Меню Рубрики

Перикардит при раке молочной железы

а) Перикардит при метастазах (метастатический перикардит). Опухолевая инфильтрация перикарда является распространенной причиной выпота у пациентов с установленным злокачественным новообразованием, хотя изредка наблюдается обструкция лимфооттока увеличенными медиастинальными узлами.

В развитых странах опухолевые поражения перикарда — ведущая причина тампонады сердца. Карцинома легких является причиной опухолевых выпотов, по некоторым данным в 40% случаев, карцинома молочной железы и лимфомы ответственны за другие 40%. Реже причинами служат опухоли ЖКТ, меланома и саркомы. С распространением ВИЧ-инфекции распространенность саркомы Kaposi и лимфоматозного вовлечения перикарда заметно выросла.

Опухолевая инфильтрация перикарда может вызвать перикардиальную боль, однако доминирующим проявлением является выпот. Также возможен экссудативно-констриктивный перикардит. Бессимптомный, случайно выявленный выпот может быть первым признаком вовлечения перикарда у пациентов со злокачественными новообразованиями, у большинства пациентов есть признаки выпота и/или тампонады. Изменения на ЭКГ вариабельны, но обычно выявляют неспецифичные изменения зубца Т с низковольтажным комплексом QRS. Подъем сегмента ST возможен, но редко. Визуализация с помощью ЭхоКГ, КТ и МРТ полезна в оценке степени метастатического поражения перикарда и прилежащих структур.

У большинства пациентов со злокачественными новообразованиями и выпотами важно подтвердить метастатическое вовлечение перикарда путем идентификации опухолевых клеток и/или маркеров опухоли в перикардиальной жидкости, т.к. иногда выпот в перикард, вызванный обструкцией лимфатического оттока, можно ошибочно принять за постлучевое поражение. У пациентов со злокачественными образованиями возможны и другие поражения перикарда.

Однако во многих ситуациях нет необходимости получать перикардиальную жидкость, особенно при небольших выпотах, и специфическое лечение (например, введение лекарств в перикардиальное пространство) не предусматривается.

Перед перикардиоцентезом и выбором метода лечения важно оценить ожидаемую продолжительность жизни пациента. У больных в терминальной стадии дренаж следует выполнять только для облегчения симптомов. Для пациентов с лучшим прогнозом предпочтителен более «агрессивный» подход, который может дать лучшие результаты. Во многих случаях однократный дренаж обеспечивает длительное улучшение, а также дает возможность получить жидкость для анализа. В связи с этим у большинства больных первоначальным вмешательством должно стать дренирование полости перикарда в течение нескольких дней и тщательное наблюдение за реаккумуляцией жидкости.

При рецидивирующих, а в некоторых случаях и при впервые выявленных выпотах целесообразно интраперикардиальное введение тетрациклина или цитостатиков. Цисплатин может оказаться эффективным для лечения поражения перикарда при аденокарциноме легких. Хороший эффект при различных злокачественных образованиях имеет тиотепа. У пациентов с радиочувствительными опухолями можно использовать наружную лучевую терапию. У больных с рецидивирующими выпотами, но имеющих хороший прогноз, следует рассмотреть создание перикардиального окна или выполнение обширной перикардэктомии.

б) Первичная опухоль перикарда. Есть сообщения о первичных перикардиальных опухолях, к которым относятся злокачественные мезотелиомы, фибросаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, тератомы, нейрофибромы и липомы. Это чрезвычайно редкие опухоли, поэтому обобщить их клинические проявления и течение трудно. В целом они характеризуются местной инвазивностью и/или сдавлением структуры сердца. Опухоли перикарда обнаруживают по необычной форме сердца при рентгенографии грудной клетки. Мезотелиомы и фибросаркомы фатальны, другие, например липомы, являются доброкачественными. В определении анатомии этих опухолей полезны КТ и МРТ, но для диагностики и лечения обычно необходима операция.

источник

Опухолевое поражение перикарда возникает в случае новообразований в данной анатомической области. Воспалительный процесс возникает из-за прямого механического сдавливания тканей, их разрушения или уплотнения. Все опухоли в области перикарда можно разделить на две большие группы — первичные и метастатические образования.

Первичные опухоли сердечной сумки возникают вследствие мутации клеток перикарда. Они регистрируются значительно реже, нежели метастатические поражения (примерно в 3 – 5% случаев). Вследствие этого диагностируют первичные опухоли перикарда довольно редко. Почти в 75% случаев при жизни пациента не удается установить причину воспалительного процесса, и лишь вскрытие показывает первопричину болезни. Перикардит могут вызвать как доброкачественные опухоли (ангиома, фиброма), так и злокачественные (саркома, мезотелиома).

Метастатические поражения перикарда возникают из-за попадания раковых клеток из других анатомических областей. Как правило, метастазы в данном случае распространяются с током крови, подобно инфекции. Задерживаясь в сердечной сумке, опухолевые клетки начинают делиться, постепенно формируя новообразование. Метастатические поражения всегда злокачественные, потому что доброкачественные опухоли попросту не дают метастазов.

Метастазы в перикарде наблюдаются при следующих патологиях:

· рак легкого – в 40% случаев (от всех случаев новообразований в перикарде);

· рак молочной железы – 22% случаев;

· раковые опухоли органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) – 4% случаев;

· рак кожи (меланома) – 3% случаев;

· злокачественные опухоли других органов – 16% случаев.

При новообразованиях в перикарде механизмы возникновения воспаления могут быть следующими:

· Сдавливание коронарных сосудов.

· Затруднение сердечных сокращений. По мере роста опухоли листки перикарда все плотнее прилегают друг к другу, что ведет к их механическому повреждению. В результате разрушения клеток высвобождаются биологически активные вещества, вызывающие локальный воспалительный процесс.

· Разрушение тканей. Одним из признаков злокачественной опухоли является ее инфильтративный рост. Это значит, что новообразование не только растет в объеме, но и разрушает окружающие его ткани. Отмирание клеток быстро приводит к развитию интенсивного воспалительного процесса. При доброкачественных первичных опухолях подобного процесса не наблюдается.

· Тампонада сердца. Кровь в полости перикарда скапливается из-за повреждения кровеносных сосудов. Это могут быть как коронарные сосуды, так и собственные сосуды опухоли. Накопление крови в полости перикарда и необходимость ее удаления хирургическим путем повышает риск занесения инфекции и развития бактериального перикардита.

Лучевой перикардит

Лучевой перикардит относится к редким видам патологии и возникает в основном по вине самих врачей. Поэтому лучевой перикардит диагностируют в основном у людей, проходивших в прошлом курс лучевой терапии. Она назначается при опухолевых заболеваниях. Поражение клеток происходит напрямую, так как излучение фактически бомбардирует клетки перикарда микроскопическими частицами. Отмечено, что для развития лучевого перикардита облучение должно затрагивать как минимум 50% поверхности перикарда.

Вероятность развития специфического перикардита после курса лучевой терапии зависит от следующих факторов:

· суммарная доза поглощенного излучения;

· наличие или отсутствие специальных защитных экранов при облучении;

· возраст пациента (вероятность развития перикардитов после облучения у детей выше, чем у пожилых людей).

Трудности в диагностике лучевого перикардита возникают из-за того, что он может развиться через 15 – 20 лет после завершения курса лучевой терапии.
Клинически лучевой перикардит мало отличается от других вариантов данной патологии. Воспаление носит экссудативный или фибринозный характер.

Идиопатический перикардит

К категории идиопатических перикардитов относят те случаи заболевания, когда выявить причину воспалительного процесса так и не удалось. Нередко сюда попадают пациенты, у которых причиной перикардита стал редкий вирус или наследственное заболевание, которые так и не были обнаружены в ходе диагностических процедур. Диагноз идиопатического перикардита ставят только через годы исследований, когда все остальные возможные причины болезни были исключены. Фактически, врачи в таких случаях признают, что воспаление возникло по причине, до сих пор не известной науке. К счастью, в наши дни диагностические возможности в медицине весьма обширны, и данный диагноз встречается довольно редко.

Виды перикардита

Сухой перикардит

При фибринозном перикардите нарушается выработка физиологической смачивающей жидкости. Скольжение внутреннего и наружного листков перикарда при сердцебиении затруднено из-за усиленного трения. Более того, на поверхности листков откладывается специфический белок – фибрин. Происходит утолщение обоих листков за счет фибринозного слоя. Иногда это утолщение может остаться после выздоровления на всю жизнь, свидетельствуя о перенесенной болезни.

Экссудативный перикардит

Ключевой особенностью в течение экссудативного перикардита является скопление жидкости в сердечной сумке (выпот). В номе перикард содержит до 25 – 30 мл смазочного вещества, улучшающего скольжение. Если воспален только какой-то определенный участок листка (например, нижняя часть), верхняя часть будет впитывать больше жидкости, и экссудат не будет накапливаться. При данном же типе перикардитов имеет место воспалительное поражение всей поверхности листков. Из-за этого излишек жидкости не удаляется. Более того, расширенные капилляры в воспаленной области теряют жидкость. Их стенки более проницаемы, нежели в здоровом состоянии. Из-за этого в полость сердечной сумки поступает больше жидкости, чем необходимо, и развивается экссудативный перикардит.

Обычно выпотной перикардит проходит стадию сухого перикардита и является его следствием. Однако в некоторых случаях выпот появляется сразу, или даже предшествует выраженному воспалительному процессу.

Экссудативный перикардит может развиться, минуя фибринозную стадию, по следующим причинам:

· Аллергическое или токсическое воспаление.

Большинство симптомов экссудативного перикардита начинает появляться по мере накопления в сердечной сумке большого количества жидкости. Если накопление идет постепенно в течение нескольких дней или даже недель, то наружный листок перикарда растягивается без острых болей или других проявлений. В результате этого в сердечной сумке может скопиться до нескольких литров жидкости. При остром кровотечении или резком нарушении механизмов регуляции симптомы появляются быстро, что заставляет пациента обратиться к врачу до того, как в перикарде скопится большое количество жидкости.

Это становится причиной отдышки, тяжести в груди, чувства распирания в груди. При скоплении большого количества выпота могут оказаться сдавленными и соседние анатомические структуры (трахея, пищевод, нижние доли левого легкого).

Слипчивый перикардит

Слипчивый перикардит практически всегда проходит обе предыдущие стадии воспалительного процесса. Для его развития необходимо отложение фибрина на стенках сердечной сумки. Отличительным признаком данного вида перикардита является появление спаек между листками перикарда. Поскольку процесс их образования занимает довольно много времени, поначалу листки просто начинают слипаться при сердечных сокращениях. Отсюда пошло и название перикардита.

Данная патология может возникнуть практически при любой из возможных причин болезни – от инфекционного поражения до аутоиммунных заболеваний. При своевременном начале лечения развития слипчивого перикардита можно избежать.

В отношении симптоматики слипчивый перикардит похож на констриктивный, с тем лишь отличием, что симптомы менее выражены.

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит – наиболее тяжелая форма данного заболевания. Его отличительной особенностью являются сформировавшиеся плотные спайки между листками перикарда. Если на стадии слипчивого перикардита образование этих спаек только начинается, то здесь имеет место окончание процесса. Констриктивный перикардит всегда проходит одну или несколько предыдущих стадий воспаления.

Поскольку сформировавшиеся спайки практически не растяжимы, сердце не может нормально сокращаться.. Без своевременного лечения в спайках начинает откладываться кальций. В результате этого происходит минерализация ткани. Сердце постепенно покрывается плотной капсулой из соединительной ткани и солей кальция, что сильно нарушает его работу. После формирования такой капсулы констриктивный перикардит иногда называют «панцирное сердце».

Изначально причинами развития констриктивного перикардита могут быть:

· рассасывание гноя в полости перикарда (после гнойного перикардита);

· аутоиммунные воспалительные процессы.

Отдельно рассматривают следующие формы перикардита:

Симптомы перикардита

Острый перикардит

Острый перикардит диагностируется в случае, если заболевание длилось менее 6 недель..

Могут наблюдаться высокая температура, боли в груди, чувство тяжести. Диагностировать такой перикардит легче всего, так как все патологические процессы протекают остро и их можно быстро обнаружить. Также при остром течении может наблюдаться ряд серьезных осложнений — тампонада сердца, образование фистул при гнойном перикардите.

Подострый перикардит

Подострый перикардит диагностируют, если заболевание длилось от 6 недель до 6 месяцев и закончилось полным выздоровлением. Диагностировать перикардит при подостром течении трудно, потому что симптомы приходится дифференцировать с другими болезнями.

Хронический перикардит диагностируется, если болезнь длится более 6 месяцев. Острого воспалительного процесса на данной стадии уже нет, но может наблюдаться образование спаек или панцирное сердце. Симптомы обусловлены в основном сдавливанием сердца — застой крови в легких и в печени, набухание шейных вен. Учитывая длительное течение болезни возможны такие проявления как постепенное снижение веса, хроническая усталость.

Рецидивирующий перикардит

Рецидивирующий перикардит протекает с периодами обострения и ремиссии (стихания болезни). Симптомы сдавливания сердца при нем появляются лишь при накоплении выпота в сердечной сумке во время обострений. Температура также не держится постоянно. Нередко пациентов признают здоровыми и выписывают из больницы, однако болезнь возвращается через некоторое время.

Причиной рецидивирующего перикардита являются нарушения обмена веществ, системные аутоиммунные заболевания или хронические инфекции. Для полного выздоровления необходимо устранить основную патологию.

Различают два основных типа рецидивирующего перикардита:

· Интермиттирующий.Этот вариант течения предполагает, что воспалительный процесс обостряется и затихает самостоятельно, вне зависимости от лечения. Таким образом, пациент принимает лекарства не постоянно, а лишь по необходимости.

· Непрерывный.При непрерывном перикардите обострения наступают одно за другим, и чтобы добиться ремиссии приходится постоянно принимать противовоспалительные препараты. Такое течение встречает при перикардите на фоне системной красной волчанки, ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний.

Важнейшим пунктом, отличающим рецидивирующий перикардит от хронического, является отсутствие серьезных структурных изменений и постоянных симптомов.

Дата добавления: 2016-12-18 ; просмотров: 647 | Нарушение авторских прав

источник

Перикардиальный выпот — это накопление жидкости в перикарде (околосердечной сумке), представляющий собой мешок, который отгораживает сердце от других органов грудной клетки. Жидкость в перикардиальной полости может накапливаться медленно (хронический перикардиальный выпот), что в большинстве случаев проявляется малозаметной симптоматикой, но возможны варианты ее бурного накопления (острый перикардиальный выпот), когда возникает опасное для жизни состояния, требующие неотложной медицинской помощи. Скопившийся большой объем жидкости в околосердечной сумке давит на сердце, оно перестает нормально сокращаться — это состояние называется тампонадой сердца.

Перикардиальный выпот («жидкость вокруг сердца») — это патологическое накопление жидкости в полости перикарда. Накопление лишней жидкости в полости перикарда приводит к повышению внутриперикардиального давления, которое давит на сердце снаружи, не позволяет ему нормально работать.

Читайте также:  Как лечить начальную стадию рака груди

Чрезмерное накопление перикардиальной жидкости может возникать при многих заболеваниях (некоторые из них перечислены ниже), но наиболее часто перикардиальный выпот наблюдается у людей с раком легких. На онкозаболевания приходится 21% всех случаев выявляемых перикардиальных выпотов. Порой накопление жидкости в перикарде является первым симптомом рака. Появление перикардиальной выпота у онкобольных — плохой прогностический признак. Ранняя диагностика способствует своевременному оказанию паллиативной помощи, что существенно снижает уровень смертности.

Если выпот в перикарде небольшой и жидкость накапливается медленно, то узнать, что у пациента перикардиальный выпот можно только по результатам рентгенологического исследования или компьютерной томографии. Но если объем жидкости большой и она быстро накапливается, то может появиться следующее симптоматика:

  • Одышка (особенно лежа).
  • Головокружение.
  • Боль в грудной клетке.
  • Ускорение сердечного ритма (поскольку сердце сдавлено, оно не может перекачать необходимое количество крови, чтобы это компенсировать учащаются сердечные сокращения).

К сожалению, перикардиальный выпот имитирует симптомы заболеваний, при которых часто встречается (например, рак легкого), что приводит к запозданию постановки диагноза.

Массивный перикардиальный выпот

Существует множество причин накопления жидкости в околосердечной сумке, некоторые из них перечислены ниже:

  • Инфекционные заболевания.
  • Аутоиммунные заболевания (например, перикардиальный выпот часто встречаются при ревматоидном артрите).
  • Онкопатология (как метастатическое поражение перикарда, так и его первичные опухоли).
  • Почечная недостаточность.
  • Воспаление (включая перикардит)
  • Торакальная хирургия.
  • Инфаркт миокарда.
  • Медикаменты.

Следующие препараты могут вызвать перикардит (воспаление перикарда), который, как правило, сопровождается накоплением жидкости вокруг сердца:

  • Химиотерапевтические препараты: адриамицин (доксорубицин) и цитоксан (циклофосфамид).
  • Противотуберкулезный препарат изониазид.
  • Противосудорожное средство дилантин (фенитоин)
  • Препарат Rogaine (миноксидил), который используется при облысении у мужчин и для лечения гипертонии.

Течение любого онкозаболевания может осложниться накоплением жидкости в перикардиальной полости, порой это может быть первый признак рака. Чаще всего перикардиальный выпот встречается при раке легких, молочной железы или лимфоме. Примерно у половины пациентов, проходящих лучевую терапию по поводу рака легких, развивается та или иная степень инфузии перикардиальной жидкости.

Диагностика перикардиального выпота начинается с тщательного сбор анамнестических данных и физикального обследования.

Назначение только лабораторных методов исследования не позволяет диагностировать выпот в перикарде, но они бывают полезны при определении причины скопления жидкости.

На КТ видно скопление жидкости вокруг сердца

В общем, с помощью только рентгенологического метода исследования невозможно установить окончательный диагноз. На рентгенограмме грудной клетки рентгенолог может увидеть увеличенную сердечную тень, сглаживание сердечного контура и изменение формы сердца. Иногда назначаются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, их совместное использование с эхокардиографией полезно при выявлении выпота локализованного на передней поверхности сердца, а также при наличии очаговых скоплений жидкости.

Эхокардиография, или УЗИ сердца, является методом выбора при диагностике перикардиальных выпотов. Существует несколько вариантов этой методики, они помогают оценить количество скопившейся жидкости в полости перикарда и выраженность угнетения сократительной функции сердца.

Лечение перикардиальных выпотов проводится в двух направлениях. Во-первых, удаляется жидкость из полости перикарда, если она мешает сердцу выполнять свою функцию. Во-вторых, проводят лечение, направленное на устранение причины, приведшей к появлению перикардиального выпота.

При инфекционных заболеваниях необходимы антибиотики или противовирусные препараты. При аутоиммунных процессах используются противовоспалительные препараты или глюкокортикоиды. Если причиной выпота является лекарственное средство, то его прием прекращают и по возможности используют альтернативные медикаменты. При онкологии лечение будет зависеть от степени распространения рака. (см. Ниже).

Существуют следующие варианты устранения жидкости из полости перикарда:

  • Перикардиоцентез: процедура предусматривает введение иглы в перикардиальный мешок, обычно это проводится под ультразвуковым контролем, и удаление жидкости.
  • Установка шунта (перикардиальная жидкость эвакуируется через шунт в брюшную полость).
  • Баллонная перикардиотомия.
  • Перикардэктомия (удаление перикарда): может выполняться эндоскопически (торакоскопическая операция) или с помощью открытой операции (при выполнении значительно более травматичных торакотомии и стернотомии).

Если причина перикардиального выпота доброкачественная (например, инфекционные заболевания), то прогноз, как правило, после выполнения процедуры хороший. При онкологическом заболевании, учитывая причину развития перикардиального выпота, независимо от выбранного способа его удаления — прогноз плохой.

Лечение в основном зависит от распространенности процесса и от вида опухоли. В некоторых случаях химиотерапия и лучевая терапия помогают справиться с метастатическим выпотом в полости перикарда, что позволяет успешно удалить первичную опухоль. Однако в большинстве случаев метастатический перикардиальный выпот сочетается с другими областями метастазирования рака, и поэтому лечение носит паллиативный характер: проводится с целью улучшения качества жизни пациента и не направлена на полное устранение онкопатологии.

Прогноз при выявлении перикардиального выпота во многом определяет причина его образования. При инфекционных и аутоиммунных заболеваниях или почечной патологии, которые поддаются лечению, — прогноз обычно очень хороший.

Появление перикардиального выпота при раке лёгких считается плохим прогностическим признаком даже при очень небольших количествах жидкости.

Каждый третий пациент с метастатическим перикардитом умирает от тампонады сердца.

Патологическое накопление жидкости в полости перикарда может быть незначительным и непродолжительным при вирусных инфекциях, но у людей с онкозаболеванием появление перикардиального выпота — это плохой прогностический признак, он существенно ухудшает качество жизни. Тем не менее существует ряд методик, которые позволяют справиться с накоплением жидкости в перикардиальной полости, что устраняет тяжелую симптоматику, связанную с ним, и предотвращает серьезные осложнения.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Перикард наиболее часто вовлечен в процесс метастазирования – на его долю приходится 64–69% всех сердечных метастазов. Метастазирование опухоли в перикард может привести к перикардиту с последующим развитием серозно-геморрагического или геморрагического выпота. Достоверную диагностику перикардиальной жидкости обеспечивают современная эхокардиография (Эхо-КГ) и компьютерная томография (КТ) сердца. На ранних этапах метастазирования клетки рака обнаружить трудно, на поздних стадиях онкологического заболевания опухолевые клетки также удается обнаружить далеко не у всех пациентов, однако установление злокачественной природы выпота до появления его клинических признаков имеет большое значение для правильного выбора тактики лечения. В случае тампонады сердца проводят «лечебный» перикардиоцентез, при острых перикардитах с массивным перикардиальным выпотом и выпотах неясной этиологии показано проводить диагностический перикардиоцентез. Для установления природы выпота необходимо цитологическое исследование эвакуированной жидкости. В большинстве случаев для постановки диагноза бывает достаточным цитологического исследования перикардиального выпота без исследования биоптата. В статье приведены два клинических случая метастазирования различных опухолей в перикард с развитием угрозы тампонады сердца.

Ключевые слова: метастатическое поражение, перикард, тампонада сердца, цитологическое исследование.

Для цитирования: Николенко Л.А., Алёхин Д.И., Николенко Е.С. Метастатические опухоли перикарда (клинические случаи) // РМЖ. Медицинское обозрение. 2017. №14. С. 1077-1079

Metastatic tumors of the pericardium (clinical cases)
Nikolenko L.A. 1 , Alyokhin D.I. 2 , Nikolenko E.S. 2

1 «Federal Center of Cardiovascular Surgery», Chelyabinsk
2 «South Ural State Medical University», Chelyabinsk

Pericardium is most often involved in the metastasis process, accounting for 64-69% of all cardiac metastases. Dissemination of the tumor in the pericardium can lead to pericarditis, followed by the development of serous-hemorrhagic or hemorrhagic effusion. A reliable diagnosis of pericardial fluid is provided by modern echocardiography and computed tomography (CT) of the heart. In the early stages of metastasis, it is difficult to detect cancer cells; in later stages of cancer, tumor cells can be detected in not all the patients, however, the establishment of a malignant nature of effusion prior to the appearance of its clinical signs is of great importance for the correct choice of treatment tactics. In the case of cardiac tamponade, a «therapeutic» pericardiocentesis is performed, in acute pericarditis with massive pericardial effusion and effusions of unclear etiology, a «diagnostic» pericardiocentesis is indicated. To determine the nature of the effusion, a cytological study of the evacuated fluid is necessary. In most cases, a cytologic examination of pericardial effusion without a biopsy specimen is sufficient to establish a diagnosis. The article presents two clinical cases of metastasis of various tumors in the pericardium with the development of the threat of cardiac tamponade.

Key words: metastatic lesion, pericardium, cardiac tamponade, cytological examination.
For citation: Nikolenko L.A., Alyokhin D.I., Nikolenko E.S. Metastatic tumors of the pericardium (clinical cases) // RMJ. 2017. № 14. P. 1077–1079.

Представлен клинический случай метастатической опухоли перикарда

Только для зарегистрированных пользователей

источник

а) Перикардит при метастазах (метастатический перикардит). Опухолевая инфильтрация перикарда является распространенной причиной выпота у пациентов с установленным злокачественным новообразованием, хотя изредка наблюдается обструкция лимфооттока увеличенными медиастинальными узлами.

В развитых странах опухолевые поражения перикарда — ведущая причина тампонады сердца. Карцинома легких является причиной опухолевых выпотов, по некоторым данным в 40% случаев, карцинома молочной железы и лимфомы ответственны за другие 40%. Реже причинами служат опухоли ЖКТ, меланома и саркомы. С распространением ВИЧ-инфекции распространенность саркомы Kaposi и лимфоматозного вовлечения перикарда заметно выросла.

Опухолевая инфильтрация перикарда может вызвать перикардиальную боль, однако доминирующим проявлением является выпот. Также возможен экссудативно-констриктивный перикардит. Бессимптомный, случайно выявленный выпот может быть первым признаком вовлечения перикарда у пациентов со злокачественными новообразованиями, у большинства пациентов есть признаки выпота и/или тампонады. Изменения на ЭКГ вариабельны, но обычно выявляют неспецифичные изменения зубца Т с низковольтажным комплексом QRS. Подъем сегмента ST возможен, но редко. Визуализация с помощью ЭхоКГ, КТ и МРТ полезна в оценке степени метастатического поражения перикарда и прилежащих структур.

У большинства пациентов со злокачественными новообразованиями и выпотами важно подтвердить метастатическое вовлечение перикарда путем идентификации опухолевых клеток и/или маркеров опухоли в перикардиальной жидкости, т.к. иногда выпот в перикард, вызванный обструкцией лимфатического оттока, можно ошибочно принять за постлучевое поражение. У пациентов со злокачественными образованиями возможны и другие поражения перикарда.

Однако во многих ситуациях нет необходимости получать перикардиальную жидкость, особенно при небольших выпотах, и специфическое лечение (например, введение лекарств в перикардиальное пространство) не предусматривается.

Перед перикардиоцентезом и выбором метода лечения важно оценить ожидаемую продолжительность жизни пациента. У больных в терминальной стадии дренаж следует выполнять только для облегчения симптомов. Для пациентов с лучшим прогнозом предпочтителен более «агрессивный» подход, который может дать лучшие результаты. Во многих случаях однократный дренаж обеспечивает длительное улучшение, а также дает возможность получить жидкость для анализа. В связи с этим у большинства больных первоначальным вмешательством должно стать дренирование полости перикарда в течение нескольких дней и тщательное наблюдение за реаккумуляцией жидкости.

При рецидивирующих, а в некоторых случаях и при впервые выявленных выпотах целесообразно интраперикардиальное введение тетрациклина или цитостатиков. Цисплатин может оказаться эффективным для лечения поражения перикарда при аденокарциноме легких. Хороший эффект при различных злокачественных образованиях имеет тиотепа. У пациентов с радиочувствительными опухолями можно использовать наружную лучевую терапию. У больных с рецидивирующими выпотами, но имеющих хороший прогноз, следует рассмотреть создание перикардиального окна или выполнение обширной перикардэктомии.

б) Первичная опухоль перикарда. Есть сообщения о первичных перикардиальных опухолях, к которым относятся злокачественные мезотелиомы, фибросаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, тератомы, нейрофибромы и липомы. Это чрезвычайно редкие опухоли, поэтому обобщить их клинические проявления и течение трудно. В целом они характеризуются местной инвазивностью и/или сдавлением структуры сердца. Опухоли перикарда обнаруживают по необычной форме сердца при рентгенографии грудной клетки. Мезотелиомы и фибросаркомы фатальны, другие, например липомы, являются доброкачественными. В определении анатомии этих опухолей полезны КТ и МРТ, но для диагностики и лечения обычно необходима операция.

источник

I. ЭТИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ:

— Опухолевый перикардиальный выпот обычно развивается незадолго до смерти. На аутопсии метастазы в сердце или перикард обнаруживаются у 10-20% умерших от злокачественных опухолей. При этом в 75% случаев обнаруживаются метастазы в эпикард , которые в 35% случаев сочетаются с перикардиальным выпотом.

— Примерно 75% случаев опухолевого перикардиального выпота обусловлены раком легкого и раком молочной железы . Сердце также часто поражается при меланоме , лейкозах и лимфомах . Перикардиальный выпот (обычно незначительный) обнаруживается у 20% больных лимфогранулематозом на момент постановки диагноза.

— Большинство метастазов в сердце и перикард протекают бессимптомно, в двух третях случаев диагноз ставится на аутопсии. Прогноз зависит от опухоли.

— Метастазы в миокард проявляются нарушениями ритма сердца . В редких случаях метастазы становятся причиной разрыва миокарда, поражения клапанов сердца и эмболии.

III. ДИАГНОСТИКА. Перикардиальный выпот можно выявить по снижению сердечного выброса и венозному застою .

Жалобы. Нередко тампонада сердца развивается медленно, при этом возникают симптомы сердечной недостаточности .

— Снижение систолического АД в конце вдоха более чем на 10 мм рт. ст. ( парадоксальный пульс ).

Дифференциальный диагноз. Опухолевый перикардиальный выпот дифференцируют с синдромом верхней полой вены , лучевым перикардитом и перикардитом , обусловленными другими причинами, среди которых инфаркт миокарда , коллагенозы , острые и хронические инфекции , уремия , гипотиреоз , травма и лекарственные средства ( гидралазин , прокаинамид ).

— Рентгенография грудной клетки может выявить расширение тени сердца или округлую тень сердца.

— Данные ЭКГ обычно не специфичны. Полная электрическая альтернация (зубец Р, комплекс QRS, зубец Т) — почти патогномоничный для тампонады сердца признак. Альтернация только комплекса QRS встречается и при других поражениях сердца.

— ЭхоКГ позволяет обнаружить выпот объемом от 15 мл. Диастолическое спадение правых предсердия и желудочка — верный признак тампонады .

— Катетеризация правых отделов сердца — эталонный метод диагностики и наблюдения. Выравнивание давления в камерах сердца подтверждает тампонаду сердца.

Читайте также:  Как лечить метастазы в печени при раке молочной железы

— Перикардиоцентез. Через иглу в полость перикарда вводят тонкий катетер, который используют для пассивного дренирования с водяным затвором. Дренирование необходимо для предупреждения накопления выпота до постановки окончательного диагноза.

— Исследование перикардиального выпота. Опухолевый выпот обычно представляет собой экссудат, нередко геморрагический. Исследование выпота и интерпретация результатов проводятся также, как при плевральном выпоте . У больных, получавших лучевую терапию, цитологическое исследование затрудняется. Отрицательный результат цитологического исследования не исключает опухолевого выпота.

Перикардиоцентез и дренирование полости перикарда. В ряде случаев перикардиоцентез и кратковременное дренирование дают хорошие результаты даже без введения в полость перикарда противоопухолевых средств. Тяжелые осложнения перикардиоцентеза, выполненного из субксифоидального или левого парастернального доступа, возникают редко. К ним относятся повреждение сердца и коронарных артерий, других сосудов, печени и желудка, а также (очень редко) — шок. В редких случаях развиваются пневмоторакс и нарушения ритма сердца. Однако летальных исходов экстренной декомпрессии полости перикарда, проведенной под местной анестезией из субксифоидального доступа, неописано. При необходимости дренаж можно оставить на несколько суток, так как риск инфекции при этом не увеличивается. Дренаж можно удалить, когда станет выделяться менее 75-100 мл жидкости в час. У каждого больного решают вопрос о системной терапии.

Лучевая терапия используется при опухолях, чувствительных к облучению. Облучение в суммарной очаговой дозе 35 Гр. разделенной на фракции в течение 3-4 нед, эффективна в 60% случаев.

Склеротерапия. Для облитерации полости перикарда в нее вводят противоопухолевые средства или доксициклин . В результате склерозирования полости перикарда удается сократить образование перикардиального выпота у 50-75% больных. Дозы и метод введения препаратов такие же, как при плевродезе ( табл. 29.1 ). В связи с риском нарушений ритма сердца препараты в полость перикарда следует вводить под контролем ЭКГ, должен быть установлен венозный катетер. Описаны случаи констриктивного перикардита и рефрактерной сердечной недостаточности . Эффективность склеротерапии и формирования перикардиального окна не сравнивалась.

Перикардэктомия. Любая операция требует, чтобы больной какое-то время находился в больнице, и это время может составить значительную часть времени, которое ему осталось прожить. Перикардэктомия проводится при следующих условиях:

— перикардиальный выпот накапливается быстро и не устраняется консервативными методами;

— имеется лучевой констриктивный перикардит;

— ожидаемая продолжительность жизни составляет не менее 6 мес.

Субтотальная перикардэктомия (резекция перикарда, при которой оставляют лишь небольшой участок перикарда, прилегающий к задней поверхности сердца впереди от диафрагмальных нервов) — предпочтительное вмешательство у больных с большой ожидаемой продолжительностью жизни. Эта операция лучше создания плевроперикардиального шунта, так как шунт может быстро облитерироваться. Операцию можно проводить торакотомическим и торакоскопическим доступом. Эффективность — 90-95%.

Другие хирургические методы лечение:

— Чрескожная баллонная перикардиотомия успешна в 90% случаев и дает мало осложнений.

— Субксифоидальная перикардиотомия. При наблюдении в течение 6 мес метод безопасен и эффективен в 85% случаев.

Метастазы в миокард. Появление у больных с диссеминированными опухолями новых нарушений ритма сердца, которые не имеют видимых причин и не поддаются лечению, следует рассматривать как показание к лучевой терапии, особенно если опухолью затронуты средостение или перикард.

источник

Перикардит – это заболевание, при котором происходит воспаление перикарда – околосердечной сумки (наружной оболочки сердца).

В зависимости от причины, которая поспособствовала развитию перикардита, существует следующая классификация заболевания:

  • Инфекционный перикардит бактериальной, грибковой, вирусной и паразитарной природы: листки перикарда воспаляются под действием токсинов болезнетворных организмов;
  • Травматический перикардит: возникает при ранениях или травмах грудной полости, а также как осложнение хирургической операции;
  • Перикардит, связанный с аутоиммунными и системными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия): развивается в результате повреждения клеток соединительной ткани своими же защитными клетками вследствие нарушения системы иммунитета;
  • Опухолевый перикардит: возникает при появлении метастазов из других органов (при раке лёгкого и раке молочной железы), а также при первичном новообразовании в результате инфильтрации листков перикарда опухолевыми клетками.

Еще одной причиной развития перикардита может стать распространение воспалительного процесса с соседних участков сердца, что характерно для острого инфаркта миокарда и для миокардита.

Довольно часто перикардит является осложнением заболеваний, вызванных тяжелыми метаболическими нарушениями, таких как болезнь Аддисона, микседема, почечная недостаточность в терминальной стадии.

В зависимости от течения заболевания перикардит бывает острым и хроническим, а также сухим и экссудативным.

Острый перикардит характеризуется болями в груди и одышкой, усиливающимися при перемене положения тела, резких движениях и кашле, а иногда даже и в состоянии покоя. На кардиограмме обычно отмечают подъем сегмента ST, по причине которого достаточно часто ставят ошибочный диагноз «инфаркт миокарда». Клиническое течение заболевания может быть и бессимптомным. Иногда происходит явление под название панцирное сердце, когда лепестки перикарда сращиваются. В результате этого появляются отеки на ногах, асцит, цианоз, развивается сердечная недостаточность, увеличивается печень. Лекарственные препараты при остром перикардите пациентам не помогают, поскольку на ухудшение состояния влияют механические воздействия.

Хронический перикардит – менее распространенная форма заболевания, которая развивается преимущественно вследствие острого воспаления перикарда, в результате чего сдавливается сердце. По этой причине болезнь сопровождается сердечной недостаточностью и венозным застоем крови. Симптомы перикардита в хронической форме очень слабы. Обычно пациент ощущает ноющие боли в области сердца. Выявить воспалительные процессы в околосердечной сумке можно только при рентгенологическом исследовании. Также симптомами перикардита являются одышка, цианоз кончика носа и губ.

Сухой перикардит характеризуется специфическим шумом, который возникает при трении перикарда – при выслушивании он напоминает хруст снега. Возникает такой шум из-за отложения на двух листках перикарда фибрина. Пациенты жалуются на боли в области сердца, отдающие в подложечную область и в спину.

Экссудативный перикардит (выпотный) делится на три вида: серозный, геморрагический и гнойный. Чем больше выпот (экссудат, скопление жидкости), тем более затрудненной становится работа сердца. Это обусловлено тем, что в результате повышения давления в перикарде диастолы не в состоянии полностью расшириться и, следовательно, наполниться кровью. Кроме того, выпот сдавливает полые вены, провоцируя развитие асцита. По этой причине экссудативный перикардит сопровождается уменьшением верхушечного толчка сердца, вплоть до его исчезновения. Основные симптомы экссудативного перикардита: одышка, усиливающаяся, когда человек принимает горизонтальное положение, и боль в области правого подреберья, возникающая из-за увеличения печени.

Общими симптомами перикардита всех форм являются:

  • Общее недомогание;
  • Приступы учащенного сердцебиения;
  • Одышка;
  • Нерегулярный, быстрый пульс;
  • Сухой кашель;
  • Боль в груди.

Диагностика данного заболевания несколько затруднена, поскольку специфическая симптоматика отсутствует. По этой причине пациентам назначают комплексное обследование, которое включает:

  • Осмотр;
  • Анализ крови, который позволяет обнаружить маркеры воспалительного процесса;
  • Электрокардиограмму;
  • Эхокардиограмму;
  • Рентген грудной клетки.

При осмотре выявляют отеки ног, набухание вен шеи. Шум трения перикарда можно определить при выслушивании с помощью стетоскопа.

Метод лечения перикардита зависит от формы заболевания и его причин и может быть как медикаментозным, так и хирургическим.

При остром перикардите показан постельный режим и полный покой. Пациентам назначают симптоматические препараты, нормализующие кровоток, снимающие сердечные боли.

При перикардите в хронической форме больным рекомендовано диетическое питание и ограниченная физическая активность. Медикаментозная терапия направлена на устранение основного заболевания. Если хроническое воспаление сопровождается сдавливанием сердца, консервативная терапия, как правило, оказывается малоэффективной. По этой причине пациентам назначают хирургическую операцию, в ходе которой часть перикарда иссекают.

Лечение перикардита, не сопровождающегося скоплением экссудата в перикарде, симптоматическое и заключается в приеме анальгетиков, спазмолитиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. При наличии выпота пациенту назначают антибиотики, особенно если перикардит развился на фоне бактериальной инфекции. При явно выраженном скоплении жидкости, что сопровождается сдавливанием сердца, периодически проводят дренирование полостей.

Результатом своевременного лечения перикардита становится пусть и не полное выздоровление, но существенное улучшение состояния человека. Длительность терапии данного заболевания, в зависимости от его формы, может занимать от 6 до 8 месяцев.

Профилактические меры по предупреждению развития перикардита заключаются в профилактике либо своевременной диагностике и лечении заболеваний, которые могут его спровоцировать. К ним относятся: туберкулез, инфаркт миокарда, ревматизм, пневмония, ревматоидный артрит, амилоидоз, амебиаз, рак молочной железы, рак лёгких, склеродермия, гистоплазмоз, меланома, лимфома, лейкемия, амилоидоз, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, кокцидиоидоз.

источник

В этой статье мы рассмотрим наиболее распространенные виды перикардита, воспаления перикарда сердца.

Клинические проявления. У большинства пациентов в анамнезе инфекционное поражение верхних дыхательных путей в течение предшествующих 3 нед. Наиболее часто причинами служат вирусы Коксаки В, ECHO, эпидемического паротита гриппа, ветряной оспы Характерны перикардитические боли, лихорадка, общая слабость.

Течение болезни. У большинства пациентов симптомы разрешаются в течение 1-2 нед. У некоторых пациентов возможен еще один рецидив заболевания в последующие несколько недель или месяцев. У 20% больных возможно развитие неоднократных рецидивов заболевания в течение ближайших месяцев или даже лет (доброкачественный рецидивирующий перикардит).

Диагностика. Очень важно распознать основное заболевание, лежащее в основе развития перикардита и требующее соответствующей терапии. В большинстве случаев с подозрением на вирусную этиологию перикардита не требуется проведения специальных исследований для точного установления возбудителя, поскольку чувствительность таких исследований невысока, а специфической терапии не разработано.

  • Применение НПВС эффективно у большинства пациентов. Рандомизированные контролируемые исследования по ведению пациентов с рецидивами заболевания и неэффективностью терапии НПВС не проводились.
  • Применение глюкокортикоидов (преднизолон, 1 мес) уменьшает выраженность симптоматики у большинства пациентов, но при снижении дозы преднизолона у многих пациентов происходит рецидив.
  • Колхицин (2 мг/день в течение 1-2 дней, затем по 1 мг в день) применяют при неэффективности НПВС и глюкокортикоидов.
  • При неэффективности проводимой терапии может быть добавлен азатиоприн или циклофосфамид.
  • Перикардэктомия показана только при частых и тяжелых рецидивах, резистентных к проводимому лечению. Однако даже после выполнения перикардэктомии возможны рецидивы, вероятно, из-за неполной резекции перикарда.

Перикардит туберкулезной этиологии редко встречается в развитых странах, но часто — в развивающихся. Отмечают рост числа случаев в Африке южнее Сахары наравне с эпидемией ВИЧ и СПИДа. Заболевание может проявляться в трех формах: констриктивный перикардит, выпотно-констриктивный перикардит и выпотной перикардит.

Клинические проявления. Клинические проявления весьма разнообразны — от бессимптомных до выраженных, обусловленных констриктивными изменениями. При поверхностном осмотре и ЭхоКГ заболевание можно упустить. Редко находят сопутствующий туберкулезный процесс в легких. Кальцификаты перикарда обнаруживают менее чем в 5% случаев.

Лечение. Начальная тактика лечения у пациентов с некальцифицированным туберкулезным констриктивным перикардитом включает назначение противотуберкулезной терапии. Поскольку процесс носит фиброзно-казеозный характер, исчезновение констрикции на фоне лечения наблюдают в 15-20% всех случаев в течение 3-4 мес. При отсутствии улучшения от проводимой противотуберкулезной терапии в течение 6 нед или недостаточной эффективности проводимого в течение нескольких месяцев лечения показано выполнение перикардэктомии. При кальцифицирующем перикардите тактика противоположная: показано раннее выполнение перикардэктомии с назначением противотуберкулезных препаратов.

Особенности. Смешанная форма, нередко встречается при туберкулезной этиологии перикардита. Из-за скопления экссудата и сдавления висцерального перикарда увеличивается перикардиапьное давление. На ЭхоКГ отмечают кашицеобразный выпот с осумкованием жидкости.

Лечение проводят по стандартным четырехкомпонентным схемам противотуберкулезными препаратами. Роль адъювантной глюкокортикоидной терапии неясна. Смертность составляет около 10% и в среднем 30% пациентов нуждаются в выполнении перикардэктомии в течение 2 лет наблюдения.

Патофизиология. Более чем в 95% случаев выпот носит геморрагический характер, иногда он даже может напоминать венозную кровь. Отсутствие поражения паренхимы легких при наличии у большинства пациентов увеличения лимфоузлов в области корня легких свидетельствует о прямом распространении инфекции с лимфатических узлов на перикард.

Клиническая картина. Системные проявления вариабельны. Типичная перикардиальная боль редка, изменения ЭКГ, свойственные перикардиту, не выявляют. Признаки туберкулезного процесса в легких обнаруживают только в 30% случаев. ЭхоКГ свидетельствует о скоплении жидкости в перикарде с наличием типичных образований низкой эхогенности, утолщение висцерального листка перикарда с фибринозным налетом.

Диагностика. Окончательный диагноз туберкулезной этиологии перикардита основывается на обнаружении микобактерий в перикардиальной жидкости или при гистологическом исследовании биоптата. Наличие экссудата в полости перикарда должно быть выявлено при перикардиоцентезе. Жидкость должна быть направлена на микроскопическое исследование для определения кислотоустойчивых бацилл и выполнения посева. Чувствительность культурапьного метода увеличивается при посеве жидкости на специальную среду Киршнера сразу после взятия образца у постели больного. Проведение биопсии перикарда и дренирование его полости облегчают выполнение гистологического исследования. Данные манипуляции можно провести под местной анестезией из-под мечевидного отростка грудины.

Диагноз вероятного туберкулезного перикардита ставят при выявлении туберкулеза внесердечной локализации совместно с перикардитом неясного генеза. Пальпация надключичной ямки часто позволяет обнаружить увеличенные лимфоузлы, которые обязательно подлежат биопсии. Кислотоустойчивые бациллы обнаруживают в мокроте только в 10% случаев. Кожные пробы с туберкулином имеют малую диагностическую ценность как в эндемичных, так и в неэндемичных районах. До сих пор остается открытым вопрос, какое исследование обладает большей информативностью — иммуноферментный анализ (ELISPOT) с определением Т-клеток, специфичных в отношении антигена М. tuberculosis, или проведение кожной пробы с туберкулином. Разработан ряд проб для быстрого определения микобактерий в перикардиапьной жидкости. ПЦР позволяет быстро обнаружить ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота) М. tuberculosis даже в 1 мкл перикардиальной жидкости (чувствительность 75%, специфичность 100%). Повышение уровня аденозиндезаминазы более 40 ЕД/л высокоинформативно и имеет чувствительность 83% и специфичность 78%. Высокий уровень γ-интерферона также служит маркёром туберкулезного перикардита. Чувствительность составляет 92%, специфичность —100%.

Лечение туберкулезного перикардита проводят по стандартной четырехкомпонентной схеме антитуберкулезными препаратами в течение 6 мес. Смертность составляет около 8%. Около 15% больных в течение последующих двух лет требуется выполнение повторного перикардиоцентеза, около 10% — перикардэктомии. Добавление глюкокортикоидной терапии к стандартной схеме лечения положительно влияет на течение заболевания, но ее роль в улучшении показателей выживаемости недостаточно изучена и спорна, особенно при сопутствующей ВИЧ-инфекции.

Читайте также:  Как лечить мтс в кости после рака молочной железы

Патофизиология. Уремию сопровождает фибринозное и нередко геморрагическое воспаление, которое может привести к тампонаде сердца или его сдавлению.

Лечение. Перикардит, сопровождаемый симптоматикой, возникший до начала диализа, отвечает на перитонеальный диализ или гемодиализ. Необходимо проведение гемодиализа без использования гепарина с целью предотвращения развития гемоперикарда. Многие пациенты, у которых развился уремический перикардит во время проведения гемодиализа (вызванный диализом перикардит), отвечают на интенсификацию режима диализа. Если состояние больных не улучшается, необходимо выполнение дренирования полости перикарда после перикардотомии под мечевидным отростком или создания окна в листке перикарда. Перикардиоцентез связан с высоким риском внутриперикардиального кровотечения.

Этиология. Как правило, возникает вторичное поражение злокачественной опухолью бронхов, молочной железы, почек. Первичные опухоли перикарда редки и обычно представлены мезотелиомой, развитие которой связывают с предшествующим контактом с асбестом.

Диагностика. Метастазы могут приводить к развитию геморрагического выпота в полость перикарда или вызывать выраженное сдавление сердца при больших размерах опухолей. Злокачественные клетки обнаруживают в 85% случаев при аспирации перикардиапьной жидкости. Для верификации диагноза применяют определение опухолевых маркёров — карциноэмбриональногэ антигена, а-фетопротеина и углеводных антигенов (например, СА- 25). Низкий уровень аденозиндезаминазы и высокий уровень карциноэмбрионапьного антигена позволяют практически полностью исключить туберкулез при прове дении дифференциальной диагностики.

Лечение. Зависит от типа и стадии новообразования, общего состояния пациента, наличия сдавления сердца. При развитии тампонады сердца в результате неопластического процесса перикардиоцентез в большинстве случаев оказывается достаточно эффективной процедурой. Обычно неопластическое поражение перикарда — пред-терминальное состояние. При повторяющихся случаях тампонады сердца, когда имеется большое количестве» выпота злокачественного происхождения и ожидаемая продолжительность жизни невелика, в паллиативных целях возможно выполнение (даже под местной анестезией) как перикардиотомии ниже мечевидного отростка грудины так и создание плевроперикардиального окна с помощью чрескожной баллонной перикардиотомии. В результате выпот оттекает в плев ральную полость. Частичная перикардэгтомия (создание перикардиального окна) доступом через левостороннюю торакотомию должна выполняться у пациентов, имеющих лучший прогноз и способных от ветить на проведение сеансов лучевой или химиотерапии.

Интраперикардиальные инсталляции цитостатических/склерозирующих веществ также могут быть использованы для предупреждения рецидивов скопления больших количеств выпота. Интраперикардиальная химиотерапия во многом определяется типом опухоли. Цисплатик может быть эффективен при вторичном поражении раком легкого. Тио-тепа может оказать хороший эффект при метастазах рака молочной железы. Использование тетрациклина в качестве склерозирующего агента при выпоте неопластического происхождения позволяет добиться хорошего эффекта в 85%. Побочные эффекты: лихорадка, грудная боль, предсердные аритмии, а в отдаленном периоде среди выживших — констриктивные изменения.

Клинические проявления. В запущенных случаях нелеченной микседемы нередко происходит скопление выпота с высоким содержанием белка. У пациентов с хронически протекающим, бессимптомным выпотным перикардитом, сопровождаемым брадикардией, низким вольтажом комплексов QRS, указанием в анамнезе на лучевое воздействие на щитовидную железу и ее дисфункцию, необходимо исключить микседему. Тампонада сердца нехарактерна.

Лечение. Назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами приводит к разрешению выпотного перикардита.

Предрасполагающие факторы. К ним относят: иммуносупрессию (например, иммуносупрессивная терапия при лечении лимфом, ВИЧ или СПИДа); экссудативный перикардит в анамнезе; хирургические вмешательства на сердце; травма грудной клетки; у детей — фарингиты; пневмонии; отит среднего уха, эндокардит; артриты.

Провоцирующие факторы: операции на сердце, аспирация содержимого из полости перикарда, распространение эндокардита через корень аорты на полость перикарда, гематогенное распространение инфекции из отдаленных септических очагов, таких как остеомиелит или пневмония.

Возбудители у взрослых — Staphylococcus aureus, грамотрицательные палочки, анаэробы; у детей — Haemophilus, Staphylococcus aureus и N. meningitides.

Клиническая картина. У взрослых проявления редки. Начинается как острое инфекционное заболевание с фульминантным течением, которое при отсутствии лечения является фатальным. Основная причина такого неблагоприятного прогноза — отсутствие настороженности в отношении этого диагноза у ослабленных пациентов с системным инфекционным процессом.

Диагностика. Перикардиоцентез выявляет гной в полости перикарда, высокое содержание лейкоцитов, низкий уровень глюкозы, грамположительные бактерии в пунктате, положительные результаты посевов перикардиальной жидкости и крови.

Лечение. Полное дренирование полости перикарда из доступа из-под мечевидного отростка и системная антибиотикотерапия. Даже при адекватном лечении смертность достигает 40%.

Клиническая картина. Как правило, является осложнением терапии лимфом и рака молочной железы. Вероятность развития перикардита зависит от того, попадает ли сердце в поле облучения опухоли, а также от дозы, длительности лучевой терапии, возраста пациентов. С радиационным воздействием связано развитие выпотно-констриктивного перикардита. Также возможно развитие миокардита и раннего атеросклероза коронарных артерий.

Клинические проявления перикардита могут возникать во время лечения, в раннем периоде после прохождения курса лучевой терапии. Но чаще всего заболевание развивается через год после лучевого воздействия. В 50% случаев развивается тампонада сердца, что требует дренирования.

Лечение. Из-за выраженного сдавления более 20% больных требуют проведения перикардэктомии. Операционная летальность высокая (21%). Послеоперационная 5-летняя выживаемость очень низкая (1%) преимущественно из-за развивающегося фиброзирования миокарда и выраженного утолщения висцерального листка перикарда.

Этиология. Реакция перикарда на лекарственные средства и токсины встречается редко. Возможно развитие перикардита в рамках волчаночноподобного синдрома (гидралазин, изоникотинат гидрапазина, прокаинамид, метилдопа, резерпин), реакции гиперчувствительности (кромолин-натрий, пенициллины, стрептомицин), сывороточной болезни или воздействия яда рыбы-скорпиона.

Лечение. Заключается в устранении вызвавшего заболевание фактора и симптоматическом лечении.

Клиническая картина. Синдром возникает приблизительно в 30% случаев хирургических вмешательств на сердце Наиболее часто он развивается у пациентов, получавших аминокапроновую кислоту во время операции. После латентного периода в 2-3 нед возникают лихорадка, перикардит, плеврит, пневмонит с отчетливой тенденцией к рецидивам. Возможно развитие как сухого, так и выпотного перикардита. Длительность и выраженность заболевания варьируют, но чаще всего разрешение происходит в течение 2-4 нед.

Лечение. НПВС, анальгетики, такие как аспирин, колхицин. Глюкокортикоиды (как прием внутрь, так и внутриперикардиальное введение) быстро вызывают уменьшение клинической симптоматики. Их применение должно быть ограничено у тяжелых пациентов, поскольку при отмене данных препаратов может развиться рецидив. Назначения антикоагулянтов следует избегать, так как существует риск развития гемоперикарда.

Клинические проявления:

  1. Ранняя форма, которая развивается в течение первой недели, по крайней мере, у 20% больных с трансмуральным ИМ. В результате близкого расположения зоны некроза к перикарду последний вовлекается в воспалительный процесс.
  2. Поздняя форма перикардита (аутоиммунная реакция замедленного типа, синдром Дресслера). Развивается в сроки от двух недель до нескольких месяцев после ИМ. По течению данная форма очень сходна с посткардиотомическим синдромом.

Лечение. Считают, что ибупрофен улучшает коронарный кровоток и является наиболее предпочтительным препаратом. Показано использование аспирина в дозе до 650 мг каждые 4 ч в течение 5-6 дней. При рецидивах перикардита может понадобиться назначение глюкокортикоидных препаратов, но их назначения следует по возможности избегать, так как они замедляют восстановление миокарда. Использования антикоагулянтов следует избегать, так как они повышают риск развития гемоперикарда.

На ее долю приходится значительная часть перикардитов во всем мире. Практически всегда заболевание сопровождают тяжелый панкардит и поражение клапанов Выпот при ревматическом перикардите прозрачный, светло-соломенного цвета, стерильный. Тампонада сердца развивается редко, а скопившийся экссудат быстро подвергается реабсорбции в ответ на использование салицилатов и глюкокортикоидной терапии. По своему происхождению хронический констриктивный перикардит никогда не бывает ревматическим, но слипчивый перикардит с очагами кальфикации при ревматической лихорадке выявляют нередко.

Может быть проявлением системной красной волчанки либо являться осложнением склеродермии и узелкового полиартериита. Возможно развитие как сухого, так и экссудативного перикардита. Важно исключать указанные заболевания при развитии у пациента идиопатического перикардита с доброкачественным течением. Обычно присутствуют и другие проявления системных васкулитов и заболеваний соединительной ткани.

Гранулематозный перикардит — осложнение ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита, которые приводят к скоплению выпота в полости перикарда. Изредка возможно развитие констрик-тивных процессов. Иногда выявляют аортит и аортальную недостаточность, а также поражение межжелудочковой перегородки, проявлением чего служит появление блокады сердца.

Травма может вести к развитию двух форм перикардита. В первом случае развивается кровоизлияние в полость перикарда с формированием гемоперикарда. Если миокард или клапаны при этом не повреждаются, прогноз для выздоровления благоприятный, хотя иногда возможно развитие хронического сдавления сердца.

Вторая форма проявляется рецидивирующим перикардитом и сходна с посткардиотомическим синдромом и синдромом Дресслера. Она также может переходить в хроническое сдавление.

Клинические проявления. Грибковый перикардит развивается как редкая оппортунистическая инфекция у пациентов с иммунодефицитом (при проведении иммуносупрессивной терапии, ВИЧ и СПИД). Он вызывается представителями эндемичных (Histoplasma, Coccidioides) и неэндемичных (Candida, Aspergillus, Blastomyces) грибков, а также промежуточными между бактериями и грибами микроорганизмами (Nocardia, Actinomyces).

Диагностика. Клиническая картина может напоминать таковую при перикардите туберкулезной этиологии. Поэтому для дифференциальной диагностики необходимо выполнить окраску и посевы аспи-рированной жидкости из полости перикарда, а также взять биопсию.

Лечение. Для терапии используют флуконазол, кетоконазол, итр-коназол, амфотерицин В или амфотериц и В-липидный комплекс В качестве симптоматического лечения применяют НПВС. Сульфаниламиды — наиболее предпочтительные препараты при обнаружении Nocardia. Выявление актиномикоза требует назначения комбинации трех антибиотиков, включая пенициллины.

Патофизиология. Амебиаз (вызываемый Entamoeba histolytica) возникает главным образом в эндемичных районах, а также у лиц, прибывших из этих мест (синдромы заболевания могут проявиться спустя много лет с момента поездки). Осложнения со стороны перикарда возникают редко, но сопровождаются высокой летальностью, особенно при несвоевременной диагностике основного заболевания. Обычно причина перикардита — амебный абсцесс левой доли печени, откуда процесс и распространяется далее на перикард. Редкс распространение на перикард может происходить из правой доли печени или легкого.

Клинические проявления. Существует две формы заболевания:

  1. Печеночная форма: абсцесс располагается рядом с перикардом, разрыва абсцесса еще нет; клинически — шум трения перикарда, выпот в полости перикарда не содержит гноя; на ЭКГ и при рентгенологическом исследовании — признаки перикардита.
  2. Сердечная форма: происходит прорыв абсцесса печени в полость перикарда с развитием в итоге гнойного перикардита. Возможно острое течение с развитием шока и смерти за короткий интервал времени или постепенное нарастание симптомов тампонады сердца. Диагностика сложна. При выявлении у пациента гнойного перикардита, признаков сердечной недостаточности, болезненности печени при пальпации в эпигастральной области необходимо заподозрить амебное происхождение перикардита. Обнаружение неподвижного и высоко стоящего левого купола диафрагмы при проведении КТ или рентгеноскопии также может свидетельствовать о данном заболевании. Окончательный диагноз базируется на выполнении перикардио-центеза (полученная жидкость имеет коричневатый цвет, гной может напоминать анчоусовый соус) и проведении серологических реакций на антитела против амеб (реакция иммунофлуоресценции, иммуно-ферментный анализ или метод диффузии в геле).

Лечение. При печеночной форме воспаление перикарда успешно купируется при разрешении абсцесса печени. При сердечной форме необходимы дренирование полости перикарда и назначение метронидазола. Редким осложнением является развитие констриктивного перикардита.

Трудно разграничить случаи констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии. Однако разобраться в такой ситуации жизненно необходимо, так как перикардэктомия является одной из наиболее эффективных операций в лечении данного вида перикардита. Существует ряд моментов, помогающих провести дифференциальную диагностику:

  1. Клинически: наличие шума митральной или трикуспидапьной недостаточности свидетельствует о крайне малой вероятности констриктивного перикардита.
  2. ЭКГ: отклонение электрической оси влево больше свидетельствует о поражении миокарда.
  3. Рентгенография капьцификаты перикарда характерны для констриктивного перикардита.
  4. ЭхоКГ: обнаружение концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка с вкраплениями «блестящих гранул» указывает на амилоидоз. Гипертрофия левого желудочка может возникать при гемохроматозе. ЭМФ характеризуется облитерацией стенки левого желудочка. При констриктивном перикардите ФВ не изменена, тогда как при патологии миокарда отмечают снижение данного показателя При проведении допплеровского исследования при констриктивном перикардите ранняя пиковая скорость продольного расширения (пик Ев) выше 8,0 см/с. Чувствительность метода — 89%, специфичность —100%.
  5. КТ и МРТ: данные методы исследования информативны, когда толщина перикарда превышает 3 мм.
  6. Катетеризация сердца: если конечно-диастолическое давление в правом и левом желудочках различается более чем на 6 мм рт.ст., можно говорить о наличии рестриктивной кардиомиопатии.
  7. Биопсия эндокарда и миокарда: помогает в проведении диагностики амилоидоза сердца и гемохроматоза. Выраженный фиброз указывает на наличие рестриктивной кардиомиопатии.

При неинформативности всех вышеперечисленных методов исследования оправдано выполнение диагностической торакотомии.

Выполнение анализа выпота из полости перикарда помогает установить вирусную, бактериальную, туберкулезную, амебную или опухолевую этиологию перикардита. Необходимо оценить внешний вид выпота. Выбор исследования должен ориентироваться на клиническую картину заболевания, однако полезным может быть также проведение следующих традиционых методов исследования:

  • Биохимическое: определение уровня белка и ЛДГ помогает отличить транссудат от экссудата.
  • Микробиологическое: микроскопия, выполнение посевов и определение чувствительности к антибиотикам.
  • Цитологическое.

Применение следующих видов исследована показано для обнаружения специфических форм перикардитов:

  • Вирусный перикардит: ПЦР — для обнаружения кардиотропных вирусов.
  • Гнойный перикардит: окраска по Граму, то крайней мере, троекратный посев перикардиальной жидкости и крови для выявления анаэробов и аэробов.
  • Туберкулезный перикардит: выявление кислотоустойчивых палочек; посев сразу после взятия образцов перикардиапьного выпота на транспортную среду Киршнера; определение уровня аденозин-дезаминазы.
  • Грибковый перикардит: микроскопия и выполнение посевов.
  • Амебный перикардит: коричневатая жидкости из полости перикарда с наличием гноя сероватого цвета.
  • Выпот опухолевой этиологии: цитология и определение опухолевых маркёров (например, карциноэмбрионального антигена).

источник