Меню Рубрики

Модель гейла рак молочной железы

Рак молочной железы – это самое частое злокачественное новообразование у женщин в России (более 21% из всех злокачественных новообразований), при этом существует отлаженная система его ранней диагностики, так почему бы ей не воспользоваться?

Итак, прежде, чем разбирать методы обследования молочных желез, нужно вспомнить о чувствительности и специфичности этих методов.

ЗНО – злокачественное новообразование

Чувствительность – это процент больных людей, у которых заболевание выявится с помощью этого метода (например, чувствительность определения РМЖ 90% означает, что из 100 человек с РМЖ метод обнаружит его у 90 человек).

Специфичность – процент людей с обнаруженными при обследовании отклонениями, у которых эта патология в итоге подтвердится. Например, специфичность 70% значит, что из 100 человек, у которых при обследовании были обнаружены признаки болезни, окончательный диагноз подтвердится у 70, оставшиеся 30% результатов будут ложноположительными.

МАММОГРАФИЯ

Чувствительность метода – около 85%.

Маммография – эффективный метод скрининга РМЖ, то есть его раннего выявления (на доклинических стадиях, когда еще нет явных симптомов, заставляющих женщину обратиться к врачу).

Сейчас существует вопрос: с выявлением рака все понятно, а насколько скрининг снижает смертность от этого заболевания?

Большинство исследований, показавших высокий процент снижения смертности у женщин 40-69 лет (на 15-20 %), проводилось десятилетиями ранее, когда методы лечения РМЖ были не столь эффективны. Возможно, сейчас разница в смертности между проходившими и не проходившими обследования уже не столь велика благодаря высокоэффективным методам терапии. Но всё же в возрастной категории 50-69 лет польза скрининга весьма ощутима.

Радиационный риск ММГ довольно низок, поэтому у женщин старше 40 лет польза перевешивает этот риск.

Предпочтительной считается цифровая, а не плёночная ММГ.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ)

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ методом выбора для первичного скрининга РМЖ.

Может быть дополнением к ММГ при высокой плотности молочных желез, а также для уточнения характера найденного образования.

Это более чувствительный, но менее специфичный метод, то есть больше процент ложноположительных результатов.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ рутинным методом скрининга, может быть дополнением к ММГ при скрининге женщин из группы высокого риска.

ПАЛЬПАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ВРАЧОМ

Чувствительность метода – 54%.

Эффективность (у бессимптомных женщин) не была доказана в крупных исследованиях, так как метод сложно стандартизировать.

САМООБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Исследования не смогли обнаружить значимого снижения смертности, стадии опухоли или улучшения диагностики при регулярном самообследовании.

Вероятно, эффективность зависит от правильной техники.

При самообследовании может увеличиваться частота диагностики доброкачественных заболеваний и биопсии.

Согласно мнению ВОЗ, самообследование может быть полезно, так как это побуждает женщин внимательнее относиться к здоровью, посещать скрининг.

Для выбора частоты проведения скрининга врач определяет, к какой группе риска по возникновению РМЖ относится пациентка.

Существуют специальные опросники и шкалы, позволяющие определить риск:

▪Модель Гейла (оценка индивидуального риска)

Большинство женщин относится к группе СРЕДНЕГО РИСКА, то есть вероятность диагностирования РМЖ в течение жизни у них составляет около 12,5%.

В России в рамках скрининга женщины со среднем риском проходят маммографию 1 раз в 2 года с 40 до 75 лет.

Женщины из группы ВЫСОКОГО РИСКА проходят маммографию и МРТ 1 раз в год, возраст начала определяется индивидуально.

  • Личная история рака молочной железы, яичников, брюшины и маточных труб
  • Семейная история РМЖ, рака яичников, брюшины, маточных труб у ближайших родственников (большое значение имеет возраст обнаружения рака и степень родства)
  • Известные генетические мутации (BRCA и другие), увеличивающие вероятность РМЖ
  • Лучевая терапия грудной клетки от 10 до 30 лет

Результаты маммографии оцениваются по системе BI-RADS, поэтому в заключении под маммограммой вы должны увидеть одну из категорий, которые изображены на картинке. Не забывайте заботиться о себе, проходить скрининг и будьте здоровы.

источник

С.А. Тюляндин
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место по заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований у женщин в России. За последние годы в России наблюдается стремительное увеличение заболеваемости (на 24% за период с 1992 по 1998 гг.) при более медленном росте смертности (на 16%). Работы последних лет показали, что существуют группы женщин, у которых имеется более высокий, чем в обычной популяции, риск развития РМЖ [1,2]. К ним относятся:
носители мутаций генов предрасположенности к РМЖ BRACA1 и 2;
женщины, у которых родственники первой степени родства болели РМЖ (часть из них могут быть носителями мутаций генов BRACA1 и 2);
женщины с наличием карциномы in situ в анамнезе;
женщины с вероятностью развития РМЖ в ближайшие 5 лет более 1,66%, определяемой с помощью модели Гейла (модель Гейла оценивает риск развития РМЖ на основании возраста, числа родственников первой степени родства, болевших РМЖ, возраста начала менструаций и первых родов, числа произведенных диагностических пункций молочной железы, наличия морфологически подтвержденной атипичной гиперплазии молочной железы) [2].

Что мы можем предложить женщинам с повышенным риском развития РМЖ? В нашем распоряжении имеются 3 различных подхода, достоинства и недостатки которых кратко рассмотрены ниже и суммированы в таблице 1:
наблюдение;
выполнение профилактической двухсторонней мастэктомии;
химиопрофилактика тамоксифеном.

Под наблюдением подразумевают периодически повторяемые обследования здоровых женщин с повышенным риском развития РМЖ. Целью наблюдения является раннее выявление РМЖ с последующим ранним началом терапии. Большинство специалистов рекомендуют [3,4]:
начиная с возраста 18-25 лет ежемесячное самообследование молочных желез;
начиная с возраста 25-35 лет, наряду с самообследованием, осмотр молочных желез хирургом-маммологом каждые 6-12 месяцев;
начиная с 35 лет ежегодная маммография.

Проведенные исследования показывают, что при проведении наблюдения:
большинство женщин, включенных в подобного рода исследования, не выполняют предписанных рекомендаций. Так, число больных, которые систематически выполняли маммографию варьирует от 35% до 84%;
женщины, находящиеся по наблюдением, испытывают серьезный психологический стресс, связанный со страхом развития РМЖ, что серьезно нарушает их нормальную жизнь и влияет на выполнение предписанных исследований рекомендаций.

Вместе с тем, строгое наблюдение за женщинами с повышенным риском позволяет диагностировать РМЖ на ранних стадиях. В исследовании NSABP P-1 6599 женщин с повышенным риском развития РМЖ находились под наблюдением (осмотр молочных желез каждые 6 месяцев и маммография ежегодно), в то время как другая группа больных получала тамоксифен [5]. В группе наблюдения у 175 женщин был диагностирован РМЖ, из них опухоли менее 2 см в размере (Т1) составили 75%, а метастазы в подмышечные лимфоузлы отсутствовали у 66% больных. Раннее выявление и начало лечения позволили получить в группе наблюдения прекрасные результаты: при среднем сроке наблюдения 4 года от прогрессирования РМЖ погибли 6 (3,4%) больных. Важным отличием исследования Р-1 от ранее опубликованных было отсутствие в группе наблюдения увеличения частоты депрессий и снижения качества жизни по сравнению с группой, получавшей тамоксифен.

Профилактическая двухсторонняя мастэктомия (ПДМ).

ПДМ выполняется с целью удаления всей ткани молочных желез с сохранением ареолы (подкожная мастэктомия) или без таковой (общая мастэктомия). До настоящего времени отсутствуют рандомизированные исследования по оценке ПДМ у женщин с высоким риском РМЖ. Клиника Мэйо сообщила результаты ретроспективного анализа 635 ПДМ у женщин с повышенным риском РМЖ (наличие РМЖ у родственников первой степени родства) [6]. Для сравнения определяли ожидаемую частоту возникновения РМЖ у оперированных женщин по модели Гейла или на основании частоты возникновения РМЖ у не оперированных сестер. Показано, что ПДМ уменьшает риск развития РМЖ на 90-94% и риск смерти от РМЖ на 81-94%. Интересно, что у 7 оперированных женщин возник РМЖ в зоне грудной клетки или оставленной ареоле через 2-25 лет после операции.

При проведении адъювантного лечения тамоксифеном у больных РМЖ было замечено, что этот препарат, наряду со снижением риска местного или отдаленного прогрессирования, снижает риск развития РМЖ в контралатеральной молочной железе на 47% по сравнению с группой наблюдения [7]. Этот факт послужил основанием для изучения роли тамоксифена в качестве химиопрофилактики (или первичной профилактики) РМЖ [5]. В исследование NSABP P-1 было включено 13388 женщин с повышенным риском развития РМЖ, определяемым как:
возраст старше 60 лет;
женщины в возрасте 35-59 лет с 5-ти летним риском развития РМЖ по модели Гейла 1,66% и более;
наличие в анамнезе карциномы in situ.

Средняя величина риска развития РМЖ в ближайшие 5 лет, рассчитанная по модели Гейла, для всех женщин, включенных в исследование, составила 3,2%. В то время как 6559 женщин находились по наблюдением, 6576 получали тамоксифен (Нольвадекс, компания АстраЗенека) в дозе 20 мг ежедневно в течение 5 лет.

Исследование было завершено преждевременно при среднем сроке наблюдения 69 месяцев, когда было достоверно показано, что тамоксифен снижает риск развития РМЖ на 49% по сравнению с контролем. Частота развития РМЖ за время наблюдения в группе контроля и тамоксифена составили 43,4 и 22,0 на 1000 женщин соответственно. Риск развития РМЖ в ближайшие 5 лет составил в группе тамоксифена 1,3% (85 случаев), а в группе наблюдения 2,6% (175 случаев), что соответствует абсолютному снижению риска развития РМЖ в течение ближайших 5 лет на 1,3%. Снижение риска развития РМЖ при приеме тамоксифена отмечено во всех возрастных группах (моложе 49лет — на 44%, 50-59 лет — 51%, старше 60 лет — 55%), с наличием анамнезе карциномы in situ (на 56%) и атипичной гиперплазии (на 86%). Прием тамоксифена снизил частоту возникновения гормонозависимых опухолей, в то время как частота эстроген- или прогестерон-рецептороотрицательных опухолей была одинаковой в обеих группах.

В связи с досрочным прекращением исследования женщинам из группы наблюдения был разрешен прием тамоксифена, что сделало невозможным оценить влияние снижения заболеваемости РМЖ в группе тамоксифена на смертность. Число умерших от РМЖ за 69 месяцев наблюдения составило 6 больных в контрольной группе и 3 в группе тамоксифена.

Прием тамоксифена сопровождался целым рядом побочных эффектов. На фоне приема тамоксифена отмечено увеличение частоты тромбоэмболии легочной артерии в 3 раза (18 случаев в группе тамоксифена и 6 случаев в группе наблюдения), инсультов в 1,6 раза (38 и 24), тромбоза глубоких вен бедра и голени в 1,6 раза (35 и 22), катаракты, требующей хирургического лечения, в 1,6 раза (114 и 73 случая). Наибольшую озабоченность вызывало увеличение частоты рака эндометрия в группе тамоксифена в 2,29 раза по сравнению с контрольной (37 и 18 случаев рака эндометрия соответственно). Все случаи рака эндометрия были диагностированы на ранних стадиях (FIGO 1) и потребовали лишь выполнения гистероэктомии, не отмечено смерти от рака эндометрия. Вместе с тем, исследователи NSABP считают, что польза от 50% снижения частоты РМЖ, который требует выполнения оперативного вмешательства, проведения химиотерапии и лучевой терапии, и, тем не менее, заканчивается смертью многих больных, значительно перевешивает вред, который приносит прием тамоксифена.

На основании исследования NSABP P-1 в США разрешен прием тамоксифена в течение 5 лет для профилактики РМЖ у женщин с повышенным риском. Результаты данного исследования не позволяют ответить на вопрос, способен ли прием тамоксифена предотвратить развитие РМЖ полностью или происходит лишь «отсрочка» по времени возникновения заболевания, а также, приведет ли это к снижению смертности от РМЖ.

В литературе опубликованы результаты двух Европейских исследований, которые не подтвердили, что прием тамоксифена уменьшает риск развития РМЖ [8,9]. Справедливо критикуя критерии включения и размеры этих исследований, объясняя возможную причину расхождения результатов, нельзя не согласиться с тем, что все это заставляет более осторожно подходить к рекомендации назначения тамоксифена здоровым женщинам для профилактики РМЖ. Проводимые в настоящее время исследования должны разрешить противоречия в результатах приема тамоксифена и оценить его влияние на снижение заболеваемости и смертности от РМЖ.

Данные исследования NSABP P-1 убедительно демонстрируют, что прием тамоксифена уменьшает риск развития РМЖ у 50% женщин с высоким риском. Но, как это часто бывает, демонстрация новых терапевтических возможностей неизбежно высвечивает неясности практического применения полученных достижений в клинике. Невозможность дать четкие ответы на все возникшие вопросы ни в коей мере не должна умалять или ставить под сомнение результаты самого исследования Р-1, которое открывает новый путь в борьбе со злокачественными опухолями.

Термин профилактика (предупреждение) применительно к исследованию Р-1 является поводом многочисленных критических замечаний. Критики считают, что на основании данных Р-1 нельзя сказать, следствием чего является снижение заболеваемости: тамоксифен подавляет инициацию и прогрессию опухоли или он тормозит рост уже имеющейся опухоли молочной железы и, тем самым, просто «откладывает» во времени ее клиническое обнаружение. Тем не менее, отсутствие точной информации о механизме действия тамоксифена не должно ставить под сомнение доказанный факт, что тамоксифен предупреждает появление клинически обнаруживаемого РМЖ, что и является целью первичной профилактики.

Ни один из рассмотренных методов ведения женщин с повышенным риском развития РМЖ не является идеальным. Вместе с тем, каждый из них, способен значительно снизить риск возникновения заболевания и смерти от него. Поэтому необходимо, хотя бы в рамках проводимых научных исследований, использовать имеющиеся возможности для накопления своего собственного опыта. Выбор метода ведения зависит от решения самой женщины, основанного на предоставлении четкой информации о величине риска, преимуществах и недостатках возможных сегодня методов лечения.

Таблица 1.
Недостатки и преимущества различных методов ведения больных с повышенным риском развития РМЖ.

Читайте также:  Физическая активность при раке молочной железы
Метод Преимущества Недостатки
Наблюдение — сохраняются молочные железы;
— разрешает использование других методов;
— женщины, у которых не разовьется РМЖ, не подвергаются ненужным воздействиям;
— способствует раннему выявлению и раннему лечению РМЖ.
— не снижает риска развития РМЖ;
— недостаточная эффективность выявления заболевания на ранних стадиях;
— часто наблюдаемое несоблюдение требований периодичного обследования.
ПДМ Значительно снижает риск РМЖ — потеря молочных желез;
— серьезная хирургическая и психологическая травма;
— операции подвергаются женщины, у которых может не развиться РМЖ.
Химиопро-филактика тамокси-феном — уменьшает риск развития РМЖ;
— сохраняются молочные железы;
— разрешает использование других методов.
— нежелательные системные эффекты;
— неизвестно влияние на снижение риска РМЖ у носителей мутаций BRCA1,2;
— неизвестна продолжительность снижения риска;
— лечению подвергаются женщины, у которых может не развиться РМЖ.

1. American Society of Clinical Oncology: statement of the American Society of Clinical Oncology: genetic testing for cancer susceptibility. J. Clin. Oncol. 1998, 14: 1730-1736.

2. Gail M.H., Brinton L.A., Byar D.P. et al: Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females being examined annually. J Natl Cancer Inst 1989, 81:1879-1886.

3. Hartmann L.C., Sellers T.A., Schaid D.J. et al. Clinical options for women at high risk for breast cancer. Surgical Clinics of North America 1999, 79: 1189-1206.

4. Burke W., Daly M., Garber J. et al: Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to cancer. II. BRCA1 and BRCA2. JAMA 1997, 277:997-1003.

5. Fisher B., Costantino J.P., Wickerham D.L. et al: Tamoxifen for prevention of breast cancer: Report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 1998, 90:1371-1388.

6. Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al: Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med 340:77-84, 1999.

7. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Lancet 1998, 351:1451-1467.

8. Powles T, Eeles R, Ashley S, et al: Interim analysis of the incidence of breast cancer in the Royal Marsden Hospital tamoxifen randomized chemoprevention trial. Lancet 352:98-101, 1998.

9. Veronesi U, Maisonneuve P, Costa A et al. Prevention of breast cancer with tamoxifen: preliminary findings from the Italian randomized trial among hysterectomised women. Lancet. 1998; 352:93-7.

источник

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным злокачественным заболеванием у женщин США и занимает второе место в структуре ведущих причин смерти от рака. Скрининг РМЖ посредством регулярной маммографии, начиная с 40-летнего возраста, способствует снижению смертности от данной патологии пациенток со средней степенью риска. Вместе с тем проведение скрининга также может оказывать негативное влияние на состояние женщины вследствие ложноположительных результатов и гипердиагностики клинически невыраженных поражений. Оценка соотношения преимущества и вреда от маммографии обусловила различия между гайдлайнами в отношении возраста начала и прекращения, а также частоты проведения данного обследования у пациенток со средней степенью риска РМЖ.

Предлагаем вашему вниманию обзор практического бюллетеня (июль 2017 г.) Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), разработанного на основе обобщения современных рекомендаций наиболее авторитетных организаций по проблемам рака: Рабочей группы профилактической службы США (U. S. Preventive Services Task Force, USPSTF), Американского онкологического общества (American Cancer Society, ACS) и Национальной комплексной онкологической сети США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN).

Среди всех новых случаев рака, диагностированных у женщин, доля РМЖ составляет 30%. В США риск развития РМЖ равен приблизительно 12% (у одной из восьми женщин). Следует отметить, что за последние 50 лет смертность от РМЖ значительно снизилась. Так, в настоящее время пятилетняя выживаемость пациенток составляет 90%, что значительно превышает аналогичный показатель (75%) в 1975 г. Это снижение объясняется внедрением методик ранней диагностики и улучшением лечения РМЖ.

  • Семейный анамнез РМЖ, рака яичников или других форм наследственного рака, ассоциированного с герминативными мутациями (например рак простаты, поджелудочной железы).
  • Диагностированная генная мутация.
  • Выявление специфической патологии при биопсии молочной железы:
  • атипичная гиперплазия (дольковая или протоковая);
  • дольковая (лобулярная) карцинома in situ.
  • Раннее менархе.
  • Поздняя менопауза.
  • Отсутствие родов в анамнезе.
  • Длительный интервал между менархе и первой беременностью.
  • Менопаузальная гормональная терапия с применением эстрогенов и прогестинов (снижение риска при монотерапии эстрогенами).
  • Отсутствие грудного вскармливания в анамнезе.
  • Увеличение возраста.
  • Этническая принадлежность (повышение риска мутации BRCA у женщин, представительниц еврейского народа ашкенази).
  • Повышенный индекс массы тела.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Курение.
  • Повышенная рентгенологическая плотность ткани молочной железы (по результатам маммографии).
  • Воздействие высокой дозы терапевтического облучения на грудную клетку (лечение лимфомы Ходжкина) у молодых женщин (в возрасте 10-30 лет)

Цель скрининга рака – выявить заболевание на доклинической стадии у здоровых бессимптомных пациенток, чтобы предотвратить неблагоприятные исходы, повысить выживаемость и избежать необходимости более интенсивного лечения. Скрининговое обследование имеет как преимущества (например улучшение клинических исходов), так и неблагоприятные последствия (финансовые затраты, появление тревоги, возможность ложноположительных результатов и такие специфические отрицательные эффекты тестирования, как гипердиагностика и нецелесообразное лечение).

Для скрининга РМЖ используются отдельно или в сочетании следующие методы: самообследование и самостоятельная оценка ощущений в области груди, клиническое обследование молочной железы специалистом и маммография.

Разнообразные оценки надлежащего соотношения положительного и отрицательного влияния привели к различиям в рекомендациях основных экспертных профессиональных организаций в отношении скрининга РМЖ (табл. 1).

В соответствии с результатами систематических обзоров, независимо проведенных экспертами USPSTF и ACS, своевременная диагностика РМЖ посредством маммографии способствует снижению смертности. Специалисты USPSTF оценивали результаты в зависимости от возрастных категорий (табл. 2). В этом исследовании также обнаружено снижение риска распространенного РМЖ (стадия ≥ IIB) при проведении маммографии у женщин в возрасте ≥ 50 лет.

О ложноположительных результатах маммографии речь идет, когда при повторном вызове для дополнительного обследования и проведении последующей биопсии обнаруживаются доброкачественные изменения.

Согласно данным Консорциума по наблюдению за раком молочной железы, 10-летняя кумулятивная частота ложноположительных результатов маммографии составила 61% при ежегодном скрининге и 42% при проведении обследования 1 раз в два года, а необходимость биопсии – в 7 и 5% случаев соответственно.

В систематическом обзоре ACS продемонстрировано, что некоторые факторы со стороны пациентки (использование комбинированной гормональной терапии и плотность молочной железы) связаны с повышенной вероятностью ложноположительных результатов маммографии у лиц в возрасте 40-49 лет. В этом обзоре такжепоказано, что повторные вызовы более вероятны при первой маммографии и сведены к минимуму при наличии предшествующих изображений.

Согласно результатам систематического обзора USPSTF, женщины, получающие четкую информацию об отрицательных результатах обследования, испытывают меньшее беспокойство и дистресс по сравнению с лицами, вызванными для повторного обследования. У некоторых пациенток тревога сохраняется, несмотря на отрицательные результаты повторного обследования.

В систематическом обзоре USPSTF отмечалось, что многие женщины жалуются на боль во время маммографии, однако мало кто из них считает это ощущение сдерживающим фактором для будущего скрининга.

О гипердиагностике РМЖ можно говорить, когда при скрининге обнаруживается рак, который не проявился бы симптоматически. Результатом гипердиагностики часто является начало ненужного лечения.

Частота гипердиагностики и избыточного лечения частично связаны с обнаружением протоковой карциномы in situ. Это поражение является значительно менее угрожаемым для жизни, чем РМЖ, однако многие исследователи относят эти патологии в одну группу и назначают лечение при выявлении карциномы in situ. При обобщении результатов различных исследований специалисты ACS отметили широкие колебания частоты гипердиагностики РМЖ (по приблизительным оценкам – от 0 до 54% и после коррекции – в пределах от 1 до 10%) в зависимости от допущений, принятых при моделировании, и от наличия протоковой карциномы. В обзоре USPSTF сообщалось об аналогичных результатах, полученных в обсервационных исследованиях, и более высоких показателях (от 10,7 до 22,7%) в рандомизированных контролируемых исследованиях.

В доступных литературных источниках не найдено исследований, в которых бы непосредственно изучали воздействие облучения во время маммографии. Однако в систематический обзор USPSTF включены результаты исследования на модели, согласно которым число смертей вследствие рака, индуцированного облучением во время маммографии, составляет 2 случая на 100 000 женщин в возрасте 50-59 лет, проходивших скрининг каждые два года, и 11 – на 100 000 лиц в возрасте 40-49 лет, обследовавшихся ежегодно. В недавнем аналогичном исследовании (Miglioretti D. L. et al., 2016) показано, что потенциальная польза в снижении смертности от раннего выявления РМЖ путем ежегодного скрининга, начиная с 40-летнего возраста, намного (в 60 раз) перевешивает риск смерти от рака, вызванного облучением при маммографии. Согласно результатам этого анализа, воздействие радиации при ежегодном скрининге 100 000 женщин в возрасте 40-74 лет приводило к развитию РМЖ в 125 случаях и к летальному исходу в 16 случаях. В то же время при раннем выявлении РМЖ путем скрининга было предотвращено 968 случаев смерти.

Определение риска РМЖ основано на оценке сочетания различных факторов, которые могут повлиять на степень такового. При первоначальной оценке следует обратить внимание на информацию о репродуктивных факторах риска, результатах предшествующих биопсий, воздействии ионизирующего излучения, а также на семейный анамнез рака. Клиницисты должны выяснять сведения о случаях РМЖ, рака яичников, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы и других типов наследственного рака у лиц первой, второй и, возможно, третьей степени родства, а также о возрасте постановки им диагноза. Пациенткам с потенциально повышенным риском развития РМЖ по результатам первоначальной оценки следует провести дальнейшее определение риска. Таковое может осуществляться с использованием одного из валидированных инструментов (модели Гейла, BRCAPRO, Тайрера – Кьюзика, Клауса, алгоритм оценки риска заболеваемости и носительства рака молочной железы и яичников [BOADICEA]), доступных онлайн.

Оценка риска РМЖ важна для определения его степени (средний или повышенный) у каждой конкретной женщины для изучения необходимости более интенсивного наблюдения, генетического тестирования или применения стратегий по снижению риска. Не следует оценивать риск для решения вопроса о нецелесообразности проведения скрининга, соответствующего возрасту пациентки. Скорее, определение риска должно использоваться для выявления категории женщин, которым могут быть полезны генетическое консультирование, расширенный скрининг с использованием МРТ, более частое клиническое обследование груди.

Оценка риска РМЖ с помощью упомянутых моделей может быть быстро проведена в амбулаторных условиях во время врачебного приема. Некоторые из них более приемлемы для определенных факторов риска и популяций, чем другие. На практике широко используется модель Гейла, однако ее применение ограничено у некоторых женщин, а именно:

  • у пациенток младше 35 лет;
  • имеющих семейный анамнез РМЖ у родственников по отцовской линии, у таковых второй степени или более дальних родственников;
  • с семейным анамнезом других форм рака (яичников, предстательной железы), которые связаны с генетическими мутациями;
  • с поражениями высокого риска (по результатам биопсии), кроме атипичной гиперплазии (например лобулярной карциномы in situ).

В таких случаях риск РМЖ может быть определен с помощью других валидированных инструментов (BRCAPRO, BOADICEA, модели Тайрера – Кьюзика или Клауса). В исследовании D. G. Evans et al. (2014) показано, что модель Тайрера – Кьюзика, разработанная на основе результатов International Breast Cancer Intervention Studies, является более точной в оценке риска РМЖ у женщин с отягощенной наследственностью, чем модели Клауса или Гейла.

Самообследование груди не рекомендуется женщинам со средней степенью риска РМЖ, поскольку отсутствуют достоверные доказательства пользы такового, и существует вероятность вреда вследствие ложноположительных результатов. Эту категорию пациенток следует информировать о необходимости анализа своих ощущений в молочной железе и рекомендовать обращаться к врачу, если они испытывают изменения. Самостоятельный анализ предполагает осознание женщиной нормального внешнего вида и ощущений, возникающих в груди. Самостоятельное обследование груди – это регулярный повторный осмотр и пальпация молочных желез с целью выявления новообразования. В отличие от этого осознание ощущений не включает рекомендаций по систематическому обследованию. Скорее, это означает, что женщина должна обращать внимание на изменения или потенциальные проблемы с молочными железами. Их следует информировать о признаках РМЖ и посоветовать сообщить врачу, если они заметят такие изменения, как боль, нагрубание, появление выделений из сосков или покраснение.

Несмотря на то что экспертами USPSTF и ACS самостоятельное обследование не рекомендуется, данные о частоте самообнаружения РМЖ служат убедительным обоснованием эффективности осознанного анализа состояния молочных желез при выявлении этой патологии. Приблизительно 50% случаев РМЖ у женщин в возрасте ≥ 50 лет и 71% – 55 лет, является целесообразным вариантом скрининга, способствующим снижению частоты нежелательных явлений, при условии информирования пациентки о том, что при более редком обследовании несколько уменьшается польза.

Согласно результатам метаанализа ACS, более короткие интервалы между скрининговыми обследованиями связаны с улучшением исходов (особенно для лиц моложе 50 лет) наряду с повышением частоты повторных вызовов и биопсий.

Ежегодный скрининг способствует наибольшему снижению смертности от РМЖ, особенно в популяции молодых женщин. В свете этого NCCN по-прежнему рекомендует проведение скрининга ежегодно. Эксперты ACS предлагают начинать ежегодный скрининг в возрасте 40 лет, а в возрасте ≥ 55 лет переходить на двухгодичный интервал с сохранением возможности продолжать скрининг ежегодно.

Читайте также:  Рак груди высыпания на коже

Женщинам со средней степенью риска развития РМЖ рекомендуется продолжать проведение скрининга с использованием маммографии до 75-летнего возраста. Возраст не должен быть основным и единственным критерием для продолжения или прекращения скрининга. Решение о прекращении дальнейшего использования маммографии должно приниматься с учетом состояния здоровья и продолжительности жизни женщины.

Определение кандидатов для скрининговой маммографии среди лиц > 75 лет проводится на основании оценки их общего состояния здоровья и ожидаемой продолжительности жизни. Обнаружение при маммографии раннего РМЖ у пациенток с ожидаемой продолжительностью жизни 75 лет решение о прекращении скрининговой маммографии должно приниматься совместно врачом и пациенткой с учетом ее состояния здоровья и продолжительности жизни.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: Breast cancer risk assessment and screening in average-risk women. Practice Bulletin No. 179. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130: e1-16.

источник

Национальный институт рака США (NCI) разработал тест оценки риска рака молочной железы, который может помочь вам и вашему врачу выяснить индивидуальный риск инвазивного рака молочной железы.

Риски развития рака молочной железы всегда важно осознавать. Вам обязательно должно быть интересно, как то или иное решение в Вашей жизни может повлиять на риск развития или не развития этого недуга. Кроме специфических факторов связанных именно с этим видом рака следует также помнить о негативном влиянии: лишнего веса, недостатка физических нагрузок, отсутствие свежей продукции в рационе.

Тест, разработанный Национальным институтом рака США, использует для оценки риска рака молочной железы статистическую модель Гейла, которая названа в честь доктора Митчелла Гейла, старшего исследователя Отдела радиационной эпидемиологии и генетики этого института.

Для оценки рисков модель опирается на личную историю болезни каждой женщины, ее репродуктивную историю и историю рака молочной железы среди ее родственников первой степени (матери, сестры, дочери).

Модель Гейла была протестирована в больших популяциях белых женщин, и было доказано, что она дает точные оценки риска рака молочной железы. Иными словами, модель была «проверена» для белых женщин. Она также была протестирована по данным акушерско-женской инициативы для женщин-афроамериканцев, и эта модель хорошо работает, но может недооценивать риск афроамериканок с предыдущими биопсиями. Эта модель была подтверждена для женщин-азиатских и тихоокеанских островов, но она требует уточнения для испанских женщин и других подгрупп. Исследователи проводят дополнительные исследования, в том числе исследования с населением меньшинств, для сбора дополнительных данных и тестирования и совершенствования модели.

Поэтому в тесте рассчитываются риски и выясняется разница между абсолютным и относительным показателям. Проанализируем каждый вопрос теста в частности:

  1. Имеет ли женщина историю болезни любого типа рака молочной железы или рака прямой кишки или лобулярной карциномы, или она получала предварительную лучевую терапию в сосуды для лечения лимфомы Ходжкина?

Наличие в истории болезни опухоли карциномы или лобулярной карциномы увеличивает риск развития инвазивного рака молочной железы. Инструмент также не может точно предсказать риск возникновения другого рака молочной железы для женщин, страдающих раком молочной железы. Он не подходит женщинам с раком молочной железы и тем, которые имели предварительную лучевую терапию в сосуды для лечения лимфомы Ходжкина. Для просчета этой категории женщин нужны другие инструменты.

  1. Есть ли у женщины мутации в любом из генов BRCA1 или BRCA2 или диагноз генетического синдрома, который может быть связан с повышенным риском рака молочной железы?

Хотя инструмент успешно используется в клиниках для женщин с семейными историями рака молочной железы, более конкретные методы оценки риска являются целесообразными для женщин, которые, как известно, имеют мутации, вызывающие рак молочной железы, в генах BRCA1 или BRCA2. Подобным образом существует несколько наследственных условий, таких как синдром Ли-Фраумени, увеличивающие риск заболевания раком молочной железы.

Риск развития рака молочной железы увеличивается с возрастом. Большинство случаев заболевания раком молочной железы встречаются у женщин старше 50 лет. Большинство видов рака развиваются медленно со временем. По этой причине рак молочной железы чаще встречается среди пожилых женщин.

Примечание. Этот инструмент только рассчитывает риск для женщин в возрасте от 35 лет.

  1. В каком возрасте у женщины начался менструальный цикл?

Женщины, которые имели свой первый менструальный период до 12 лет, имеют несколько повышенный риск рака молочной железы. Уровень женского гормона эстрогена меняется с менструальным циклом. Женщины, у которых начинается менструация в очень молодом возрасте, имеют небольшое увеличение риска рака молочной железы, что может быть связано с длительным воздействием эстрогена на протяжении всей жизни.

  1. В каком возрасте женщина родила первого ребенка?

Риск зависит от многих факторов, включая возраст первого рождения и семейной истории рака молочной железы. Взаимосвязь этих двух факторов в белых женщин показана в следующей таблице относительных рисков.

Возраст рождения первого ребенка

Количество родственников с раком молочной железы
1 больше 2
до 20 1 2,6 6,8
20-24 1.2 2.7 5.8
25-29 1.5 2.8 4.9
за 30 1.9 2.8 4.2

Для женщин с 0 или 1 родственниками с раком молочной железы риск увеличивается с возрастом при первом рождении. Для женщин с двумя или более родственниками первой степени риск снижается с возрастом при первом рождении.

  1. Сколько родственников первой степени (мать, дочь, сестра) имели рак молочной железы?

Имея одного или нескольких родственников первой степени (матери, сестер, дочерей), которые имели рак молочной железы, у женщины увеличиваются риски на развитие этого заболевания.

  1. Была ли у женщины биопсия груди?

Сколько раньше было биопсий груди (положительных или отрицательных) у женщины?

7b Была у женщины как минимум один биопсия груди при атипичной гиперплазии?

Женщины, которые имели биопсию груди, имеют повышенный риск рака молочной железы, если их биоптаты показали атипичную гиперплазию. Сами биопсии молочной железы не вызывают рак.

  1. Укажите вашу расу

Оригинальный инструмент оценки риска рака молочной железы базировался на данных белых женщин. Но раса / этничность может влиять на расчет риска рака молочной железы. В течение многих лет, когда появились дополнительные данные, исследователи НКИ обновили этот инструмент, чтобы более точно оценить риск для женщин-африканских и азиатских и тихоокеанских островов. Для латиноамериканских женщин часть модели происходит от белых женщин, которые принимали участие в демонстрационном проекте по выявлению рака молочной железы и данных SEER. Оценки риска для латиноамериканских женщин, таким образом, подлежат большей неопределенности, чем у белых женщин. Расчеты для американских индейцев и коренных женщин Аляски полностью основываются на данных белых женщин и могут быть неточными. Недавние иммигранты из сельского Китая и других частей Азии, вероятно, имеют меньший риск, чем предполагает модель. Исследователи проводят дополнительные исследования, включая исследования с населением меньшинств, для сбора дополнительных данных и повышения точности результатов.

Объяснение результатов

Оценки риска, рассчитанные с помощью инструмента — это оценки абсолютного риска рака молочной железы. Абсолютный риск возникновения рака молочной железы — это шанс или вероятность развития инвазивного рака молочной железы в определенный возрастной интервал.

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

источник

Чтобы помочь врачам в выявлении женщин с повышенным риском рака молочной железы, существуют модели для оценки риска.

Они позволяют оценивать риск рака, основываясь на личном и семейном анамнезе или только на семейном анамнезе, а также оценивают вероятность наследственного синдрома злокачественных опухолей молочной железы и яичников, вызываемого мутациями генов BRCA1 и BRCA2.

Все эти модели независимо от того, предназначены ли они для выявления женщин с повышенным риском развития рака молочной железы или с риском носительства мутаций генов восприимчивости к злокачественным опухолям, обладают существенными ограничениями и представляют собой научные догадки или вероятность для конкретной пациентки.

На деле риск у женщины будет равен либо нулю, либо ста процентам.

Модель Гейла, опубликованная в 1989 г., была создана с целью облегчить оценку индивидуального риска развития рака молочной железы за определенный интервал времени, исходя из возраста. В модели использовались персональные факторы риска, включая возраст, возраст менархе, возраст первых родов, число предшествующих биопсий молочной железы и число родственниц первой степени родства, страдавших раком молочной железы.

Позднее модель была адаптирована таким образом, чтобы включить гистологические индикаторы риска, атипичную протоковую гиперплазию и дольковый рак in situ. Специфические характеристики пациенток включены в модель, вероятность рассчитывается для риска развития рака молочной железы с шагом в 5 лет относительно частоты для пациенток того же возраста без специфических факторов риска.

Модель была разработана главным образом на основе данных по женщинам европеоидной расы, которые проходили ежегодные обследования в рамках Breast Cancer Detection and Demonstration Project (BCDDP, Проект выявления и демонстрации рака молочной железы) в США.

Модель использовалась в клинических испытаниях профилактики рака молочной железы National Surgical Adjuvant Breast Project (NSAPB, Национальный проект хирургического адъювантного лечения рака молочной железы) и в испытаниях Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR, Исследование тамоксифена и ралоксифена) в США.

Модель Клауса является эффективным инструментом в оценке риска рака молочной железы у женщин с семейным анамнезом рака молочной железы или рака яичников. Клаус и др. (Claus) использовали данные из исследования CASH (Cancer and Steroid Hormone, Рак и стероидные гормоны), проведенного Centers for Disease Control (CDC, Центр по контролю заболеваемости) в США, для прогнозирования кумулятивной вероятности развития рака молочной железы к определенному возрасту, основываясь на возрасте установления диагноза рака молочной железы у родственниц. В модели Клауса за условие принят аутосомно-доминантный тип наследования высокопенетрантных генов восприимчивости к раку молочной железы.

Таблицы Клауса учитывают семейный анамнез матери и отца и включают родственниц второй степени родства и семейный анамнез рака яичников. В отсутствие выявления наследственного синдрома злокачественных опухолей с осуществимым прогностическим тестированием таблицы Клауса могут служить руководством для расчета риска рака молочной железы.

Выявление генов, связанных с наследственной восприимчивостью к раку молочной железы и яичников, позволило прояснить риск в некоторых семьях. Тестирование в клинических условиях на мутации генов BRCA1 и BRCA2 существует с середины 1990-х годов.

BRCAPRO — модель, в которой используется байесовский анализ и ранее опубликованные модели для прогнозирования вероятности обнаружения мутаций BRCA1 и BRCA2, а также риска рака молочной железы и рака яичников на основе семейного анамнеза. В эту модель для оценки риска включены возраст установления диагноза рака молочной железы или яичников в семье, двустороннее поражение при раке молочной железы и происхождение из евреев-ашкенази.

Оценка риска рака молочной железы — это процесс извлечения информации из личного и семейного анамнеза пациента и оценка его или ее риска на основе информации, почерпнутой из литературных источников, с использованием подходящих моделей оценки риска и обеспечения информации в помощь для принятия решений по снижению риска или диспансеризации, в надежде предотвратить развитие злокачественных опухолей или выявить их на ранней стадии.

Генетическое тестирование во многих случаях является методом прояснения риска и обеспечения ценной информации для семьи пациента. Поскольку на этот процесс затрачивается много времени, в большинстве случаев в этой службе работают медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку в области генетики злокачественных опухолей, или врачи генетических консультаций, специализирующиеся в области онкологии и получившие соответствующую подготовку. Данная служба часто предоставляет консультации и других специалистов.

Процесс оценки риска злокачественных опухолей подразумевает получение первичной информации. Пациентку спрашивают о ее семейном анамнезе, особо выясняя вопросы установления онкологических диагнозов, возраста установления диагноза, возраста и причины смерти или других хирургических вмешательств или процедур, которые могут оказывать влияние на риск (например, удаление яичников).

После этого семейный анамнез оценивается и записывается в родословное древо. Кроме того, оценивается личный анамнез пациентки, и если возможно, диагнозы злокачественных новообразований записываются вместе с заключениями гистологических исследований или их описаниями.

Также в анамнезе выясняют вопросы, касающиеся менструаций и приема гормональных препаратов. Наконец, с пациенткой обсуждают вопросы, касающиеся ее ожиданий, связанных с консультацией, а также то, какие из них могут быть разрешены. Важно выяснить, сталкивалась ли пациентка со случаями онкологических заболеваний в своей семье или у других лиц.

Образовательный компонент данного процесса различается в зависимости от индивидуальных потребностей в конкретный момент времени, но он может включать и описание факторов риска злокачественных новообразований.

Такое описание включает рак молочной железы и яичников, а также пожизненный и скорректированный по возрасту риск рака для популяции в целом так, чтобы пациентка увидела их в контексте индивидуального риска. Краткое обсуждение может включать типы риска, которые можно использовать для выражения риска злокачественных новообразований, и модели, используемые для оценки такого риска.

Ограничения моделей в оценке индивидуального риска также рассматриваются. Вместе с пациенткой обсуждаются рекомендации по скринингу рака или доступные методы снижения риска, включая и ограничения на современном этапе развития медицины.

Обсуждается информация о наследственных синдромах злокачественных новообразований. Если семейный анамнез указывает на наследственный синдром рака молочной железы или яичников, обусловленный генами BRCA1 и BRCA2, то предлагается генетическое тестирование на мутации этих генов.

Обсуждается вероятность выявления мутаций генов BRCA1 и BRCA2, согласно доступным моделям. Может рассматриваться возможность проведения тестирования, несмотря на малую вероятность положительного результата соответственно выбранной модели.

Читайте также:  Рак у йоркширского терьера на молочных железах

Ограничения применяемых моделей могут быть очевидны в семьях, в которых немного родственников, мало родственников женского пола или недостаточно информации о самой семье. Рассмотрение семей или пациенток в отношении тестирования не всегда является простым процессом.

Лица, относящиеся по происхождению к евреям-ашкенази, имеют повышенную вероятность носительства одной из трех обнаруживаемых мутаций генов BRCA1 и BRCA2, и тестирование на эти три мутации в данной группе будет выявлять 95% носителей.

В табл. 3.5 перечислены характеристики семей, подходящих для генетического тестирования. Решение для пациентки и членов семьи должно быть, вероятно, крайне индивидуальным. Обсуждаются стоимость, процесс, время и ограничения тестирования.

Таблица 3.5. Характеристики семей и отдельных пациенток, подходящих для генетического тестирования на мутации BRCA1 и BRCA2

Рак молочной железы по возрасту (женщины)

Евреи-ашкенази (не отобранные по семейному анамнезу) BRCA1 BRCA2 б
30 3
40 19 12 21 17
50 50 28 39 34 33 2
60 64 48 58 48
70 85 84 69 74 56 7
Риск рака молочной железы на противоположной стороне Женщины, перенесшие рак молочной железы (не BRCA1/BRCA2)
5 лет после установления диагноза 20 12 2,5-5
К возрасту 70 лет 60 52
Риск рака молочной железы у мужчин 6-10 0,05
Риск рака яичников
40 0,6 3 2
50 22 0,4 21 2
60 30 7,4 40 0,6
70 63 27 46 12
80 54 23 а King et al. (2003). б Struewing et al. (1997).

Некоторые семьи имеют в своем составе потомков, соответствующих наследственному синдрому злокачественных опухолей молочной железы и яичников, но результаты тестирования на мутации генов BRCA1 и BRCA2 у них отрицательны.

Недавно проведенные исследования показали, что у 17% семей с крайне высоким риском (т. е. в которых имеется более четырех случаев рака молочной железы или яичников с отрицательным результатом тестирования на мутации BRCA1 и BRCA2 при скрининге на геномные перестройки в генах BRCA1 и BRCA2,атакже мутациив CHEK2, TP53 и PTEN) были обнаружены ранее не выявлявшиеся мутации.

Из них 12% были ранее не выявлявшимися геномными перестройками BRCA1 и BRCA2,5% — мутациями CHEК2, а 1% — мутациями TP53. Мутации гена CHEK2 сопровождались повышением риска рака молочной железы. Тестирование на мутации этого гена в настоящее время доступно в клинической практике, хотя риск злокачественных опухолей, связанный с этими мутациями, пока до конца не описан.

Рак молочной железы является компонентом других наследственных синдромов злокачественных опухолей дополнительно к наследственному синдрому рака молочной железы и яичников, вызываемым мутациями BRCA1 и BRCA2.

Следует проявлять осторожность при оценке риска рака, консультировании и интерпретации состояния потомков в отношении других наследственных синдромов злокачественных опухолей. Синдром Коудена (Cowden) — часто не распознаваемый синдром, сопровождаемый повышенным риском злокачественных опухолей молочной и щитовидной железы и вызываемый мутациями гена PTEN.

Синдром Ли-Фраумени (Li-Fraumeni) — синдром, вызываемый мутациями гена TP53, связанный со множественными злокачественными опухолями, многие из которых возникают в детстве. Злокачественные опухоли при этом синдроме включают рак коры надпочечников, саркомы, рак молочной железы, злокачественные опухоли головного мозга и лейкозы.

Другой синдром, сопровождаемый гамартомными полипами и повышенным риском рака молочной железы, — синдром Пейца-Ягерса (Peutz-Jeghers), который связан с мутациями генов STK11/LKB1. Хотя эти синдромы редки, врач должен учитывать их вероятность и предлагать пациенткам соответствующее тестирование и наблюдение, учитывая потенциальные последствия этих синдромов.

В настоящее время достоверно установлено, что скрининг рака молочной железы, включая осмотр молочной железы и маммографический скрининг, создает преимущества. Согласно определению, общепопуляционный скрининг рекомендован женщинам без установленных факторов риска или страдающим определенными заболеваниями молочной железы, но при этом проведение скрининга должно одобряться у всех женщин.

Женщинам, у которых установлено клинически значимое повышение риска, следует предлагать более интенсивный скрининг с маммографией в более раннем возрасте. В особых ситуациях магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы можно предлагать дополнительно к маммографическому скринингу. Следует инструктировать пациенток и одобрять самообследование молочных желез.

Осмотр молочных желез следует предлагать каждые полгода, а не каждый год, или еще чаще тем женщинам, которые чувствуют себя некомфортно или бояться выполнять самообследование раз в месяц. Скрининг и идеальное ведение женщин с крайне высоким риском развития рака молочной железы, например с наследственной восприимчивостью, продолжают внедряться.

Рекомендации включают ежемесячное самообследование молочных желез, ежегодные или каждые полгода клинические осмотры молочных желез и начало проведения маммографии в возрасте 25-35 лет или на основе семейного анамнеза. Кроме того, правомерны попытки выявления каких-либо изменений у женщин с повышенным риском. Для синдромов, сопровождаемых повышенным риском других злокачественных опухолей, наблюдение или снижающие риск меры должны соответствовать величине риска.

В идеале пациентки с крайне высоким риском рака молочной железы должны получать медицинскую помощь в лечебных учреждениях, имеющих опыт ведения таких пациенток. Усиленное наблюдение по поводу рака молочной железы нацелено на раннее выявление злокачественных опухолей.

Также вариантом ведения таких пациенток могут быть меры по снижению риска. Можно рассмотреть возможность назначения таких препаратов, как тамоксифен или ралоксифен. Прием этих препаратов сопровождается существенными побочными эффектами, и врач должен внимательно следить за балансом между рисками и потенциальными преимуществами у каждой конкретной пациентки.

Снижающая риск мастэктомия является вариантом для женщин с крайне высоким риском. Это крайняя мера, и врач не должен предпринимать ее без скрупулезного рассмотрения и повторных консультаций.

Существенной частью такого решения для многих женщин является их собственный опыт, касающийся злокачественных новообразований. Также следует отметить, что при удалении яичников снижается риск рака молочной железы у женщин с крайне высоким риском, с наследственным синдромом рака молочной железы и яичников.

Мы обладаем множеством инструментов, чтобы помочь выявлению женщин с существенно повышенным риском развития рака молочной железы. Выявление и тщательная оценка риска на индивидуальной основе могут предоставить возможности для уменьшения у пациенток тревожности и психического напряжения, а также предлагает варианты интенсивного наблюдения и мер по снижению риска.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга

источник

М.А. Шлянкевич, д.м.н.

В настоящее время для профилактики рака молочной железы у женшин, относящихся к группе повышенного риска, медицина предлагает два лекарства – тамоксифен и ралоксифен. Эти средства могут помочь, но далеко не каждому, поэтому прежде, чем начать их принимать, следует взвесить все «за» и «против».

Вот как к решению этого вопроса подходят в Соединенных Штатах Америки. Рассказывает доктор медицинских наук М.А. Шлянкевич (Йельский университет, США).

**
Многих женщин беспокоит возможность возникновения рака молочной железы, и хотя в большинстве случаев эти волнения оказываются, к счастью, напрасными, иногда встает вопрос о необходимости принять какие-то профилактические меры. Действительно, ежегодно рак молочной железы выявляют более чем у четверти миллиона американок. Мы часто говорим о маммографии как методе раннего выявления не только опухоли, но и предраковых разрастаний. Этот метод скрининга («просеивания») позволяет вовремя заметить опасность и принять необходимые меры.

При оценке индивидуального риска возникновения этой формы рака следует учесть ряд моментов, которые необходимо иметь в виду при решении вопроса о возможном проведении лекарственной профилактики. К ним относятся возраст, генетическая предрасположенность, время появления первых месячных и наступления менопаузы, семейная история подобных заболеваний. Все эти факторы не зависят от желания или усилий женщины и, к сожалению, выявлено мало реальных способов уменьшить риск возникновения рака путем изменения образа жизни, как это доказано, например, для диабета или сердечных заболеваний. Так, курение почти не влияет на возникновение этой формы рака, алкоголь и эстрогены несколько повышают риск, но все эти устранимые факторы при раке молочной железы играют второстепенную роль. Поэтому и врачи, и сами женщины все больше склоняются к необходимости химиопрофилактики, то есть, лекарственного предупреждения рака молочной железы.

Еще в 1998 году FDA (Администрация по пищевым продуктам и лекарствам,США) разрешила использовать тамоксифен для лекарственной профилактики рака молочной железы. Большое по объему исследование показало, что у женщин с высоким риском возникновения опухоли, принимавших тамоксифен в течение пяти лет, вероятность возникновения рака была на 49 процентов ниже, чем у тех, кто не принимал этого лекарства. Другое средство – ралоксифен предназначено для лечения остеопороза, но оно также снижает риск рака молочной железы. Однако и тамоксифен, и ралоксифен обладают рядом серьезных побочных эффектов. Прежде всего, они вызывают образование тромбов в венах ног и легких, а у некоторых женщин – приливы. Тамоксифен повышает вероятность рака эндометрия матки, инсульта и, возможно, катаракты. Поэтому их широкое применение для целей химиопрофилактики вряд ли оправдано и возможно.

Суммарный риск рассчитывается по модели Гейла, но она слишком сложна, чтобы рассказывать о ней подробно, поэтому остановимся лишь на отдельных ее деталях. При оценке вероятности возникновения рака молочной железы принимают во внимание многие факторы, которые, как правило, не поддаются серьезной коррекции. Среди них ведущим служит возраст женщины. Подсчитано, что между 30 и 40 годами рак может возникнуть у одной из 257 женщин, между 40 и 50 – у одной из 68,между 50 и 60 – у одной из 35, между 60 и 70 – у одной из 27, а в последующие годы – у одной из 8. Другими наиболее значимыми факторами риска считаются наличие подобных заболеваний среди ближайших родственниц (так называемые семейные случаи рака), а также ситуации, когда биопсия показывает присутствие в узле ненормальных (но еще не раковых) клеток. Помимо этих, оцениваются и такие показатели, как время наступления первых месячных (считается, что чем они появляются позже, тем меньше риск) и возраст рождения первого ребенка (чем позднее, тем риск выше).

Высоким считается риск, составляющий 1,66 или более процентов, что соответствует примерно одному случаю рака молочной железы в группе из 60 женщин с аналогичным комплексом факторов риска. Именно среди этой категории женщин тамоксифен и ралоксифен могут существенно снизить вероятность рака молочной железы.

Прежде всего, повторим, что она показана только для женщин с высоким риском возникновения рака молочной железы. Для других категорий женщин риск побочного действия превышает возможный положительный результат от их приема. Поэтому для молодых женщин (особенно до 40 лет) со средней или низкой вероятностью возникновения рака использовать тамоксифен и ралоксифен с профилактической целью не следует.

Для женщин более старшего возраста назначение химиопрофилактики будет зависеть от ряда условий. В период между 40 и 60 годами женщины с высоким риском рака молочной железы и низкой склонностью к тромбозам должны обсудить с врачом преимущества и недостатки химиопрофилактики применительно к состоянию их здоровья и наметить меры по предупреждению возможных осложнений от приема лекарств или (если решат, что принимать лекарства не стоит) систему тестов для раннего выявления предопухолевых разрастаний или рака в начальной стадии. Считается, что после 60 лет опасность приема тамоксифена превышает риск возникновения рака.

Прежде всего, попросите врача оценить вероятность рака молочной железы, учитывая все факторы риска, и если окажется, что вы относитесь к группе высокого или среднего риска, следует обсудить с ним план профилактических мероприятий. Он может включать периодическое обследование, маммографию, биопсию подозрительных узлов и другие диагностические тесты. Несколько лет назад, когда были открыты так называемые «раковые гены», некоторые женщины – носители этих генов

были склонны с профилактической целью даже удалять обе грудные железы, однако последующие наблюдения показали необоснованность такой тактики. Что же касается химиопрофилактики, то на нее следует соглашаться только при наличии строгих показаний и проводить ее под постоянным медицинским контролем.

И последнее. Высокий риск рака молочной железы вовсе не означает его неотвратимость. Все представленные выше оценки отражают лишь общую тенденцию, но не предрекают рак в каждом отдельном случае. Более того, проводимое наблюдение над 82 тысячами медицинских сестер показывает, что рак выявляется у многих женщин, имеющих риск ниже 1,66 процента по модели Гейла, то есть, не входящих в группу высокого риска, тогда как у значительного числа женщин с высокой вероятностью рака опухоль так и не возникает. Специалисты считают, что американские женщины всерьез обеспокоены опасностью рака молочной железы и совместно с врачами прилагают значительные усилия для его предупреждения. Химиопрофилактика занимает немалое, но не решающее место в этом, главным же остается раннее выявление опухолей и их лечение.

Повсеместный рост заболеваемости раком молочной железы ставит остро на повестку дня возможность лекарственной профилактики. И в этой связи данные, представленные в статье д.м.н. М.А. Шлянкевича «Лекарственная профилактика рака молочной железы», являются чрезвычайно ценными. Использование тамоксифена имеет огромное значение, и в мире накоплен значительный опыт. Однако серьезные побочные эффекты несколько ограничивают его применение. Поэтому использование химиопрофилактики возможно только у женщин старше 40 лет с высоким риском возникновения рака молочной железы с обязательной двухсторонней «зеркальной» биопсией молочных желез и под постоянным медицинским контролем.

Руководитель хирургического отделения опухолей молочных желез РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, профессор В. П. Летягин

источник