Меню Рубрики

Определение сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы

Биопсии сторожевого лимфоузла — методика, являющаяся стандартом в Европе, США, Израиле, Канаде при операции по поводу рака молочной железы и отсутствии признаков поражения подмышечных лимфатических узлов (по КТ, МРТ, УЗИ).

До середины 90х годов при раке молочной железы удаляли её часть или её всю вместе СО ВСЕМИ лимфатическими узлами аксиллярной области, потому что считали, что их удаление увеличит выживаемость.

Проведённые исследования показали, что удаление лимфатических узлов (даже с метастазами) не влияет на выживаемость, но их продолжали удалять с диагностической целью — чтобы определить распространённость болезни и назначить дополнительное лечение: химиотерапию, гормонотерапию или облучение.

Технология биопсии сторожевого узла – это методика, позволяющая проверить тот лимфатический узел, в который оттекает лимфа от опухоли, и в который первоначально опухоль даёт метастазы.

Сначала в опухоль или рядом с ней вводится радиоактивный изотоп с коротким сроком жизни и/или специальный краситель.
Он оттекает по лимфатическим сосудам в тот узел (узлы), в который бы оттекали и метастазы (из опухоли).

Если во время операции отыскать эти узлы (специальным прибором) или обнаружить их по изменению окраски (от красителя), удалить только их и исследовать под микроскопом, и не обнаружить опухолевых клеток — то остальные узлы подмышки можно не удалять.

Пациенты, подвергшиеся биопсии сигнальных лимфоузлов имеют аналогичные показатели выживаемости и риски местного рецидива, как те, кому выполнена лимфодиссекция.

В 2000-х годах биопсия сигнальных лимфоузлов стала золотым стандартом хирургического вмешательства при раннем раке молочной железы.

Но были пациенты, у которых поражение сторожевого лимфатического узла было выявлено не во время операции при срочном исследовании, а при доработке, когда операция уже закончилась и лимфодиссекция не была выполнена.

Последующее исследования (ACOSOG Z0011, AMAROS, OTOASOR) продемонстрировали 10-летние результаты наблюдения за такими пациентами с 1-2 метастазами в сигнальных лимфоузлах (не подвергнутые лимфодиссекции, а получившие лучевую терапию на зону лимфатических узлов на современных линейных ускорителях, по современным программам и современные схемы системного лечения — химиотерапию, гормонотерапию). Оказалось, что они имеют такие же показатели 10 летней общей и безрецидивной выживаемости, как те, кому при обнаружении метастатического поражения сигнального лимфоузла удалили ВСЕ лимфоузлы. Однако, в MD Anderson Cancer Centre (USA), где проводится исследование Z0011, указано, что данный алгоритм неудаления всех лимфатических узлов при метастазах в 1-2 сторожевых узла — их внутренний протокол клинического исследования, который не должен повторяться в других центрах без проверки.

Однако, согласно протоколу Z0011, в MD Anderson Cancer Centre при метастазах более чем в 2 лимфатических узла — выполняется удаление всех лимфатических узлов (трёхуровневая лимфодиссекция). Вне протокола лимфодиссекция показана всем, у кого при БСЛУ обнаруживается метастаз в сторожевых лимфатических узлах.

Удаление всех аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы показано при обнаружении при БСЛУ метастазах, или когда БСЛУ (биопсия сторожевых лимфоузлов) не выполнялась.

Удаление лимфатических узлов может быть выполнено стандартно: единым блоком, без сохранения мелких сосудов и нервов к коже и мышцам в зоне операции. Второй вариант операции — удаления только лимфатических узлов и жировой клетчатки с максимальным сохранением вен, артерий и нервов в зоне операции.

Фото зоны операции после трёхуровневой лимфодиссекции (удаления всех лимфатических узлов и жировой клетчатки) с сохранением вен от кожи, мышц и чувствительных нервов, выполненной сотрудниками Университетского Маммологического Центра

А Вы уверены, что Вам будут всё это сохранять?

Такое выполнение лимфодиссекции обеспечивает сокращения лимфореи в послеоперационном периоде, сокращает время стояния дренажа и обеспечивает раннюю выписку. Эффект напрямую зависит от скрупулёзности и тщательности работы хирурга и успешности поставленной задачи по сохранению кровоснабжения и инервации образований аксиллярной области.

Через подмышечные лимфоузлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от руки. Их удаление может спровоцировать лимфостаз (отёк руки).

Фото пациентки с отёком руки (лимфостаз, лимфедема) после удаления всех аксилярных лимфатических узлов при операции по поводу рака молочной железы

После внедрения технологии биопсии сторожевого узла в Германии частота отёка снизилась с 30 до 6%.

Подробнее о лечении отёка руки (после онкологической операции на груди) смотрите ЗДЕСЬ

Биопсия сторожевого узла позволяет:

  • Уменьшить объем операции
  • Уменьшить послеоперационный период
  • Уменьшить риск отека руки (с 30% до 6%)
  • Уменьшить риск появления боли и ухудшения работы сустава плеча

В России БСЛУ доступна лишь в 14 клиниках. Несмотря на то, что биопсия сигнальных лимфоузлов является вариантом высокотехнологичной медицинской помощи, включенным в базовую программу ОМС, на практике она не применяется всем нуждающимся. Это связано со сложностью оборота радиоактивного изотопа, отсутствием лицензии на краситель Isosulfan Blue 1% в РФ и отсутствием зависимости оплаты труда медиков от сложности, трудоёмкости и ответственности выполненной работы: при выполнении биопсии сторожевого узла у всех участников лечебного процесса оплата труда не меняется.

В Университетском Маммологическом центре вы проводим биопсию сторожевого узла тремя способами:

  • Контрастный (с помощью введения красителя). Краситель вводится пациенту за 20 минут до операции, что приводит к окрашиванию сторожевых лимфоузлов. Однако место разреза для биопсии при этом способе можно определить лишь приблизительно.
  • Радиоизотопный. Радиофармпрепарат вводится подкожно за несколько часов или за день до операции. Во время операции радиоактивные лимфоузлы определяются с помощью γ-детектора.
  • Комплексный (комбинация первых двух методов). Обеспечивает точное определение и визуализацию узлов.

После обнаружения необходимых (тех, которые накапливают краситель или изотоп) узлов они удаляются и отправляются на срочное гистологическое исследование. Результаты позволяют решить во время операции, насколько необходимо удаление всех лимфатических узлов (трёх-уровневая лимфодиссекция).

Мы делаем биопсию сторожевых узлов при раке молочной железы когда выполняем операции с сохранением молочной железы, когда делаем операцию онкопластики — совмещение операции по сохранению груди при раке и пластическая операция (подтяжка или уменьшение груди), когда удаляем молочную железу с её одномоментным восстановлением. Наши возможности выполнения операций с сохранением груди при раке ЗДЕСЬ.

Все фото сделаны при операциях в Университетском Маммологическом Центре.

Если Вы планируете оперироваться в другом месте — проконтролируйте — действительно ли они это делают: попросите показать фото их операций.

Фотография обнаруженного сторожевого (сигнального) лимфатического узла: после введения специального красителя сигнальный (сторожевой) лимфатический узел меняет свой цвет (при специальном освещении появился жёлто-зелёный на синем фоне).

На этот же узел установлен GammaFinder.

Фотография выявления сторожевого (сигнального) лимфатического узла для его биопсии: сигнальный (сторожевой) лимфоузел излучает радиоактивный фон (на который реагирует специальный прибор — GammaFinder).

На первом фото — выявленный при помощи технологии ICJ лимфатический узел (светится), на следующем фото — этот узел изъят для гистологического исследования.

Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте.

источник

Важный этап диагностики. Биопсия сторожевого лимфоузла при раке молочной железы помогает максимально точно оценить ситуацию с ранним метастазированием, и выбрать оптимальный вариант терапии.

Ни один из методов неинвазивной диагностики не может дать гарантии отсутствия раковых клеток в лимфатических узлах поблизости от первичного очага карциномы. Именно поэтому еще совсем недавно всем пациенткам с раком молочной железы проводилась мастэктомия с максимально возможным удалением близкорасположенных лимфатических узлов. Но – на ранних стадиях раковые клетки в лимфоузлах могут отсутствовать, а после расширенной мастэктомии часто возникает лимфостаз. Оптимальный вариант выявления раннего лимфогенного метастазирования – биопсия сторожевого лимфоузла (место, куда в первую очередь оттекает лимфа от опухоли). При этом важно учитывать показания и противопоказания для хирургической процедуры. Методика является стандартом обследования при начальных формах онкологии в груди, обеспечивая точное определение осложненного протекания болезни (эффективность до 92%, ложноотрицательные результаты не более 7-8%).

Сторожевой (или сигнальный) лимфоузел – это первый барьер на пути рака. Если при биопсии в нем находят метастатические клетки, то никаких органосохраняющих методик: надо выполнять расширенную мастэктомию, и использовать все возможности лучевой и лекарственной терапии в послеоперационном периоде.

При раннем выявлении опухоли. Биопсия сторожевого лимфоузла проводится в следующих случаях:

· Протоковая карцинома in situ;

· Начальные стадии рака молочных желез (T1-T2);

· 2 и более опухолевых узла небольших размеров.

Нельзя использовать диагностическую методику в следующих случаях:

· Инфильтрирующий протоковый рак;

· Диффузные и воспалительные формы онкологии груди.

По сути, там, где можно выполнить органосохраняющую операцию, надо предварительно убедиться в том, что процесс метастатического распространения карциномы не начался. Биопсия сторожевого лимфоузла позволит выбрать правильную тактику терапии, и снизит вероятность осложнений у пациентки.

Сначала надо определить месторасположение первого барьера в лимфатической системе. Сторожевой лимфоузел выявляется с помощью меченых лекарств – в ткани рядом с опухолью вводится специальный радиоизотопный препарат, который чувствителен к карциноме. Сначала меченый препарат накапливается в опухолевой ткани, а потом передвигается в сторону ближайших лимфатических узлов, первый из которых и будет сигнальным. Именно его надо исследовать на предмет наличия раковых клеток. Чаще всего это один из подмышечных лимфоузлов, но может быть и другая локализация (парастернальные, подключичные).

Вполне возможно, что при предварительном обследовании будут выявлены несколько лимфоузлов, претендующих на роль сигнального: биопсия сторожевого узла предполагает обязательное гистологическое исследование всех подозрительных по метастазированию мест в лимфатической системе.

Дождавшись результаты морфологического исследования биопсийного материала, надо вместе с врачом выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства. Если в сигнальном узле есть раковые клетки, то не надо надеяться на органосохраняющие методы операций — только мастэктомия с обязательным удалением всех близкорасположенных лимфатических узлов (лимфодиссекция). Если сторожевой узел чист от опухолевых клеток, то можно использовать сохраняющие методики операций.

Биопсия сторожевого лимфоузла помогает врачу выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства при начальных формах рака молочной железы, обеспечивает предотвращение лимфостаза, снижение риска рецидива и отдаленного метастазирования с улучшением прогноза для жизни.

источник

Онкологи понимали биологию рака молочной железы постепенно. Подходы менялись медленно: от теории Холстеда до восприятия рака молочной железы как системного заболевания прошло около 100 лет. Кроме того, подходы к хирургии лимфоузлов менялись с развитием онкологических исследований.

Резидент Высшей школы онкологии, онколог Павел Сорокин подготовил краткий исторический ликбез о том, какие исследования повлияли на лечение рака молочной железы.

Системный подход в лечение рака молочной железы внес Уильям Холстед. Разработанная им радикальная мастэктомия соответствовала его теории канцерогенеза. Он полагал, что раковые клетки распространяются поэтапно — вначале опухоль распространяется местно, затем к лимфоузлам, и только после этого появляются отдаленные метастазы.

Разработанная в конце 19 века, операция Холстеда стала основной маммологической операцией на несколько десятилетий.

Высокая частота отдаленных рецидивов вывела хирургов на неверный путь — операция Холстеда недостаточно радикальная. Предпринимались попытки удаления внутригрудных лимфоузлов, резекции грудной стенки. Но и эти калечащие операции не улучшили результаты лечения.

Ситуация начала меняться в 50-х годах XX века. Бернард Фишер возглавлял National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Проект был запущен в 1956 году, когда даже идея получать доказательства из клинических исследований была новой.

Исследование NSABP B-04 показало, что пациентки с раком молочной железы, у которых не выполнялась мастэктомия, но проводилась лучевая терапия, имели такие же результаты выживаемости и частоту местных рецидивов, как и те, кому была проведена операция Холстеда.

Кроме этого, B-04 полностью поменяло представление о биологии заболевания. Теория Холстеда не нашла своего подтверждения, а возникновение рецидивов даже спустя 20 лет после лечения наводят на мысль о системности заболевания. В этом же исследовании было показано, что рецидив в лимфоузлах не влияет на смертность от РМЖ.

Результаты В-04 побудили исследователей к поискам менее травматичных операций, не снижающих результаты лечения. Ведь подмышечная лимфодиссекция приводит к лимфостазу верхней конечности. Частота этого осложнения и его выраженность зависят от уровней лимфодиссекции и лучевой терапии. Например, при подмышечной лимфодиссекции без лучевой терапии, лимфедема развивается у каждой пятой женщины.

В 1951 году была разработана концепция идентификации сторожевого (или сигнального) лимфоузла для опухолей околоушной слюнной железы, которая в дальнейшем была экстраполирована на другие органы. Введение метиленового синего в опухоль или около нее позволяло выявить лимфоузел, находящийся первым на пути лимфооттока от органа.

В 1994 году Giuliano впервые применил эту методику для рака молочной железы. Его исследование показало совпадение статуса сигнального лимфоузла и остальных узлов, удаленных при лимфодиссекции, в 95,6% случаев. Огромный интерес к этой методике, связанный с низкой травматичностью операции и высокой точностью, дал старт нескольким крупным исследованиям. Однако сохранялись опасения, связанные с оставлением пораженных лимфоузлов.

В 1999 году запущено исследование NSABP B-32, в котором сравнивалась биопсия сигнального лимфоузла и подмышечной лимфодиссекции. При отсутствии метастазов в сигнальном лимфоузле лимфодиссекция не проводилась и завершалась при его поражении.

Читайте также:  Онкология злокачественная опухоль молочной железы

В B-32 не было выявлено статистически значимых различий в общей и безрецидивной выживаемости у пациенток, которым проводилась подмышечная лимфодиссекция или биопсия сигнальных лимфоузлов (БСЛУ).

Накапливающиеся данные небольших исследований показывали, что выполнение лимфодиссекции не улучшает результаты лечения и у пациенток с пораженными сигнальных лимфоузлов. Благодаря этим наблюдениям, были запущены Z0011 и IBCSG 23-01.

В исследовании Z0011 оценивалась частота рецидивов у больных раком молочной железы со стадией T1-2N0M0, которым была выполнена органосохраняющая операция и биопсия лимфоузлов. Далее пациентки делались на две группы — тех, кому выполняли лимфодиссекцию, и тех, у кого ограничились биопсией.

Обеим группам проводилась одинаковая лучевая терапия на молочную железу без облучения подмышки. Частота рецидивов между группами не различалась. Исследование IBCSG 23-01 имеет схожий дизайн, но в нем оценивалась общая и безрецидивная выживаемость. Различий между группами с БСЛУ или БСЛУ+подмышечная лимфодиссекция выявлено не было.

Закономерно возник вопрос: можно ли отказаться и от биопсии сигнальных лимфоузлов, и от подмышечной лимфодиссекции, если статус лимфоузлов не повлияет на дальнейшее лечение? Исследование INT09/98 сравнивало пациенток с стадией T1N0M0 РМЖ. Им выполнялись органосохраняющие с лимфодиссекцией или без нее, а затем облучение молочной железы.

Адъювантное лечение проводилось на основании характеристик опухоли. В данном исследовании было показано, что общая и безрецидивная выживаемость не различалась между двумя группами.

Перечисленные выше исследования внесли огромный вклад в хирургию лимфоузлов при РМЖ и понимание биологии этого заболевания. Стало понятно, что лимфодиссекция не является лечебным вмешательством, а необходима для стадирования опухоли. Возможно, что в будущем подмышечная лимфодиссекция будет проводиться только тогда, когда статус лимфоузлов будет значительно влиять на дальнейшее лечение.

источник

Биопсия сигнального лимфатического узла с использованием флуоресцентной лимфографии у больных раком молочной железы cT1-4N0M0: высокие диагностические возможности

Больным раком молочной железы cT1-4N0M0 необходимо выполнение биопсии сигнального лимфатического узла. Биопсия сигнального лимфатического узла с использованием флуоресцентной лимфографии является современной технологией, имеющей очень высокую частоту нахождения сигнального лимфатического узла. Однако, частота ложноотрицательных ответов при использовании этой технологии адекватно не оценена, что и явилось целью нашего исследования. Было оперировано 99 больных со 100 случаями рака молочной железы cT1-4N0M0. Подмышечный этап операции состоял из биопсии сигнального лимфатического узла с использованием флуоресцентной лимфографии и лимфаденэктомии I–II или I—II—III уровней. Сигнальный лимфатический узел был найден в 98 случаях (98%). В 28 случаях из 98 (28,6%) были обнаружены метастазы в лимфатических узлах. У больных с N+ метастатическое поражение других лимфатических узлов кроме сигнальных присутствовало только в 35,7%. Ложноотрицательный результат наблюдался в 1 случае из 28 (3,6%). Применение флуоресцентной лимфографии с индоцианином зелёным позволяет производить биопсию сигнального лимфатического узла с высокой частотой обнаружения лимфатического узла и низкой частотой ложноотрицательных результатов.

Биопсия сигнального лимфатического узла (СЛУ) при раке молочной железы (РМЖ) с cN0 является стандартной операцией в странах с развитой медициной и интенсивно осваиваемой онкологами Российской Федерации. Безопасность биопсии СЛУ была доказана в рандомизированных исследованиях, ставших фундаментальными для этого раздела онкомаммологии [7, 20, 21, 25, 15] , а также в метаанализе рандомизированных исследований [18] . Ограничение объёма вмешательства на подмышечных лимфатических узлах биопсией СЛУ узла привело к резкому снижению частоты осложнений, связанных с подмышечной лимфаденэктомией и, прежде всего, частоты лимфостаза верхней конечности [22] .

К новым технологиям поиска СЛУ относится технология флуоресцентной лимфографии с использованием зелёного индоцианина. Зелёный индоцианин обладает способностью к флуоресценции. Пик поглощаемого излучения имеет длину волны около 780 нм, испускаемое излучение (в инфракрасном спектре) имеет длину волны около 830 нм. Флуоресценция проникает через ткани толщиной не более 10 мм. Флуоресцентная лимфография не уступает радионуклидной технологии по частоте нахождения СЛУ (94-100%), однако адекватность первой почти не оценена по показателю частоты ложноотрицательных заключений [5,12,14,23,24] .

Целью нашей работы было изучение возможности биопсии СЛУ методом флуоресцентной лимфографии с оценкой основных диагностических характеристик метода: частоты нахождения СЛУ и частоты ложноотрицательных ответов.

Было оперировано 99 больных со 100 случаями рака молочной железы cT1-4N0M0 (T1 — 43, T2 — 55, T3 — 1, T4 — 1). Во всех случаях диагноз инфильтративного рака был подтверждён гистологически. 12 больных получали предоперационную химиотерапию, 8 — предоперационную гормонотерапию. Подмышечный этап операции состоял из биопсии СЛУ с использованием флуоресцентной лимфографии и лимфаденэктомии I–II или I—II—III уровней.

Прибор Photodynamic Eye C9830 (Hamamatsu Photonics K.K) использовался для генерации возбуждающего инфракрасного излучения и регистрации ответной флуоресценции. Флуоресцентное изображение передавалось на экран компьютера. Биопсия СЛУ производилась под наркозом как первый этап операции. Зелёный индоцианин в виде водного раствора (5 мг/мл) в объёме 2 мл вводился внутрикожно и подкожно по наружному краю ареолы молочной железы или над опухолью (рисунок 1).

Рисунок 1. Ведение индоцианина зелёного (0 мин.)

Через 2-5 минут можно было видеть флуоресцентное изображение лимфатического пути, идущего к подмышечной области (рисунок 2). Изображение на экране компьютера было видно в режиме реального времени, что позволяло зарисовывать на коже пациентки изображение лимфатического протока. Изображение лимфатического узла через не рассечённые ткани удавалось увидеть менее, чем в 10%.

Рисунок 2. Получение изображения доминирующего пути лимфооттока (3 мин.)

Место «обрыва» лимфатического протока, видимого сквозь кожу, являлось ориентиром для поиска сигнального лимфатического узла в глубине тканей подмышечной области. Для этого было необходимо рассечение, как минимум, кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (рисунок 3). Технической ошибкой, допущенной дважды, являлась попытка проследить ход флуоресцирующего лимфатического протока в ране. Повреждение протока приводило к излиянию зелёного индоцианина из протока в рану и беспорядочному прокрашиванию тканей. Флуоресцирующий участок тканей в таких случаях был ошибочно принят за СЛУ, и при гистологическом исследовании в этих 2 случаях лимфатический узел не был обнаружен. Для исключения подобной ошибки, нужно было представить локализацию лимфатического узла, в который впадает лимфатический проток, и оперативный доступ к этому СЛУ осуществлять со стороны противоположной впадению лимфатического протока в СЛУ.

Рисунок 3. Флуоресцирующий узел в ране (6 мин.)

После удаления СЛУ контролировалась его флуоресценция (рисунок 4), в ране контролировалось наличие или отсутствие дополнительных лимфатических узлов как с помощью поиска флуоресценции, так и пальпаторно. И флуоресцирующие и пальпируемые лимфатические узлы расценивались как сигнальные и отправлялись на срочное гистологическое исследование по замороженным срезам с окраской гематоксилином и эозином. На собственно биопсию СЛУ уходило 15-30 минут и ещё такое же время на гистологическое исследование.

Рисунок 4. Флуоресцирующий узел на препарате (14 мин.)

Флуоресцирующий через кожу лимфатический проток был виден во всех 100 случаях, а флуоресцирующий лимфатический узел, — менее, чем в 10%. Обычно последний становился виден в ране после рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций. СЛУ был найден в 98 случаях (98 %). Среднее количество лимфатических узлов, удалённых как сигнальные, = 1,9±0,1 (1-7 узлов). Среднее количество лимфатических узлов, удалённых при лимфаденэктомии, = 10,5±0,5 (5-26 узлов). В 28 случаях из 98 (28,6%) были обнаружены метастазы в лимфатических узлах. У больных с N+ метастатическое поражение других лимфатических узлов кроме сигнальных присутствовало только в 35,7%. По данным интраоперационного гистологического исследования ложноотрицательный результат наблюдался в 3 случаях из 28, по данным планового гистологического исследования — в 1 случае из 28 (3,6%). Чувствительность составила 96,4%, специфичность — 100%, точность — 99,0% (97 правильных заключений из 98). Не наблюдалось аллергических реакций или других побочных эффектов и осложнений при введении индоцианина зелёного.

Gould E.A. et al. были первыми, кто обосновал и применил на практике хирургическую тактику биопсии СЛУ. У больных раком околоушной слюнной железы лимфатический узел, находящийся в месте слияния передней и задней лицевых вен, по наблюдению авторов являлся сигнальным. Приводятся сведения о 9 больных, оперированных в 1951-1957 гг. СЛУ удалялся и исследовался интраоперационно гистологически. При нахождении в нём метастаза, производилась радикальная шейная диссекция, если СЛУ не был поражён, диссекция не выполнялась. Четверо больных, которым радикальная шейная диссекция не выполнялась, были прослежены от 2 до 8 лет без признаков рецидива [11] . Нахождение и морфологическая оценка состояния СЛУ, — лимфатического узла, первым воспринимающим лимфу от поражённого злокачественной опухолью органа, позволяют оценить вероятность метастатического поражения других лимфатических узлов. В случае отсутствия такого поражения, — с высокой степенью достоверности предвидеть отсутствие метастазов в последующих лимфатических узлах и отказаться от их удаления без ущерба для эффективности противоопухолевого лечения. Такова концепция биопсии СЛУ, изложенная R. Cabanas в 1977 г. Для поиска СЛУ у больных раком полового члена автор применял рентгеновскую лимфографию с использованием контраста, вводимого в лимфатический сосуд полового члена [6] .

Применительно к раку молочной железы речь идёт о сохранении подмышечных лимфатических узлов и предотвращении осложнений, связанных с подмышечной лимфаденэктомией: лимфатическим отёком верхней конечности, лимфатическим отёком молочной железы (при органосохраняющих операциях), нарушением кожной чувствительности на плече и в подмышечной области. Первоначально биопсия СЛУ применялась у больных РМЖ сT1-2N0M0, в настоящее время показания к её использованию ставятся значительно шире: она применима в тех случаях, когда по данным клинического обследования (пальпация, УЗИ ± тонкоигольная биопсия) отсутствуют признаки метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов исходно, то есть, cN0 (не ограничиваясь T1-2); либо после эффективной предоперационной системной терапии cN1-3→ «N0» [8,9] , а также при выполнении мастэктомии по поводу протокового рака in situ [4] .

Общепринятая в настоящее время технология поиска СЛУ основана на радионуклидной маркировке лимфатических узлов с использованием радиофармпрепаратов, включающих 99mTc. Средний размер частиц радиофармпрепарата может колебаться от 3 до 400 nm [10] , однако использование частиц размером менее 100 нм позволяет более успешно находить СЛУ [2, 3] . Большинство методических вопросов отработано при исследованиях с использованием радионуклидной методики. Показано, что место введения лимфотропного препарата: перитуморальное, подкожное над опухолью, периареолярное, внутрикожное в ареолу, субареолярное не имеют значения, любой из них позволяет осуществить успешный поиск СЛУ. Мультицентричность опухоли, предшествующая эксцизионная биопсия опухоли не мешают выполнению биопсии СЛУ [10] . Адекватность технологии поиска подтверждается высокой частотой обнаружения СЛУ (>90%) и низкой частотой ложноотрицательных заключений ( [1] .

Из новых технологий поиска СЛУ можно отметить появление радиофармпрепарата, содержащего молекулу таргетного действия по отношению к Т-лимфоцитам и дендритным клеткам в лимфатических узлах [99mTc-tilmanocept (Lymphoseek ® )]. Такой механизм действия и малый размер частиц (7 нм) позволяет радиофармпрепарату быстро попадать в СЛУ и надолго там задерживаться [19] . Технология с использованием наночастиц супер парамагнитного оксида железа оказалась не хуже по диагностическим возможностям, чем сочетание радиофармпрепарата с красителем [13] .

Флуоресцентная лимфография также является относительно новой технологией. Первая публикация по применению индоцианина зелёного для поиска СЛУ без использования эффекта флуоресценции относится к 1999 г. [16] . Успешное обнаружение СЛУ было получено только в 74% из 172 больных РМЖ. Первое использование зелёного индоцианина, основанное на флуоресцентной навигации, также было сделано японскими авторами: Kitai T., Inomoto T., Miwa M., Shikayama T. в 2005 г. СЛУ был обнаружен в 94% [14] . По мнению Ballardini B. et al флуоресцентный метод с индоцианином позволяет находить сигнальный лимфатический узел в 99,6%. Флуоресцентная лимфография с индоцианином зелёным позволяет легко идентифицировать СЛУ с частотой не ниже, чем при использовании радиоактивных препаратов и может использоваться как самостоятельный метод [5] . Флуоресцентная лимфография не уступает радионуклидной технологии по частоте нахождения СЛУ (94-100%) или превосходит её [5,12,14,23,24] , однако характеристика флуоресцентной технологии не полна из-за недостатка сведений по показателю частоты ложноотрицательных заключений. Только в одной работе на небольшом количестве больных (серии по 21 и 13 пациенток) показано, что частота ложноотрицательных ответов составила 10% и 8% [17] .

Таблица 1: частота ложноотрицательных результатов при биопсии СЛУ

Источник n в группах с лимфаден- эктомией Лимфотропный препарат Частота нахождения СЛУ в % Частота ложно- отрицательных результатов в %
1. Canavese G., et al. [7] 115 99m Tc + blue dye 99,1 22,9 (8/35)
2. Veronesi U., et al. [20] 257 99m Tc 98,8 8,8 (8/91)
3. Zavagno G., et al. [25] 323 99m Tc 94,9 16,7 (18/108)
4. Krag D.N., et al. [15] 2807 99m Tc + Isosulfan blue 97,3 9,8 (75/766)
В объединённой группе 1-4. 3502 99m Tc +\- 94,9- 99,1 10,9 (109/1000)
Наши данные 100 Индоцианин зелёный 98% 3,6 (1/28)

В таблице 1 приводятся сведения о частоте ложноотрицательных ответов при биопсии СЛУ в фундаментальных исследованиях по этой проблеме. Усреднённая частота этого показателя составила 10,9%. В нашем исследовании, несмотря на технические неудачи, связанные с освоением метода (2 случая не нахождения СЛУ из 100 были связаны с пересечением лимфатического протока и выходом индоцианина в ткани), частота нахождения СЛУ у больных с cN0 и частота ложноотрицательных ответов оказались на высоком уровне, — 98% и 3,6% соответственно.

Читайте также:  Онкомаркеры при раке молочной железы отзывы

Флуоресцентный метод поиска СЛУ при РМЖ имеет свои технологические особенности: в большинстве случаев СЛУ не визуализируется через кожу, его нужно искать в ране, ориентируясь на ход лимфатического протока. Выполнение метода поиска от введения препарата до получения СЛУ занимает 15-30 минут. У больных с cN0 метод по своим диагностическим характеристикам идеален, может применяться в самостоятельном варианте. Очевидным преимуществом флуоресцентного метода является отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал.

Авторы благодарят профессоров G.C. Wishart и J.R. Benson за обучение технологии биопсии СЛУ с использованием флуоресцентной лимфографии.

С.М. Портной, А.В. Кузнецов, Н.М. Шакирова, Н.А. Козлов, А.В. Масляев, А.В. Карпов, Е.Б. Кампова-Полевая, М.Г. Мистакопуло, Ю.С. Егоров, О.А. Анурова, Т.А. Шендрикова, А.С.Горностаева, Д.В. Хайленко.

источник

В последние годы рак молочной железы все чаще удается диагностировать на ранней стадии, когда опухоль еще не начала метастазировать и лимфоузлы не поражены. Для таких пациентов «классическое» удаление органа со всеми лимфатическими узлами совершенно не оправдано и является избыточной, калечащей процедурой.

Ранее стандартной практикой считалось удаление всей ткани молочной железы, лимфоузлов и даже мышц.

Благодаря современным достижениям хирургической онкологии в рутинную практику вошли органосохраняющие операции, позволяющие не только сохранить орган — железу, мышцу, но и лимфоузлы с помощью внедрения метода биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов. Сохранение подмышечных лимфоузлов позволило избежать калечащих осложнений в виде ограничения подвижности руки.

Тысячи пациенток избежали избыточной хирургической агрессии и удаление у них раковой опухоли не привело к удалению груди.

Как известно, злокачественные опухоли обладают способностью метастазировать. Молочная железа отличается обилием лимфатических сосудов и разнообразием путей возможного оттока лимфы, которая является одним из главных путей распространения опухолевых клеток.

Долгое время основным способом предотвращения возникновения вторичных опухолей, распространяемых по лимфотоку, считалось удаление ближайших узлов – в подмышечной впадине, под ключицей, под лопаткой.

Как же определить, какие узлы поражены метастазами и их действительно нужно удалять? В одной только подмышечной впадине их может быть от 14 до 45.

Биопсия сигнальных лимфатических узлов – один из современных методов ранней диагностики метастазов. Его суть сводится к тому, чтобы определить состояние подмышечных лимфоузлов, найти и провести исследование сторожевого лимфоузла, — являющегося первым на пути лимфооттока.

Если в нем метастазы отсутствуют, то их нет с высокой долей вероятности и во всем региональном коллекторе. В этом случае, дальнейшее вмешательство не требуется.

В настоящее время БСЛУ проводят:

  • если у пациента диагностируется ранний рак молочной железы
  • отсутствуют признаки метастазирования
  • для уточнения статуса лимфоузлов перед системным лечением

Противопоказаниями для данной манипуляции принято считать метастатический и воспалительный РМЖ.

Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль.

Как правило, перед операцией выполняется лимфосцинтиграфия — для анатомического определения нахождения сигнального лимфоузла и контроля прохождения радиоизотопа.

Для этого, чтобы найти сторожевой лимфатический узел, в молочную железу вводится радиофармпрепарат, то есть множество частиц, помеченных радиоактивным изотопом. Инъекция радиоизотопа может проводиться за 2-24 часа до операции, на практике ее обычно выполняют накануне.

Сторожевой лимфатический узел выявляется непосредственно во время операции и тогда же принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

Меченые частицы двигаются по лимфопутям, скапливаются в первом узле на пути лимфооттока, и указывают врачам, что это и есть сигнальный лимфатическом узел. Его можно увидеть с помощью гамма-камеры, отслеживающей меченые частицы.

Хирург выполняет удаление этого узла через небольшой разрез на коже при помощи гамма-зонда, то есть минимально травматично для пациента.

Удаленная ткань сразу же передается для исследования морфологу. Информация, которую хирург получает во время операции, дает возможность принять решение о дальнейшем лечении.

Если гистология показывает, что в лимфатическом узле нет метастазов, то рану зашивают, на теле остаются лишь небольшие косметические рубцы.

Если в результате гистологического исследования обнаруживаются злокачественные изменения в лимфоузлах, может понадобиться расширенная операция. Она выполняется сразу же, во время одного наркоза.

Удаленные лимфатические узлы всегда отправляют также и на расширенное гистологическое исследование в лабораторию, как правило эти результаты совпадают со срочным исследованием.

В настоящее время биопсия сигнальных лимфатических узлов относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных лимфатических узлов при РМЖ и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных раком молочной железы.

Возможность сохранить молочную железу и лимфоузлы в процессе лечения РМЖ является крупнейшим достижением мировой клинической онкологии.

Для уточнения характера и объема хирургического вмешательства, следует обратиться к своему лечащему врачу, в большинстве случаев при раннем раке молочной железы можно избежать калечащей операции.

Авторская публикация:
Воротников Владимир Владимирович
онколог-маммолог, кандидат медицинских наук

источник

Давно установлена взаимосвязь между размером опухоли, наличием метастазов и прогнозом заболевания.

C.L. Carter и соавторы исследовали 24740 случаев рака молочной железы (РМЖ).

Результаты этих исследований еще раз подтвердили наличие достоверной корреляционной зависимости между выживаемостью, размером опухоли и наличием метастаза в лимфатических узлах.

РМЖ без метастазов в лимфатических узлах размером меньше 1 см в диаметре протекает клинически благоприятно и больным не требуется химиотерапия, а опухоли более 3 см в диаметре, как правило, агрессивнее и пациенты должны получать химиотерапию.

Однако решение вопроса о необходимости адъювантной химиотерапии у больных с опухолями от 1 до 3 см в диаметре зависит от целого ряда других прогностических факторов, которые в этой книге рассмотрены в других разделах.

Таблица 7. 5-летняя выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от размера опухоли и статуса лимфатических узлов (Nemoto Н. et al., 1980)

источник

БИОПСИЯ СИГНАЛЬНЫХ («СТОРОЖЕВЫХ») ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ: МОДНОЕ УВЛЕЧЕНИЕ ИЛИ СТОЛБОВАЯ ДОРОГА ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

В.Ф. Семиглазов, С.В. Канаев, В.В. Семиглазов, С.Г. Петровский, В.Г. Иванов, К.Ш. Нургазиев, А.С. Арзуманов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург ЦНИРРИ МЗ РФ, Санкт-Петербург

Существуют два основных коллектора оттока лимфы из молочной железы: подмышечно-подключичный и межреберно-парастернальный. На подмышечный путь приходится около 75% лимфооттока, на парастернальный — 20%, на оставшиеся направления — 5%. Неудивительно, что подмышечные лимфатические узлы являются нередким пристанищем для метастазов рака молочной железы (РМЖ) и, соответственно, состоянию их придается важное прогностическое значение. Подмышечно-подключичная лимфаденэктомия как необходимая процедура при хирургическом лечении РМЖ начинает свою историю со второй половины XIX века с работ Холстеда, когда ранними считались опухоли, которые мы сейчас относим к III стадии.

Благодаря достижениям маммографического скрининга (там, где он широко практикуется) и определенным успехам ранней диагностики РМЖ, объем хирургического вмешательства сузился до квадрантэктомии или даже секторальной резекции (по крайней мере, у больных с опухолями, не превышающими 3 см в диаметре). Это органосохраняющее направление онкохирургии не касалось до последних лет характера и объема хирургического вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах метастазирования (подмышечно-подключичной и парастернальной зон).

В немалой мере изменение хирургической тактики в сторону сужения вмешательства и сохранения большей части молочной железы связано с более широким восприятием онкологами биологической системной модели РМЖ Б. Фишера и, соответственно, с отказом от механистической «центробежной» модели В. Холстеда о поэтапном распространении РМЖ.

С точки зрения Б. Фишера, вид и объем местного лечения (тип операции + лучевая терапия) не играет ведущей роли в конечном исходе скрытого системного заболевания даже при минимальном размере первичной инвазивной опухоли. Действительно, основной причиной преждевременной гибели больных РМЖ являются отдаленные метастазы опухоли, а не местный рецидив заболевания, встречающийся к тому же относительно редко (не более чем у 20% больных) даже при III стадии рака. При длительном (20-25 лет) наблюдении за пациентками после «радикального» лечения определено, что причиной смерти 70-85% больных операбельными формами РМЖ являются отдаленные метастазы опухоли.

Поэтому было бы нелогичным воспринимать только одну сторону системной модели Фишера, сократив объем удаляемых тканей молочной железы до секторальной резекции, и никак не отреагировав на целесообразность изменения тактических подходов в отношении удаления лимфатических узлов различных уровней и зон регионарного метастазирования. Получилось так, что многие онкологические учреждения приняли только часть концепции Фишера, касающуюся необходимости системного (химио-гормонального) адъювантного лечения и допустимости органосохраняющих операций, оставаясь при этом на позициях Холстеда в отношении объема и уровней удаления регионарных лимфатических узлов.

Сторонники «классического» подхода (т.е. полного удаления регионарных зон метастазирования) видят в нем не только лечебный эффект (профилактика регионарного рецидива), но и основной способ получения прогностической информации от N0 до N3, являющейся важным критерием в планировании последующей адъювантной химиотерапии, гормонотерапии и лучевого лечения.

С другой стороны, оказывается, что независимо от того, поражены ли метастазами лимфоузлы (N+) или нет (N0), выполняется одна и та же хирургическая процедура, являющаяся к тому же для многих пациенток калечащим вмешательством, явно увеличивающим число функциональных нарушений, отеков верхней конечности и т.п.

Существуют ли надежные прогностические критерии, определяющие вероятность регионарного метастазирования? Основным признаком остается размер первичной опухоли. По различным данным частота регионарных метастазов даже при минимальных опухолях (менее 1 см) колеблется от 10% до 24%. Таким образом, угроза регионарного метастазирования даже при клинически не пальпируемых лимфоузлах (N0) вполне реальна. Именно поэтому появились ряд методик более точного дооперационного и субоперационного определения состояния регионарных лимфатических узлов: прямая и непрямая лимфосцинтиграфия, цветная лимфоэхография, субоперационная сцинтиграфия с операционным радиощупом, цветная лимфография лимфозурином и другими красителями лимфоколлекторов.

Таблица 1.
Частота поражения регионарных лимфоузлов при размерах опухоли до 0,5 см и 0,6-1,0 см.

Авторы Число больных Метастазы
в регионарных
лимфоузлах (%)
0-0,5 см 0,6-1,0 см
Recht & Houlihan, 1995, [32]* 164 5 17
(138-604)↑ (0-11)↑ (7-20)↑
Cataliotti, 1995, [8] 934 8.7 15.6
Dowlatshahi, 1995, [12] 241 0‡ 10‡
Metzger, 1996, [28] 980 5 12
Mustafa, 1997, [30] 2185 11 17
Visser, 1997, [39] 915 5,1§ 14,2§
8,7 24,4
White, 1996, [40] 1126 9,8 19,4
Семиглазов В.Ф., Орлов А.А., 2001, [1] 600 9 27

— верхние данные: размер опухоли измерялся на маммограммах; нижние данные: размер опухоли измерялся патологоанатомом;

§ — верхние данные: средние значения у постменопаузальных больных; нижние данные: средние значения у пременопаузальных больных.

Существующие прогностические факторы (размер опухоли, рецепторный статус, HER2/neu) оказались ненадежными критериями определения статуса регионарных лимфоузлов. Хотя при минимальных опухолях низкой степени злокачественности, ЭР+, HER2/neu(-) вероятность метастатического поражения лимфоузлов невелика (не выше 11%), все же в каждом конкретном случае не представляется возможным исключить наличие метастазов. Неинвазивные методы диагностики метастазов в лимфоузлах (клинический, ультразвуковой, рентгенографический) характеризуются низкой специфичностью и недостаточной чувствительностью.

Таким образом, с одной стороны, благодаря маммографическому скринингу резко возрастает число больных с непораженными метастазами лимфоузлами, у которых «классическое» удаление всех уровней лимфоузлов является избыточной калечащей процедурой, а с другой — нет точного неинвазивного метода определения их статуса.

В этих условиях и сформировалась методология биопсии сигнальных (sentinel) лимфатических узлов.

В большинстве сообщений о биопсии сигнальных лимфоузлов первой исторической датой называется 1992 г., когда Morton сообщил о методике интраоперационной окраски sentinel lymph nodes с целью определения регионарных метастазов у больных с меланомой кожи. На самом деле первое исследование сигнальных лимфоузлов было проведено за 30 лет до этого. Gould со своими коллегами в 1960 г. [17] опубликовал работу, посвященную сигнальным лимфоузлам при опухолях околоушной железы. Они доказали, что лимфатический узел в месте слияния передней и задней лицевых вен является сигнальным в отношении распространения этих опухолей в лимфоузлы шеи. Cabanas [6] применил концепцию сигнальных лимфоузлов при исследовании лимфооттока при раке полового члена у 100 пациентов и добровольцев. Сигнальный лимфоузел находился в месте пересечения поверхностной эпигастральной вены и вены saphena. Сигнальным считался первый лимфатический узел, куда попадают опухолевые клетки из зоны лимфооттока.

В настоящее время эффективность и надежность биопсии сигнальных лимфатических узлов изучается в онкологических центрах мира при солидных опухолях практически всех локализаций. До сих пор биопсия сигнальных лимфатических узлов в основном выполнялась у больных РМЖ с клинически непораженными лимфоузлами (N0), когда вероятность их фактического вовлечения не превышает 25%. Ряд исследователей (Greco, Costa) склонны вообще отказаться не только от подмышечной диссекции, но даже и от биопсии сигнальных лимфоузлов при клинически ранних РМЖ (T1N0M0). По их мнению, характер системного лечения (адъювантная химиотерапия и/или гормонотерапия) в большей степени зависит от биологических свойств первичной опухоли (степени злокачественности, уровня рецепторов стероидных гормонов [ЭР, ПР], наличия HER2/neu) и мало чем отличается при pN0 с признаками высокого риска по классификации San-Gallen consensus (2001) и при pN1. Несомненно, это крайняя позиция.

Английское прилагательное «sentinel» обычно переводится как «сторожевой», подразумевая очевидно защитную роль этих лимфатических узлов на пути распространения раковых клеток по лимфатическим коллекторам. Это в известной мере соответствует основным принципам механистической «центробежной» модели РМЖ Холстеда о поэтапном распространении рака и лимфоколлекторах как «сторожевых» бастионах на этом пути. Действительно при отсутствии метастазов в sentinel lymph nodes невысока вероятность их нахождения и в остальных лимфоузлах. Но в принципе они могут быть, в том числе и в других коллекторах (парастернальном и др.). В этом смысле, на наш взгляд, более точным является другой перевод прилагательного «sentinel» — «сигнальный». Скорее это сигналы регионарного благополучия (pN0) или, наоборот, неблагополучия (pN1).

Существуют два способа идентификации сигнальных лимфоузлов. При контрастно-визуальном способе рядом с опухолью вводится специальная краска — 1% раствор синего изосульфана (Lymphazurin). Происходит прокрашивание лимфоузлов, и сигнальные лимфоузлы выявляются наглядно во время хирургической операции.

При изотоп-ассоциированном методе изотопный препарат (Nanocoll) вводится подкожно рядом с опухолью за день до операции. При лимфосцинтиграфии место на коже с наибольшей ?-активностью (hot spot) как проекция сигнального лимфоузла маркируется. Во время операции для облегчения обнаружения и диссекции сигнального лимфоузла используется ручной ?-детектор.

С целью определения обоснованности метода всем пациентам после биопсии сигнальных лимфоузлов выполнялась стандартная подмышечная лимфаденэктомия. В процессе освоения метода надёжность биопсии сигнальных лимфоузлов значительно увеличилась. Результаты нескольких исследований приведены в таблице 2 [2, 3, 5, 15, 16, 27, 35, 38].

Таблица 2.
Биопсия сигнальных лимфоузлов у пациентов с операбельным раком молочной железы.

Авторы исследо-
вания
Способ иденти-
фикации
Частота идентифи-
кации сигнальных лимфоузлов, %
Частота совпадения состояния сигнальных и аксиллярных л/у, % Сигна-
льный лимфоузел — единствен-
ный метастатич. л/узел, % от N+
Veronesi et al, 1997 [38] 99m Tc 98,2(160/163) 97,5(156/160) 37,6(32/85)
Meijer et al, 1996 [27] 99m Tc 93,3(28/30) 100(28/28) 66,7(6/9)
Albertini et al, 1996 [3] 99m Tc + окраска 92(57/62) 100(57/57) 66,7(12/18)
Albertini et al, 1995 [2] 99m Tc + окраска или одна окраска 95(20/21) 100(20/20) 42,8(3/7)
Guiliano et al, 1997 [16] Окраска 93,4(100/107) 100(100/100) 66,7(28/42)
Statman et al, 1996 [35] Окраска 93(93/100) 100(93/93) 73(27/37)
Guiliano et al, 1994 [15] Окраска 65,5(114/174) 95,6(109/114) 38,1(16/42)
Beitsch et al, 1994 [5] Окраска 66,3(128/193) 95,3(122/128)
    99m Tc — инъекция коллоида меченных технецием-99m частиц человеческого сывороточного альбумина, использование сцинтиграфии и/или ?-детектора;

Окраска — инъекция специальной краски (синий изосульфан).

1. Биопсия сигнальных лимфатических узлов является ключевым направлением в поиске точных методов оценки состояния лимфатических коллекторов при основных формах злокачественных опухолей.

2. Предложенные в процессе становления метода биопсии сигнальных лимфатических узлов новые методики морфологического исследования (гистохимическая окраска для поиска кератин-положительных клеток, многоступенчатые срезы и т.п.) позволили точнее и качественнее оценивать состояние лимфатических узлов вплоть до выявления микрометастазов опухоли, не различаемых при использовании прежних рутинных методов.

3. Развитие методики биопсии сигнальных лимфоузлов направлено на повышение ее надёжности благодаря использованию молекулярных и иммуногистохимических маркеров при определении микрометастазов в сигнальных лимфоузлах. Определение различных маркеров (иммуногистохимический анализ, полимеразно-цепная реакция) осуществимо в практической деятельности при исследовании ограниченного числа срезов одного лимфоузла. Таким образом, только при точном срочном гистологическом исследовании с использованием полного набора современных методов определения метастазов в лимфоузле и при количестве исследованных срезов одного лимфоузла более 30 биопсия сигнальных лимфоузлов может быть надёжной процедурой. Внедрение более чувствительных методов морфологического анализа даст возможность с помощью биопсии сигнальных лимфоузлов определять статус аксиллярных лимфатических узлов более точно, чем стандартная подмышечная диссекция.

1. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш., Арзуманов А.С. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика). Алмата. -2001. — 344 с.

2. Albertini JJ, Cox C, Yeatman T, et al: Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. // Proc Am Soc Clin Oncol.- 1995. — Vol. 14. — A.99 (abstr).

3. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al: Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. // JAMA.- 1996. — Vol.276. — P. 1818-1822.

4. Baxter N, McCready D, Chapman JA, et al: Clinical behavior of untreated axillary nodes after local treatment for primary breast cancer. //Ann Surg Oncol. — 1996. — Vol.3. — P. 235-340.

5. Beitsch PD, Kirgan DM, Guenther JM, et al: Improved microstaging of axillary lymph nodes in breast cancer. // Breast Cancer Res Treat. -1994. — Vol. 32. — P. 94 (suppl. abstr)

6. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. // Cancer. — 1977. — Vol. 39. — P. 456-66.

7. Cady B, Stone MD, Schuler JG, et al: The new era in breast cancer: Invasion, size, and nodal involvement dramatically decreasing as a result of mammographic screening. // Arch Surg. — 1996. -Vol. 131. — P. 301-308.

8. Cataliotti L, Distante V, Rontini M, et al: Role of axillary dissection in breast carcinoma. // Chir Ital. — 1995. — Vol. 47. — P. 23-31.

9. Chilosi M, Lestani M, Pedron S, et al: A rapid immunostaining method for frozen sections. // Biotechnic Histochem. — 1994. -Vol. 69. — P. 235-239.

10. Clarke D, Mansel R: Sentinel node biopsy in breast cancer. // Eur J Surg Oncol. — 2001. -Vol. 27. — P. 4-8.

11. De Laurentiis M, Gallo C, De Placido S, et al: A predictive index of axillary nodal involvement in operable breast cancer. // Br J Cancer. — 1996. -Vol. 73. — P. 1241-1247.

12. Dowlatshahi K, Snider HC Jr, Kim R.: Axillary node status in nonpalpable breast cancer. // Ann Surg Oncol. — 1995. — Vol. 2. — P. 424-428.

13. Fein DA, Fowble BL, Hanlon AL, et al: Identification of women with T1-T2 breast cancer at low risk of positive axillary nodes. // J Surg Oncol. — 1997. — Vol. 65 — P. 34-39.

14. Fraile M, Rull M, Julian F, et al: Sentinel node biopsy as a practical alternative to axillary lymph node dissection in breast cancer patients: An approach to its validity. // Ann Oncol. — 2000. — Vol. 11. — P. 701-705.

15. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, et al: Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. // J Clin Oncol. — 1997. — Vol. 15. — P. 2345-2350.

16. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL: Limphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. // Ann Surg. — 1994. -Vol. 220. — P. 391-401.

17. Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH. Observations on a «Sentinel Node» in cancer of the parotid.// Cancer. — 1960. -Vol. 13. — P. 77-78.

18. Green SE, Butler TH, Higgs MN, et al: Should axillary node dissection be performed in all women with invasive breast cancer? // Br J Cancer. — 1995. — Vol. 72. — P. 5 (suppl. 25, abstr.)

19. Haagensen C. Diseases of the Breast. Philadelphia, PA, Saunders. — 1986.

20. Halsted WS: The result of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. // Johns Hopkins Hosp Bull. -1895. — Vol. 4 -P. 297.

21. Hladiuk M, Huchcroft S, Templ W, et al: Arm function after axillary dissection for breast cancer: A pilot study to provide parameter estimates. // J Surg Oncol. — 1992. — Vol. 50. — P. 47-52.

22. Kambiz Dowlatshahi, Tomas R Witt et al: Detection of occult micrometastases by 0.25 mm sectioning and cytokeratin staining of sentinel nodes in early breast cancer. // ASCO. — 2000. — 305. (abstr).

23. Kambouris AA: Axillary node metastases in relation to size and location of the breast cancer: Analysis of 147 patients. // Am Surg. — 1996. — Vol. 62. — P. 519-524.

24. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT: Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. // Surg Oncol. — 1993. -Vol. 2. — P. 335-339.

25. Leonard C, Chen B, Tenny C, et al: Clinical implications of axillary dissections for tubular carcinoma of the breast in a community setting. // Proc Am Soc Clin Oncol. — 1996. — Vol. 15. — A. 233. (abstr.).

26. Maunsell E, Brisson J, Deshenes L: Arm problems and psychological distress after surgery for breast cancer. // Can J Surg. — 1993.- Vol. 36. — P. 315-320.

27. Meijer S, Collet GH, Pijpers HJ, et al: Less axillary dissection necessary due to sentinel node biopsy in patients with breast carcinoma. // Ned Tijdschr Geneesk. -1996. — Vol. 140. — P. 2239-2243.

28. Metzger U, Mosseri V, Clough KB, et al: Axillary node involvement in breast carcinomas less than 3 cm in diameter. // Breast Cancer Res Treat. — 1996. — Vol. 37. — P. 42. (suppl., abstr.)

29. Morton DL, Wen D-R, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. // Arch Surg. — 1992.- Vol. 127. — P. 392-399.

30. Mustafa IA, Cole B, Wanebo HG, et al: The impact of histopathology on nodal metastases in minimal breast cancer. // Arch Surg. — 1997. -Vol. 132. — P. 384- 391.

31. Ravdin PM, De Laurentiis M, Vendely T, et al: Prediction of axillary lymph node status in breast cancer patients by use of prognostic indicators. // J Natl Cancer Inst. — 1994. — Vol. 86. — P. 1771-1775.

32. Recht A, Houlihan MH: Axillary lymph nodes and breast cancer: A review. // Cancer. — 1995. — Vol. 76. — P. 1491-1512.

33. Shetty MR, Reiman HM Jr: Tumor size and axillary metastasis, a correlative occurrence in 244 cases of breast cancer between 1980 and 1995. // Eur J Surg Oncol. — 1997. — Vol. 23. — P. 139-141.

34. Silverstein MJ, Gamagami P, Masetti R, et al: Results from a multidisciplinary breast center. Analysis of disease discovered. // Surg Oncol Clin North Am. — 1997. — Vol. 6. — P. 301-314.

35. Statman RD, Jones RC, Cabot MC, et al: Sentinel lymphadenectomy. A technique to eliminate axillary dissection in node-negative breast cancer. // Proc Am Soc Clin Oncol. — 1996. — Vol. 15. — A167 (abstr).

36. Turner RR, Ollila DW, Drasne DL, et al. Histopathological validation of the sentinel node hypothesis in breast cancer. // Ann Surg. — 1997. — Vol. 226. -P. 271-278.

37. Van der Veen H, Hoekstra OS, Paul MA, et al: Gamma-probe-guided sentinel node biopsy to select patients with melanoma for lymphadenectomy. // Br J Surg. — 1994. — Vol. 81.(12) — P. 1769-1770.

38. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al: Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes. // Lancet. — 1997. — Vol. 349. — P. 1864-1867.

39. Visser TH, Haan M, Keidan R, et al: T1a and T1b breast cancer: A twelve-year experience. // Am Surg. — 1997. — Vol. 63. — P.621-626.

40. White RE, Vezeridia MP, Konstadoulakis M, et al: Therapeutic options and results for the management of minimally invasive carcinoma of the breast: Influence of axillary dissection for treatment of T1a and T1b lesions. // J Am Coll Surg. — 1996. — Vol. 183.- P. 575-582.

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

источник