Меню Рубрики

Норма эндометрия при раке молочной железы

Чекалова М.А., Махова Е.Е., Шабанов М.А.,
Брюзгин В.В., Колпакова М.Н.,

ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, г.Москва

Материалы и методы:

За период с 2001 по 2006 гг. в поликлинике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН обследовано 4000 больных РМЖ. Из них 49% — первично обратившихся, 51% находящихся под наблюдением длительностью от 6 месяцев до 10 лет. Средний возраст пациенток составил 52,8 ± 1,7 года, практически половина из них была в возрасте от 40 до 63 лет, в состоянии постменопаузы находились более 50% женщин.

У большинства пациенток установлена I-II стадия заболевания (17,8% и 53%соответственно), в 28,5% наблюдений III-IVстадия.

Морфологическая верификация диагноза РМЖ получена в 100% наблюдений. В числе гистологических вариантов преобладал инфильтративный протоковый РМЖ (62,5%); на долю инфильтративного долькового рака пришлось 25%; в 4,1% диагностирован тубулярный рак; в 4,1 % — крупноальвеолярный и медуллярный. 44% опухолей молочной железы содержали рецепторы прогестерона, а 56%-рецепторы эстрогенов.

Первично-множественные новообразования были диагностированы у 21,9% женщин, при этом: метахронные у 5,6%, синхронные у 1,8%. В 10,7% — опухоли гениталий (рак шейки матки, маточной трубы, яичников, эндометрия), в 11,2% наблюдений помимо РМЖ были выявлены злокачественные опухоли других локализаций и лимфопролиферативные заболевания.

83 % пациенток получали первичное лечение в РОНЦ, 17% — по месту жительства. Комплексное лечение проведено 23% больным, комбинированное – 42,3%, оперативное –34,6%. 54,5% больных получали лечение антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) или ингибиторами ароматазы (аримидекс, фемара).

В 23% наблюдений была произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками, в 14,1% — экстирпация матки с придатками; у 11% — овариэктомия, 17% имели в анамнезе операцию по поводу заболеваний гениталий.

Ультразвуковое исследование осуществляли по стандартной методике на аппаратах «Versa pro» и «Adara» (Simens) и «Aplio» (Toshiba).

В обследование женщин, как правило, было включено несколько органов: щитовидная железа, молочные железы с регионарными областями, область послеоперационного рубца, печень, внутренние гениталии. В настоящей работе нами проанализированы данные ультразвуковой томографии (УЗТ) внутренних гениталий, которые были сопоставлены с результатами цитологического исследования эндометриальных аспиратов, гистологического исследования материала, полученного при выскабливании полости матки или другой операции.

Наибольшую часть наших наблюдений составили пациентки, находящиеся под мониторингом после первичного лечения в РОНЦ. Самой распространенной патологией среди них были доброкачественные процессы внутренних гениталий:

  • множественная миома матки (24,6%),
  • аденомиоз (15%)
  • сочетание миомы матки и аденомиоза (20,4%)
  • киста яичника (9,7%)
  • хронический сальпингоофорит (19,3%)
  • гиперплазия эндометрия (16,5%)
  • полип эндометрия (6,3%).

Вместе с тем, у 10,7% больных комплексное обследование позволило выявить злокачественную патологию:

  • Рак яичников(3,1%)
  • Рак шейки матки(2,3%)
  • Рак маточной трубы(1,2%)
  • Рак эндометрия(2,8%)
  • Саркома матки(1,3%)

В большинстве наблюдений это были метахронные опухоли, при этом интервал от лечения РМЖ до диагностики второй опухоли составил от двух до девяти лет. Приоритетное значение на первом этапе выявления этих новообразований, за исключением рака шейки матки, имела эхография. Нами была отмечена некая особенность: немалую долю составили неоплазии I –II стадии заболевания. Объяснением этому, возможно, могут служить лишь субъективные факторы, такие как: повышенная онкологическая настороженность пациенток после перенесенного ранее лечения, а также проводимый врачами активный мониторинг. Приведем клиническое наблюдение.

Больная Ю., 53 лет. Из анамнеза: за два года до обращения в онкоцентр получила комбинированное лечение по поводу РМЖ по месту жительства. Там же была обследована в связи с появившимися кровянистыми выделениями на фоне постменопаузы. При ультразвуковом исследовании внутренних гениталий было обнаружено утолщение срединных маточных структур до 12мм, что указывало на наличие гиперпластических изменений в эндометрии (рис.1).

Рис.1
Ультразвуковая томограмма матки, выполненная в поперечной плоскости.
Определяется утолщение эндометрия (рак эндометрия-с учетом гистологического заключения)

В результате гистологического исследования материала, полученного при выскабливании полости матки, выявили умереннодиференцированную аденокарциному. При обследовании в РОНЦ (после раздельного диагностического выскабливания (РДВ)) по данным ультразвуковой томографии: матка не увеличена, с единичным интерстициальным миоматозным узлом диаметром 10мм, типичной структуры, эндометрий не утолщен – 2мм, контур полости матки не деформирован; структура левого яичника изменена – кистозно-солидное образование размерами 56х45мм, правый яичник не изменен, структура его соответствует возрастным нормам. Заключение: подозрение на опухоль яичника (нельзя исключить метастатическое поражение) (рис.2).

Рис.2
Ультразвуковая томограмма яичника, выполненная в продольной плоскости. Определяется опухоль яичника

В отделении онкогинекологии РОНЦ больной произведена экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника.

Диагноз при выписке из РОНЦ: рак молочной железы T 1 N 0 M 0 ; рак эндометрия T 1а N 0 M 0 ; рак яичников T 1а N 0 M 0 .

Приведенный клинический пример убедительно показывает важность активного наблюдения за больными РМЖ с использованием вполне доступных широкому кругу населения диагностических тестов. Подобного рода мониторинг позволяет выявить злокачественную опухоль на ранней стадии, когда прогноз заболевания значительно лучше.

Особого внимания заслуживают вопросы, касающиеся диагностики рака эндометрия.

Применение клинического, цитологического и эхографического исследования позволило нам в 2,8% наблюдений выявить РЭ, причем диагностирован он был через два – три года после РМЖ. Короткий интервал между клиническим проявлением РМЖ (первая опухоль) и РЭ позволяет предположить, что ко времени обнаружения первой опухоли нередко синхронно существует вторая, уже доступная для углубленной диагностики.

Такой короткий интервал между проявлением двух гормонозависимых опухолей вполне может служить подтверждением общности их патогенеза [2] . УЗ – томография не выявила каких – либо индивидуальных особенностей в указанной группе больных, за исключением ранних стадий, для которых характерно диффузное равномерное увеличение толщины эндометрия (ТЭ) до 1,2 – 2,2см (особенно на фоне постменопаузы) (рис.3).

Рис.3
Ультразвуковая томограмма матки, выполненная в продольной плоскости.
Определяется диффузное равномерное увеличение толщины эндометрия

В одном наблюдении визуализировался полип (рис.4) в полости матки на фоне атрофичного эндометрия, а при гистологическом исследовании его были обнаружены фокусы аденокарциномы.

Рис.4
УЗ-томогамма матки, выполненная в поперечной плоскости.
Определяется полип эндометрия чение толщины эндометрия

На имевшемся в нашем распоряжении материале не обнаружено достоверного повышения частоты РЭ под влиянием тамоксифена у больных РМЖ. В то же время выявлено пролиферативное влияние на эндометрий у больных РМЖ.

Трудности, возникающие при интерпретации ультразвуковых данных, полученных при обследовании женщин, принимающих тамоксифен, до сих пор нередко являются предметом дискуссий специалистов.

Дешевым, доступным методом скрининга патологии эндометрия в данном случае является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза влагалищным датчиком.

Среди изменений со стороны эндометрия под влиянием тамоксифена чаще всего встречается гиперплазия эндометрия, диагностируемая только по данным УЗТ, при этом никакой патологии со стороны эндометрия при гистологическом исследовании не обнаруживается.

В нашем исследовании признаки гиперплазии эндометрия визуализировались в 56% наблюдений, при этом большая часть из их пришлась на долю ложноположительных заключений. Так называемая ложноположительная гиперплазия эндометрия встречалась почти у каждой третьей женщины (31,3%), находящейся в периоде постменопаузы.

Ультразвуковая картина изменений эпителия матки при длительном приеме тамоксифена имеет ряд особенностей: гетерогенность структуры; множественные анэхогенные кистозные включения разного диаметра; срединные маточные структуры утолщены в сравнении с нормой в постменопаузе.

Нами было отмечено, что на фоне приема тамоксифена ТЭ может возрастать от атрофичного (1 – 2мм) (рис.5) до 8 – 10 – 15 мм (рис.6).

Рис.5
УЗ-томограмма матки, выполненная в продольной плоскости. Определяется атрофичный эндометрий

Рис.6
УЗ-томограмма матки. Определяется диффузное утолщение эндометрия

Подобного рода «трансформация» эндометрия происходила после 6 -30 мес. лечения и могла оставаться далее без изменений. При этом пациентки в большинстве своем не предъявляли каких – либо жалоб. В 16,5 % наблюдений была подтверждена при гистологическом исследовании железисто – кистозная гиперплазия эндометрия, у 6,3% больных – железисто – фиброзный полип. Большинство эндометриальных полипов встречаются на фоне простой эндометриальной гиперплазии; тем не мене, близлежащий эндометрий может быть также и атрофичным (рис 7а,б).

Рис.7 а,б
УЗ-томограммы матки, выполненные в продольной и поперечной плоскостях.
На фоне атрофичного эндометрия определяется полип лючения)

Микроскопически, полип характеризуется фрагментарной перигландулярной конденсацией стромальных клеток, пролиферативной активностью эпителиальных и стромальных клеток и смешанной эпителиальной метаплазией, включая сквамозную, трубную и муцинозную метаплазию (рис.7 в, г).

Рис.7 в,г
Железисто-фиброзный полип эндометрия на фоне приема тамоксифена.
Железы кистозно-расширены или неправильной формы железы, располагаются среди фиброзной стромы
с выраженными сосудами. Характерно расположение длинника желез параллельно поверхностной выстилки полипа.
Окраска гематоксилином и эозином, А. х 60 и В. Х200

Нехарактерно, чтобы эти три микроскопических признака сосуществовали в одном полипе у женщин, не принимающих тамоксифен.

Как было уже сказано, в большинстве наблюдений ультразвуковые заключения оказались ложнополжительными, при этом гистологическое исследование материала, полученного при выскабливании полости матки, выявило у этих пациенток следующую патологию (см. табл. 1).

Таблица 1
Состояние эндометрия по данным цитологического и гистологического исследования аспиратов и соскобов

источник

Рак молочной железы и гиперпластические процессы эндометрия у женщин новосибирской области, профилактика первично-множественных неоплазий

Герасимов Алексей Владимирович , кандидат медицинских наук ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический онкологический диспансер Лаборатория ММК ГУ НИИ Молекулярной биологии и биофизики СО РАМН , dr.gerasimov@yandex.ru

Красильников Сергей Эдуардович, доктор медицинских наук, профессор ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический онкологический диспансер

Гуляева Людмила Федоровна, доктор биологических наук, профессор Заведующая лабораторией ММК ГУ НИИ Молекулярной биологии и биофизики СО РАМН

Бабаянц Екатерина Владимировна, кандидат медицинских наук ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический онкологический диспансер Лаборатория ММК ГУ НИИ Молекулярной биологии и биофизики СО РАМН

Кедрова Анна Генриховна, доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России, кафедра акушерства и гинекологии

Первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин России в последние десятилетия занимает рак молочной железы (РМЖ), имеющий тенденцию к росту заболеваемости и смертности [7].

Число новых случаев рака молочной железы, ежегодно выявляемых в разных странах мира, в настоящее время превысило 1 млн. и составляет 10% от всех злокачественных опухолей различных локализаций.

В России в 2012 г. зарегистрировано 45 000 новых случаев и 22 000 женщин умерло от этого заболевания. При этом заболеваемость увеличивается ежегодно на 1-2% [7].

Рак молочной железы — одна из самых частых причин смерти женщин по сравнению с другими злокачественными опухолями. Каждый год во всех странах от РМЖ умирает 0,37 млн. женщин [7].

В Новосибирской области в 2013 году впервые выявлено 1324 больных раком молочной железы (11,7% от всех злокачественных новообразований в НСО). В Новосибирской области отмечается следующее распределение рака молочной железы по стадиям онкологического процесса: I стадия – 26%, II стадия – 46,5%, III стадия – 20,8 %, IV стадия – 6,7% пациенток. Свыше 5 лет на учете с диагнозом РМЖ состоят 7051 пациенток (59,7%). Умерло в 2013 году – 383 женщины, что составляет 8,4% от всех умерших от ЗНО в НСО.

В плане комплексного лечения больных раком молочной железы применяется тамоксифен. В литературе нет однозначных данных о так называемой тамоксифен-индуцированной гиперплазии эндометрия. Поэтому целью нашего исследования было: 1) Изучить встречаемость гиперпластических процессов эндометрия у больных раком молочной железы. 2) Оценить методы лечения гиперплазии эндометрия у больных раком молочной железы.

Гиперплазию эндометрия по-прежнему считают основой для формирования злокачественной трансформации слизистой тела матки [8]. Однако наиболее высокая онкологическая настороженность отмечается при атипической гиперплазии (АГ) слизистой. По данным разных авторов, частота перехода этой гиперплазии в рак эндометрия варьирует в пределах 10–40% и определяется ее морфологическими особенностями, длительностью рецидивирования заболевания, возрастом пациенток и наличием сопутствующих эндокринопатий [19].

В настоящее время отмечается рост гиперпластических процессов эндометрия после комплексного лечения рака молочной железы, в частности за счет применения антиэстрогенов и ингибиторов ароматазы. Гиперпластические процессы эндометрия составляют разнообразную группу, в большинстве связанную с гормональными нарушениями [2,6]. Цель лечения ГПЭ ― профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (менометроррагий у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста) [5].

Лечение гиперпластических процессов эндометрия остаётся одной из важных проблем гинекологии. Лечебная тактика при ГПЭ зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста пациентки, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой постменопаузы в более старшем возрасте и профилактики рецидива гиперпластического процесса [4].

Читайте также:  Золотым стандартом адъювантной химиотерапии рака молочной железы является

В настоящее время для гормонотерапии РМЖ широко используется антиэстроген-тамоксифен, являющийся «золотым стандартом» адъювантной гормонотерапии. Длительное, до 2-5 лет, воздействие тамоксифеном улучшает прогноз опухолевого процесса в молочной железе, увеличивает выживаемость пациенток, уменьшается число рецидивов заболевания и частоты возникновения рака в противоположной молочной железе. Однако тамоксифен при длительном применении вызывает пролиферативные изменения в эндометрии и по данным ряда исследователей является основным фактором гормоноиндуцированного рака эндометрия. Тамоксифен обладает смешанными свойствами антагониста и агониста эстрогенов, т.е. является частичным агонистом. Он блокирует активацию ER эстрогеном и способствует его прочной ассоциации, предотвращая повторную сигнализацию. Это приводит к снижению уровня трансформирующего фактора роста (TGF) а, остановке клеточного цикла в середине G1, снижению клеточной пролиферации, подавлению эффекта инсулиноподобного фактора роста (IGF) 1 и повышению уровня TGF-p, антипролиферативного белка. Уменьшая пролиферацию эпителия молочной железы, тамоксифен вместе с тем повышает пролиферацию эндометрия,

Традиционно развитие гиперпластических процессов эндометрия ассоциировано с гиперэстрогенемией. Одной из функций поступающих из крови и синтезированных in situ (при участии ароматазы и стероидсульфатазы) эстрогенов является стимуляция пролиферации эндометрия. Этот эффект зависит от наличия ER. Кроме того, эстрогены могут метаболизироваться непосредственно в эндометрии при участии 2- и 4-эстрогенгидроксилаз, превращаясь в катехолэстрогены. Эстрогены ткаже могут подвергаться гидроксилированию в 16-м положении. Дальнейший метаболизм катехолэстрогенов протекает с участием КОМТ и ГТ с образованием неактивных и немутагенных производных. При недостаточной активности этих трансфераз возможны 2 варианта событий. Первый заключается в том, что пролиферативный эффект эстрогенов усиливается катехолэстрогенами и 16-гидроксиметаболитами. Во втором варианте под действием пероксидаз катехолэстрогены првращаются в орто-хиноны, которые обладают генотоксическим эффектом и могут вызывать онкогенные мутации [1,3,9,13].

В онкологическом отделении №4 ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический онкологический диспансер за период 2011-2014 г. пролечено 237 женщин с гиперпластическими процессами эндометрия. Из них с диагнозом рак молочной железы и гиперплазия эндометрия – 36 пациенток (15,1%). Средний возраст пациенток в этой группе составил 51,6 лет (от 36 до 68 лет). Всем пациенткам предварительно назначено УЗИ органов малого таза и для исключения РЭ (согласно рекомендациям ВОЗ) выполнена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и стенок полости матки. Диагноз гиперплазии эндометрия установлен гистологическим исследованием.

При сочетании рака молочной железы и гиперплазии эндометрия выявлены следующие гистологические типы: простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – у 24 (66,3%), сложная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – у 8 (22,6%), атипическая железисто-кистозная гиперплазия

Согласно международным стандартам использовались следующие схемы (приведены ниже) лечения гиперпластических процессов эндометрия
и атипической гиперплазии эндометрия (в репродуктивном, пред -, и климактерическом периодах):

При сочетании рака молочной железы, сложной и атипической железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (33%) нами выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками.

У 13 пациенток (36%) с диагнозом рак молочной железы и гиперплазия эндометрия (простой форме железисто-кистозной гиперплазии эндометрия) с целью лечения гиперпластических процессов эндометрия и для профилактики рецидивов гиперплазии нами использована ВМС «Мирена».

Мирена — внутриматочная терапевтическая система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки и высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу, что оказывает сильное антипролиферативное действие. Поэтому, на современном этапе широко изучается возможность использования ВМС «Мирена» у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы [10,11,12,14,17,18,20]. Обязательным условием контроля является активное ультразвуковое наблюдение за больными РМЖ, принимающих тамоксифен [9,15,16].

За 3 года наблюдения за группой пациенток с диагнозом рак молочной железы, получавшим тамоксифен и установленной нами ВМС «Мирена» ни у одной пациентки не выявлен рецидив гиперпластического процесса. Контроль выполнялся 1 раз в 3 месяца (УЗИ малого таза, осмотр гинеколога, маммолога).

У пациенток с диагнозом рак молочной железы, применявших антиэстрогены в комплексной терапии с целью лечения и профилактики гиперплазии и рака эндометрия возможно применение ВМС «Мирена».

1. Берштейн Л.М., Ковалевский А.Ю., Ларионов А.А. Ароматаза в нормальном и малигнизированном эндометрии // Акушерство и гинекология. 2001. №4. С.9–11.

2. Вейн А.М., Воскресенская Т.Г. Гипоталамический синдром // Врач. 2000. №4. С. 12-14.

3. Коломиец Л.А., Чернышева А.Л., Крицкая Н.Г., Бочкарева Н.В. Клинико-морфо-биохимические аспекты гиперпластических процессов и рака эндометрия // Томск: Изд-во НТЛ, 2003. 116 с.

4. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство // М.: 2010. С. 1088.

5. Моцкобили Т.А. Возможности сонографии и гистероскопии в диагностике патологических процессов эндометрия у больных раком молочной железы на фоне длительной антиэстрогенной терапии: автореф. дисс. … к.м.н. Москва, 2003.

6. Чепик О.Ф. Морфогенез гиперпластических процессов эндометрия // Практическая онкология. 2004. Т. 5. №1.С.9–15.

7. Чиссов В.И., Старинский Г.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году // М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014.

8. Шахламова М.Н., Бахтияров К.Р. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005, Т.4, С. 2-11.

9. Cavalieri E.L., Rogan E.C., Chakravarti D. Initiation of cancer and other diseases by catechol orthoquinones: a unifying mechanism // Cell. Mol. Life Sci. 2002. Vol. 59. P. 665-681.

13. Hu R, Hilakivi-Clarke L, Clarke R. Molecular mechanisms of tamoxifen-associated endometrial cancer. // Oncol Lett. 2015. Apr; 9(4). Р.1495-1501.

15. Love CDB, Muir BB, Scrimgeour JB: Investigation of endometrial abnormalities in asymptomatic women treated with tamoxifen and an evaluation of the role of endometrial screening // Journal of Clinical Oncology. 1999. №17. Р. 2050-2054.

16. McGonigl KF, Marx HF, Morgan RJ : Uterine effects of tamoxifen: a prospective study. // Gynecological Oncology .1999.74. Р. 324(abstract 33)

17. Neyen P., De Muylder X., Van Belle Y., Campo R., Vanderick G: Tamoxifen and the uterus // BMJ 1994. 309. Р. 1313-4.

19. Sivridis E., Giatromanolaki A: Endometrial adenocarcinoma: an apostasy from early views. // Gynecol Oncol 2004. 95(3). Р. 772–3.

источник

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ — ЭТО ПРЕДРАКОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ МАТКИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ИЗБЫТОЧНЫМ РАЗРАСТАНИЕМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (ЭНДОМЕТРИЯ) НА ФОНЕ ВЫСОКОГО УРОВНЯ ЭСТРОГЕНОВ.

Эндометрий — это слизистая оболочка, выстилающая полость матки изнутри. Эндометрий состоит из множества желез, погруженных в специализированную поддерживающую и питающую ткань — строму. В норме соотношение железистого и стромального компонентов близко 1:1.

Постоянная избыточная стимуляция эстрогенами приводит к пролиферации желез и соответственно сдвигу железисто-стромального соотношения.

Для установления диагноза «гиперплазия эндометрия» отношение желез к строме должно превышать 2:1. Это определяется при гистологическом исследовании материала после выскабливания полости матки. При ультразвуковом исследовании эндометрий диффузно утолщен и отличается от нормальных значений, характерных для определенного дня менструального цикла.

Частота встречаемости гиперплазии эндометрия в популяции достаточно велика. У женщин до 40 лет данная патология встречается в 6-8% случаев, что проявляется различными нарушениями репродуктивной функции. У женщин в пременопаузе и менопаузе этот показатель резко возрастает и может достигать 15-20%.

В большинстве случаев гиперплазия эндометрия возникает у женщин в пременопаузе (40-50 лет) с хронической ановуляцией — однофазными циклами без созревания яйцеклетки. Реже патология развивается у молодых женщин, а так же у подростков с нерегулярным менструальным циклом. В репродуктивном возрасте женщины с поликистозом яичников (синдромом Штейн-Левенталя) особенно склонны к развитию гиперплазии. Все возможные причины гиперплазии эндометрия приведены ниже:

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Одним из ведущих признаков поликистоза яичников является нарушение менструального цикла в результате хронической ановуляции
Опухоли яичников Способны продуцировать большое количество эстрогенов (в частности — гранулезоклеточная опухоль)
Прием тамоксифена Гиперплазия эндометрия на фоне приема тамоксифена развивается в среднем у каждой десятой женщины. Тамоксифен — это нестероидный антиэстроген с некоторым парадоксальным эстрогенным эффектом. Применяется при раке молочной железы.
Ожирение Жировая ткань способна накапливать эстрогены, а так же синтезировать их из андрогенов надпочечников
Болезни эндокринной системы Сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы и надпочечников повышают относительный риск пролиферативных заболеваний эндометрия
Генетические факторы Мутации генов PTEN, PAX2, PIC3CA
Заболевания печени Приводят к нарушению распада и утилизации большинства гормонов

По мере приближения менопаузы увеличивается количество ановуляторных циклов. В норме, медленное синхронное угасание гормонов приводит к снижению активности эндометрия и последующей его атрофии. Однако различные сбои в гормональной системе за счет ожирения, сахарного диабета или другой патологии приводят к относительному повышению уровня эстрогена на фоне относительного снижения прогестерона. Заместительная гормональная терапия и позднее наступление менопаузы также стимулирует развитие заболевания. Гиперплазия эндометрия в менопаузе — это серьезное состояние, которое является предвестником рака тела матки, поэтому выяснение причин и лечение должно быть незамедлительным.

Несмотря на то, что в 1994 году Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) была принята единая классификация гиперплазии эндометрия, устаревшие термины до сих пор используются в практике, что создает большие проблемы. Примерами таких терминов являются «аденоматозная гиперплазия эндометрия» и «карцинома ин ситу». На сегодняшний момент эти термины использовать не рекомендуется.

Новая классификация подразделяет гиперплазию всего на две категории: 1) без цитологической атипии и 2) с цитологической атипией (атипическая гиперплазия эндометрия). По сложности железистого строения выделяют простую и сложную гиперплазии.

Классификация гиперплазии эндометрия (ВОЗ 1994)
Гиперплазия эндометрия без атипии Атипическая гиперплазия эндометрия
Простая Сложная Простая Сложная

Основным критерием, определяющим неопластический потенциал гиперплазии, является цитологическая атипия , т.е. изменения размеров, внешнего и внутреннего вида клеток. К примеру, если клетки увеличиваются в размерах, начинают накапливать слизь, ядро округляется — это явный признак атипической гиперплазии. Простая гиперплазия эндометрия без атипии в большинстве случаев регрессирует самостоятельно или при адекватном лечении. Степень малигнизации крайне низок и не достигает 1%. Сложная гиперплазия без атипии прогрессирует в карциному по различным исследованиям в 3% случаев.

Простая атипическая гиперплазия трансформируется в рак в 8%. Это уже высокий риск. Еще более высоким риском малигнизации обладает сложная атипическая гиперплазия — 29%! Считается, что в течение одного года сложная атипическая гиперплазия эндометрия без специфического лечения прогрессирует в рак.

Прогрессирование гиперплазии эндометрия в карциному
Простая гиперплазия эндометрия без атипии 1-2%
Сложная гиперплазия эндометрия без атипии 5-10%
Простая гиперплазия эндометрия с атипией 8-15%
Сложная гиперплазия эндометрия с атипией 30-40%

Главным симптомом гиперплазии эндометрия является маточное кровотечение. Иногда неожиданно встречается в биопсии, проведенной по другому поводу, такому как оценка бесплодия, при эндометриозе или фибромиоме тела матки, до или во время заместительной гормональной терапии. На УЗИ гиперплазия эндометрия определяется как диффузное утолщение эндометрия и выполняется обычно на 5-7 сутки после начала менструаций.

Дисфункциональное кровотечение у женщин после 40 лет — самый частый признак гиперплазии!

Гиперплазия без атипии имеет незначительный злокачественный потенциал и лечиться консервативно. Пациентки с поликистозными яичниками или постменопаузальные пациентки с заместительной гормональной терапией обеспечиваются особенно тщательным наблюдением. Атипическая гиперплазия не требует обязательной гистерэктомии. Допускается медикаментозное лечение у молодых женщин, которые хотят сохранить фертильность и у пожидых женщин, которым хирургическое вмешательство противопоказано. Однако необходимо тщательное наблюдение за пациентками, с проведением диагностических эндометриальных биопсий. Тяжесть симптомов (частые маточные кровотечения с анемией) может склонить баланс к хирургической операции. Каждый конкретный случай рассматривается отдельно и взвешиваются все вероятные осложнения.

— циклическая терапия прогестероном в течение 6-9 месяцев достаточно эффективна. Последующее наблюдение необходимо проходить с интервалом в 6 месяцев с контрольной биопсия эндометрия для определения эффективности лечения.
— в случаях СПКЯ проводится индукция овуляции, что помогает так же улучшить фертильность молодых женщин.
— атипическая гиперплазия требует терапии прогестинами в непрерывном или циклическом режиме в течение 6-9 месяцев. Периодические соскобы эндометрия проводятся не реже одного раза в 6 месяцев.

Гормональное лечение гиперплазии эндометрия (таблица)

Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 3-6 мес

препарат и доза режим и длительность контроль эффективности
норэтистерон, 5-10 мг с 5-го по 25-й день цикла 6 мес медроксипрогестерона ацетат, 10 мг с 5-го по 25-й день цикла 3-6 мес
комбинированные оральные препараты, 1 табл с 5-го по 25-й день цикла 3-6 мес
Гидроксипрогестерона капроат, 500 мг в/м 2 раза в нед, 6-9 нед
Бусерилина ацетат, спрей 3 раза в день, 6 мес
Медроксипрогестерона ацетат, 200-400 мг в/м 1 раз в нед, 6-9 нед
Гестринон, 2,5 мг 2-3 раза в нед, 6-9 нед
Даназол, 600 мг ежедневно, 6-9 нед
Гозерелин, трипторелин, 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, 6 нед
Читайте также:  Зона облучения при раке молочной железы
Лечение простой и сложной гиперплазии эндометрия у женщин в пременопаузе и менопаузе (после 40 лет):

— для лечения простой гиперплазии без атипии показана непрерывная прогестиновая терапия. В случае со сложной гиперплазией большинству женщин предлагается экстирпация матки с придатками, поскольку вероятность развития рака матки относительно высок и увеличивается с возрастом.
— при атипической гиперплазия показана экстирпация матки с придатками. Так же в эту категорию включаются женщины, которые не реагируют на лечение прогестинами.

Нет! Забеременеть при гиперплазии эндометрия невозможно поскольку при высоком уровне эстрогенов яйцеклетка не развивается и не может выйти из яичника. Даже если это случилось, гиперплазированный эндометрий является неподходящей средой для развития плодного яйца. Однако зачатие возможно после адекватного лечения. В первую очередь нужно определить причины гиперэстрогении и сбалансировать гормональный фон. Замечено, что большое количество беременностей и длительный лактационный период снижают частоту заболеваний матки, яичников и молочных желез.

Да! Эффективные схемы лечения на сегодняшний день позволяют полностью избавиться от данной патологии и повысить качество жизни. Основным все же является определение первопричины и воздействие на нее.

Очаговая гиперплазия эндометрия как термин не употребляется и не входит в классификацию. К очаговым процессам относят гиперпластические полипы эндометрия, в то время как гиперплазия — это всегда диффузный процесс. Эндометриальные полипы малигнизируются крайне редко (1%). Их основным признаком является наличие фиброзно-сосудистой ножки.

Нет! Гиперплазия эндометрия — это предраковое заболевание, но при определенных условиях может малигнизироваться. Лечение на начальных этапах способно предотвратить развитие злокачественной опухоли в будущем.

Нет! В первую очередь необходимо поставить диагноз! Выскабливание полости матки при подозрении на гиперплазию эндометрия является одновременно и диагностическим (позволяет с высокой точностью подтвердить либо опровергнуть диагноз) и лечебным мероприятием (избавиться от гиперплазированной слизистой или другого патологического очага). Однако есть и альтернатима — это вакуум аспирация полости матки. Вакуум аспирация зачастую малоэффективна, поскольку этим способом удается получить небольшое количество материала для диагностики гиперплазии.

Да! Зачастую картина гиперплазии эндометрия можно увидеть у женщин в пременопаузе или у подростков с нерегулярными месячными и спорадическими (единичными) ановуляторными циклами. Такие эпизоды не наносят ущерба здоровью и являются переходными периодами к менопаузе или стабильному циклу соответственно. Если имеется постоянный источник эстрогенов — гиперплазия будет поддерживаться ровно столько, сколько этот источник существует.

Характер изменений при гиперплазии эндометрия может подражать широкому многообразию физиологических изменений, доброкачественным органическим поражениям, но и хорошо дифференцированной эндометриоидной аденокарциноме. Из-за того, что лечение всех этих состояний может варьировать от банального наблюдения до хирургического вмешательства (удаление матки с придатками), точный диагноз очень важен.

Простая гиперплазия эндометрия

Характеризуется увеличением плотности желез относительно стромы, причем соотношение железы/строма не должно превышать 3:1. Железы распределяются диффузно, это отличает гиперплазию эндометрия от полипов. Под действием эстрогенов эпителий желез активно пролиферирует, железы при этом извиваются, ветвятся, часть — кистозно расширяется. Поэтому в морфологических заключениях можно также увидеть формулировку «железисто-кистозная гиперплазия». Активно растущий эндометрий часто сопровождается очаговым распадом, что клинически сопровождается маточным кровотечением или кровомазаниями. Железистый эпителий в данном случае приближен к нормальному.

Сложная гиперплазия эндометрия

Характеризуется увеличением плотности желез относительно стромы, причем соотношение железы/строма превышает 3:1.

Процесс так же несет диффузный характер. Железы активно делятся, почкуются, заполняя все большее пространство в пределах слизистой. Стромальный компонент присутствует в минимальном объеме в виде тонких полосок между кистозно расширенными гиперплазированными железами. «Аденоматозная гиперплазия эндометрия» — устаревший термин, обозначающий структурную сложность, подобную аденомам — доброкачественным опухолям различных локализаций. Распад эндометрия определяется всегда. Цитологически железы при сложной гиперплазии идентичны таким при простой гиперплазии. Клетки псевдостратифицированы, с овальными ядрами, мелкими незаметными ядрышками и вариабельным количеством митотической активности.

Сложная атипическая гиперплазия эндометрия

Диагноз атипической гиперплазии основывается на присутствии ядерной атипии. Архитектурно, атипическая гиперплазия может иметь вид простой или сложной. Атипическая гиперплазия связана с высоким риском развития аденокарциномы. Критерии включают в себя — ядерное увеличение и очень часто ядерное округление, некоторую степень плеоморфизма, потерю ядерной полярности, и сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра. Относительный размер ядер обычно оценивают путем сравнения их с ядрами окружающих стромальных клеток или с ядрами остаточных нормальных эпителиальных клеток. Другие характеристики, часто присутствующие при цитологической атипии, включают выраженные ядрышки, неравномерность ядерных размеров и формы и рассредоточенный (везикулярный) и скомканный хроматин. Митотические фигуры почти всегда присутствуют в атипической гиперплазии, могут быть многочисленными, но фигуры аномального деления редкие или отсутствуют.

источник

Злокачественное образование, затрагивающее слизистую ткань (эндометрий), выстилающую изнутри тело матки, имеет название «рак эндометрия».

Заболевание относится к категории онкопатологий с неблагоприятным течением.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Согласно статистике, примерно 4,5% пациенткам с наличием кровянистых выделений в постменопаузальном периоде ставят диагноз рака матки.

Экономически развитые регионы за последний десяток лет демонстрируют выраженное повышение частоты развития рака эндометрия: эта патология составляет 13% от всех онкологических процессов у женщин и обнаруживается в основном у пациенток с возрастом от 55 до 60 лет.

По данным мировой статистики, рак эндометрия имеет статус наиболее распространенной женской онкологии, занимая шестое место среди всех злокачественных процессов (более распространены лишь рак МЖ, рак шейки матки, колоректальный рак, а также рак легких и желудка).

За последние десять лет показатели смертности у пациентов с раком эндометрия относительно понизились, но на данный момент эта патология продолжает занимать 8 место по частоте летальных исходов.

[8], [9], [10], [11], [12]

Рак эндометрия – это новообразование, взаимосвязанное с гормональным фоном женщины и чувствительное к дисбалансу стероидных гормонов. Процессы пролиферации запускаются на фоне регуляционных расстройств внутри системы гипоталамус-гипофиз: в эндометриальном слое начинается гиперплазия, представляющая собой идеальную основу для формирования злокачественных изменений.

Причинами таких явлений могут стать:

  • вирус иммунодефицита человека;
  • декомпенсированные состояния (гипертония, диабет);
  • вирус папилломы;
  • длительное или хаотичное лечение гормональными препаратами;
  • инфекции, которые передаются половым путем;
  • ранняя половая жизнь, ранние аборты (частые аборты);
  • отсутствие порядка в половой жизни;
  • отсутствие беременностей на протяжении всего репродуктивного периода;
  • частые сбои месячного цикла, позднее наступление менопаузы.

Основными факторами, которые оказывают влияние на содержание эстрогенов в крови (одна из причин развития рака эндометрия), считаются:

  • раннее менархе, поздняя менопауза;
  • отсутствие беременностей в течение всего репродуктивного периода жизни женщины;
  • неправильно подобранные средства для заместительной гормональной терапии, хаотическое гормональное лечение.

Одной из явных причин появления рака эндометрия специалисты называют различные повреждающие воздействия на слизистые ткани матки. К таким повреждениям можно отнести рубцы, спайки, эрозии, родовые травмы, полипозные и кондиломатозные новообразования, лейкоплакию, хронические воспаления (например, эндометрит, эндоцервицит).

К эволюции рака эндометрия часто приводит ожирение. Так, женщины, вес которых превышает норму на 20 кг, в три раза чаще сталкиваются с заболеванием, в отличие от пациенток с нормальным весом. Если лишний вес составляет более 25 кг, то риск заболеть онкологией увеличивается в девять раз. Сущность такой тенденции заключается в том, что жировые клетки вырабатывают эстрогены, которые могут составлять от 15 до 50% от всего количества эстрогенов в организме.

[13], [14], [15]

Что может послужить фактором риска появления раковой опухоли в матке?

  • Ранняя или поздняя менопауза.
  • Ожирение.
  • Длительный прием гормональных препаратов (например, по поводу невозможности зачатия, либо для лечения других женских заболеваний).
  • Неблагоприятная наследственность (кто-либо в семье болел злокачественными заболеваниями репродуктивных органов).
  • Ранее начало половой жизни, беспорядочные половые связи.
  • Частые половые инфекции, хронические воспалительные заболевания репродуктивных органов.
  • Сбои иммунной защиты.
  • Злоупотребление алкоголем, курение, другие виды зависимостей, провоцирующих интоксикацию организма.

[16], [17], [18], [19]

Раковые процессы у пожилых людей имеют свои особенности. К примеру, у них чаще обнаруживаются уже запущенные злокачественные формы, наиболее агрессивные морфологические типы патологии. Кроме того, имеются нарушения при выполнении назначенного лечения – вследствие пониженного функционального резерва пациентов.

У большинства женщин пожилого возраста уже имеются многочисленные, в том числе и хронические заболевания, которые зачастую требуют постоянного приема медикаментов. Далеко не во всех случаях такие терапевтические схемы можно совмещать, без ущерба для здоровья пациентки. Поэтому клинические протоколы в пожилом возрасте проводят редко, учитывая риски осложнений.

Подход при лечении рака эндометрия у человека после 70 лет должен быть очень щадящим: так, с этого возраста риск смерти увеличивается в три раза, а к 75 годам – почти в пять раз. В то же время показатели общей и безрецидивной выживаемости значительно сокращаются. Кроме этого, у возрастных пациентов гораздо чаще имеются противопоказания к проведению оперативного вмешательства. Поэтому часто лечение направляется только на облегчение состояния и продление жизни больного человека.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Рак эндометрия принадлежит к категории гормонозависимых опухолевых процессов: это подтверждено целым рядом научных экспериментов и клинических проектов, в ходе которых удалось доказать, что такое заболевание зачастую развивается на фоне других нарушений со стороны эндокринной системы и обмена веществ.

Среди женщин, у которых был диагностирован раковый процесс в матке, имеется достаточно большой процент не имеющих ни одного ребенка, либо даже девственниц. Зачастую у них обнаруживается миома и феминизирующие опухолевые процессы в яичниках.

Рак эндометрия преимущественно располагается у дна, иногда – в зоне перешейка. Опухоль может расти наружу, внутрь, либо одновременно в двух направлениях (смешанный тип). Распространение чаще происходит по лимфатической системе, реже – по кровеносным путям или имплантационным способом. Имплантационный путь представляет собой прорастание опухоли с вовлечением париетальной и висцеральной брюшины: поражаются придатки, происходит распространение метастазов в большой сальник (преимущественно при низкой дифференциации новообразования).

Выделяют несколько базовых этапов патогенетического развития рака эндометрия:

  1. I этап функциональных расстройств (отсутствие овуляции, повышение уровня эстрогенов).
  2. II этап формирования морфологических нарушений (железистокистозная гиперплазия, полипоз).
  3. III этап формирования предопухолевых морфологических нарушений (атипичная гиперплазия и дисплазия эпителия в третьей стадии).
  4. IV этап – формирование онконеоплазии (преинвазивная раковая опухоль → минимальная инвазия в мышечную ткань → явная форма рака эндометрия).
  • Гиперплазия эндометрия это рак?

Гиперплазия эндометрия является опасным заболеванием, при котором происходит разрастание слизистой ткани в полости матки. Но, несмотря на опасность, гиперплазия – это ещё не рак, хотя и является благоприятным процессом для развития онкологии. Своевременное удаление зоны с патологической слизистой тканью позволяет остановить развитие заболевания и тем самым предупредить развитие злокачественного процесса.

  • Атипичная гиперплазия эндометрия это рак?

Атипичная, или атипическая гиперплазия – это наиболее коварная разновидность данной патологии. Именно этот тип чаще всего переходит в злокачественную опухоль. Однако и такая болезнь имеет благоприятный прогноз, если назначается своевременное и грамотное лечение.

  • Гиперплазия эндометрия переходит в рак?

Действительно, гиперплазия эндометриального слоя обладает склонностью к малигнизации – то есть, к раковому перерождению. Особенно это относится к атипическому типу заболевания (этот тип озлокачествляется чаще всего, поэтому зачастую для его лечения используют радикальные методы – например, гистерэктомию). В остальных случаях назначается преимущественно комбинированная терапия, подразумевающая и проведение операции, и гормональное лечение.

  • Аденоматозная гиперплазия эндометрия это рак?

Аденоматозная гиперплазия, которую также называют комплексной гиперплазией, характеризуется формированием внутри эндометриального слоя матки нетипичных структурных единиц. Такая патология поражает примерно трех пациенток из сотни – то есть, болезнь достаточно распространенная. Однако она не относится к раковым процессам: рак эндометрия может быть осложнением отсутствия лечения, либо неправильного лечения данного заболевания.

Читайте также:  Зотов и беликов мастопатии и рак молочной железы

Для медицинских специалистов выделено два патогенетических варианта рака эндометрия.

Первый вариант встречается наиболее часто: патология формируется у относительно молодых пациенток, как следствие продолжительного повышенного уровня эстрогенов в организме и признаков гиперплазии. При таком типе заболевания у пациенток зачастую фиксируется лишний вес, нарушения обменных процессов, гипертония, иногда – гормонсекретирующие новообразования в яичниках, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия или ССКЯ. Такого рода опухоли чаще высокодифференцированы, обладают относительно благоприятным прогнозом.

Второй вариант – это низкодифференцированные новообразования с менее благоприятным прогнозом. Такая патология развивается у возрастных пациенток: гиперэстрогения отсутствует, имеется атрофия эндометриального слоя.

У порядка 80% пациенток с диагнозом рака эндометрия обнаруживают аденокарциному. Приблизительно у 5% присутствует опухоль, ассоциированная с наследственными патологиями – к примеру, с неполипозным колоректальным раком.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Ранняя стадия рака эндометрия имеет бессимптомное течение. Первые признаки могут проявляться в виде кровянистого отделяемого из влагалища, водянистых белей и болезненности в области живота. При этом основной симптом, который регистрируется наиболее часто – это кровотечение из матки: данный признак атипичен, так как его можно наблюдать при большинстве гинекологических нарушений (к примеру, при аденомиозе, миоме матки).

У пациенток репродуктивного возраста рак эндометрия чаще всего обнаруживается на фоне длительного наблюдения и лечения по поводу дисфункции системы гипоталамус-гипофиз. Речь идет о достаточно распространенной диагностической ошибке при раке эндометрия: врачи чаще ошибаются при обследовании молодых женщин, так как онкология подозревается преимущественно у возрастных пациенток.

Базовыми признаками, по поводу которых женщины обращаются за медицинской помощью, становятся:

  • нецикличные кровотечения из матки;
  • трудности с зачатием;
  • нарушенная функция яичников.

Тем не менее, кровотечение относится к типичным симптомам только в период постменопаузы. В более молодом возрасте этот симптом может проявиться лишь тогда, когда у женщины определяется сочетанный рак эндометрия и шейки матки – то есть, на более позднем этапе развития заболевания.

Выделения при раке эндометрия в виде массивного серозного секрета, при отсутствии признаков воспаления половых органов, типичны для пациенток в пожилом возрасте. Такие выделения практически всегда обильные, серозно-водянистые (так называемая лейкорея).

Болезненность той или иной степени – это наиболее поздний признак рака эндометрия. Боли ощущаются преимущественно в нижней области живота, либо в пояснично-крестцовой зоне, имеют непрекращающийся характер или возникают в виде кратковременных схваток. К сожалению, подавляющее количество пациенток приходят за медицинской помощью с запозданием, когда уже присутствуют все симптомы распространенности патологического очага.

Многие специалисты связывают рак эндометрия и метаболический синдром: у пациенток наблюдается повышение артериального давления, ожирение, появляется инсулинорезистентность и гипоксия миокарда. Стоит заметить, что указанный синдром может быть, как фактором, так и следствием рака эндометрия. Признаками такого нарушения выступают утомляемость, состояние апатии, раздражительность, перепады настроения в состоянии голода. Симптоматика не типична и требует дополнительной диагностики.

[40], [41], [42]

Существует два классификационных варианта стадий рака эндометрия. Один из вариантов был презентован МА акушеров-гинекологов FIGO. Второй вариант определяет рак эндометрия по tnm, оценивая, как размер образования, так и вероятность поражения лимфатической системы или дальнюю распространенность метастазов.

Согласно первому варианту классификации медицина различает такие стадии заболевания:

  • Ранний рак эндометрия – это так называемая стадия «ноль», на которой только начинается развитие патологии без её распространения. Это наиболее благоприятная стадия, с показателями полного излечения в пределах 97-100%.
  • 1 стадия подразделяется на несколько подстадий:
    • 1а стадия – это этап прорастания процесса в ткани, без выхода за пределы эндометриального слоя;
    • 1в стадия – это подобный этап, при котором опухоль прорастает в мышечный слой;
    • 1с стадия – прорастание опухоли приближается к наружному слою органа.
  • 2 стадия сопровождается распространением патологии на ткани маточной шейки:
    • 2а стадия – раковые изменения затрагивают шеечные железы;
    • 2в стадия – затрагиваются стромальные структуры.
  • 3 стадия соответствует выходу злокачественного процесса на пределы маточного органа, без распространения далее области малого таза:
    • 3а стадия – поражаются придатки;
    • 3в стадия – поражается вагина;
    • 3с стадия – поражаются рядом расположенные лимфатические узлы.
  • 4 стадия соответствует дальнейшему распространению опухоли с метастазированием:
    • 4а стадия – сопровождается поражением мочевых путей и/или прямого кишечника;
    • 4в стадия – сопровождается распространением дальних метастазов.

Стадирование tnm подразумевает учет трех параметров: это t (размер новообразования), n (затрагивание лимфатических узлов) и m (присутствие метастазов).

Расшифровка параметров происходит следующим образом:

  • t is – предраковая патология;
  • t1a – новообразование локализовано в пределах органа и имеет размеры до 80 мм;
  • t1b – новообразование локализовано в пределах органа, но его размеры превышают 80 мм;
  • t2 – патология распространилась на маточную шейку;
  • t3 – новообразование распространилось за матку, но не покинуло область малого таза;
  • t4 – новообразование проросло в прямой кишечник и/или ткани мочевого пузыря, либо покинуло область малого таза;
  • n0 – в процесс не вовлечены лимфоузлы;
  • n1 – в процесс вовлечены лимфоузлы;
  • m0 – отсутствуют дальние метастазы;
  • m1 – имеется подозрение на наличие дальних метастазов.

[43], [44], [45], [46]

Согласно общепринятой классификации, выделяют такие гистологические формы рака эндометрия:

  • Железистый рак эндометрия (аденокарцинома) происходит из эндометриальных железистых клеток. Это гормонозависимый процесс, ведь состояние железистых тканей эндометрия претерпевает циклических изменений под воздействием половых гормонов – стероидов. В свою очередь, аденокарцинома подразделяется на высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную опухоль.
  • Гиперпластический рак эндометрия – это раковый процесс, спровоцированный гиперпластическими видоизменениями эндометриального слоя. Гиперплазия считается наиболее вероятной основой для развития злокачественных опухолей.
  • Муцинозный рак эндометрия: к этому типу относятся новообразования, демонстрирующие признаки муцинозной дифференцировки, но не имеющие специфических характеристик аденокарциномы. Опухоль представлена клеточными структурами, состоящими из внутрицитоплазматического муцина. Такой тип встречается в 1-9% всех железистых форм рака матки.
  • Серозный рак эндометрия принадлежит к многочисленной группе эпителиальных опухолей. Процесс развивается из видоизмененных, либо трансформированных эпителиальных тканей. Заболевание опасно, так как имеет особенно скрытое агрессивное течение и обнаруживается случайно.

Вот что говорят немецкие онкологи о серозном раке эндометрия матки: «Последние исследования показали, что женщины-носительницы генетической мутации BRCA1 обладают большей вероятностью развития серозного агрессивного рака: им рекомендовано удаление матки вместе с придатками как можно раньше после выявления мутации». Обнаружено, что в четырех из пяти случаев серозный рак развивался именно у пациенток с генетической мутацией BRCA1.

  • Плоскоклеточный рак эндометрия – это неоплазия, сформированная из плоскоэпителиальных структур, ставших атипичными. Чаще всего такой рак вызывается вирусом папилломы человека, но может провоцироваться также вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и пр.
  • Недиффиренцированный рак эндометрия – это такой вариант опухоли, природу которого удается лишь предположить, в основном из-за недоразвитости клеток и отсутствия признаков принадлежности к какому-либо типу тканей. Такие клетки именуют просто «раковыми клетками». Недифференцированный рак относится к наиболее злокачественным новообразованиям и имеет наихудший прогноз.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Рак эндометрия – это само по себе сложное и опасное заболевание, однако и оно может вызвать массу дополнительных осложнений и проблем. Новообразование может сдавливать другие ткани и органы, могут появляться трудности с мочевыделением, развиваться гидронефроз, гнойное инфицирование мочевых путей.

Не менее часто возникает кровотечение из половых путей, которое при несвоевременном обращении к врачу способно привести к летальному исходу.

При запущенной патологии могут формироваться свищи – своеобразные патологические отверстия в стенках кишечника, мочевого пузыря, влагалища. Подобное осложнение также часто становится причиной гибели пациентки.

Рецидив считается теоретически возможным, поэтому в течение длительного времени после проведенного первичного лечения за пациенткой устанавливают наблюдение. Срочного врачебного вмешательства требуют такие состояния:

  • кровотечение (маточное или ректальное);
  • резкое появление отеков нижних конечностей, асцита;
  • появление болей в животе;
  • появление одышки, спонтанного кашля;
  • потеря аппетита, резкое снижение веса.

Основной путь распространения метастазов – лимфогенный, через лимфатическую систему. Метастазирование преимущественно определяется в парааортальных и подвздошных лимфатических узлах.

Метастазы – это своего рода «кусочки» опухоли, имеющие подобную структуру и свойства. Почему они появляются и отделяются от основного опухолевого очага?

Так как новообразование – рак эндометрия – стремительно увеличивается и развивается, то оно постепенно утрачивает способность «выкормить» все свои элементы. В результате некоторые структурные части отделяются и с лимфой или кровью разносятся в разные части организма, где приживаются и начинают существовать самостоятельно, в виде отдельной опухоли (теперь уже дочерней).

Чаще всего метастазы «оседают» в ближних лимфоузлах, однако могут распространиться и дальше – к легким, печени, костям и пр. Если единичные «отсевы» еще удается проследить и уничтожить, то множественные метастазы выявить практически невозможно: в этом случае приходится прибегать к поддерживающему лечению химиопрепаратами с целью продления жизни пациентке.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Диагноз рака эндометрия устанавливается после получения результатов исследования, проведенного гинекологом, с последующей консультацией специалиста в области онкологии. Иногда может оказаться важным так называемое «второе мнение» это получение консультации стороннего специалиста (например, параллельное обращение в другую клинику с последующим сравнением результатов). Делается это с целью исключения возможных погрешностей в диагностике, ведь рак – это достаточно серьезное и сложное заболевание.

Врач может инициировать проведение таких лабораторных исследований:

  • анализы крови и мочи общего характера;
  • биохимия крови;
  • коагулограмма;
  • анализ крови на онкомаркеры – специфические белковые вещества, содержание которых увеличивается, если в организме имеется опухолевый процесс.
  • Анализ на генетику при раке эндометрия (точнее, при подозрении на заболевание) проводится:
  • пациенткам с ВПЧ;
  • пациенткам с отягощенной наследственностью, чьи родственники болели раком эндометрия;
  • пациенткам, принимающим гормональные препараты.

Проводится исследование мутаций в нескольких генных группах, что позволяет определить индивидуальную степень риска возникновения рака эндометрия. В свою очередь, это поможет врачу сориентироваться в определении дальнейшей тактики лечебно-профилактических мероприятий.

Инструментальная диагностика, в первую очередь, включает в себя мазок на онкологическую цитологию. Такой вид исследования позволяет определить ранние предраковые признаки заболевания: этот метод доступен, может использоваться по нескольку раз на протяжении всего диагностического курса.

Стандартный инструментальный подход подразумевает проведение двуручного вагинального исследования с применением зеркал, а также аналогичное ректальное исследование.

При необходимости назначают аспирационную эндометрическую биопсию. Проводят аспирацию эндометриальной ткани при помощи шприца Брауна. Данный метод оказывается результативным в 90% случаев.

Ультразвуковое исследование малого таза помогает рассмотреть изменения, которые произошли в рядом расположенных тканях и органах.

Важные УЗИ признаки выявляются при измерении Мэхо (срединное эхо матки):

  • у пациенток репродуктивного возраста значение Мэхо составляет не более 12 мм;
  • у пациенток в постменопаузе это значение не должно быть более 4 мм;
  • увеличение переднезаднего размера с превышением стандартных значений может расцениваться, как вероятный признак развития злокачественного процесса.
  • Толщина эндометрия при раке эндометрия расценивается следующим образом:
  • если значение срединного эхо составляет более 12 мм, то проводят аспирационную биопсию эндометрия;
  • если значение Мэхо составляет менее 12 мм, то проводят гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия;
  • если значение составляет менее 4 мм, то устанавливают наблюдение за динамикой процесса.

Как правило, решающую роль в постановке диагноза рака эндометрия играет гистология, предоставляющая возможность определить тип морфологических нарушений. Молодым пациенткам, принадлежащим к какой-либо из групп риска, рекомендуется пройти цервикогистероскопию. Этот диагностический метод позволяет оценить распространение и глубину неопластической реакции, а также провести прицельную биопсию видоизмененных тканей.

Для определения степени поражения лимфатических узлов и рядом расположенных тканей назначают рентгенологическую диагностику: илеокаваграфию, ирригографию, ректороманоскопию, пиелографию, лимфографию, цистоскопию.

Кроме этого, рекомендуется проведение магнитно-резонансного исследования грудных и брюшных органов, а также компьютерная скелетная томография. Рак эндометрия на МРТ определяется по наличию поражения лимфатических узлов.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

источник