывается при классификации. В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной железе Т-категория определяется по наибольшей. Одновременно возникшие билатеральные опухоли классифицируются отдельно.

При оценке категорий Т, N и М используются перечисленные ниже методы: Т-критерий — физикальный осмотр и методы визуализации, включая рентгеновскую маммографию;
N-критерий — физикальный осмотр и методы визуализации; М-критерий — физикальный осмотр и методы визуализации.

1 — сосок.
2 — центральная часть.
3 — верхне-внутренний квадрант.
4 — нижне-внутренний квадрант.
5 — верхне-наружный квадрант.
6 — нижне-наружный квадрант.
7 — аксиллярный отросток.

Регионарные лимфатические узлы:

1. Подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера) и лимфатические узлы, располагающиеся вдоль аксиллярной вены и ее притоков, подразделяются на следующие уровни:

— уровень 1 (нижне-подмышечные) — лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;
— уровень 2 (средне-подмышечные) — лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы и интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера);
— уровень 3 (апикальные подмышечные) — лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные. Интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как аксиллярные (подмышечные).

2. Подключичные лимфатические узлы на стороне поражения.

3. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения). Располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины.

4. Надключичные лимфатические узлы на стороне поражения.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая шейные или контрлатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы М1.

Т — первичная опухоль.
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Tis — преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная carcinoma in situ или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т1 mic — опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении.
Т1а — опухоль от 0,1 до 0,5 см в наибольшем измерении.
Т1b — опухоль от 0,5 до 1 см в наибольшем измерении.

Т1с — опухоль от 1 до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 — опухоль от 2 до 5 см в наибольшем измерении.
Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Грудная клетка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

Т4а — распространение на грудную стенку.
Т4b — отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной
железы, или сателлиты в коже железы.
Т4с — сочетание признаков, перечисленных в Т4а и Т4b.
T4d — воспалительная форма рака.

Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации применяется категория рТх, а при клинической — T4d.

При оценке категории рТ определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4b и T4d, могут оцениваться как Т1, Т2 и Т3, не влияя на классификацию.

N — регионарные лимфатические узлы.
Nx — недостаточно данных для оценки состояние регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения.

N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу, или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии внутренних клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N2a — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам.

N2b — метастазы, определяемые только клинически, во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах с/или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/или без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы.

N3a — метастазы в подключичных лимфатических узлах.
N3b — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения.
N3c — метастазы в надключичных лимфатических узлах.

Клинически определяемые — означает выявление метастазов в лимфатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая лимфосцинтиграфию).

М — отдаленные метастазы.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
М1 — имеются отдаленные метастазы.

Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации отделенных метастазов:

— легкое — PUL;
— костный мозг — MAR;
— кости — OSS;
— плевра —PLE;
— печень — LIV;
— брюшина — BER;
— головной мозг — PRA;
— кожа — SKI;
— лимфатические узлы — LYM;
— другие — ОТН.

Читайте также:  Как диагностировать рак груди дома

1. Внутрипротоковая папиллома.
2. Аденома соска.
3. Аденома:
а — тубулярная;
б — с признаками лактации.
4. Другие.

а — внутрипротоковый рак;
б — дольковый рак.

а — инфильтрирующий протоковый рак;
б — инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента;
в — инфильтрирующий дольковый рак;
г — слизистый рак;

д — медуллярный рак;
е — папиллярный рак;
ж — тубулярный рак;
з — аденокистозный рак;

и — секреторный (ювенильный) рак;
к — апокринный рак;
л — рак с метаплазией (плоскоклеточного типа, веретеноклеточного типа, хондроидного и остеоидного типа, смешанного типа);
м — другие.

Смешанные соединительные и эпителиальные опухоли.

A. Фиброаденома.
Б. Листовидная опухоль (листовидная цистосаркома).
B. Карциносаркома.

A. Опухоли мягких тканей.
Б. Опухоли кожи.
B. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

Дисплазия молочной железы.

A. Эктазия протоков.
Б. «Воспалительные псевдоопухоли».
B. Гамартома.
Г. Гинекомастия.
Д. Другие.

Наиболее часто встречающиеся гистологические формы рака молочной железы — протоковый (70%) и дольковый (12%). Если рассматривать гистологическую форму как фактор прогноза, то показатели безрецидивной и общей выживаемости больных с протоковым и дольковым РМЖ статистически значимо не отличались. Безрецидивная выживаемость была лучшей в объединенной группе с редкими формами (слизистым, тубулярным, медуллярным, папиллярным) рака.

Степень злокачественности рака молочной железы по Н.Bloom и W.Richardson (1957) подразумевала балльную оценку опухоли по 3 характеристикам: формированию тубулярных структур, выраженности ядерного плеоморфизма и частоте митозов.

Наиболее часто встречающейся клинической формой РМЖ является узловая (75-80%), характеризующаяся образованием плотного узла в молочной железе. Чаще поражаются верхне-наружные квадранты. Локализации в правой и левой молочной железе равновероятны.

Признаки ранних узловых форм рака молочной железы:

— наличие определяемого узла в молочной железе без четких контуров, ограниченно подвижного, плотной консистенции;
— патологическая морщинистость или втяжение кожи над опухолью;
— безболезненность опухолевого узла;
— наличие одного или нескольких плотных, свободно подвижных узлов небольших размеров в подмышечной области той же стороны.

Иногда первым проявлением и первой жалобой пациенток, страдающих раком молочной железы, является различного характера выделения из соска молочной железы. Чаще всего подобные выделения носят серозный или кровянистый характер и дифференцируются с некоторыми доброкачественными заболеваниями.

При более распространенных процессах клиническая симптоматика значительно ярче:

— симптом диффузного отека ткани молочной железы или симптом «лимонной корки»;
— изменения со стороны центрального отдела в виде отечности ареолы и уплощения соска — симптом Краузе;
— втяжение кожи в месте определяемой опухоли — симптом умбиликации;
— изъязвление над опухолью или прорастание ею кожи;
— втяжение и фиксация соска;
— конгломерат плотных, неподвижных аксиллярных лимфатических узлов;
— боли в молочной железе;
— выявляемые при обследовании отдаленные метастазы и соответствующая им симптоматика.

Другую группу составляют диффузные формы рака молочной железы.

Для этой группы в целом характерна триада симптомов различной степени выраженности:

— отек;
— кожная гиперемия и гипертермия;
— значительная местная распространенность процесса, неблагоприятный прогноз и необходимость использования комплексной терапии.

К диффузным формам РМЖ относится прежде всего инфильтративно-отечный вариант рака молочной железы (первично отечно-инфильтративная и вторично отечно-инфильтративная формы). Отличием этих двух вариантов является то, что при истинно отечно-инфильтративной форме клинически и рентгенологически узловое образование в ткани железы не определяется. При вторично отечно-инфильтративной форме характерно сочетание симптомов отека и узлового образования.

Еще одна своеобразная клиническая форма, относящаяся к редким — рак Педжета молочной железы. Своеобразие данной формы определяется рядом факторов: клиническое начало часто напоминает экзему соска молочной железы; эта форма относительно благоприятная по течению.

Рак Педжета молочной железы высоко мультицентричен, и с учетом локализации органосохранные типы оперативных вмешательств не применяются.

В лечении рака молочной железы используются все методы, применяемые в онкологии: хирургический, лекарственный и лучевой. При определении индивидуального прогноза и выбора метода лечения необходимо принимать во внимание возраст больной, ее репродуктивный статус, размер и степень злокачественности опухоли, наличие рецепторов эстрогена и прогестерона, наличие метастазов в лимфатических узлах, маркеры активности синтеза ДНК, рецепторы факторов роста.

По принципиальным подходам к лечению можно выделить три группы рака молочной железы: локализованный (или первично операбельный), местнораспространенный и диссеминированный рак молочной железы.

Хирургический метод остается основным и наиболее эффективным при начальных стадиях заболевания как самостоятельный метод лечения и как один из этапов комплексного лечения — при местнораспространенных формах рака молочной железы.

В настоящее время применяются несколько вариантов оперативных вмешательств.

Радикальная мастектомия — удаление молочной железы вместе с регионарной клетчаткой и лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны используется в различных модификациях:

— с удалением обеих грудных мышц — операция травматична и вызывает такие осложнения как лимфорея, болевой синдром, плексит;
— с сохранением большой грудной мышцы — менее травматична, лучшее заживление и косметический эффект, почти не наблюдается лимфостаз верхней конечности;
— с сохранением обеих грудных мышц — широко используется в практике ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, имеет минимальные отрицательные последствия, создает перспективу для одномоментных и отсроченных реконструктивно-пластических операций.

Радикальная резекция молочной железы показана при узловых формах опухолей, с локализацией в верхне-наружных квадрантах. Выполняют как самостоятельный метод лечения при I и Iа стадиях (Т1-2 N0). Операция заключается в удалении сектора молочной железы с лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны.

Таким образом, к первично операбельным формам рака молочной железы можно отнести стадии T1-2N0-1M0, то есть клинические стадии I, IIа и IIb.

Системное лечение заключается в назначении противоопухолевых препаратов внутрь или внутривенно с целью воздействия на раковые клетки, которые могли распространиться за пределы молочной железы. Химиотерапия, гормональное лечение и иммунотерапия относятся к таким методам лечения.

После операции, когда нет явных признаков диссеминации опухоли, может назначаться дополнительная, адъювантная терапия. Связано это с тем, что даже при ранних стадиях рака молочной железы опухолевые клетки могут распространяться по организму и в итоге приведут к образованию очагов в других органах или костях. Цель такой терапии — уничтожение невидимых раковых клеток.

Назначение химиотерапии после хирургического удаления опухоли может значительно снизить риск рецидива (возврата) болезни. Вероятность рецидива рака и эффективность химиотерапии зависят от вида рака и других факторов. Химиотерапия проводится в виде циклов с интервалами для восстановления поврежденных нормальных тканей.

При местнораспространенном раке молочной железы назначается химиотерапия до оперативного вмешательства (неоадъювантная) с целью сокращения размеров опухоли. Определение местнораспространенного рака молочной железы в литературе противоречиво, однако большинство авторов в это понятие включают рак III стадии (T3N1M0, T0-3N2-3M0, T4N0-3M0).

Местнораспространенный РМЖ отличается от локализованного не только степенью распространенности опухоли. При этом варианте возрастает частота опухолей с неблагоприятным прогнозом.

Терапия местнораспространенного, или первично неоперабельного рака молочной железы, складывается из предоперационного лекарственного лечения, местного (операция или лучевая терапия, а также их сочетание) лечения и адыовантной терапии.

Такая тактика в настоящее время общепринята, хотя ранее исходно местнораспространенный рак молочной железы с распространением на кожу или грудную стенку, или с поражением надключичных лимфатических узлов, или с отеком руки был идентифицирован как неоперабельный.

Операбельность при раке молочной железы подразумевает не просто техническую возможность полного удаления опухоли, но и возможность достижения стойкого местно-регионарного контроля болезни.

Целесообразность хирургического лечения при местнораспространенном раке молочной железы оспаривается только в отношении больных, у которых в результате предоперационного лечения наступает частичный эффект или стабилизация болезни.

Больные с прогрессированием болезни остаются иноперабельными, операция возможна только с паллиативной целью (например, при распаде опухоли), но не с целью достижения ремиссии. Больные, леченные с полным эффектом, безусловно операбельны.

Решение о целесообразности операции у них основано на сомнении в точности оценки полноты эффекта. Правильное определение операбельности позволяет оптимизировать лечение за счет отказа от операций, сопровождающихся быстрым местнорегионарным рецидивом болезни, в пользу модификации и интенсификации консервативного лечения.

Риск рецидива болезни оценивается как низкий у больных 35 лет и старше при размере новообразований до 2 см, при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (T1N0M0), I степени злокачественности опухоли и наличии в ней рецепторов эстрогена и прогестерона. Таким пациентам вне зависимости от репродуктивного статуса можно проводить эндокринную терапию тамоксифеном или не назначать никакой терапии.

Средний риск рецидива прогнозируется при отсутствии метастазов в лимфатических узлах и наличии как минимум одного из следующих признаков: возраст моложе 35 лет, размер опухоли более 2 см, II или III степень злокачественности рака, отсутствие в опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона. Всем таким пациентам показана системная терапия.

При рецепторонегативных опухолях показана химиотерапия вне зависимости от репродуктивного статуса больной. Для женщин в менопаузе с рецепторо-позитивными опухолями возможны два варианта лечения: тамоксифен или химиотерапия (ХТ) + тамоксифен.

Больным в репродуктивном периоде с рецепторопозитивными опухолями можно назначать лечение в четырех вариантах:

— подавление функции яичников, или удаление яичников + тамоксифен (+химиотерапия);
— XT + тамоксифен (+ подавление функции яичников);
— тамоксифен;
— подавление функции яичников.

При поражении лимфатических узлов риск рецидива болезни оценивают как повышенный.
Диссеминированный (метастатический) рак молочной железы считается хроническим заболеванием. В настоящее время существует два основных метода лечения диссеминированного РМЖ: химиотерапия и гормонотерапия.

В определении лечебной тактики при метастатическом раком молочной железы целесообразно придерживаться следующих рекомендаций, которые позволяют продлить жизнь больным и достичь приемлемого ее качества: главной задачей является уменьшение симптомов заболевания, улучшение качества жизни и ее продление; при наличии двух методов лечения с одинаковой эффективностью предпочтение следует отдавать менее токсичному; при отсутствии убедительных признаков прогрессирования опухоли не следует переходить на другой вид лечения.

Лучевая терапия рака молочной железы может применяться как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с другими методиками.

Существуют следующие методы сочетанного использования облучения и операции, или комбинированного лечения:

1. Облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешательством, которое проводится больным с I и IIа стадиями. В течение 5 дней облучается первичная опухоль и подключично-подмышечные зоны до суммарной очаговой дозы (СОД) 20 Гр. Вызывается гибель малодифференцированных и анаплазированных клеточных популяций, и подавляются дополнительные участки злокачественного роста, а также микрометастазы в лимфатических узлах и сосудах.

2. Операция с последующей лучевой терапией. Адъювантное облучение после сохранных операций является наиболее частым вариантом применения послеоперационной лучевой терапии. В зону лучевого воздействия включаются молочная железа и ложе опухоли, СОД 50 Гр.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах в зону облучения включаются подмышечная, парастернальная, подключичная, надключичная области. Выбор будет зависеть от локализации опухоли и наличия метастазов в лимфатических узлах.

Регионарные зоны облучаются до суммарной очаговой дозы 45 Гр. Начинать послеоперационную лучевую терапию рекомендуется не ранее второй и не позднее пятой недели от времени операции. Основной задачей послеоперационной лучевой терапии после сохранной операции является снижение числа местных рецидивов.

3. Лучевая терапия, проводимая как до, так и после операции.

Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия проводится редко:

— при противопоказаниях к проведению других методов лечения из-за пожилого возраста, тяжелой соматической патологии;
— при отказе больной от хирургического лечения;
— неоперабельная или отечно-инфильтративная форма рака молочной железы.

В данных случаях облучение проводится в 2 этапа до СОД на опухоль молочной железы 60-70 Гр и 50 Гр — на зоны регионарного метастазирования.

К его основным достоинствам можно отнести визуализацию непальпируемых образований, скопления микрокальцинатов, внутрипротокового рака размером от 1 мм, дифференциальную диагностику узловых и диффузных заболеваний.

К недостаткам рентгеновской маммографии (РМГ) относятся сравнительная дороговизна метода, лучевая нагрузка, снижение информативности при плотном фоне молочной железы у молодых женщин и физический дискомфорт пациентов из-за компрессии молочной железы при обследовании.

2. Ультразвуковое исследование относится к дополнительному методу визуализации молочной железы, который ни в коей мере нельзя переоценивать и использовать как исключительно самостоятельный.

К его достоинствам можно отнести получение дополнительной информации при плотном фоне молочных желез, дифференциальную диагностику солидного и жидкостного компонента образований, исследование при беременности, лактации, определение природы увеличения подмышечных лимфоузлов, радиационную безопасность, дешевизну.

Считается, что ультразвуковое исследование (УЗИ) можно использовать как метод уточняющей диагностики, дополняющий данные РМГ (Фролов И.М., 1996; Muth С.Р., 1998). Развитие ультразвуковой аппаратуры, появление высокочастотных датчиков 5,0-12,0 МГц с динамической фокусировкой, применение новых технологий, таких как допплерография, тканевая гармоника, трехмерная реконструкция, контрастное усиление расширили диагностические возможности УЗИ в выявлении РМЖ.

Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике опухолей молочной железы варьирует, по данным различных авторов, от 58 до 97,1%, специфичность — от 65 до 97%, а точность — от 78 до 94% (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Yang W.T. et al., 1998).

Эти показатели изменяются в зависимости от размеров опухоли. Обращается внимание на заметно меньшую чувствительность ультразвукового исследования в сравнении с рентгеновской маммографии при определении опухоли размером до 1 см. Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике опухолей до и свыше 1 см оказалась равной, соответственно, 54 и 96%. Чувствительность рентгеновской маммографии не зависела от размеров опухоли и составила, соответственно, 90 и 91% (Sickles Е.А. et al., 1983; Rickard М.Т., 1997).

Вместе с тем, выраженность железистой ткани, фиброз стромы или сочетание этих факторов затрудняют рентгеновскую визуализацию. В этой ситуации правильный диагноз может помочь установить УЗИ. Частота выявления опухолей невизуализируемых на РМГ достигает 62% рентгеннегативных раков (Otto R.C. et al., 1993; Gilles R. et al., 1997).

Большое значение ультразвукового исследования как метода, повышающего специфичность неинвазивной диагностики, отмечена и при дифференциации очагового фиброза от рака — процессов, имеющих сходную рентгеновскую картину, а также при обследовании молочных желез, содержащих обилие стромальных элементов и железистой ткани, то есть чаще у молодых женщин.

Объективные причины, снижающие чувствительность ультразвукового исследования в диагностике рака молочной железы, обусловлены высокой поглощаемостью ультразвуковых волн жировой тканью в инволютивной молочной железе, когда опухолевые узлы имеют такую же эхогенность, как окружающая ткань (Фисенко Е.П., 1999).

Преимущество ультразвука — лучшее дифференцирование кист от солидных образований. Точность ультразвуковой диагностики кист молочной железы составляет 95-100% (Шевченко Е.П., 1997; Ли С.А., 1996; Muth С.Р., 1998).

Кисты, даже диаметром 2 мм, благодаря их эхогенности, легко определяются УЗИ. Именно это обстоятельство часто помогает избежать такой инвазивной манипуляции как пункционная биопсия.

Недостатки УЗИ: малая информативность при объемных молочных железах с жировой инволюцией, невозможность визуализации непальпируемых новообразований в виде скопления микрокальцинатов, либо локальной тяжистой перестройки при отсутствии узла.

Использование допплерографии повышает показатели диагностики заболеваний молочной железы из-за возможности определения сосудистого рисунка в патологическом участке, либо узле.

Проведение контролируемых пункций и предоперационной маркировки образований молочной железы возможны с применением как рентгеновскую маммографию, так и ультразвуковое исследование.

3. Цитологическое исследование позволяет определить морфологию клеток, провести дифференциальную диагностику опухолевых и доброкачественных процессов и является основным методом выявления рака молочной железы.

И если первоначально изучались только выделения из соска, то сейчас рутинным стало исследование материала, полученного при пункционной биопсии образований молочной железы, регионарных лимфатических узлов, уплотнений в области послеоперационного рубца. Направленная контролируемая пункция в комплексе с маммографией или ультразвуковым исследованием повышает выявляемость рака молочной железы до 95-98%.

4. Сцинтиграфическое исследование молочных желез. Для обследования женщин с подозрением на злокачественное новообразование молочной железы применяется сцинтимаммография с радиофармпрепаратом 99т-Тс-Технетрилом. Данный препарат обладает повышенной тропностью к опухолевым клеткам.

На сцинтиграммах оценивают размеры и количество участков гиперфиксации препарата в молочной железе, а также в зонах регионарного метастазирования. И хотя имеются данные о высокой чувствительности выявления рака молочной железы — от 81 до 96,7%, тем не менее, сцинтиграфия значительно уступает другим методам визуализации в изображении морфологических деталей, обладает низким пространственным разрешением, а также высокой стоимостью исследования по сравнению с УЗИ и рентгеновской маммографией.

5. Дуктография и пневмоцистография, используемые в качестве уточняющих методов диагностики, позволяют выявить внутрипротоковые и внутрикистозные образования. Оба метода относятся к рентгенологическим.

Дуктография показана только при наличии патологических выделений из соска и является единственным методом диагностики внутрипротоковых изменений, позволяющим точно локализовать участок патологических изменений. В проток, из которого выделяется секреция, через специальную канюлю вводится контрастное вещество.

Пневмоцистография применяется после пункции и удаления содержимого кист для оценки состояния внутреннего контура кист и контроля полноты опорожнения. Сегодня с этой задачей прекрасно справляется метод ультразвукового исследования, и для этого нет надобности в дополнительной лучевой нагрузке и инвазивном вмешательстве.

6. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) — высокоинформативный, неинвазивный метод диагностики. Его преимущество состоит в выявлении рака молочной железы, расположенного в ретромаммарном пространстве, установлении истинных размеров опухоли и ее соотношения с мягкими тканями передней грудной стенки, а также в исследовании регионарных лимфатических узлов.

В то же время, недостатком РКТ в плане исследования является то, что определяются все лимфатические узлы, включая и метастатические, и неизмененные. Рентгеновская компьютерная томография уступает рентгеновской маммографии в обнаружении доклинических форм рака, размеры которого не превышают 1 см в диаметре. Учитывая трудоемкость, высокую стоимость, большую лучевую нагрузку, отсутствие аппаратов в практическом здравоохранении, метод РКТ ограничен в применении для первичной диагностики заболеваний молочной железы.

7. Возможность использования в диагностике РМЖ магнитно-резонансной томографии (МРТ). Преимущество данного метода заключается в безвредности, высокой разрешающей способности и контрастности отображения мягкотканных элементов, неинвазивности, возможности получения изображения в любой произвольной плоскости без механических перемещений.

Обсуждается роль контрастного усиления с целью повышения информативности метода МРТ.

Обоснованием к применению контрастного усиления считают неоваскуляризацию злокачественной опухоли диаметром более 2 мм. Высокая стоимость исследования диктует целесообразность ее применения в сложных диагностических случаях, в частности, при необходимости дифференцировать грубые рубцовые изменения со злокачественным процессом, а именно с рецидивом.

В настоящее время не существует какого-либо одного метода, позволяющего решить сразу все проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы.

Самым эффективным в диагностике заболеваний молочной железы (МЖ) зарекомендовал себя комплекс методов, состоящий из клинического исследования молочных желез и зон регионарного метастазирования, рентгеновской маммографии, ультразвукового и патоморфологического исследования. Благодаря этому комплексу эффективность диагностики заболеваний молочной железы с клиническими проявлениями повышается до 97-98%, а с непальпируемыми формами болезни — до 77-78%.

8. При диссеминированном раке молочной железы отдаленные метастазы чаще всего определяются в следующих органах: легкое, костный мозг, кости, плевра, печень, брюшина, головной мозг, кожа, лимфатические узлы (надключичные и контрлатеральные подключичные, подмышечные), яичники.

Поэтому в комплекс обязательного обследования пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы следует включать:

— ультразвуковое исследование лимфатических узлов регионарных областей с обеих сторон, органов брюшной полости и малого таза;
— рентгенографию органов грудной полости;
— радионуклидное исследование костей скелета.

Г.Т. Синюкова, Г.П. Корженкова, Т.Ю. Данзанова

источник