Меню Рубрики

Рак груди у беременных женщин

Злокачественные опухоли репродуктивной системы, сочетающиеся с беременностью, по статистике встречаются редко. Тем не менее, в последние годы онкологам приходится решать нелегкую задачу лечения беременных пациенток, у которых выявлены новообразования шейки матки, яичников, молочной железы. Что следует знать женщине, столкнувшейся с такой проблемой?

Анастасия Пароконная
Врач-хирург, онколог-маммолог, врач высшей категории, канд. мед. наук,Российский онкологическийнаучный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

По вариантам строения различают свыше 30 видов опухолей молочной железы но подавляющее большинство из них являются доброкачественными и не угрожаю здоровью. Однако злокачественные, ветре чающиеся гораздо реже, ежегодно пополняют печальную статистику.

Злокачественная опухоль — это особа форма роста тканей, новообразование, обладающее определенными специфически ми свойствами, в частности способностью к безудержному, неконтролируемому организмом росту. Рак — это злокачественна опухоль, исходящая (произрастающая из клеток эпителиальной ткани (слизисты оболочек, кожи).

Новообразование развивается в молочных железах в основном в двух структура: дольках, вырабатывающих молоко, и протоках железы. Реже опухоль развивается в жировой, соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудах молочных желез.

Рак молочной железы является наиболее распространенной формой злокачественных опухолей у женщин в нашей стране и вторым по частоте онкологическим заболеванием (после рака шейки матки), которое встречается у беременных. По статистике, рискует заболеть раком молочной железы на протяжении жизни каждая 10— 11-я женщина.

Несмотря на то, что вероятность заболеть раком молочной железы увеличивается с возрастом (8 из 10 злокачественных опухолей молочной железы диагностируются у женщин старше 50 лет), тем не м нее с каждым годом растет число женщин заболевающих раком в более молодом возрасте. Вместе с тем в последние годы вдвое увеличилось количество женщин беременеющих в более позднем возрасте.

На сегодняшний день частота заболевания раком молочной железы составляет 1 случай на 3000 беременных женщин.

При современном развитии медицины онкологический диагноз уже не приравнивает к приговору. Тем не менее, на фоне существующей беременности диагностировать опухоль в молочной железе весьма затруднительно.

«Перестройка» молочных желез наблюдается на самых ранних этапах развития беременности. При сроке 6—10 дней женщины не отмечают каких-либо значимых неординарных ощущений. Но при сроке беременности 4-6 недель приблизительно у 43% женщин появляется ощущение увеличения объема, напряжения, тяжести, нагрубания, повышенной чувствительности в области соска. Отмечается выраженное развитие железистой ткани. Таким образом, изменение консистенции, рост, набухание молочных желез осложняют осмотр и маскируют уже развивающуюся опухоль.

Если у женщины с регулярным менструальным циклом возможно повторное исследование молочных желез в начальный период следующего цикла, когда все применяемые диагностические методики становятся более достоверными, то при беременности регулярного цикла не существует, и гормональное влияние с каждым днем только увеличивает разрастание тканей.

В клинической практике в последние годы все чаще встречаются так называемые «стертые формы» воспалительных поражений молочной железы. Они характеризуются слабой выраженностью типичных клинических проявлений. Так, например, гнойный мастит (гнойное воспаление молочной железы) может протекать с нормальной или немного повышенной температурой, без озноба, без выраженных изменений картины крови, с незначительными воспалительными проявлениями в области молочной железы. Как следствие этого, 30% беременных пациенток при наличии рака молочной железы ошибочно ставится диагноз «мастит». К моменту постановки правильного диагноза заболевание нередко находится в неоперабельной стадии. Со дня появления первых симптомов до начала лечения у беременной женщины проходит гораздо больше времени, чем в обычной ситуации.

У кого вероятность заболеть выше?

До сих пор ученые не знают ответа на вопрос: что же вызывает рак молочной железы? Нам известны некоторые факторы риска, наличие которых увеличивает шансы заболеть раком. Такой фактор риска как, например, курение, можно контролировать. Другие, связанные с возрастом и наследственностью, не зависят от нас. При этом наличие одного или нескольких факторов риска в совокупности не значит, что человек непременно заболеет раком.

Принято считать, что развитие рака молочной железы определяется комплексом факторов, связанных с особенностями женского организма, традициями и привычками, генетической предрасположенностью, а также факторов, связанных с производственными условиями и внешними воздействиями окружающей среды.

Причины возникновения злокачественной опухоли в молочной железе, будучи достаточно разнообразными, имеют общий признак: они так или иначе связаны с поступлением и воздействием гормонов-эстрогенов, вырабатываемых в яичниках, надпочечниках и при определенных условиях—в жировой ткани.

Факторы риска, связанные с репродуктивной системой организма:

  • Раннее начало менструаций (до 12 лет).
  • Нерегулярный менструальный цикл.
  • Отсутствие беременностей и родов (риск рака снижается на 7% с каждыми родами).
  • Поздняя первая беременность и поздние первые роды. Так, у женщин, имеющих первые роды в возрасте старше 30 лет, риск заболеть раком в 2—3 раза выше, чем у рожавших до 20 лет.
  • Продолжительность лактации (грудного вскармливания) менее 1 месяца. Отсутствие лактации сопровождается повышением риска возникновения рака молочной железы в 1,5 раза.

Научные исследования последних лет подтвердили ранее высказываемое предположение наследственной предрасположенности к раку молочной железы.

В 1994 и 1996 годах в хромосомах человека были идентифицированы гены BRCA1 и BRCA2. В 5—10% наблюдений случаи рака молочной железы связаны с наличием мутаций (изменений) именно этих генов, что объясняет семейные случаи заболевания.

Вдвое возрастает риск заболеть раком молочной железы, если у женщины есть кровные родственники (мать, сестра, тетя, дочь), имевшие или имеющие это заболевание.

Факторы риска, связанные с заболеванием молочных желез и других органов:

  • Наличие мастопатии (доброкачественного заболевания молочных желез) и других доброкачественных опухолей молочных желез. Риск возникновения рака в данном случае повышается в 2,3 раза.
  • Перенесенные травмы молочной железы, пролеченные безоперационно лактационные маститы (воспаления молочной железы).
  • Перенесенные онкогинекологические заболевания, такие, как рак эндометрия (внутренней оболочки матки), рак яичников, повышают риск развития рака молочной железы в 2 раза.

Факторы риска внешней среды и питания:

  • Курение (особенно если оно началось в подростковом возрасте) является фактором риска возникновения рака любой локализации.
  • Употребление алкоголя в больших количествах сопровождается повышением риска развития рака молочной железы, предположительно в связи с увеличением содержания эстрогенов в организме.
  • Избыточный вес и преобладание жира в пищевом рационе.
  • Низкая физическая активность. Установлено, что на 42% снижается риск развития рака молочной железы у женщин, совершающих часовые прогулки от 5 до 8 раз в неделю.
  • Ионизирующая радиация в качестве фактора риска имеет наибольшую опасность в возрасте до 30 лет (особенно в период от 15 до 18 лет). Это одна из причин предпочтительного использования ультразвукового, а не рентгенологического метода исследования молочных желез у молодых женщин.
  • Проводится ряд исследований, изучающих влияние контрацептивных препаратов на рост заболеваемости раком молочной железы. Высказываются обоснованные предположения о высоком риске, связанном с их приемом.

Этим вопросом задается любая женщина, обнаружившая у себя какое-либо «неблагополучие» в молочной железе. Увеличение размеров желез, потемнение ареолы и соска, видимая венозная «сеточка» на груди, появление стрий (растяжек) на коже, небольшая тянущая болезненность — еще не повод бежать к онкологу. Однако вспомните, когда последний раз гинеколог из женской консультации проводил вам осмотр молочных желез? А ультразвуковое исследование груди вам делать приходилось? Если с ответом вы затрудняетесь, то план действий следующий.

Самообследование:

  • Осмотрите ваше белье, особенно в тех местах, которое соприкасалось с сосками, и убедитесь в отсутствии каких-нибудь темных, бурых пятен. Выделения из сосков при беременности закономерны, особенно на поздних сроках. Однако цвет их желтовато-молочный.
  • Осмотрите соски и ареолу и убедитесь, что на них нет втяжения, шелушения, покраснения, высыпания, изъязвления или других изменений.
  • Встаньте перед зеркалом, поднимите руки и заложите их за голову, обратите внимание на форму молочных желез. Посмотрите, нет ли деформированного участка, втяжения или выпуклости. Не отечна ли кожа? В случае отека она приобретает вид «лимонной корочки».
  • Следующий обычно рекомендуемый этап — пальпация (ощупывание) — эффективна и несет информацию о состоянии железы на начальных сроках беременности. Грубые патологические нарушения в молочной железе и большие опухоли можно самостоятельно определить методом пальпации в более поздние сроки. Тем не менее ощупывайте молочные железы круговыми движениями по спирали или по сегментам от соска к периферии, определяя участки большей и меньшей плотности.
  • Прощупайте области подмышечных впадин. Нет ли увеличенных лимфатических узлов? Хотя при наступлении беременности небольшое, чаще — двустороннее увеличение их возможно.
  • Если вы заметили какие-либо изменения в молочных железах, отправляйтесь прежде всего к наблюдающему вас гинекологу.

На приеме у врача акушера-гинеколога

Учитывая малый опыт знакомства участковых гинекологов с этой патологией (только 15% из них встречали в своей практике злокачественные опухоли молочных желез у беременных), квалифицированный врач для исключения заболеваний молочных желез ориентируется не только на «врачебную интуицию», но и использует в повседневной практике методы объективной диагностики. Наиболее доступным и безопасным, а главное достоверным является метод ультразвукового исследования.

Если женская консультация не оснащена кабинетом УЗИ, подобным оборудованием располагает любой районный онкологический диспансер. На первом этапе ультразвуковой метод поможет определить, есть ли патология в молочной железе, диагностировать наличие или отсутствие кист, опухолей. Как правило, на этом этапе врач женской консультации, диагностировав опухоль, направляет пациентку в онкологическое учреждение.

На приеме у врача-онколога

Опасаться врачей-онкологов не стоит. Современная отечественная медицина дает возможность любой пациентке получить консультацию не только у хирурга, но и врача, который имеет специализацию «онколог» и умеет распознавать и лечить именно опухолевые заболевания. Онкологическая служба сегодня располагает целым набором диагностических методов, начиная микроскопическим исследованием клеток, полученных из опухоли, и кончая сложными современными технологиями. Однако при беременности спектр инструментальных методов диагностики рака ограничен в связи с возможным нанесением вреда плоду.

Традиционный метод маммографии (использование рентгеновского излучения) считается самым распространенным для определения болезни в молочной железе. Маммография, включающая передний и боковой стандартные рентгеновские снимки, воздействует на плод в радиационной дозе только 0,004—0,005 Грей при том, что повреждающей дозой для плода считается 0,1 Грей. Необходимо только помнить, что этот методу беременных женщин не является достоверным из-за физиологических изменений, происходящих в молочной железе, и несет «правильную» информацию о болезни лишь в 25% случаев.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) (использование радиоволн и электромагнитного поля) на сегодняшний день активно применяется в клинической практике у беременных. Метод МРТ дает возможность получить качественное изображение молочной железы в любой плоскости.

МРТ не несет радиоактивного компонента, поэтому считается, что проводить это исследование можно неоднократно. Этот высокоинформативный метод выполняется сравнительно недолго и занимает 10 — 20 минут. Достоинством МРТ является возможность визуализировать опухоль даже в протезированной молочной железе.

Вещество, входящее в состав контрастных препаратов, которые вводятся пациентке при МРТ, в экспериментах на животных не продемонстрировало ни эмбриотоксического (токсически воздействующего на плод), ни тератогенного (вызывающего пороки развития) действия диагностических доз. Тем не менее, необходимо знать, что контрастные препараты не следует вводить беременным женщинам, особенно в первом триместре, если только это не диктуется очевидной необходимостью.

При подозрении на опухоль врач может предложить выполнить пункцию молочной железы. Врач пунктирует, т.е. с помощью шприца «отсасывает» некоторое количество материала — ткани молочной железы из места предполагаемой опухоли. Лаборатория дает заключение и по характеру полученных клеток делает выводы: злокачественное заболевание или нет, имеются ли воспалительные изменения в ткани молочной железы. К сожалению, на фоне существующей беременности достоверность цитологического исследования снижается, так как при изменениях в ткани молочной железы, характерных для беременности, цитологическое заключение может быть не совсем корректным.

Метод биопсии подразумевает получение тканевого материала для гистологического исследования с помощью небольшой операции. Для исследования и постановки диагноза достаточно небольшого участка молочной железы с опухолью, представляющего собой цилиндр ткани 2—3×10 мм. Получить такое количество материала в современной онкологической клинике возможно с помощью специальных аспирационных «биопсийных игл». Процедура почти безболезненна и не требует ни внутривенного, ни общего наркоза; она совершенно не противопоказана беременным пациенткам.

Таким образом, лишь совокупность различных методов, проведенных на высоком профессиональном уровне в специализированном онкологическом учреждении, позволит поставить правильный диагноз беременной женщине.

Как лечиться?

Но как быть, если врач все же выявил изменения в молочной железе? Характер этих изменений может быть различным и, соответственно, потребуются различные лечебные процедуры.

Так, воспаление в железе может быть действительно началом мастита, что подтвердит отсутствие четкого опухолевого узла при УЗИ. В этом случае лечение назначается консервативное, антибактериальное. Оно проводится по назначениям и под контролем врача женской консультации.

Обнаружение кисты в молочной железе не требует дополнительных исследований, кроме УЗИ. Исключение составляет киста с неоднородными «включениями» в ее полости. В этом случае для уточнения диагноза проводится пункция с цитологическим исследованием. Кистозные образования являются доброкачественными и не требуют срочных лечебных мероприятий.

Если же установлено наличие доброкачественной опухоли — фиброаденомы, подтвержденное цитологическим исследованием и характерной картиной при УЗИ, то необходим «динамический контроль» за опухолью в течение всей беременности. Встречаются случаи малигнизации (озлокачествления) доброкачественных опухолей во время беременности. Судить о том, «переродилась» ли фиброаденома в злокачественную опухоль либо рак возник изначально, затруднительно. Достоверным является тот факт, что доброкачественные опухоли во время беременности имеют тенденцию к быстрому росту. Желательно выполнять УЗИ молочных желез каждые 3 месяца для оценки характера и скорости роста фиброаденомы.

Известие о диагнозе «рак» может стать настоящей трагедией для самой женщины и ее родных. И первый вопрос, который возникает у будущей мамы: «Неужели я потеряю ребенка?» Ответом на него является научно доказанный факт, что аборт не влияет на исход и развитие рака молочной железы у пациентки.

«Может ли заболеть раком мой ребенок?» — часто спрашивают женщины с подобным диагнозом. Ответ один: нет, раковые клетки не передаются от матери к плоду. Плод не страдает от болезни матери. Единственное, что может действительно навредить ребенку, — это тот комплекс лечебных процедур, который будет вынужден назначить онколог при диагностике «запущенной» стадии рака. Вот почему ранняя диагностика опухолей молочной железы так важна у беременных женщин.

Выбор лечебной тактики у пациенток с раком молочной железы на фоне беременности осуществляется индивидуально с участием онколога, акушера и родственников больной.

Если болезнь диагностирована на ранних стадиях (стадия I и II — когда опухоль небольшая, нет метастазов — разрастаний опухоли в других органах) и женщина хочет сохранить ребенка, то врач может рекомендовать выполнить операцию на молочной железе. Оперативное вмешательство безопасно для плода во время любого триместра. Учитывая, что в современной онкологии у беременных выполняются большие по объему операции с одномоментным удалением и реконструкцией сразу нескольких внутренних органов, опасаться операции по удалению опухоли в молочной железе не стоит.

Если же обнаружен рак молочной железы более «распространенный» (стадия III и IV — опухоль большая, имеет отдаленные метастазы), то лечение потребует использования не только оперативного метода, но и лучевой и химиотерапии. Химиотерапия при раке возможна у беременных начиная со второго триместра. Определен целый ряд химиопрепаратов в онкологии, которые относительно безопасны для плода. Применение лучевой терапии во время беременности противопоказано, так как плод в результате получения критической дозы облучения может погибнуть либо ребенок родится с пороками развития и врожденными уродствами.

При «распространенных стадиях» рака молочной железы, если диагноз ставится в начале (первом—втором триместрах) беременности, сохранять беременность нецелесообразно, так как надо помнить о предстоящем тяжелом и длительном лечении. Во время третьего триместра, если женщина с III и IV стадиями рака хочет сохранить ребенка, возможна отсрочка в лечении до раннего родоразрешения (начиная с 32 недель). Однако в этом случае все меры направлены на сохранение и защиту только ребенка, а мать начинает лечение после родов. При любом решении после родов женщина получает все лечебные процедуры в объеме, который не отличается от такового у небеременных пациенток с аналогичным диагнозом и стадией.

Помните: только ранняя диагностика рака поможет сохранить жизнь вам и вашему ребенку!

Как обезопасить себя и ребенка?

Если вы планируете беременность:

1. Проведите самообследование молочных желез.

2. Сделайте УЗИ молочных желез и при необходимости — маммографию.

3. Поинтересуйтесь, нет ли среди ваших родных (со стороны матери и отца) людей, болеющих или болевших раком любой локализации. Если среди «кровных» родственников были случаи рака молочной железы, обратитесь к врачам-генетикам (в генетическую консультацию) и проведите необходимые анализы для определения возможных мутаций генов BRCA1, BRCA2. В случае выявления мутации этих генов нужно быть особенно внимательной ко всем изменениям молочных желез, ежегодно проходить профилактическое обследование. При существующей патологии молочных желез (фиброзно-кистозная болезнь, кисты, фиброаденома) проконсультируйтесь у онколога-маммолога.

  1. Проведите самообследование.
  2. В начале беременности сделайте УЗИ молочных желез.
  3. При выявлении доброкачественной патологии молочных желез (фиброаденома) проконсультируйтесь у онколога-маммолога. Проводите контрольные УЗИ 1 раз в 2-3 месяца.
  4. При любых подозрениях на наличие опухоли в молочной железе настаивайте на врачебном осмотре!

источник

У женщины во время беременности может развиться или внезапно обнаружиться рак груди. Пятнадцать лет назад у врачей не было никаких сомнений: будущую мать отправляли на аборт по медицинским показаниям. Сейчас современная медицина доказала, что женщина может проходить лечение от онкологии даже во время беременности и после этого родить здорового ребенка. Об этом рассказали эксперты благотворительной программы «Женское здоровье» на круглом столе «Рак груди и репродуктивное здоровье женщины».

Фото: Rui Vieira/PA Photos

Читайте также:  Рак груди на линии жизни

Регулярные обследования позволяют выявить рак молочной железы (РМЖ) на ранней стадии, еще до появления симптомов и до 98% женщин выздоравливают, если его выявили вовремя и правильно лечили. Каждой женщине важно знать, относится ли она к группе высокого или среднего риска, поскольку от этого зависит, как часто она должна проходить профилактические обследования.

Женщина относится к группе высокого риска, если ее ближайшие родственники, мама или бабушка, перенесли рак груди или другие онкологические заболевания репродуктивной сферы, особенно в молодом возрасте. В этом случае врач-маммолог составит индивидуальную программу после 20 лет. Если женщина относится к группе среднего риска и ее ничего не беспокоит: нет никаких изменений в молочных железах, жалоб или симптомов, — до 40 лет нет необходимости проходить специальные обследования. Однако, как подчеркивают специалисты, при любых изменениях по сравнению с нормой следует не откладывая обращаться к врачу — гинекологу или онкологу-маммологу.

Стоит ли во время планирования беременности проходить дополнительный скрининг на рак молочной железы «для перестраховки»? Есть случаи, когда это действительно имеет смысл, но чаще всего, если пациентка регулярно проходит осмотр в положенное время, это лишнее, говорит химиотерапевт Клиники амбулаторной онкологии и гематологии Александр Аболмасов.

«Вероятность [развития рака молочной железы] существует даже после обследования. Ни у какого метода исследования нет 100%-ной гарантии: мы можем сделать исследование, которое увидит маленькое образование, но никогда не сможем сделать исследование, которое увидит клетку, десять клеток, сто клеток. Везде есть пороговая разрешающая способность, поэтому такие риски существуют», — отмечает эксперт.

Исследования показали, что беременность снижает риск развития гормонозависимого рака молочной железы. Ранние роды (до 20 лет) снижают риск возникновения РМЖ на 50%, а каждая последующая беременность — еще на 11%. Однако этот механизм срабатывает с несколькими оговорками. Во-первых, снижение риска касается только гормонозависимых видов рака, при других типах опухолей риски развития рака такие же, как без предшествующей беременности. Во-вторых, риск развития рака снижается в долгосрочной перспективе, спустя 10—15 лет после беременности. Первое время после беременности и родов риск развития рака молочной железы, наоборот, повышается — незначительно, но статистически достоверно, рассказывает Александр Аболмасов.

«Возникает закономерный вопрос, чего же тогда больше: пользы — оттого что риск когда-то потом снизится, или вреда — оттого что сейчас риск повышается? Ученые пришли к выводу, что пользы все-таки больше и эта закономерность работает тем сильнее, чем раньше наступают роды».

В России нет статистики, у скольких беременных нашли рак молочной железы, однако если ориентироваться на европейские данные, то в среднем одна из ста тысяч беременностей сопровождается раком, говорит руководитель программы «Онкология и репродукция» в центре онкологии имени Н. Н. Блохина Анастасия Пароконная. По ее наблюдениям, средний возраст заболевшей — 33-34 года, причем это может быть как первая, так и вторая, третья или даже пятая беременность у женщины.

В 2009 году российские врачи впервые провели лечение беременной женщины с раком молочной железы, и она родила здорового ребенка. Сейчас женщина, у которой обнаружили рак во время беременности, может получить лечение и сохранить ребенка, утверждают эксперты.

Лечение беременной пациентки зависит от стадии заболевания и сроков беременности. Если до родов осталось около трех недель, то ее сначала отправляют к акушерам на родоразрешение. Если же беременность на раннем сроке, а опухоль уже довольно большая, то врач, вероятнее всего, предложит ей прервать беременность. Однако чаще всего женщина узнает о раке молочной железы в середине беременности, на 23-24-й неделе, когда аборт делать уже поздно, а до родов еще далеко.

В таком случае беременность женщины должна идти под контролем ряда специалистов: акушера-гинеколога, онколога-хирурга, онколога-химиотерапевта, психолога и генетика. Беременность накладывает на врачей ограничения в диагностике (например, нельзя сделать компьютерную томографию), но в остальном схема лечения беременной женщины будет такой же, как и без нее.

В зависимости от триместра врачи могут применять разные типы лечения. Хирургия возможна в любом триместре, начиная с первого, а со второго триместра уже может проводиться химиотерапия.

Пятнадцать лет назад никто не был готов к раку во время беременности, рассказывает главврач Национального научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова Роман Шмаков. «Онкологи говорили пациентке: “Прервите беременность или родите — и мы начнем заниматься лечением”. Акушеры говорили: “Это онкологическое заболевание и мы наблюдать вас не будем”. Что происходило? Пациентка брала на себя ответственность за свою жизнь и за жизнь своего ребенка, при этом не получая лечения. Естественно, у нее были хуже результаты», — объясняет главврач.

Данные зарубежных онкологов показывают, что при адекватном лечении прогноз выживаемости у беременной с раком молочной железы такой же, как у небеременной. Прерывать беременность при этом не обязательно (за исключением довольно редких показаний) — более того, по наблюдениям Шмакова, аборт хуже влияет на прогноз лечения онкозаболевания.

По действующему закону Минздрава, злокачественные новообразования, требующие проведения химиотерапии, входят в перечень медицинских показаний для аборта. Анастасия Пароконная рассказала, что у российских врачей есть опыт лечения беременных пациенток с помощью химиотерапии, и сегодня ни у одной из 60 женщин не отмечено грубого порока развития плода. Осложнения у детей были связаны с ранними родами — раньше, чтобы скорее приступить к лечению, пациентку отправляли на родоразрешение с 34-й недели и дети рождались недоношенными. Сейчас врачи при адекватном лечении проводят роды не ранее 36-37-й недели.

«Тот опыт, который мы сегодня имеем, показывает, что этот вариант лечения достаточно безопасен, если его грамотно проводить с согласия пациентки, — добавила эксперт. — Мы с нашими коллегами работаем над тем, чтобы внести поправки в приказ Минздрава, который действует сегодня».

По словам главврача Романа Шмакова, если пациентка вылечилась от рака молочной железы, она может забеременеть через два года после окончания лечения, если не было рецидива. Как показывают некоторые исследования, беременность после излеченного рака позитивно сказывается на прогнозе выживаемости.

«Может быть, это восприятие самой пациентки, — предполагает врач. — Пациентке, которая столкнулась с диагнозом “рак”, как никому нужна эта беременность. Это как свет в конце туннеля после бесконечного лечения, химиотерапии, лучевой терапии. Реализация фертильной функции — это один из показателей качества жизни пациентки, и это очень важно».

Раньше женщины, которые принимали гормонотерапию при РМЖ, прерывали лечение на свой страх и риск, чтобы забеременеть и родить ребенка. Сейчас онкологи поняли, что не получится совладать с женщинами, которые очень хотят детей и сами отказываются от гормонотерапии, поэтому надо им только помогать, говорит Анастасия Пароконная. Центр онкологии имени Н. Н. Блохина принимает участие в международном исследовании, которое позволяет женщинам сделать перерыв в гормонотерапии после 1,5—2,5 лет приема на время, достаточное для беременности и родов. Это проходит в рамках исследований, к какому результату приведет прерванная терапия, пока никто не знает, отмечает эксперт.

Некоторые виды лечения рака — химио-, таргетная и лучевая терапия — влияют на состояние яичника пациентки, говорит заведующая отделением новых медицинских технологий в Медицинском радиологическом научном центре имени А. Ф. Цыба Марина Киселева. До 70% пациенток, перенесших химиотерапию, оказываются бесплодны, а лучевая терапия на малый таз приводит к полной стерилизации.

Согласно приказу Минздрава № 107н, онколог, консультируя больную репродуктивного возраста, обязан предупредить ее о том, что лечение может привести к бесплодию, и предложить сделать криоконсервацию тканей яичника, яйцеклеток или эмбрионов, чтобы впоследствии та могла родить ребенка.

Однако на практике это может быть не так: во время круглого стола пациентка пожаловалась, что сразу говорила врачу, что хочет родить ребенка после выздоровления, но о том, что у нее была возможность сделать криоконсервацию тканей, ей сказали лишь после восьмой химиотерапии.

Эксперты признают: нужно образовывать врачей, чтобы пациентки получали адекватную помощь не только в федеральных центрах, но и в регионах. Сейчас в регионах врачам проще отказать в помощи беременной с раком молочной железы или отправить ее на аборт, говорит Анастасия Пароконная. Объединенные федеральные центры онкологии разрабатывают единые рекомендации по лечению рака груди у беременных.

Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране. Мы уверены, что их можно преодолеть, только рассказывая о том, что происходит на самом деле. Поэтому мы посылаем корреспондентов в командировки, публикуем репортажи и интервью, фотоистории и экспертные мнения. Мы собираем деньги для множества фондов — и не берем из них никакого процента на свою работу.

Но сами «Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям. И мы просим вас оформить ежемесячное пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать. Пятьдесят, сто, пятьсот рублей — это наша возможность планировать работу.

Пожалуйста, подпишитесь на любое пожертвование в нашу пользу. Спасибо.

На Ваш почтовый ящик отправлено сообщение, содержащее ссылку для подтверждения правильности адреса. Пожалуйста, перейдите по ссылке для завершения подписки.

Если письмо не пришло в течение 15 минут, проверьте папку «Спам». Если письмо вдруг попало в эту папку, откройте письмо, нажмите кнопку «Не спам» и перейдите по ссылке подтверждения. Если же письма нет и в папке «Спам», попробуйте подписаться ещё раз. Возможно, вы ошиблись при вводе адреса.

Исключительные права на фото- и иные материалы принадлежат авторам. Любое размещение материалов на сторонних ресурсах необходимо согласовывать с правообладателями.

По всем вопросам обращайтесь на mne@nuzhnapomosh.ru

Нашли опечатку? Выделите слово и нажмите Ctrl+Enter

Нашли опечатку? Выделите слово и нажмите Ctrl+Enter

(Протокол № 3 от 01.12.2016 г.)

  1. Значение настоящей публичной оферты
    1. Настоящая публичная оферта («Оферта») является предложением Благотворительного фонда помощи гражданам «Нужна помощь» («Фонд»), реквизиты которого указаны в п. 5 Оферты, заключить с любым лицом, кто отзовется на Оферту («Донором»), договор пожертвования («Договор») на уставные цели Фонда, на условиях, предусмотренных ниже.
    2. Оферта является публичной офертой в соответствии с пунктом 2 статьи 437 Гражданского кодекса Российской Федерации.
    3. Оферта вступает в силу со дня, следующего за днем размещения ее на Сайте Фонда в сети Интернет по адресу: nuzhnapomosh.ru.
    4. Оферта действует бессрочно. Фонд вправе отменить Оферту в любое время без объяснения причин.
    5. В Оферту могут быть внесены изменения и дополнения, которые вступают в силу со дня, следующего за днем их размещения на Сайте Фонда.
    6. Недействительность одного или нескольких условий Оферты не влечет недействительности всех остальных условий Оферты.
    7. Местом размещения Оферты считается город Москва, Российская Федерация.
  2. Существенные условия Договора
    1. Сумма пожертвования: сумма пожертвования определяется Донором, В случаях, предусмотренных п. 4.3 Оферты, устанавливается минимальный размер пожертвования.
    2. Назначение пожертвования: реализация уставных целей Фонда.
  3. Порядок заключения Договора
    1. Договор заключается путем акцепта Оферты Донором.
    2. Оферта может быть акцептована Донором любым из следующих способов:
      1. путем перечисления Донором денежных средств в пользу Фонда платежным поручением по реквизитам, указанным в п. 5 Оферты, с указанием «пожертвование на уставную деятельность» либо «пожертвование на реализацию Благотворительной программы «Нужна помощь.ру», в строке: «назначение платежа», а также с использованием платежных терминалов, пластиковых карт, электронных платежных систем и других средств и систем, позволяющих Донору перечислить Фонду денежные средства;
      2. путем направления Донором короткого сообщения (SMS) cо следующими словами (регистр и транслитерация значения не имеют):
        — sos (сумма 25)
        — dzhaz (сумма 50) — для сбора пожертвований на фестивалях «Усадьба Джаз»
        — afisha (сумма 200) — для сбора на фестивалях
        — novaya (сумма 50) — для публикации в издании «Новая» [далее сумма платежа в рублях] на короткий номер 3443, используемый в целях сбора пожертвований на реализацию Благотворительной программы «Нужна помощь.ру»;
      3. путем помещения наличных денежных средств (банкнот или монет) в ящики (короба) для сбора пожертвований, установленные Фондом или третьими лицами от имени и в интересах Фонда в общественных и иных местах.
    3. Особенности порядка заключения Договора для реализации проекта «Пользуясь случаем» («Проект»), осуществляемого в рамках благотворительной программы Фонда, предусмотрены п. 4 Оферты.
    4. Совершение Донором любого из действий, предусмотренных пунктом 3.2 Оферты, считается акцептом Оферты в соответствии с пунктом 3 статьи 438 Гражданского кодекса Российской Федерации.
    5. Датой акцепта Оферты и, соответственно, датой заключения Договора является дата поступления денежных средств от Донора на расчетный счет Фонда, а в случае, предусмотренном п. 3.2.3 — дата выемки уполномоченными представителями Фонда денежных средств из ящика (короба) для сбора пожертвований.
  4. Проект «Пользуясь случаем»
    1. Условия о порядке заключения Договора, предусмотренный п. 3 Оферты, применяются к Договору для реализации Проекта, если иное прямо не предусмотрено настоящим п. 4 Оферты.
    2. Оферта Проекта может быть акцептована Донором любым из следующих способов:
      1. путем перечисления Донором денежных средств в пользу Фонда платежным поручением по реквизитам, указанным в п. 5 Оферты, с указанием «пожертвование на проект [номер мероприятия]» либо «пожертвование на реализацию благотворительного проекта „Пользуясь случаем“ [номер мероприятия]», в строке: «назначение платежа», а также с использованием платежных терминалов, пластиковых карт, электронных платежных систем, мобильного платежа и других средств и систем, позволяющих Донору перечислить Фонду денежные средства;
      2. путем помещения наличных денежных средств (банкнот или монет) в ящики (короба) для сбора пожертвований, установленные Фондом или организаторами мероприятий, осуществляемых в рамках Проекта, от имени и в интересах Фонда с указанием «на реализацию благотворительного проекта «Пользуясь случаем» в общественных и иных местах.
    3. В случае проведения акции или мероприятия, вход на которое осуществляется по предварительно полученным Донором в соответствии с п. 4.5 Оферты билетам («Событие»), организатор События вправе установить минимальный размер пожертвования для участия в Событии.
    4. В случае проведения События при акцепте Оферты Проекта способами, предусмотренными п. п. 4.2.1 и 4.2.2 Донор, помимо прочего, указывает адрес электронной почты в строке «назначение платежа» или в тексте короткого сообщения соответственно.
    5. В случае проведения События после акцепта Оферты Проекта в порядке, предусмотренном п. п. 4.2 и 4.4 Оферты, на [предварительно] указанный Донором адрес электронной почты будет выслан электронный билет для участии в Событии.
  5. Прочие условия
    1. Совершая действия, предусмотренные данной Офертой, Донор подтверждает, что ознакомлен с условиями и текстом настоящей Оферты, целями деятельности Фонда и Положением о благотворительной программе «Нужна помощь.ру», осознает значение своих действий, имеет полное право на их совершение и полностью принимает условия настоящей Оферты
    2. Настоящая Оферта регулируется и толкуется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  6. Реквизиты Фонда

    Благотворительный фонд помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь»
    125009, г. Москва, Столешников пер., д.6, стр.3

    ИНН: 9710001171
    КПП: 771001001
    ОГРН: 1157700014053
    Номер счета получателя платежа: 40703810238000002575
    Номер корр. счета банка получателя платежа: 30101810400000000225
    Наименование банка получателя платежа: ОАО СБЕРБАНК РОССИИ г. Москва
    БИК: 044525225

    Регистрируясь на интернет-сайте благотворительного фонда «Нужна помощь», включающего в себя разделы «Журнал» (takiedela.ru), «Фонд» (nuzhnapomosh.ru), «События» (sluchaem.ru), («Сайт») и/или принимая условия публичной оферты, размещенной на Сайте, Вы даете согласие Благотворительному фонду помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь» («Фонд») на обработку Ваших персональных данных: имени, фамилии, отчества, номера телефона, адреса электронной почты, даты или места рождения, фотографий, ссылок на персональный сайт, аккаунты в социальных сетях и др. («Персональные данные») на следующих условиях.

    Персональные данные обрабатываются Фондом для целей исполнения договора пожертвования, заключенного между Вами и Фондом, для целей направления Вам информационных сообщений в виде рассылки по электронной почте, СМС-сообщений. В том числе (но не ограничиваясь) Фонд может направлять Вам уведомления о пожертвованиях, новости и отчеты о работе Фонда. Также Персональные данные могут обрабатываться для целей корректной работы Личного кабинета пользователя Сайта по адресу my.nuzhnapomosh.ru.

    Персональные данные будут обрабатываться Фондом путем сбора Персональных данных, их записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, удаления и уничтожения (как с использованием средств автоматизации, так и без их использования).

    Передача Персональных данных третьим лицам может быть осуществлена исключительно по основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.

    Персональные данные будут обрабатываться Фондом до достижения цели обработки, указанной выше, а после будут обезличены или уничтожены, как того требует применимое законодательство Российской Федерации.

    источник

    Рак — это опухоль злокачественного характера из клеток эпителия, который в молочной железе присутствует в протоках, сосудах, структуре железистой ткани долек. Особенные опасения пациенток вызывает сочетание таких состояний, как рак груди и беременность, за счет определенных трудностей в первичной диагностике, последующем лечении и возможности сохранения беременности.

    Следует помнить, что современными методами онкологии это заболевание успешно и полностью вылечивается. Доктора при назначении лечения чаще уделяют внимание сохранению качества жизни пациентки. Для подтверждения диагноза обследование нужно пройти в полном объеме, ведь злокачественные новообразования встречаются значительно реже доброкачественных.

    Весьма часто опухоль удается обнаружить посредством самостоятельного обследования молочных желез или на осмотре гинеколога. Характерные для беременности изменения тканей молочных желез (увеличение, изменение консистенции) затрудняют выявление начальных стадий новообразований.

    Повышенное содержание в крови эстрогена может спровоцировать начало опухолевого процесса при наличии к нему предрасположенности. Обнаружение рака груди во время беременности усложняется проявлениями действия эстрогена во время 1 триместра: набуханием молочных желез, увеличением долек, болезненностью. Изменения также могут маскироваться под мастит или воспалительные процессы кожи груди.

    • Осмотр проводится перед зеркалом, руки симметрично закидывают за голову и отмечают изменения: нет ли видимой деформации или асимметрии, втяжений или выпуклостей поверхности молочных желез, отечности с «лимонной корочкой», втяжения сосков. Несмотря на увеличение желез при беременности, симметричность их положения, как правило, сохранена.
    • Самостоятельная пальпация (ощупывание) проводится по сегментам железы, от соска к периферии, по спирали. При нарушении однородности консистенции молочных желез можно заподозрить начало заболевания. Следует помнить, что неоднородная структура при беременности будет в обеих молочных железах, односторонний процесс подозрителен.
    • Из других проявлений должны насторожить темные или бурые выделения из сосков (при беременности возможны выделения, но желтовато-белые), усиление венозного рисунка, увеличение подмышечных лимфоузлов, проявления сопутствующего воспаления: краснота, шелушение, язвочки.

    Изменения при раке молочной железы и беременности могут быть похожими. Выявленное образование встречается и доброкачественным, например, фиброаденома, киста или мастопатия. Сомнения развеет только осмотр специалиста и обследование.

    Начальный этап обследования предусматривает осмотр у гинеколога или маммолога, сбор анамнеза и жалоб, УЗИ. Если при этом выявлены какие-либо значимые изменения, доктор направляет на маммографию. УЗИ молочных желез и маммография совершенно безвредны для плода, но полученные данные могут потребовать уточнения.

    МРТ обследование позволяет рассмотреть железы в разных плоскостях, уточнить наличие и размеры опухоли, ее расположение в толще молочной железы. Сложность при этом методе в нежелательности использования контраста при беременности, хоть и подтверждено отсутствие его вредного влияния на плод.

    Такое обследование показывает, какие клетки содержатся в опухоли. Биопсию проводят специальной аспирационной иглой, с помощью УЗИ аппарата контролируют проникновение непосредственно в образование.

    Пациенток, как правило, волнует вопрос сохранения беременности. Исследования показывают, что прерывание беременности никак не влияет на последующий опухолевый рост. Даже если повышение эстрогенов и спровоцировало начало заболевания, прерывание беременности не влияет на его дальнейшее развитие и на выживаемость пациенток. Тактика выбирается исходя из срока беременности, стадии заболевания и необходимости срочной лучевой терапии.

    Если выявлена I — II стадия рака, то проводится оперативное лечение без прерывания беременности, а химиотерапия откладывается на 2 — 3 триместр, когда действие препаратов будет меньше влиять на развитие плода. Лучевое воздействие переносят на послеродовый период.

    III — IV стадия требует не только безотлагательной операции, но и скорейшего проведения химиотерапии и лучевой терапии. На небольшом сроке беременности целесообразным будет ее прерывание для полноценного лечения исходя из опасений за жизнь пациентки.

    При большом сроке (свыше 32 недель) и положительном решении врача делают отсрочку до родоразрешения. Операцию в нужном объеме (удаление опухоли или железы) проводят во время беременности, а после родов сразу начинают лучевую терапию. Но на III — IV стадии процесса необходим также поиск и удаление возможных метастазов.

    Современные способы лечения рака груди при беременности во многих случаях позволяют сохранить плод и исцелить пациентку.

    После пройденной операции и курса лечения беременность уже безопасна. Сомнения, что возникнет ухудшение или рецидив, по последним данным не оправдывают себя. Беременность после рака молочной железы рекомендована как минимум спустя полгода после окончания химиотерапии и через 3 месяца после прохождения гормонотерапии. Кормление грудью после родов приветствуется.

    Самые надежные рекомендации может дать только врач и применительно к конкретному случаю. Обязательно учитываются возможные риски заболевания, генетическая предрасположенность, гормональный фон и многие другие факторы.

    Изменение уровня гормонов при беременности — далеко не единственная причина, запускающая механизм образования опухоли. Прежде чем определить возможные риски возникновения процесса или его рецидива, доктор собирает подробный анамнез и выявляет все, что может предрасполагать к этому заболеванию:

    • Воздействие вредных веществ, в том числе курение, прием алкоголя или наркотических средств. К нежелательному влиянию относится и экологическая обстановка в районе проживания пациентки, радиоактивное воздействие, профессиональные вредности.
    • Низкая физическая активность, «хронические» стрессы и избыточный вес. Гиподинамия в совокупности со стрессовой нагрузкой давно находится под вниманием медиков как один из комплексов, провоцирующих ряд заболеваний, в том числе и развитие опухолей. Накопление при этом лишнего веса может говорить о формировании эндокринной патологии и нарушении баланса гормонов.
    • Наследственность. Роль генетики в манифестации онкологических заболеваний неоспорима и подтверждена статистикой. Наличие в семье случаев рака груди у родственниц увеличивает риск новобразования в 2 раза. При необходимости можно провести генетическое исследование и быть настороже при планировании беременности.
    • Эндокринные нарушения. Повышенный уровень эстрогена, раннее начало (до 12 лет) и нерегулярность менструальных циклов, наличие мастопатий — эти признаки могут говорить о гормональных сбоях, что способствует возникновению онкологического заболевания.
    • Хронические воспаления, травмы, кисты и другие доброкачественные опухоли также могут являться предрасполагающим звеном к злокачественной патологии.

    Болит ли грудь при раке. Да, при раке молочной железы могут появиться боли. Миф, что образование не болит, как и многие другие мифы, имеет свои корни. . беременность; психические расстройства

    для выявления ранней стадии рака груди. Что лучше (УЗИ или маммография), должен решать врач, который проводил осмотр . Рак молочной железы во время беременности: симптомы. Термография молочных желез (инфракрасная. )

    Для того, чтобы понять тонкости изменений в груди при беременности необходимо представлять себе анатомию и физиологию . онколога или маммолога, так как часто доброкачественные опухоли женской груди перерождаются в рак молочной железы.

    Болит ли грудь при раке. Да, при раке молочной железы могут появиться боли. Миф, что образование не болит, как и многие другие мифы, имеет свои корни. . беременность; психические расстройства

    для выявления ранней стадии рака груди. Что лучше (УЗИ или маммография), должен решать врач, который проводил осмотр . Рак молочной железы во время беременности: симптомы. Термография молочных желез (инфракрасная. )

    Для того, чтобы понять тонкости изменений в груди при беременности необходимо представлять себе анатомию и физиологию . онколога или маммолога, так как часто доброкачественные опухоли женской груди перерождаются в рак молочной железы.

    источник

    Если у беременной женщины обнаружили рак груди, врачи назначают пациентке комплексную терапию, так как нужно не только обеспечить эффективное лечение рака, но и защитить малыша. Онкологи разрабатывают подробный план лечения и обсуждают виды и сроки терапии совместно с акушером-гинекологом, ведущим беременность.

    Беременным женщинам можно лечиться от рака груди, однако тип и сроки терапии зависят от следующих факторов:

    • размер опухоли;
    • местоположение опухоли;
    • степень распространения рака;
    • срок беременности;
    • общее состояние здоровья женщины;
    • личные предпочтения пациентки.

    Операция по удалению опухоли молочной железы считается безопасной даже во время беременности. Химиотерапия не причиняет значительного вреда плоду во 2-м и 3-м триместрах, однако ее не назначают в 1-м триместре беременности. Другие методы лечения рака груди, включая гормональную терапию, таргетную терапию и радиотерапию, считаются небезопасными для малыша и обычно не применяются во время беременности.

    Западные ученые уже давно обнаружили, что прерывание беременности с целью лечения рака не улучшает прогноз заболевания. Поэтому в ведущих клиниках развитых стран, таких как израильский онкоцентр Ихилов, успешно лечат рак молочной железы, не прерывая беременность.

    Как уже было сказано, хирургическое лечение считается безопасным даже для беременных женщин.

    Проводятся следующие виды операций:

    • полное удаление железы (мастэктомия);
    • удаление только тканей, пораженных раком (лампэктомия); грудь при этом сохраняется.

    Большинству беременных женщин назначают мастэктомию, так как лампэктомия требует дополнительной лучевой терапии. Так как облучение может негативно отразиться на здоровье ребенка, лучевую терапию назначают только после родов. С другой стороны, если отложить лечение на чересчур долгий срок, рак может рецидивировать.

    Если раковую опухоль обнаружили в 3-м триместре, женщине могут порекомендовать операцию с сохранением молочной железы, так как в данном случае период между хирургическим вмешательством и сеансами лучевой терапии будет относительно небольшим.

    Органосохраняющие операции при раке груди уже много лет выполняются в ведущих западных клиниках. При этом есть доказательства, что онкологический эффект таких операций ничуть не хуже, чем у полной мастэктомии. Так считают, например, хирурги израильского онкоцентра Ихилов.

    Врач удаляет не только опухоль, но и один или несколько близлежащих лимфоузлов. Лимфоузлы впоследствии проверяют на наличие злокачественных клеток.

    Удаление лимфоузлов, расположенных под мышкой, называется подмышечной лимфаденэктомией . В ходе такой операции хирург удаляет множество лимфоузлов.

    Вторая процедура называется биопсией сигнального лимфоузла . Во время биопсии врач использует безопасные радиоактивные вещества и синий краситель, позволяющий выявить те лимфатические узлы, которым в первую очередь угрожает рак. Благодаря такому подходу врач удаляет меньше лимфоузлов.

    Однако ученые до сих пор не выяснили, каким образом краситель, используемый во время биопсии сигнального лимфоузла, влияет на развитие плода. Учитывая, что безопасность метода пока не доказана, специалисты советуют проводить биопсию сигнального лимфоузла на поздних сроках беременности и при этом не использовать синий краситель.

    Хирургическое удаление раковой опухоли груди обычно не влияет на развитие плода. Однако в некоторых ситуациях анестетики (лекарства, использующиеся для наркоза) считаются потенциально опасными для младенца.

    Хирург, анестезиолог и акушер, прошедший специальную подготовку, совместно решают, в какой момент лучше всего провести операцию. Если хирургическое вмешательство назначат на 3-й триместр беременности, акушер будет присутствовать в операционной и своевременно разрешать любые проблемы, связанные с состоянием плода. Специалисты совместно выберут анестетики и хирургические техники, сопряженные с наименьшим риском для женщины и ребенка.

    После удаления опухоли пациентке может потребоваться дополнительное лечение – химиотерапия, лучевая терапия, гормональная терапия и/или таргетная терапия. Все эти методы направлены на предотвращение рецидива болезни. Послеоперационную терапию также называют адъювантной. В некоторых случаях адъювантную терапию откладывают, дожидаясь родов.

    Химиотерапию в основном применяют в качестве средства адъювантной терапии. Это значит, что прием препаратов назначают после операции по удалению раковой опухоли на ранней стадии. В рамках лечения рака на поздних стадиях химиотерапия применяется в качестве самостоятельного метода борьбы с болезнью.

    В 1-м триместре беременности (в течение первых 3 месяцев) химиотерапия противопоказана. Так как большинство внутренних органов ребенка формируется именно в 1-м триместре, ученые не изучали воздействие химиотерапевтических препаратов на плод в этот период. Следует также учитывать, что именно в начале беременности риск выкидыша (потери ребенка) особенно велик.

    На протяжении долгих лет врачи полагали, что химиотерапия вредит плоду в любом случае, вне зависимости от того, на каком сроке беременности женщина проходит лечение. Однако ученые доказали, что определенные химиотерапевтические препараты, применяемые во 2-м и 3-м триместрах (с 4-го по 9-й месяц беременности), не повышают риск врожденных пороков развития, мертворождений или патологий, возникающих сразу же после родов, хотя некоторые из этих препаратов повышают опасность преждевременных родов. Исследователи до сих пор не выяснили, воздействует ли химиотерапия на детей в долгосрочной перспективе.

    • Если рак груди обнаружили у женщины в 1-м триместре беременности, медикаментозное лечение отсрочат как минимум до наступления 2-го триместра.
    • Если раковую опухоль груди обнаружили в 3-м триместре , химиотерапию назначат уже после родов. В некоторых случаях требуется стимуляция родов, и тогда женщина рожает на несколько недель раньше положенной даты.

    Химиотерапию обычно не назначают позже 35-й недели беременности и в течение 3 недель после родов, так как лекарства могут снизить уровни кровяных телец в организме матери. Понижение уровней кровяных телец может привести к кровотечению или инфицированию во время родов. Приостановление курса химиотерапии на несколько недель, предшествующих рождению ребенка, позволяет организму матери восстановить уровни кровяных телец перед родами.

    Некоторые виды онкологического лечения могут навредить плоду. Применение этих методов у беременных считается опасным. Если пациентке необходима такая терапия, лечение обычно назначают уже после рождения ребенка.

    После лампэктомии традиционно следует облучение груди, позволяющее снизить риск рецидива заболевания. Высокие дозы радиации, используемые в рамках радиотерапии, способны навредить плоду на любом сроке беременности. Облучение часто приводит к выкидышам, врожденным порокам развития, замедлению роста плода, повышению риска заболевания раком в детском возрасте. По этим причинам врачи не назначают лучевую терапию беременным женщинам.

    Если раковую опухоль обнаружили в 3-м триместре беременности, можно провести лампэктомию во время вынашивания малыша, а с лучевой терапией подождать до родов.

    Гормональную терапию часто применяют в качестве адъювантного метода лечения, то есть после хирургической операции. Она показана женщинам с гормонально-позитивным раком молочной железы. Так называют опухоли, клетки которых содержат рецепторы для гормонов – эстрогена и прогестерона. К гормональным препаратам, назначаемым при раке груди, относятся тамоксифен, анастрозол, летрозол и эксеместан.

    Так как гормональная терапия может повлиять на развитие плода, ее не назначают беременным. Лечение следует отложить до рождения ребенка.

    К препаратам, атакующим белок HER2, относятся трастузумаб (Герцептин), пертузумаб (Перьета), адо-трастузумаб эмтансин (Кадсила) и лапатиниб (Тайкерб). Эти препараты остаются основными средствами лечения HER2-положительного рака молочной железы. В терапии небеременных женщин трастузумаб используют в качестве средства адъювантного (послеоперационного) лечения, а пертузумаб обычно комбинируют с трастузумабом.

    Комбинацию препаратов назначают до хирургического вмешательства. Все эти лекарства могут применяться в лечении рака груди на поздних стадиях. Тем не менее исследования, проведенные на животных, и отчеты женщин, прошедших таргетное лечение, свидетельствуют о том, что таргетные препараты небезопасны для плода.

    Эверолимус (Афинитор) и палбоциклиб (Ибранс) – это таргетные препараты, применяемые в комбинации с гормональной терапией в лечении рака молочной железы на ранних стадиях. Эверолимус и палбоциклиб также считаются небезопасными для плода.

    Большинство врачей рекомендуют молодым матерям, собирающимся начать противораковую терапию, отказаться от грудного вскармливания.

    Если запланирована операция, приостановление грудного вскармливания поспособствует оттоку крови от молочных желез и тем самым вызовет уменьшение груди. Это поможет хирургу. Кроме того, снизится риск инфицирования тканей молочной железы, а молоко не будет собираться в тех участках, где была проведена биопсия или операция.

    Многие химиотерапевтические, гормональные и таргетные препараты проникают в грудное молоко и передаются младенцу.

    Многие ученые считают, что у беременных и небеременных женщин с раком груди на одной и той же стадии прогноз будет приблизительно одинаковым. Не все исследователи, впрочем, согласны с этой гипотезой. Некоторые врачи полагают, что прерывание беременности замедляет прогрессирование распространенного рака груди. Соответственно, они рекомендуют женщинам с метастатическим раком прервать беременность.

    К сожалению, влияние беременности на развитие рака невозможно оценить объективно, хотя ученые уже пытались изучить этот вопрос. Прерывание беременности упрощает терапию, однако в прошлом исследователи уже отметили, что в конечном итоге подобные меры не улучшают прогноз.

    Кроме того, ученые пока не установили, каким образом отсроченная терапия влияет на общие результаты лечения рака. Эту связь тоже сложно анализировать. Наконец, ни один научный документ не свидетельствует о том, что рак молочной железы способен навредить плоду.

    Для получения подробной информации о лечении рака нажимайте здесь.

    источник

    Г .А. Дашян, В. Ф. Семиглазов, В. В. Семиглазов, НИИ онкологии
    им. Н. Н. Петрова Минздравсоцразвития РФ,
    СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

    Рак молочной железы, развившийся на фоне беременности (РМЖРБ) – это относительно редкое явление (у 1/3000–1/10000 всех беременных женщин). У большинства онкологов и гинекологов, сталкивающихся с РМЖРБ только раз в несколько лет, сохранились неправильные представления о биологии и прогнозе заболевания. Немногочисленные исследования показали сложную ассоциативную связь беременности и рака молочной железы. Недостаток информации затрудняет принятие решения для многих женщин с РМЖРБ или желающих забеременеть после ранее леченного РМЖ. Цель этого обзора состоит в том, чтобы рассмотреть сложную ассоциативную связь между беременностью и РМЖ, обсудить варианты лечения для женщин с РМЖРБ, и проанализировать доступные свидетельства о безопасности беременности после РМЖ.

    Воздействие беременности на риск последующего развития РМЖ, вероятно, связано с возрастом женщины во время первой беременности, завершившейся родами. Эпидемиологические исследования указывают, что первые роды в более раннем возрасте имеют долгосрочный защитный эффект, снижая риск развития РМЖ. Например, беременность в возрасте моложе 20 лет уменьшает вероятность развития РМЖ у женщины в течение всей жизни приблизительно на 50%. Однако беременность, скорее всего, имеет двойное воздействие на риск развития РМЖ: транзиторно увеличивает риск сразу после поздних родов (>28–30 лет) в течение 3–15 лет, но уменьшает риск в более поздние сроки. Риск развития РМЖ особенно повышается у женщин с поздней первой беременностью (≥30 лет). Таким образом, ранняя беременность (18–20 лет) имеет защитный эффект для постменопаузального РМЖ и является фактором риска для пременопаузального РМЖ, особенно для женщин с поздними первыми родами (≥30 лет). Можно предположить, что беременность увеличивает краткосрочный риск РМЖ, стимулируя рост клеток, которые подверглись ранним стадиям злокачественного новообразования (что чаще наблюдается у женщин старшего репродуктивного возраста), но ранняя беременность (до 20 лет) также обеспечивает долгосрочную защиту за счет дифференцирования нормальных маммарных стволовых эпителиальных клеток, которые потенциально могут подвергнуться неопластическим изменениям.

    Учитывая, что РМЖРБ является редкой и недостаточно изученной патологией, он остается вызовом клиницистам при обосновании рекомендуемого лечения.

    До сих пор бытует мнение, что беременность неблагоприятно влияет на клиническое течение РМЖ. Теоретическим обоснованием этого представления является то, что высокие уровни циркулирующих гормонов во время беременности могут стимулировать агрессивный, безудержный рост опухоли. В 1943 г. Haagensen и Stout сообщили о 20 женщинах с РМЖРБ, которые имели низкие показатели выживаемости после хирургического лечения. Исследователи пришли к заключению: «рак молочной железы, развивающийся во время беременности или кормления грудью, является настолько агрессивным, что одно хирургическое лечение не может быть достаточным для лечения таких больных». Этого взгляда придерживались также другие исследователи; в 1953 г. в обзоре, включающем данные 55 известных хирургов, Cheek показал, что выраженные гормональные изменения во время беременности являются ответственными за «повышение стадии» и плохой прогноз РМЖРБ.

    Однако несколько недавних исследований, сравнивших беременных с РМЖ с небеременными больными, опровергают это мнение. У больных, соответствующих по возрасту и стадии заболевания, вне зависимости от беременности, не было отличий в показателях выживаемости.

    В медицинском центре Kaiser Permanente была изучена 5-летняя общая выживаемость у беременных и небеременных женщин моложе 40 лет. Эти результаты показали, что 11 из 19 (57%) беременных больных РМЖ были живы в течение 5 лет и более, по сравнению с 87 из 155 (56%) небеременных пациенток. В похожем исследовании Petrek показал, что 10-летняя общая выживаемость больных РМЖРБ без метастазов в лимфатических узлах (N0) равнялась 77% в сравнении с 75% у небеременных больных РМЖ (p>0,05).

    Другие исследования подтвердили эти данные. Теперь очевидно, что прогноз у больных РМЖ, возникшим на фоне беременности, не хуже, чем у небеременных больных РМЖ такого же возраста и стадии заболевания.

    Однако, как правило, больные с диагностированным РМЖ на фоне беременности, имеют более «позднюю» стадию заболевания в сравнении с небеременными больными. Вообще у 40–50% небеременных молодых женщин с РМЖ имеется поражение подмышечных лимфатических узлов. В то же время в нескольких недавних исследованиях зарегистрированы метастазы в подмышечные лимфатические узлы у 56–89% больных РМЖРБ. В исследовании DiFronzo, у 74% больных РМЖРБ (все моложе 40 лет) наблюдалось поражение подмышечных лимфоузлов в сравнении с 37% небеременных больных такого же возраста.

    И так как РМЖРБ – такое же заболевание, как РМЖ у небеременных, более «поздняя» стадия заболевания у беременных связана с поздней диагностикой.

    Физиологические изменения во время беременности значительно меняют архитектуру молочной железы, и это может явиться причиной существенной задержки выявления заболевания. Из- за нормального повышения секреции эстрогенов и прогестинов во время беременности наблюдаются увеличение размеров молочной железы, пролиферация протоков и долек и подготовка молочной железы к лактации. Эти изменения глубоко меняют структуру молочной железы, приводят к повышению плотности ее ткани. Клиницист, исследующий молочные железы беременной, может принять опухолевую массу за нормальные физиологические изменения у беременных. Кроме того, эти физиологические изменения на фоне беременности потенциально могут скрыть развивающуюся опухоль.

    В результате этих изменений в молочной железе во время беременности задержка диагноза происходит с высокой частотой, что, возможно, и является причиной более низкой выживаемости беременных больных РМЖ по сравнению с небеременными женщинами.

    Несомненно, возрастной порог скрининга для этой категории женщин часто высок. Многочисленные исследования зарегистрировали запоздалую диагностику РМЖ во время беременности. В недавнем исследовании Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Нью-Йорк), Petrek и коллеги отметили, что более чем у 50% пациентов с диагностированным РМЖ в послеродовом периоде опухолевая масса пальпировалась во время беременности. Средний размер опухоли, выявленной в послеродовом периоде, составил 3,5 см, а диагностированной во время беременности – 2,0 см. Из этого следует, что опухоли, возможно, пальпировались и ранее, и начало лечения при более ранней стадии заболевания, возможно, сопровождалось бы более высокой частотой излечения.

    Помощь врачей первичного звена играет важнейшую роль в диагностике РМЖРБ. Обязательно, чтобы тщательный осмотр молочных желез и ультразвуковое исследование были выполнены при первичном посещении акушера-гинеколога на ранних сроках беременности прежде, чем железа станет увеличенной и «неудобной» для обследования. Регулярные осмотры железы также должны выполняться по ходу беременности. Когда врач идентифицирует клинически подозрительную доминирующую массу у беременной женщины, дискретную и отличающуюся от окружающей ткани, необходимо тщательное обследование у онколога.

    Имеются 2 существенных отличия в диагностике РМЖ у беременных женщин по сравнению с небеременными. Это касается тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) и маммографии. Когда беременная женщина имеет пальпируемую доминирующую массу в молочной железе, ТАБ должна быть выполнена при первичном посещении, как и у небеременных женщин. Эта методика является самой полезной в дифференциальной диагностике кист и галактоцеле от солидных образований.

    Но в случаях с солидными образованиями ТАБ может ввести в заблуждение. Сообщения о ложноположительных результатах, как полагают, связаны с гормональнозависимой клеточной атипией, наблюдаемой во время беременности.

    Поэтому рекомендуется, чтобы биопсия (трепан-биопсия или эксцизионная биопсия) была выполнена своевременно, как только солидное образование выявлено.

    Маммография широко используется многими врачами для оценки подозрительных образований в молочной железе. Когда имеется пальпируемое образование, маммография может быть полезной в оценке остальной части железы для исключения мультицентричности или мультифокальности, а также для выявления подозрительных изменений в противоположной железе. Однако маммография во время беременности может ввести в заблуждение и потенциально небезопасна. По данным Max и Klamer, у 6 из 8 беременных женщин с пальпируемыми очагами в молочных железах, расцененными при маммографии как нормальные, позже был диагностирован РМЖ. Это, вероятно, связано с тем, что высокая плотность молочной железы во время беременности затеняет типичное просвечивание опухолевого образования и за счет этого наблюдается высокая частота ложноотрицательных заключений.

    Таким образом, у беременной женщины с подозрительным узлообразованием молочной железы маммография, интерпретируемая как нормальная, может ввести в заблуждение врача и отсрочить выполнение биопсии. Безопасное ультразвуковое исследование молочных желез у беременных характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью.

    Во время беременности в случае сомнительных образований нет равноценной альтернативы биопсии. Важно, что нет никаких свидетельств об угрозе анестезии для зародыша и/или матери при биопсии. В сообщении Byrd о 134 биопсиях, выполненных у беременных женщин под общей анестезией, зарегистрирован только 1 случай эмбриональной потери. Очевидно, что биопсия под контролем ультразвукового исследования во время беременности безопасна и позволяет достоверно диагностировать РМЖ.

    Планирование лечения больных РМЖРБ требует мультидисциплинарного подхода. Необходимо учитывать пожелания больной, взвесить риск/пользу как для беременной, так и для плода. Для этого может потребоваться коллегиальное обсуждение команды онкологов, акушеров и неонатологов, а также активное участие пациентки и ее супруга.

    Лечение РМЖРБ, как правило, зависит от стадии заболевания, а также гестационного возраста плода.

    Основным методом лечения больных РМЖРБ ранних (операбельных) стадий является модифицированная радикальная мастэктомия. Для больных с воспалительной формой РМЖ или большой опухолью возможно проведение неоадъювантной химиотерапии. Так как риск спонтанного выкидыша во время мастэктомии достаточно низкий, беременность не является противопоказанием к оперативному лечению. Модифицированная радикальная мастэктомия – единственной метод лечения, который позволяет сохранить беременность с минимальным риском для матери и плода. Задержка хирургического лечения у беременных женщин с РМЖ столь же опасна, как и в случае небеременных.

    В последнее время появились сообщения о применении биопсии сигнальных лимфоузлов во время беременности. Однако имеются сомнения относительно безопасности и точности процедуры у больных РМЖРБ. Безопасность биопсии сигнальных лимфоузлов во время беременности не была полностью оценена. Синий краситель изосульфан нельзя вводить во время беременности. Самыми безопасными считаются меченные коллоиды. Последние данные демонстрируют, что доза облучения для плода во время биопсии сигнальных лимфоузлов минимальна, что однако не позволяет рассматривать данную процедуру как рутинную во время беременности.

    В последнее время увеличивается количество женщин, настаивающих на органосохраняющих операциях в качестве альтернативы модифицированной радикальной мастэктомии. Однако для этой группы больных лучевая терапия, показанная после органосохраняющих операций, представляет существенную опасность для развивающегося зародыша.

    Стандартный курс лучевой терапии состоит из облучения оставшейся ткани молочной железы, сопровождаемого boost-дозой на ложе опухоли. В общей сложности доза составляет 50 Гр. Доза радиации, достигающей плода, зависит от расстояния от зародыша до центра поля облучения. В первый триместр беременности эмбрион/зародыш, расположенный на максимальном расстоянии от центра поля облучения, может быть подвергнут радиации в 0,1–0,15 Гр. Однако к концу беременности, когда дно матки приближается к ксифоиду, эта радиация может составить 2 Гр.

    Неизвестно, какая доза радиации безопасна для развивающегося зародыша и не приводит к существенным аномалиям; точные данные не доступны по этическим соображениям. Из некоторых сообщений следует, что уже относительно небольшие дозы радиации приводят к существенным отклонениям в развитии центральной нервной системы.

    Благодаря экстраполяции в течение первого триместра, когда развивающийся эмбрион/зародыш может получить 0,10–0,15 Гр облучения, могут возникнуть существенные аномалии развития, вызванные радиацией. Поэтому для женщин с РМЖ, выявленным в I триместре беременности, не рекомендуется выполнение органосохраняющих операций, требующих дальнейшего проведения лучевой терапии.

    Для больных РМЖ, выявленным на поздних сроках беременности, настаивающих на органосохраняющей операции, возможно ее выполнение с отсрочкой лучевой терапии после родоразрешения. Однако влияние лучевой терапии на снижение частоты местного рецидива у этих больных не изучено. Молочная железа беременной женщины анатомически и физиологически отличается от железы небеременной пременопаузальной, и эти различия могут служить причиной повышения частоты местного рецидива после органосохраняющих операций.

    Таким образом, женщины, которые настаивают на органосохраняющей операции, должны знать, что это лечение небезопасно и не эквивалентно модифицированной радикальной мастэктомии.

    Адъювантная химиотерапия – стандартное лечение пременопаузальных больных РМЖ с поражением подмышечных лимфатических узлов, которое также может быть полезно больным без метастазов в лимфатических узлах. Хотя достоверно не известно, в какой отрезок времени допустимо проведение химиотерапии, полагается, что задержка в конечном счете может уменьшить терапевтическую пользу.

    Химиотерапия имеет побочное влияние как на беременную пациентку, так и на развивающийся плод. Ранние угрозы для плода включают самопроизвольный выкидыш, тератогенез, токсическое воздействие на органы, преждевременные роды, внутриутробную задержку роста плода и низкий вес при рождении. Возможные поздние угрозы: онкогенез, гонадная дисфункция (дисфункция половых желез), бесплодие, задержка физического и нервно-психического развития, повреждение органов, мутация зародышевых клеток, тератогенез и онкогенез в последующих поколениях. Другая потенциальная проблема – отсроченные сердечные нарушения, вызванные доксорубицином.

    К сожалению, точные риски, связанные с химиотерапией, до конца неизвестны. Известно, что тератогенный риск максимален в течение первого триместра. Shapira и Chudley рассмотрели 8 сообщений о 71 пациентке, получившей химиотерапию, из которых следует, что частота эмбрионального уродства в течение первого триместра составляет 12,7%. Во втором или третьем триместре никаких свидетельств о тератогенном воздействии не было получено. Подобные результаты были зарегистрированы другими исследователями. Такие препараты, как метотрексат, противопоказаны во время беременности из-за существенного риска тератогенеза.

    Решение о начале химиотерапии зависит от периода беременности и стадии заболевания.

    При диагностировании РМЖ в третьем триместре беременности, возможно, разумно отложить начало адъювантной химиотерапии до родов, чтобы минимизировать опасное воздействие на плод, или провести раннее родоразрешение.

    При выявлении РМЖ в I и II триместре, учитывая повреждающее действие цитостатиков на плод и опасность для матери при задержке начала адъювантной химиотерапии, придется рассмотреть необходимость выполнения аборта. Если же заболевание выявлено в III триместре, возможно, потребуется раннее родоразрешение, для того чтобы вовремя начать противоопухолевую терапию. Взвешивая достоинства этих подходов, можно предположить, что задержка лечения увеличивает риск развития рецидива у женщины. Имеющиеся математические модели позволили предсказать, что ежедневный риск появления подмышечных метастазов для опухолей с умеренным ростом (время удвоения – 130 дней) составляет 0,028%, а для опухолей с быстрым ростом (время удвоения – 65 дней) – 0,057%. Это означает, что для РМЖ с быстрым ростом задержка на 1 мес увеличивает риск поражения подмышечных лимфатических узлов на 1,8 %; 3-месячная задержка – на 5,2%; а задержка на 6-м месяце – на 10,2%. Поскольку подмышечные лимфатические узлы – один из основных прогностических показателей выживаемости при РМЖ, повышение риска поражения лимфатических узлов может привести к повышению частоты рецидива заболевания и, возможно, ухудшению показателей общей выживаемости.

    Несмотря на вышеперечисленные осложнения адъювантной химиотерапии, некоторые схемы можно применить у беременных женщин с операбельным РМЖ. Опубликованы результаты исследования Техасского университетского онкологического центра им. Андерсона, в которых Berry и др. сообщили об опыте адъювантной химиотерапии раннего РМЖРБ по схеме CAF (циклофосфамид, доксорубицин, фтороурацил). Двадцать четыре беременные женщины начали химиотерапию CAF во II и III триместре, получив в среднем 4 курса химиотерапии по схеме CAF. В этом исследовании не было сообщений о каких-либо неожиданных дородовых осложнениях ни у одной из 24 женщин и не отмечалось осложнений или аномалий развития у новорожденных (средний гестационный возраст – 38 недель). Однако исследование не предоставило информацию о неонатальном периоде. В отличие от этого обнадеживающего исследования, французские исследователи предоставили обзор 20 случаев лечения РМЖРБ: в группе женщин, которые получили различные режимы химиотерапии (начиная с 26 недель среднего гестационного возраста), выявлены несколько неблагоприятных исходов у плода, включая единственный случай смерти плода, четыре случая преждевременных родов, по одному случаю анемии и лейкопении у новорожденных, дыхательный дистресс-синдром при рождении у двух новорожденных, один случай внутрутробного отставания роста и одну смерть новорожденного из-за неясных причин через 8 дней после рождения.

    При рассмотрении возможной эндокринотерапии тамоксифеном необходимо помнить, что он может вызвать аборт и в целом противопоказан во время беременности. Был описан случай аномалии развития гениталий вследствие внутриутробного воздействия тамоксифена. Однако по крайней мере 85 женщин забеременели на фоне приема тамоксифена с последующим рождением здорового ребенка. Но несмотря на это эндокринотерапия тамоксифеном не рекомендуется больным РМЖРБ.

    В прошлом, когда считалось, что беременность сама по себе стимулирует рост опухоли, терапевтический аборт был важным элементом лечения РМЖ. Поскольку стало очевидным, что РМЖРБ – такое же заболевание, как и РМЖ у небеременных молодых женщин, энтузиазм по поводу выполнения аборта снизился.

    Еще в 1962 г. Holleb и Farrow показали, что преждевременное прекращение беременности статистически не улучшает выживаемость. Другие исследования также не смогли показать преимущество лечебного аборта для улучшения показателей выживаемости. Кроме того, не существует никаких свидетельств того, что беременность фактически ухудшает прогноз. С биологической точки зрения это обосновано, так как у молодых высокая частота гормононезависимых опухолей (ЭР-/ПР-), которые в целом не должны реагировать на гормональные изменения в организме. Кроме того, если считать РМЖ у беременных за такую же патологию, как и у небеременных, то преждевременное прерывание беременности не может принести реальной пользы.

    Хотя терапевтический аборт не всегда снижает гормональную стимуляцию опухоли, прекращение беременности может быть необходимым в некоторых случаях. Это зависит от периода беременности, стадии заболевания, желания выполнения органосохраняющей операции, а также личных приоритетов пациента. У больных РМЖ в I триместре беременности, которые настаивают на органосохраняющей операции, терапевтический аборт может быть предпочтительным для исключения облучения зародыша при последующей лучевой терапии. Точно так же риск тератогенных последствий из-за химиотерапии может убедить беременную в I триместре в целесообразности аборта. Также терапевтический аборт показан при поздних стадиях заболевания.

    РМЖ во время беременности обычно диагностируется на более поздних стадиях заболевания. Поскольку естественные физиологические изменения молочных желез у беременных могут скрыть симптомы рака молочной железы, клиницисты должны ответственно подходить к осмотру и обследованию молочных желез на ранних периодах беременности. В сомнительных случаях беременность не должна являться противопоказанием к выполнению биопсии.

    Модифицированная радикальная мастэктомия у беременных может быть выполнена безопасно как для матери, так и для плода, и является первичным лечением выбора.

    Возникновение РМЖ на ранних сроках беременности (I триместр) представляет дилемму для онколога. Если больная настаивает на органосохраняющей операции, которая, как правило, сопровождается последующей лучевой терапией или адъювантной химиотерапией, лечение может представлять опасность как для эмбриона/зародыша, так и для матери. При этих обстоятельствах терапевтический аборт может позволить проводить адъювантное лечение без ограничений.

    Если необходимо проведение химиотерапии, она должна быть проведена только в III триместре. Препаратами выбора являются циклофосфамид и доксорубицин с 5-фторурацилом или без него. Данных относительно применения таксанов недостаточно для выводов. Трастузумаб и тамоксифен противопоказаны из-за токсического влияния на плод. Кроме того, необходимо помнить о возможных гематологических осложнениях на фоне химиотерапии как у беременных, так и у плода, в особенности перед родами.

    Требуются дальнейшие исследования, для оценки безопасности беременности после ранее леченного РМЖ.

    Список литературы находится в редакции

    источник