Меню Рубрики

Рак молочной железы ин ситу лечение

Рак in situ молочной железы является неинвазивной формой онкологического заболевания. Данный вид рака относят к 0 стадии (также его называют «предрак»). Патология не несет опасности для жизни женщины, однако, имеет большой риск перерождения в инвазивный рак даже после выполнения хирургического лечения. Поэтому важным элементом в терапии данного заболевании является снижение риска перерождения патологии. В Юсуповской больнице пациентам оказывают все необходимые медицинские услуги для диагностики и лечения рака in situ. В больнице работают опытные онкологи, которые назначат адекватное лечение и выполняют дальнейшее наблюдение пациенток для предотвращения рецидива заболевания.

Одной из основных классификаций рака является разделение его на инвазивный и неинвазивный. При инвазивном раке патологические клетки распространяются на различные здоровые ткани, а при неинвазивном (in situ) он остается «на своем месте» и не поражает соседние области.

Наиболее часто данная форма онкологии возникает в протоках молочной железы. Клетки формируются в злокачественное новообразование, но не выходят за пределы протока. Новообразование может нормально существовать рядом со здоровыми тканями, не поражая их и не нарушая их функции. В международной терминологии патология имеет сокращение DCIS.

Другой формой рака in situ является дольковая карцинома молочной железы (LCIS). Для него характерно появление онкологических клеток в дольковой части груди. Они редко выходят за пределы дольки или в другие органы.

Данная патология является достаточно распространенной. За последние несколько десятилетий число женщин с этим диагнозом значительно увеличилось, что связано с ростом количества проведения маммографии. То есть увеличилась диагностируемость заболевания.

Причины появления рака данного вида еще находятся на стадии изучения. Выделяют несколько факторов, которые формируют группы риска развития онкологического заболевания:

  • Наследственность. Существует высокая вероятность появления заболевания, если встречались эпизоды патологии у кровных родственников. Поэтому если у матери, тети или сестры был диагностирован рак, то следует обязательно пройти профилактическое обследование;
  • Возраст. Патология чаще отмечается у женщин старшего возраста, поэтому на многих предприятиях обязательным пунктом в профилактическом осмотре является маммография (это обследование желательно проходить всем женщинам после 50 лет);
  • Беременность после 30 лет;
  • Наличие в молочной железе доброкачественных опухолей высокого онкологического риска;
  • Длительная (более 5 лет) гормональная терапия, включающая эстрогены и прогестерон;
  • Метаболические нарушения.

Выявить патологию в начале развития достаточно сложно, поскольку она может никак не проявлять себя. Поэтому так важно регулярно посещать гинеколога и выполнять маммографию для ранней диагностики заболевания.

Протоковый рак in situ может иметь следующие симптомы:

  • Кровянистые выделения из соска;
  • Болевые ощущения в молочных железах;
  • Появление припухлости или отечности.

Дольковая карцинома in situ может вообще себя никак не проявлять и обнаруживаться случайно (например, при диагностике другого заболевания).

Если на маммографии или МРТ было выявлено подозрительное новообразование, женщине назначают биопсию. Это малоинвазивная процедура, которая выполняется под местным обезболиванием. Это может быть тонкоигольная биопсия (когда аспирация тканей производится с помощью иглы маленького диаметра) или толстоигольная биопсия (используется толстая игла, благодаря чему можно взять больше ткани для исследования). Также назначают исследование для определения рецепторов гормонов клеток (ER и PR).

Лечение рака молочной железы in situ будет зависеть от локализации новообразования, его размеров, наличия одной или нескольких пораженных областей, общего состояния здоровья пациентки, наличия опасных онкологических факторов.

В случае дольковой карциномы оперативное вмешательство может не понадобиться. Пациентке необходимо будет только регулярно посещать врача для наблюдения за патологией в динамике. В случае гормон-рецептор-положительной карциномы назначают гормональные препараты, которые связываются с рецепторами раковых клеток и препятствуют их взаимодействию с женскими половыми гормонами. Таким образом можно тормозить развитие раковой опухоли.

При протоковой карциноме обычно рекомендуют хирургическое лечение. Оно может включать резекцию только пораженной области или тотальную мастэктомию. Операция позволяет значительно снизить риск развития инвазивного рака в будущем. Тотальная мастэктомия рекомендуется, если:

  • Присутствует несколько протоковых карцином;
  • Ранее уже проводилось оперативное вмешательство в этой области, однако раковые клетки все равно обнаруживаются;
  • Протоковая карцинома начинает прорастать в соседние ткани.

При наличии показаний дополнительно может потребоваться радиотерапия.

Несмотря на то, что рак in situ молочной железы не несет угрозы для жизни женщины, его наличие значительно повышает риск развития инвазивного рака. Без лечения в 60% случаев он может перерасти в полноценную раковую опухоль через 5-10 лет после постановки первичного диагноза.

В 25-40% случаев рецидив протокового рака in situ или появление инвазивного рака происходит через 5-10 лет после хирургического лечения без лучевой терапии. Онкология также может возникнуть и спустя десятилетия, поэтому следует внимательно относиться к своему здоровью, вести здоровый образ жизни, регулярно посещать врача для профилактического обследования.

В Юсуповской больнице выполняют все мероприятия для лечения рака in situ молочной железы. В клинике онкологии Юсуповской больнице можно выполнить все необходимые обследования на новейшей аппаратуре, что позволит поставить диагноз наиболее точно. На основании исследования высококвалифицированные врачи назначают терапию, которая будет оптимальной в данном конкретном случае. При составлении лечения обязательно учитываются индивидуальные особенности пациентки, семейный анамнез, история болезни.

Хирургическое лечение проводится на базе широкой партнерской сети Юсуповской больницы с привлечением лучших хирургов Москвы. После операции пациентка проходит лечение в комфортном стационаре Юсуповской больницы.

В дальнейшем здесь можно проходить все профилактические обследования для исключения и своевременной диагностики рецидива патологии.

источник

Карцинома in situ (ин ситу) — рак в самой начальной стадии, когда есть только пласт злокачественных клеток, не выходящий за пределы слизистой оболочки и не проникающий в глубину стенки органа. Считается, что в этот период отдаленных метастазов не может быть, но иногда находят скопления раковых клеток в ближайших лимфатических узлах.

В классификации такое морфологическое обстоятельство помечают как «стадия 0», тем не менее подходы к лечению заболеванию такие же серьезные, как и при распространённой опухоли — удалить в пределах здоровых тканей и наблюдаться у онколога всю жизнь.

Диагностика болезни в самой начальной стадии дело непростое, за год в России выявляют около 7800 пациентов с внутриэпителиальным раком, где 4400 составляют женщины, страдающие карциномой шейки матки, и чуть больше тысячи — с начальной патологией молочной железы. В остальных органах доля выявления начального злокачественного поражения внутри слизистой оболочки мизерна настолько, что графу «стадия 0» не включают в постадийную градацию нозологий ежегодного статистического справочника.

Начало процесса можно определить при наблюдении за течением предракового процесса, каковой установлен далеко не для всех органов. Официально признаны предраковые состояния кишечника — полипы, матки — дисплазия, пищевода Баррета, болезнь Боуэна для кожи, поэтому их адекватное лечение исключает вероятность озлокачествления.

Фиброзно-кистозная мастопатия и другая доброкачественная патология молочной железы не относится к предраковому состоянию, потому что у этих патологий с карциномой общее только пролиферация — способность клеток к усиленному воспроизводству.

Официально не установлено облигатных предраковых процессов в желудке и поджелудочной, легком и многих других органах, поэтому ИС в них находят случайно.

Без лечения группа злокачественных клеток неуклонно увеличивается, при внутриэпителиальном росте деление и гибель клеток долгое время находятся в равновесии, но через какой-то срок любое равновесие нарушается. Обычно от состояния in situ до инвазивного рака проходит несколько лет, к примеру, при карциноме поджелудочной железы — почти 20 лет, при поражении шейки матки — около 12 лет.

Некоторые виды внутриэпителиального злокачественного процесса, как и обычный рак, имеют несколько градаций агрессивности — от высокодифференцированной до низкой степени дифференцировки, соответственно и скорость перехода от 0 стадии до 1-2 стадии сильно различается.

Предполагается, что у некоторых больных раком молочной железы 0 стадии болезнь никогда не сможет дорасти до клинически определяемой опухоли, поэтому лечить их — только портить женщине жизнь, но абсолютно неизвестно кого какая судьба ожидает, поэтому лечат всех.

Вторая проблема опухоли in situ — повышение вероятности развития злокачественного процесса в другом органе или другом месте. Злокачественное заболевание относят к системным поражениям, то есть карцинома в железе может быть всего лишь первым проявлением раковой болезни, после её излечения могут развиться злокачественные опухоли в ободочной кишке, яичниках, щитовидной железе. Как правило, такие пациенты имеют богатый по раку семейный анамнез, при генетическом обследовании выделяют определенные гены, обещающие злокачественную опухоль в определенном органе, но всю правду исследование сказать не способно, потому что медицине известна только мизерная доля «злокачественных» генов и для очень ограниченного числа болезней.

Наиболее изученная патология, которую выявляют на этапе дисплазии — предрака и лечат. К развитию опухоли и дисплазии приводит деятельность определенных типов вируса папилломы человека, современное обследование легко их обнаруживает внутри клеток. Сегодня у каждой четвёртой пациентки заболевание выявляется на этапе 0 стадии, а можно микроскопический рак обнаруживать у всех 100%.

Дисплазия тяжелой степени часто неотличима от in situ даже при микроскопии, вместе они входят в группу цервикальной интраэпителиальной неоплазии или CIN 3, лечение обеих состояний очень серьезное — операция.

У клеток внутриэпителиальной опухоли уже имеются черты будущей морфологической принадлежности — плоскоклеточного рака или аденокарциномы in situ.

К сожалению, пока не найдено специфического противовирусного лекарства, которое могло бы пресечь прогрессию дисплазии, но у большинства женщин со временем вирус исчезает вместе с приютившей его клеткой слизистой оболочки, умирающей от старости. Только у 20% легкая дисплазия переходит в более тяжелую, если избегать лечения, то ещё у 20% средняя степень перейдет в тяжелую CIN.

У молодых женщин выполняют органосохранную электроконизацию шейки, позволяющую в дальнейшем выносить плод, у вышедших из репродуктивного возраста женщин предпочтительно удаление матки вместе с шейкой.

Тотальное маммографическое обследование женщин, начиная с 40-45 лет, позволяет обнаружить 0 степень заболевания, которая проявляется дуктальной (протоковой) или лобулярной (дольковой) неинвазивной карциномой. К сожалению, из двух сотен больных только у 3 процесс выявляют на 0 стадии.

Дольковая опухоль или LCIS не имеет клинических проявлений, даже маммографически визуализируется «скромно». Довольно часто у женщины может быть несколько очагов в разных участках молочной железы и даже в другой груди, и у одной-двух из сотни раковые клетки находят в ближайшем лимфатическом узле.

Оперативное лечение обязательно и лучше выполнить мастэктомию, в некоторых ситуациях целесообразно удаление обеих желез или при наличии гормональной зависимости клеток — проведение гормонотерапии тамоксифеном для профилактики рака во второй груди.

Протоковый рак in situ или DCIS может манифестировать выделениями из соска, в том числе с обильной примесью крови. Возможно наличие опухолевого образования и даже нескольких очагов у каждой третьей женщины. Выделен агрессивный гистологический вариант — низкодифференцированный DCIS, с высокой вероятностью с течением времени прогрессирующий в инвазивный рак. Лечение процесса хирургическое — от резекции до мастэктомии, частота рецидива после органосохранной операции доходит до 30%.

Предраковым процессом в пищеводе считается осложнение хронического заброса желудочного сока — гастроэзофагеальной болезни, так называемый пищевод Баррета, сопровождающийся частичной заменой клеток пищеводной слизистой на желудочные —метаплазией. По наблюдениям, у пациентов с метаплазией слизистой нижнего отдела пищевода чаще возникает аденокарцинома.

В слизистой оболочке пищевода даже хорошему специалисту непросто «на глаз» определить морфологию патологического состояния, поэтому в классификации их обозначают вместе как «Tis карцинома in situ/дисплазия высокой степени». При морфологическом исследовании это может оказаться и дисплазией, и внутриклеточным раком и сразу обеими процессами.

Обычно онкологи считают внутриэпительные скопления злокачественных клеток ранним раком пищевода, для лечения которого достаточно эндоскопической резекции в пределах слизистой или подслизистого слоя.

Внутриэпителиальную карциному в желудке обычно считают ранним раком, и разработаны детальные клинические рекомендации по его хирургическому лечению.

Как правило, для полного излечения достаточно эндоскопической резекции участка пораженной слизистой, без вскрытия остальных слоев желудочной стенки.

Облигатный кишечный предрак, то есть очень часто приводящий к развитию карциномы в прямой кишке или поперечно-ободочной — это полипы. Не все полипозные разрастания способны стать злокачественной опухолью, но нередко в длительно существующих и «на глаз» совершенно доброкачественных образованиях слизистой оболочки более 3 сантиметров находят крошечные очаги внутриэпителиальной неоплазии, как правило, аденокарциномы in situ. Поэтому такие полипозные разрастания необходимо выявлять и удалять, небольшие полипы определенной клеточной структуры можно длительно наблюдать, если при биопсии не выявляется очагов рака «на месте», но при увеличении их обязательно оперируют, получается, что операция просто откладывается.

Морфологическая классификация опухолей легкого предусматривает группу преинвазивных новообразований, в том числе немуцинозную или муцинозную аденокарциному и плоскоклеточную карциному in situ.

В клинической практике выявления процесса на этой стадии — большая редкость, поскольку он не проявляется какими-либо симптомами, а для гистологического анализа необходимо выполнить бронхоскопию с биопсией.

Наиболее вероятно начальный злокачественный процесс выявить при регулярном наблюдении злостных курильщиков с хроническими заболеваниями бронхиального дерева, осложнившиеся развитием метаплазии многослойного плоского эпителия. Микроскопические очаги рака на этой стадии легко обнаруживает флюоресцентная эндоскопия.

В реальной жизни из десяти впервые выявленных больных раком легкого удается прооперировать только одного-двух, потому что основная часть имеет неоперабельный процесс.

В большинстве случаев принвазивная карцинома манифестирует болезнью Боуэна, когда у немолодого человека на открытых участках кожи появляются бородавчатые темные бляшки, часто покрытие корочками, шелушащиеся и нередко с язвочками. Эти кожные «лепешки» растут и изъязвляются. При биопсии наиболее часто выявляют внутриклеточную плоскоклеточную карциному кожи.

Размеры поражения могут быть внушительными. Образования могут напоминать пигментный невус, воспаленную бородавку и даже меланому. Вероятность их перерождения в плоскоклеточный рак очень высока, поэтому необходимо удаление в пределах здоровых тканей: хирургическое иссечение, сжигание жидким азотом или электрическим током, хорошие результаты дает фотодинамическая терапия и лазерная деструкция.

источник

До появления маммографии только 3 — 5% рака молочной железы оце­нивали как неинвазивный рак. С введением маммографии частота его воз­росла до 25%. В связи с этим возник вопрос о способе лечения. Если при инвазивном раке I стадии предпочтение отдается лампэктомии, то следует ли при неинвазивном раке in situ производить мастэктомию? Выяснилось, что лобулярный неинвазивный рак может появиться в любой части железы, часто дает двустороннее поражение, не обнаруживается при маммографии, не дает метастазов. В противоположность лобулярному неинвазивный рак эпителия протоков образует микрокальцинаты на маммограмме, что позво­ляет распознать его. Это вид рака может давать микрометастазы. В связи с этим лечение их следует рассматривать раздельно.

Лечение протоковой карциномы in situ. Этот вид неинвазивного рака очень напоминает инвазивный рак протоков без инвазивного компонента. При длительном наблюдении протоковая карцинома in situ в 20—40% ста­новится инвазивной. Поэтому при обнаружении микрокальцинатов раз­мером до 25 мм необходимо производить лампэктомию; если зона микро-кальцинатов более 25 мм, необходимо производить модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти, так как риск наличия инвазивного компонента высок. Кроме того, при попытке лампэктомии трудно опре­делить границы опухоли, что затрудняет возможность эксцизии опухоли вместе с ободком здоровой ткани. В подобных случаях показана мастэк-томия без удаления лимфатических узлов с последующей химиотерапией или облучением в зависимости от морфологии опухоли. Мастэктомия дает 100% излечение.

Лечение лобулярной карциномы in situ. Исторически для лечения этого вида рака применяли мастэктомию, так как хирурги предполагали возможность перехода ее в инвазивный рак. В настоящее время полагают, что она скорее является маркером для идентификации пациенток с высоким риском раз­вития рака и способностью к двустороннему поражению. В 80-х годах была принята щадящая, более консервативная хирургия рака. В связи с этим ле­чение лобулярной карциномы in situ вызывает разногласие среди специали­стов. Одна группа хирургов и пациенток (54—55%) считает, что надо огра­ничиться наблюдением за динамикой развития болезни. Вторая группа (33%) рекомендует производить одностороннюю мастэктомию. Третья группа (9%) рекомендует двустороннюю мастэктомию, учитывая возмож­ность двустороннего поражения. Большинство же считают целесообразным производить регулярное наблюдение и принимать решение об оперативном лечении в связи с изменением течения болезни.

Читайте также:  У меня рак груди кто может помочь

Лечение непальпируемых опухолей. При непальпируемых опухолях участок, подлежащий удалению, определяют на основании изучения рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях, или данных УЗИ. В день операции производят внутритканевую маркировку узла, подлежащего уда­лению. Для этого вводят 0,5—1 мл 1% раствора метиленового синего в сме­си с 0,5 мл контрастного вещества (60% раствор урографина, верографина). Правильность маркировки контролируют повторной маммографией. Убе­дившись в правильности выбора участка с непальпируемым образованием, производят секторальную резекцию его, приближающуюся по технике ис­полнения к лампэктомии. После операции препарат подвергают рентгено­логическому исследованию для контроля правильности удаления намечен­ного участка. После гистологического исследования определяют дальней­шую тактику. При обнаружении инвазивного рака производят радикальную мастэктомию по Пэйти или ограничиваются послеоперационной химиоте­рапией, как при лампэктомии, производимой по поводу рака I—II стадии.

Лечение рака молочной железы III стадии. Выбор метода лечения при этой стадии рака зависит от возможности удаления опухоли, проведения адъю-вантной терапии, общего состояния больной. При операбельных опухолях проводят предоперационную и послеоперационную адъювантную химиоте­рапию или облучение, затем производят мастэктомию с последующим об­лучением или химиотерапией. При неоперабельных опухолях применяют обычно комбинированный метод лечения. Если облучение и дополнитель­ная химиотерапия позволят уменьшить размеры опухоли, то производят операцию с последующей комбинированной химиотерапией для уничтоже­ния раковых клеток за пределами пораженной области и предотвращения развития отдаленных метастазов.

Секторальная резекция молочной железы. Применяется в исключительных случаях у крайне тяжелобольных и больных старческого возраста, не способных перенести мастэктомию. Операция может быть до­полнена облучением или химиотерапией.

Профилактическая мастэктомия может быть рекомендована при лобулярной карциноме in situ, при фиброзно-кистозной мастопатии с атипич­ной гиперплазией клеток протоков, особенно при неблагоприятном семей­ном анамнезе, при высоком риске развития рака молочной железы. Во всех случаях необходимо тщательно взвесить целесообразность и риск оператив­ного вмешательства.

В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложне­ния, как кровотечение, гематома, лимфорея, отек (лимфедема) верхней ко­нечности. Лимфедема конечности на оперированной стороне наиболее час­то наблюдается после радикальной мастэктомии по Холстеду.

П л а с т и к а м о л о ч н ы х желез. Удаление молочной железы психо­логически тяжело переносится женщинами. Поэтому в дальнейшем приме­няют протезирование молочных желез наружными или имплантируемыми протезами из синтетических материалов.

В настоящее время появилось много сообщений об отрицательных сто­ронах пластики молочных желез имплантируемыми силиконовыми проте­зами. Предпочтение отдают пластике молочных желез перемещением на ме­сто удаленной железы миокутанных лоскутов. Для этих целей перемещают одну или обе прямые мышцы живота вместе с жировой тканью и кожей ги-погастрия или перемещают лоскут из широчайшей мышцы спины вместе с кожей, сочетая с имплантацией синтетического протеза.

Адъювантная терапия рака молочной железы

Химиотерапия. Химиотерапетическое лечение, проводимое до операции, принято называть неоадъювантным. Послеоперационная химиотерапия, предотвращающая развитие метастазов и рецидива, называется адъювант-ной, или дополнительной. Химиотерапию, проводимую для лечения выяв­ленных метастазов, называют лечебной. Удаление опухоли даже при пал­лиативных операциях усиливает эффективность метода. Поэтому сочетание оперативного удаления опухоли с последующей химиотерапией или комби­нированными методами называют циторедуктивной терапией. Различают моно- и полихимиотерапию с различным сочетанием препаратов. Полихи­миотерапия на 10—30% улучшает эффективность лечения по сравнению с монотерапией. Это объясняется различной чувствительностью опухоли к некоторым препаратам и разным механизмом действия некоторых из них.

Наиболее часто применяют циклофосфан, фторурацил, адриамицин, метот-рексат, фарморубицин и др. Схемы полихимиотерапии с адриамицином (адриобластином, доксорубицином, ростоцином) считают наиболее эффек­тивными. Список препаратов для химиотерапии быстро пополняется все более действенными средствами.

Цель химиотерапии — подавить развитие метастазов, добиться уменьше­ния размеров опухоли

Многочисленными исследованиями доказано, что химиотерапия значи­тельно увеличивает продолжительность жизни. У пациенток, находящихся в периоде постменопаузы, при наличии метастазов в регионарные лимфа­тические узлы и положительных эстрогенрецепторах тамоксифен значи­тельно увеличивает продолжительность жизни. Для этой группы опериро­ванных больных такая схема считается стандартной.

Для женщин в пременопаузе при метастазах в регионарные лим­фатические узлы независимо от состояния эстрогенрецепторов показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы химиотерапия не рекомендуется

Схемы химиотерапии многочисленны. Наиболее часто применяются сле­дующие: 1) FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан); 2) FEC (фтору-рацил, эпирубицин, циклофосфан); 3) CAF (циклофосфан, адриамицин, фторурацил); 4) CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил). Состав компонентов зависит от многих факторов: принятой в данном учреждении схемы, участия в клинических испытаниях новых препаратов и схем лече­ния, наличия нужных препаратов. С появлением новых препаратов появля­ются новые схемы.

Гормонотерапия предпринимается для снижения концентрации эстроге­нов или блокирования их влияния на организм. Этот метод применяют пре­имущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами.

Гормональную терапию некоторые авторы рекомендуют проводить до химиотерапии, чтобы убедиться в гормональной чувствительности опухоли. Препараты для гормональной терапии применяют в определенной последо­вательности. Сначала назначают антиэстрогены (тамоксифен и его анало­ги), затем ингибиторы ароматазы (аминоглютатимид), прогестины, андро-гены (тестостерон, сустанон, тестолактон и др.). Для каждой больной необ­ходимо составлять индивидуальный план лечения, при котором возможно сочетание разных компонентов. Сочетание различных методов лечения на­зывают комбинированной, или комплексной, терапией.

Удаление яичников (оофорэктомия, кастрация), часто применявшееся ранее, теперь вызывает у большинства онкологов негативное отношение. Специальные сравнительные исследования показали, что у больных с позд­ними формами рака (III—IV стадия) в период пременопаузы кастрация и применение тамоксифена дали одинаковые результаты. Тамоксифен прак­тически вытеснил кастрацию. Кастрацию в настоящее время применяют в случаях безуспешного применения тамоксифена, хотя в этих случаях иногда удается получить улучшение и от применения более высоких доз тамокси-фена.

Лучевая терапия предусматривает облучение области тела, пораженной раком. При раке молочной железы облучают железу и регионарные лим­фатические узлы. В ряде учреждений нашей страны проводят предопераци­онную и послеоперационную лучевую терапию. Большинство специализи­рованных клиник предпочитает только послеоперационное облучение. Цель предоперационного облучения — снизить степень злокачественности пер­вичной опухоли за счет гибели низкодифференцированных элементов, уменьшить диссеминацию раковых клеток во время операции и опасность рецидивов. Иногда уменьшение опухоли под влиянием лучевой терапии по­зволяет перевести иноперабельную опухоль в операбельную.

Показания к предоперационной лучевой терапии: большие опухоли (более 5 см), диффузные формы рака и отек молочной железы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Облучение проводится в течение 5 дней (разовая доза 4—5 Гр, суммарная — 25 Гр). Послеопераци­онная лучевая терапия имеет целью уменьшение местных рецидивов после лампэктомии, модифицированной радикальной мастэктомии, при обна­ружении метастазов в регионарные лимфатические узлы после операции, при неполном удалении лимфатических узлов (разовая доза на очаг 2 Гр, суммарная очаговая доза 46—48 Гр и на оставшуюся после лампэктомии железу или на рубец после модифицированной радикальной мастэктомии до 50 Гр).

Лучевая терапия применяется и как самостоятельный метод или в соче­тании с химиотерапией при наличии противопоказаний для оперативного лечения. Лучевая терапия наряду с раковыми клетками повреждает и здоро­вые, она не может оказать воздействие на раковые клетки за пределами зо­ны облучения. Поэтому по мере повышения эффективности химиопрепара-тов показания к лучевой терапии суживаются.

Адреналэктомия и гипофизэктомия, применявшиеся у некоторых групп пациентов с целью более полного снижения уровня эстрогенов и эс-трогеноподобных гормонов, в настоящее время практически не применя­ются. Это связано с появлением новой группы препаратов — ингибиторов ароматазы, угнетающих продукцию стероидных гормонов и не вызываю­щих заметных побочных эффектов. Вопрос о целесообразности примене­ния указанных оперативных вмешательств продолжает дебатироваться. Необходимы дальнейшие клинические испытания, для того чтобы под­твердить эффективность и целесообразность применения медикаментоз­ной терапии вместо опасных для жизни ослабленных больных тяжелых оперативных вмешательств.

источник

Обнаружить и вылечить. Карцинома in situ молочной железы – это тот случай, когда врачу и пациентке следует радоваться выявлению опухоли: нулевую стадию рака можно гарантировано победить с помощью стандартных методов терапии онкологии.

При маммографии можно обнаружить микроинвазинвый рак

Еще совсем недавно (лет 30 назад) нулевая стадия (Tis) или carcinoma in situ (CIS) выявлялась случайно и не чаще, чем в 5% случаев от всех вновь обнаруженных раков груди. Сейчас на фоне появления цифровой маммографии шансы найти нулевую стадию рака значительно возросли – во всем мире карцинома in situ молочной железы обнаруживается в 20-40% случаев. Выделяют 2 варианта:

  • DCIS (ductal carcinoma in situ) – протоковая;
  • LCIS (lobular carcinoma in situ) – дольковая.

Типичными критериями начальной формы онкологии груди являются следующие признаки:

  • Небольшие размеры очага;
  • Ограниченность распространения опухоли;
  • Необходимость микроскопического исследования для постановки точного диагноза.

Обнаружить онкологическое заболевание на этой стадии развития – это большая удача. При правильном выборе лечебной тактики можно избавить пациентку от прогрессирующего рака молочной железы со 100% гарантией.

Варианты опухолевого роста в протоках молочной железы

Чаще всего подозрение на опухоль в молочной железе возникает при проведении стандартных скрининговых обследований (осмотр врача в сочетании с цифровой маммографией). В подавляющем большинстве случаев при обычном осмотре карцинома in situ молочной железы не определяется, но в редких ситуациях доктор при пальпаторном исследовании может обратить внимание на наличие узла в железистой ткани и выделения из соска. При маммографии важно правильно оценить следующие признаки:

  • Наличие большого количества сгруппированных в очаги микрокальцинатов – более 15 на 1 квадратный см (важный признак DCIS);
  • Повышенная плотность железистой ткани.

Никаких универсальных и точных маммографических критериев (особенно при LCIS) нет. Руки врача, рентгеновские снимки и онконастороженность – при возникновении подозрения на рак необходимо выполнить биопсию молочной железы.

Выявленная карцинома in situ молочной железы – это всегда результат гистологического исследования: полученный при аспирационной биопсии материал исследуется под микроскопом. Для выбора лечебной тактики и определения прогноза для выздоровления важно оценить степень злокачественности. Выделяют 3 варианта морфологических заключений CIS:

  • Низкой степени злокачественности;
  • Промежуточной;
  • Высокой.

Для каждой пациентки выбор терапии индивидуален. Доктор будет учитывать массу факторов при выборе лечебной тактики.

Основа успешного избавления от рака – хирургическое удаление. При любом варианте CIS мастэктомия гарантирует излечение практически на 100%. У значительной части женщин с микроинвазивным раком можно использовать органосохраняющие методики операции (широкая секторальная резекция). Но – в этом случае возникает риск рецидива рака молочной железы. Критериями выбора органосохраняющих хирургических методик являются:

  • Низкая или промежуточная степень злокачественности;
  • Малый размер опухоли;
  • Техническая возможность выполнения операции (отступ от края опухолевого очага минимум на 10 мм);
  • Сохранение эстетичности молочной железы (если это невозможно, то лучше мастэктомия и маммопластика).

Дополнительные методы лечения (облучение и химиотерапия) используются в индивидуальном порядке. Карцинома in situ молочной железы является прогностически благоприятным видом онкологии, но требует последующего пожизненного наблюдения у врача-онколога.

источник

Протоковый рак (протоковая карцинома) молочной железы in situ — это опухоль, которая формируется в железистых клетках протока молочной железы. Это один из наиболее распространенных видов рака. Он также может также называться внутрипротоковой карциномой молочной железы.

Протоковой карциномы обычно локализуется в тканях молочного протока и не распространяется в окружающие ткани груди или в другие органы тела. Этот вид рака считается первой стадией и хорошо поддается лечению и таргетной терапии. Но если не лечить его сразу, опухоль может перерасти в инфильтративную, более агрессивную форму.

Данный вид рака груди сложно определить с помощью обычного пальпирования, и чаще всего он определяются только с помощью маммографии.

По статистике, именно маммография позволяет рано выявить рак на начальной стадии. Если рентгенолог заметил белые включения на снимке, которые имеют разные размеры и форму — микрокальцинаты, может потребоваться дополнительное обследование.

В современной диагностической маммографии используется рентгеновский аппарат высокой разрешающей способности. Он позволяет рассмотреть структуру новообразования в обоих молочных железах и под разными углами.

При подозрении на рак молочной железы проводятся дополнительные исследования с помощью:

  • ультразвуковой диагностики;
  • дуктографического исследования;
  • биопсии.

Во время дуктографического исследования в просвет млечного канала вводят рентгеноконтрастную жидкость и делают просвечивание молочных желез под рентгеновскими лучами. Это позволяет:

  • визуально оценить состояние млечных протоков;
  • обнаружить участки, пораженные карциномой.

Во время этой процедуры радиолог или хирург с использованием тонкой иглы или с помощью надреза под контролем узи делают забор ткани из участка молочной железы, пораженного новообразованием.

Затем в лаборатории под микроскопом патолог определяет раковые клетки и их степень злокачественности.

В Израиле вы можете пройти комплексное обследование на рак молочной железы под руководством высококвалифицированных врачей: онкологов, радиологов и хирургов.

Для отслеживания и оценки используется международная шкала, которая определяет насколько быстро растут раковые клетки по отношению к здоровым. В зависимости от стадии неинвазивной протокой карциномы врачи могут прогнозировать возрат рака молочной железы после лечения, или его прогрессирование в более злокачественный процесс.

При рассмотрении атипичных клеток под микроскопом, они могут быть разной структуры и обладать разной степенью агресивности в сравнении со здоровыми тканями, часто переходя в инфильтрующую протоковую карциному.

Лечение может происходить как с помощью операции, так и классическим безоперационным методом. Решение о методе лечения пациента принимает врач.

Как правило, при внутрипротоковой карциноме после удаления опухоли не происходит рецидива.

Современная израильская медицина предлагает персонализированный подход к каждому пациенту. Большинство пациентов проходят такое лечение, как:

  • Лампектомия с органосохраняющей операцией в сочетании с радиотерапией;
  • Исключительно лампектомия;
  • Лампектомия и гормональная терапия;
  • Клинические исследования с постоянным контролем врачей;
  • Радикальная операция по удалению груди – мастектомия.

После диагностирования протоковой карциномы, врач выбирает подходящий тип операции – лампектомию или мастектомию.

В настоящее время, наши израильские врачи рекомендуют таргетное лечение, которое позволяет использовать на этой стадии заболевания специальные медпрепараты, которые полностью уничтожают раковые клетки.

Узнать больше про современные препараты для лечения рака молочной железы можно через чат, форму или позвонив по телефону.

Все женщины потенциально кандидаты на лампектомию, но мастектомия является более предпочтительной, если:

  • Злокачественным процессом затронут большой участок молочной железы, и после операции не будет выраженного косметического эффекта.
  • Присутствует несколько очагов заболевания или опухолей в нескольких квадрантах груди.
  • Имеете противопоказания к радиотерапии. Это может быть уже проведенная терапия, беременность или заболевания, при которых облучение нежелательно.

Во время оперативного вмешательства лимфоузлы под мышечными впадинами не удаляются, поскольку этот вид рака не распространяется за пределы пораженного участка.

Но существуют отдельные случаи, когда патанализ опухоли во время операции показывает, что неинвазивная протоковая карцинома переросла в инвазивную. В таких ситуациях, хирург принимает решение удалить молочную железу с помощью мастектомии.

Во время радиотерапии, сконцентрированные пучки рентгеновского излучения или протонное излучение убивают атипичные клетки.

Радиотерапия может включать в себя:

  • наружное облучение, когда излучение движется вдоль тела по намеченной траектории;
  • брахитерапию, когда источник излучения помещается внутри молочной железы.

Радиотерапию можно не использовать, если участок протоковой карциномы сравнительно небольшой.

Эта терапия используется только при лечении гормонозависимых опухолей, и состоит в блокировке доступа гормонов к клеткам карциномы. Или в сочетании, как адъювантная.

Используются такие медицинские препараты, как:

Эти лекарства снижают выработку эстрогена для некоторых видов рака, и уменьшают причину возникновения инфильтративной формы рака молочной железы. Принимаются это препараты сроком до 5 лет.

Читайте также:  У меня рак груди после операции отек

После мастектомии гормональную терапию можно не использовать, поскольку очень мала вероятность возвращения злокачественного процесса.

Во время клинических исследований изучаются новые виды лечения, тактики ведения пациентов с постоянным мониторингом состояния, а также новые диагностические тесты, которые позволяют предупредить, определить и вылечить рак молочной железы.

Хотя альтернативные виды медицины на данный момент не имеют доказанных средств для лечения протоковой карциномы молочной железы, они помогают справиться с последствиями лечения, а также с ощущением безысходности, отчаянья, злости или грусти.

Комплементарная и альтернативная медицина может включать в себя:

  • медитацию,
  • техники расслабления,
  • терапию искусством и мнигие другие методы, которые позволяют значительно снизить проявление ваших симптомов.

Узнайте у вашего врача об особенностях вашей болезни и результаты исследований. При необходимости, или сомнении, Вы можете получить консультацию или второе мнение авторитетного израильского онколога.

Это поможет лучше понять и принять решение о методе терапии, а также быть в курсе исследований и новых видов лечение, которые постоянно появляются на авторитетных источниках, например, сайт здравоохранения Израиля.

Узнать о новых современных видах лечения, которое предлагают наши врачи-онкологи можно через чат, форму или позвонив по телефону.

Задать вопрос врачу или записаться на консультацию Вы можете по номеру +972 54-803-4532, WhatsApp, Viber, Telegram +972 54-803-45-32, email: info@resultmed.com или заполнив контактную форму.

Мы ответим Вам в ближайшие несколько часов и будем рады помочь.

С уважением,
Команда ResultMed

Уважаемые посетители сайта, просим обратить внимание!

ResultMed предоставляет частные медицинские услуги для иностранных пациентов в Израиле. Мы не сотрудничаем с израильскими больничными кассами (Макаби, Клалит, Меухедет, Леумит и другими).

источник

Здравствуйте, Ирина. Речь идет о карциноме in situ, то есть о 0 стадии рака молочной железы. Хирургическое лечение действительно может быть выполнено в объеме резекции молочной железы. Что касается дополнительного лечения, то если удалены все очаги и край резекции достаточный, а также в краях резекции опухолевого роста нет, то можно лучевую терапию и не проводить.

Иммуногистохимическое исследование надо проводить обязательно. Если в опухоли не будут определены рецепторы к эстрогенам и прогестерону, то тамоксифен можно и не назначать. Впрочем, при раке in situ тамоксифен назначается с целью снижения риска развития рака во второй молочной железе. Вопрос достаточно дискутабельный.

Здравствуйте, Татьяна. Действительно, при выявлении рака, даже если речь идет о раке in situ (нулевая стадия) надо проводить иммуногистохимческое исследование. При иммуногистохимическом исследовании определяется дополнительно есть инвазия или нет. При данном исследовании определяют уровнь рецепторов к эстрогенам и прогестерону, ki67 (индекс пролиферативной активности). Не определяется только her2neu (чувствительность к таргетной терапии) при раке in situ.

По поводу проведения лучевой терапии — вопрос дискутабельный. Во-первых, надо понять, были ли очаги рака in situ в краях резекции — если были, то надо лучевую терапию проводить. Если не было, то можно оставить вас только под наблюдением. Провести иммуногистохимическое исследование в Москве можно во многих лабораториях, я рекомендую проведение данного исследования в независимой лаборатории ЮНИМ.

В общем, совет такой — уточнить данные гистологического исследования (края резекции), провести иммуногистохимическое исследование, обратиться к граммотному специалисту в Москве или приехать ко мне на прием.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Думаю, что вам будет интересна моя книга «Рак молочной железы. Ответы на вопросы», которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru), а также в клиниках, где я веду прием (см. расписание приема) или в рабочие дни в Клинике высоких медицинских технологий (Санкт-Петербург, ул. Кораблестроителей, 20, ресепшен). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.

Если вам понравился мой ответ на ваш вопрос, если вам нравится моя деятельность и вы хотите отблагодарить — напишите позитивный отзыв на сайте НаПоправку.Ру. Не поленитесь это сделать — мне будет очень очень приятно.(https://spb.napopravku.ru/doctor-profile/krasnozhon-dmitriy-andreevich/otzyvy/ )

Здравствуйте, Оксана. Рак in situ — это рак на нулевой стадии, то есть ситуация, когда рак еще не стал инвазивным. Обычно при раке молочной железы 0 стадии достаточно лишь хирургического лечения (нередко правда назначается затем гормонотерапия, если по данными иммуногистохимического исследования опухоль чувствительна к гормонотерапии, с целью профилактики возникновения рака в другой молочной железе).

Объем оперативного вмешательства зависит от того, сколько было опухолей. Если опухоль была одна и она удалена, то принципиально можно остановиться на этом. Если же опухолей было несколько или хирург не уверен в том, что удалил все очаги, а это бывает достаточно часто, то лучше выполнить мастэктомию с или без одномоментной реконструкцией молочной железы.

Первым делом в вашем случае я бы рекомендовал провести иммуногистохимическое исследование. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Если вам понравился мой ответ на ваш вопрос, если вам нравится моя деятельность и вы хотите отблагодарить — напишите позитивный отзыв на сайте НаПоправку.Ру (https://spb.napopravku.ru/doctor-profile/krasnozhon-dmitriy-andreevich/otzyvy/ ).

Здравствуйте, Людмила. Речь идет о 0 стадии рака молочной железы — раке in situ. В принципе после радикального вмешательства назначение дополнительного лечения, а в частности гормонотерапии, требуется с целью снижения риска развития рака в другой молочной железе. Также такая терапия назначается при выполнении органосохраняющей операции или подкожной мастэктомии, когда нет четкой уверенности в том, что удалена вся ткань молочной железы. По поводу назначения золадекса — я бы не стал рассматривать данный вопрос, точнее рассмотрел бы его, если были бы еще какие-то гинекологические заболевания, при которых назначение данного препарата уместно. При этом если назначать золадекс, то тогда уже без тамоксифена.

По поводу дообследования — чтобы рекомендовать какие-либо обследования — надо смотреть вас, понимать какие сопутствующие заболевания у вас есть. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Тамоксифен не приводит к возникновению полипов в желудочно-кишечном тракте и в матке. Чаще всего тамоксифен вызывает гиперплазию эндометрия. По поводу лечения — согласен полностью. Если тамоксифен будет вызывать много побочных эффектов, то его можно будет заменить на фарестон. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Татьяна. Речь идет о 0 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, что касается чувствительности к трастузумабу, то данный параметр в принципе при раке in situ не учитывается. her2neu должен определяться только в инвазивном компоненте опухоли, а при раке In situ его нет. В общем, обращать внимание на данный показатель не надо.

Если выполнена профилактическая ампутация молочных желез с сохранением сосков, то надо полагать, что часть ткани молочной железы может остаться. Этой ткани немного, но она может быть. Поэтому назначение тамоксифена будет в подобном случае целесообразно. Что касается наблюдения, то в подобном случае я бы рекомендовал как минимум 1 раз в год выполнять УЗИ реконструированных молочных желез и регионарных лимфоузлов. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Тетяна Владиславівна. Речь идет о 0 стадии рака молочной железы. После выполнения хирургического вмешательства действительно в таком случае достаточно назначения только тамоксифена или фарестон. По поводу выключения функции яичников — не соглашусь, это будет слишком «суровым» лечением, которое снижает значительно качество жизни и при этом результатов лечения не улучшает. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Евгения. В принципе я бы остановился на назначении только фарестона — речь идет о 0 стадии в принципе гормонотерапия в данном случае необходима с целью снижения риска развития подобной опухоли в здоровой молочной железе. Если у мамы и сестры был рак молочной железы, то я бы рекомендовал провести молекулярно-генетическое исследование с целью исключения наследственной формы рака молочной железы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Я бы не стали ничего назначать в подобном случае — назначил бы консультацию гинеколога — если есть показания к удалению яичников, то согласился бы с гинекологом. Если речь шла о раке in situ и выполнена мастэктомия, то в принцие кроме стандартного наблюдения больше ничего не требуется. Данный вид рака не метастазирует и какой-либо гормонотерапии не требует, а если и назначается гормонотерапия, то с целью снижения риска развития рака молочной железы в здоровой молочной железе.

Здравствуйте, Алина. Рак in situ отличается тем, что не метастазирует. Вряд ли речь идет о метастатическом поражении костей. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Copyright © Д.А.Красножон, 2008-2019. Копирование материалов разрешено только с указанием авторства

источник

Карцинома молочной железы in situ является наиболее распространенным типом неинвазивного рака груди.

Опухоль может развиться в любом месте груди, но чаще всего появляется либо в дольках, либо в протоках. Из долек состоит округлая часть молочной железы, а протоки — это подсоединенные к долькам каналы, через которые из долек в сосок поступает молоко, когда женщина кормит ребенка. В обычный, не лактационный период, протоки должны находиться в нормальном, не активном состоянии.

Соответственно, карцинома грудной железы in situ разделяется на два вида: протоковая и дольковая.

Протоковая карцинома грудной железы in situ определяется как опухолевое образование, которое образуется в пределах молочного протока и не выходит за его стенки. Общепризнанное медицинское международное сокращение этого заболевания — DCIS. Неинвазивной формой этот рак называется потому, что без дополнительных условий не распространяется за пределы протока и может сосуществовать с нормальной тканью молочной железы.

DCIS не угрожает жизни женщины, но её наличие повышает риск инвазивных форм рака на 60%. Большинство случаев развития «неподвижной» опухоли в инвазивную происходит в течение 5-10 лет после постановки первоначального диагноза.

Рисунок 1. Протоковая карцинома

Вероятность наступления рецидива после успешного лечения составляет около 30%.

В настоящее время частота случаев карциномы груди in situ увеличилась по двум причинам:

  • повысилась продолжительность жизни;
  • стала широкодоступной такая процедура диагностики, как маммография, следовательно, увеличилось число диагностируемых случаев.

Факторы риска образования протоковой карциномы груди

Факторы, которые могут увеличить риск протоковой карциномы груди:

  • пожилой возраст;
  • личная история доброкачественных заболеваний молочной железы, например, атипичная гиперплазия;
  • семейная история рака молочной железы;
  • первая беременность после 30 лет;
  • прием препаратов, содержащих эстроген и прогестин, особенно, если продолжительность гормональной терапии более 3-5 лет после менопаузы;
  • генетические мутации, такие как мутации генов BRCA1 и BRCA2;
  • ожирение.

Симптомы протоковой карциномы

Хотя протоковая карцинома не является опасной для жизни, она требует лечения, поскольку в перспективе грозит появлением опасной опухоли другого характера. Самые эффективные способы предотвращения инвазии это:

Определить, что с молочной железой что-то не в порядке, можно по нескольким признакам, в частности:

  1. Выделение крови из соска.
  2. Боль в груди.
  3. Припухлость и отечность.

Обнаруживается карцинома на маммографии и представляет собой небольшие кластеры неправильной формы и разных размеров.

Рисунок 2. Дольковая карцинома

Дольковая карцинома in situ (LCIS) технически так же не является раком, однако выступает в качестве маркера развития всех видов инвазивных (проникающих в соседние ткани) и неинвазивных (стационарных) раковых заболеваний груди.

Дольковая карцинома появляется в результате присутствия аномальных клеток в долевых участках груди. Эти клетки редко распространяются за пределы долек или в другие части тела.

Большинство женщин с диагнозом дольковая карцинома чаще всего не вошли в менопаузу. В каждом втором случае затрагивается больше одной дольки. Примерно в трети случаев дольковая карцинома поражает обе молочные железы. При наличии этого заболевания при сопутствующих условиях рак инвазивной формы может появиться в течение 15 лет с момента постановки первичного диагноза.

Симптомы дольковой карциномы

У дольковой карциномы симптомы выражены крайне слабо, изредка бывает так, что её не устанавливает даже маммография. Это происходит потому, что в отличие от других видов рака, она не приводит к образованию отложений кальция в клетках молочной железы.

Чаще всего это заболевание диагностируется после биопсии. Как правило, биопсия делается для оценки какой-либо другой аномалии, обнаруженной при профилактическом осмотре или маммографии.

Лечение дольковой карциномы

Большинство женщин с дольковой карциномой не нуждаются в немедленном лечении, операции или лекарственных препаратах. Необходимо прежде всего проводить регулярно диагностику и следить, не перешла ли опухоль в инвазивную форму.

При определенных обстоятельствах врач может посоветовать использование лекарственных препаратов, например, Тамоксифена, Ралоксифена (Evista), Экземестана (Aromasin) или Анастрозола (Arimidex). Эти препараты часто применяются для лечения женщин с семейной историей рака молочной железы, имеющих повышенный риск заболевания. Препараты могут уменьшить вероятность инвазивного рака груди.

Некоторые женщины предпочитают пройти профилактическую хирургию. Такого рода операция называется профилактической мастэктомией. В свое время голливудская актриса Анжелина Джоли так же прошла мастэктомию, удалив обе груди из-за генетической предрасположенности к этому виду рака.

Процедура значительно снижает риск рака молочной железы, а современное протезирование позволяет выбрать любую форму молочной железы и заменить натуральный орган имплантами. Подобная процедура рекомендуется в основном уже рожавшим и выкормившим ребенка женщинам.

Диагностируются аналогично: при проведении маммографии или биопсии.

Встречаются такие виды карциномы in situ, кроме дольковой и протоковой:

— тубулярная;
образуется в жировой ткани, для нее характерны небольшие размеры и очень медленный рост.

— болезнь Педжета;
по симптомам похожа на внутрипротоковую, однако проявляется в виде язв на соске;

— инфильтрирующая (предшествует инфильтративной);

— инфильтративная (самая неблагоприятная форма, опухоль быстро растет и в скором времени выходит за пределы молочного канала и даже груди).

Причины появления карциномы in situ молочной железы до сих пор точно не установлены. Ученые утверждают, что основная вероятность появления этого заболевания вызвана именно генетическими мутациями ДНК клеток протоков молочной железы.

Генетические мутации вызывают появление таких клеток, которые не могут выйти наружу из протока и формируют там карциному.

Исследователи не знают точно, что вызывает аномальный рост клеток. Вполне вероятно, что определенное значение имеет и образ жизни, и наследственность, и качество питания.

Когда необходимо обращаться к врачу?

При обнаружении в груди каких-либо уплотнений, а также при появлении на её поверхности сморщенной кожи, утолщений, изменений формы соска и других, несвойственных для нормального состояния факторов, следует в срочном порядке записаться на прием к хирургу, маммологу. Дополнительно необходимо провести тест-скрининг на диагностику рака молочной железы.

источник

Дольковый рак (ДР) in situ несет 1%-й пожизненный риск развития двустороннего рака молочных желез.

• ДР in situ является потенциальным предшественником инфильтрирующего рака молочной железы в необычных условиях (плеоморфный дольковый рак in situ).

• Общепринятый подход — наблюдение посредством пожизненного проведения клинических и рентгенографических исследований.

• Двусторонняя профилактическая мастэктомия представляется оперативной альтернативой; наследственные факторы могут оказывать влияние на этот выбор. Односторонняя мастэктомия не находит применения при ДР in situ.

• Химиопрофилактика с помощью тамоксифена или ралоксифена может снижать последующую заболеваемость раком молочной железы на 50% и более.

Читайте также:  У меня рак груди я отказалась от химии

• Лучевая терапия и лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов не играет никакой роли в лечении или диагностике у пациенток с дольковым раком in situ.

• Большая часть случаев протоковый рак (ПР) in situ выявляется маммографически в виде скопления микрокальцификатов, однако объем микрокальцификатов может приводить к недооценке тяжести поражения.

• Стереотаксическая трепанобиопсия является предпочтительным методом диагностики при непальпируемых образованиях, выявленных с помощью маммографии.

Тотальная мастэктомия (ТМ) рассматривается как радикальный метод лечения с летальностью, впоследствии связанной с опухолью, равной 0-1%.

Органосохраняющие хирургические вмешательства (ОСХВ) на молочной железе являются альтернативным методом лечения при ограниченном ПР in situ.

• В полноте резекции следует удостовериться с помощью рентгенографии и гистологического исследования.

• Добавление к ОСХВ адъювантной лучевой терапии основывается на прогностических факторах, оказывающих влияние на частоту местного рецидивирования (МР).

• Применение только иссечения опухоли может быть подходящим методом лечения в отдельных случаях мелких высокодифференцированных опухолей с достижением иссечения опухоли в пределах здоровых тканей (рассматривается клиническое испытание).

• Лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов не показана при протоковом рак in situ, однако при крупном низкодифференцированном ПР in situ биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) позволяет избежать повторной операции в случае выявления метастазов.

• Примерно 50% всех случаев МР представляют собой инфильтрирующий рак с 10-летней летальностью, специфичной для опухоли, достигающей 15% при инфильтрирующем раке.

• Назначение тамоксифена может рассматриваться в качестве меры по снижению как риска рецидива на стороне опухоли, так и рака на противоположной стороне.

ДР in situ представляет собой скрытое неинфильтрирующее поражение, растущее из долек и терминальных протоков молочной железы. В то время как истинная заболеваемость дольковым раком in situ не установлена из-за отсутствия клинических и рентгенографических признаков, 2,6-4-кратное увеличение его случаев приписывается увеличению частоты применения скрининговой маммографии, а также лучшему распознаванию этого патологического состояния.

С углублением знаний о естественном развитии ДР in situ в настоящее время врачи стали считать это заболевание фактором риска развития рака молочной железы, а не опухолью-предшественником. По этой причине вместе с пожизненным наблюдением в практику был внедрен, сопровождаясь повсеместным признанием, консервативный подход.

Двустороннюю мастэктомию продолжают предлагать пациенткам как способ хирургической профилактики, однако она представляет собой чрезмерное лечение, поскольку у большинства женщин впоследствии злокачественные новообразования не развиваются.

Результаты испытаний NSABP P-1 и P-2 продемонстрировали существенное снижение заболеваемости раком молочной железы на фоне применения модуляторов эстрогеновых рецепторов (тамоксифен и ралоксифен) у пациенток с высоким риском, включая страдающих дольковым раком in situ. Этот подход представляет эффективную альтернативу наблюдению или двусторонней мастэктомии.

В лечении ДР in situ имеет значение то обстоятельство, что риск последующего развития инфильтрирующего рака приводит к онкологической летальности. Относительный риск развития инфильтрирующего рака молочной железы от исходного уровня среди населения в целом оценивается в 3-4,2 раза.

Дольковый рак in situ несет 23-30%-й риск последующего развития рака через 15-20 лет после установления диагноза, тогда как ПР in situ имеет 30-50%-ю перспективу развития рака через 10-15 лет, что подчеркивает разницу между этими двумя патологическими процессами по времени их развития.

Кроме того, создается впечатление, что частота поражения противоположной молочной железы при ДР in situ больше, а развивающиеся впоследствии злокачественные новообразования бывают либо дольковыми, либо протоковыми.

Основываясь на недавно выполненном анализе данных Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER, Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты), можно утверждать, что инфильтрирующий дольковый рак диагностируется с пропорционально большей частотой (23,1%) у пациентов, страдающих дольковым раком in situ, по сравнению с наблюдаемой среди населения в целом (6,5%).

Инфильтрирующий протоковый рак все еще сохраняет лидирующие позиции (49,7%) среди развивающихся впоследствии злокачественных опухолей молочной железы, выявляемых после диагностики ДР in situ.

Возникновение инфильтрирующего протокового рака и одинаковый риск для обеих молочных желез в сочетании с тем, что у большинства пациенток с ДР in situ не развивается инфильтрирующий рак молочной железы, поддерживает гипотезу о том, что дольковый рак in situ представляет собой больший фактор риска, а не предопухолевые изменения молочной железы.

До недавнего времени хирургическое удаление ДР in situ, диагностированного с помощью трепанобиопсии, было спорным. Все большее число сведений в пользу существенного увеличения частоты диагностики протокового рака in situ или инфильтрирующего рака после удаления ДР in situ и атипичной дольковой гиперплазии, аналогичной атипичной протоковой гиперплазии (АПГ), привело к рекомендации хирургического удаления каждого из этих поражений.

Достижение с повторным иссечением удаления опухоли в пределах здоровых тканей (чистый край резекции) не имеет клинического значения ввиду доказанной многоочаговой и двусторонней природы долькового рака in situ.

С учетом того, что ДР in situ представляет собой фактор риска развития рака молочной железы, тщательное наблюдение с пожизненной диспансеризацией признается современным стандартом лечения. Тот факт, что у женщин с ДР in situ, по сравнению с женщинами, страдающими ПР in situ, с большей в 5,3 раза вероятностью развивается инфильтрирующий дольковый рак и с меньшей в 0,8 раза вероятностью развивается инфильтрирующий протоковый рак, может, однако, породить некоторые сомнения относительно статуса предвестника у ДР in situ.

Наблюдение при дольковом раке in situ включает как минимум ежегодную маммографию, клинические осмотры молочных желез с интервалом в 6 и 12 месяцев, самообследование молочных желез и диагностические исследования по показаниям.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез у пациенток с высоким генетическим риском демонстрирует многообещающие результаты в выявлении клинически и маммографически скрытых поражений, но обладает сходной с маммографией частотой ложноположительных результатов.

Двусторонняя профилактическая мастэктомия с незамедлительной реконструкцией или без таковой остается методом, подходящим для подгруппы пациенток с ДР in situ. К пациенткам высокого риска, которым показана операция, относят имеющих дополнительный риск по данным семейного анамнеза или носительниц генетических аномалий генов BRCA1/BRCA2.

Пациентки, которые не готовы или не хотят принять пожизненный риск развития впоследствии рака, равный 1% в год, или неспособные поддерживать наблюдение, также могут рассматриваться как имеющие показания к операции.

Частичная мастэктомия с лучевой терапией в настоящее время не играет роли в лечении. Кроме того, необязательна лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов, поскольку метастазы в лимфатические узлы возникают менее чем у 1% пациенток.

Данные из исследования профилактики NSABP P-01 включали 826 пациенток с ДР in situ со средним периодом наблюдения 55 месяцев. Среди женщин, принимавших тамоксифен, по сравнению с получавшими плацебо, отмечалось 56%-е снижение заболеваемости инфильтрирующим раком молочной железы.

В исследовании NSABP P-02 (STAR) было обнаружено, что ралоксифен столь же, как и тамоксифен, эффективен в отношении снижения частоты развития рака молочной железы. Но у пациенток, получавших ралоксифен, риск неинфильтрирующего рака молочной железы был статистически недостоверно повышен.

Снижение риска тромбоэмболий и катаракты и статистически несущественная тенденция к снижению заболеваемости рака матки отмечались в группе ралоксифена. Данные стратегии химиопрофилактики предлагают терапевтические альтернативы, которые соединяют две крайних формы тактики ведения таких пациенток — наблюдение и двустороннюю мастэктомию.

В предстоящем исследовании NSABP P-04 женщины с высоким риском в периоде постменопаузы, включая пациенток, страдающих дольковым раком in situ, случайным образом будут распределены для получения в качестве химиопрофилактического препарата либо ралоксифена, либо ингибитора ароматазы.

Практические рекомендации по ДР in situ National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Национальная всеобщая онкологическая сеть) приведены на рис. 4.1.

Данные обсервационных исследований показывают, что пожизненная онкологическая смертность на фоне только наблюдения составляет 7% с риском развития инфильтрирующего рака 1% в год. Однако более современное долгосрочное исследование продемонстрировало существенно более низкий риск (1%) смертельного исхода.

На фоне применения химиопрофилактических средств такой риск можно еще снизить. Двусторонняя профилактическая мастэктомия приводит примерно к 90%-му снижению частоты развития впоследствии рака молочной железы с незначительной онкологической летальностью, но для большинства женщин, у которых состояние никогда не будет прогрессировать до инфильтрирующего рака, она является чрезмерной мерой.

ПР in situ молочной железы представляет собой пролиферацию злокачественных клеток протоков и ацинусов молочной железы, которые не проникают за пределы базальной мембраны эпителия протоков. Широкое распространение скрининга с помощью маммографии в высоком разрешении увеличило частоту диагностики протокового рака in situ за прошедшие двадцать лет в десять раз.

Данный вид опухолей составляет примерно 20% от всех опухолей молочных желез, выявляемых маммографичес-ки. С тех пор как скрининг стал приоритетом национальной системы здравоохранения, появилась надежда, что эта тенденция сохранится.

Исторически сложилось, что эту плохо изученную разновидность опухолей молочных желез лечили преимущественно с помощью мастэктомии. Увеличение частоты применения органосохраняющих методов лечения (ОМЛ) при инфильтрирующем раке усилило движение в сторону аналогичного ведения ПР in situ, однако о естественном развитии ПР in situ имеются только ограниченные данные, которые можно использовать для обоснования решений по лечению.

Протоковый рак in situ является наиболее интенсивно растущей группой опухолей молочных желез. В 2003 г. в США было диагностировано более 56 000 новых случаев. Большая часть из них непальпируемые и выявлялись маммографически.

Как и при in situ-опухолях, ПР in situ, будучи лишенным способности к прорастанию и метастазированию, не экспрессирует полностью злокачественный фенотип. Мастэктомия рассматривается как метод радикального лечения, онкологическая летальность при этом составляет 0-1%. Однако инфильтрирующий местный рецидив после ОМЛ несет риск повышения летальности от рака молочной железы.

Раньше ПР in situ проявлялся пальпируемым опухолевидным образованием, кровянистым или серозным отделяемым из соска либо болезнью Педжета. С внедрением маммографии высокого разрешения почти 90% случаев ПР in situ стали выявлять на стадии клинически скрытых образований в виде скоплений микрокальцификатов (76%), уплотнения мягких тканей (11%) или обоих вариантов (13%).

В то время как маммография представляет собой превосходный диагностический инструмент, ее специфичность в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных поражений составляет только 50-60%, и при этом часто может недооцениваться распространенность опухоли.

Такие микрокальцификаты обычно представляют собой угревидные некрозы, которые ясно становятся видны при поражениях III степени. Неопределенные или плео-морфные кальцификаты также могут быть проявлением протокового рака in situ.

Микрокальцификаты также могут представлять собой доброкачественные фиброзно-кистозные изменения, например склерозирующий аденоз, а ПР in situ при этом выявляется только случайно и не сопровождается возникновением микрокальцификатов.

В конечном итоге важно, чтобы биопсийный образец, независимо от способа его получения (тонкоигольная или трепанобиопсия), был подвергнут рентгенографии, а патогистолог установил, связан ли ПР in situ с микрокальцификатами.

Как для диагностики, так и для лечения необходимо проведение визуализирующих методов лечения. Стереотаксическая трепанобиопсия молочной железы рекомендуется в качестве первого этапа диагностики непальпируемых маммографических изменений.

С учетом технических ограничений в случае маленького объема молочных желез или крайне поверхностных либо глубоких образований стереотаксическая биопсия возможна не при всех образованиях.

При использовании стереотаксической биопсии, чтобы гарантировать получение качественных образцов микрокальцификатов, следует приготовить несколько трепанов (9-11-го размера, оптимально с вакуум-аспиратором). Если удалены все микрокальцификаты, то следует оставить проволочную скобку в качестве маркера, чтобы позднее определить локализацию образования и удалить его.

Полное хирургическое иссечение таких образований часто приводит к завышению степени АПГ до рака (как до ПР in situ, так и до инфильтрирующего протокового рака) в 10-50% случаев и ПР in situ до инфильтрирующего рака в 10-15% случаев.

Когда стереотаксическую биопсию провести невозможно или по результатам гистологического исследования дано заключение о атипичной протоковой гиперплазии или ПР in situ, требуется проводить открытую биопсию с локализацией с помощью проводника. Это позволит точно установить диагноз и сохранить молочную железу у пациенток с диагнозом только протоковый рак in situ.

Гистологическая классификация ПР in situ медленно внедряется на практике. Традиционно она основывается на строении, при этом выделяют две основные категории: угревидный и неугревидный (ситовидный, микропапиллярный, папиллярный и солидный).

Угревидные образования демонстрируют выраженный некроз, опухолевые клетки имеют плеоморфные ядра и более высокую частоту митозов. Неугревидные типы обычно имеют низкую степень полиморфизма ядер и не имеют выраженных некрозов.

При угревидных поражениях чаще присутствует микроинфильтрация, более выражен ангиогенез и выше скорость пролиферации. Патогистологи недавно предложили новые классификации на основе степени полиморфизма ядер и наличия или отсутствия некрозов, возможно, лучше отражающую прогностические факторы, которыми руководствуются в лечении.

При использовании стандартных маммографических проекций часто недооценивается объем опухоли, а в оценке микрокальцификатов критическое значение имеют увеличенные изображения. При множественных (очаги близки к индексному поражению) очагах возможно лечение с помощью органосохраняющих вмешательств, тогда как мультицентрические образования (очаги расположены в разных квадрантах молочной железы) неблагоприятно влияют на успех органосохраняющих вмешательств.

Холланд (Holland) сообщил, что большая часть опухолей имеет многоочаговость и не являются мультицентрическими. Высокодифференцированный протоковый рак in situ с большей вероятностью демонстрирует многоочаговый характер, чем низкодифференцированные опухоли (70% против 10%).

МРТ с контрастом дает многообещающие результаты в выявлении распространенности и распределения ПР in situ в молочных железах. МРТ может быть особо полезной для оценки мультицентрических остаточных опухолей или при скрытой инфильтрации, таким образом помогая в осуществлении хирургического лечения.

Хирургическое лечение ПР in situ базируется на результатах визуализирующих исследований, определенных характеристиках пациенток и гистологическом исследовании биопсийных образцов, обычно получаемых с помощью биопсии под контролем визуализирующих методов исследования.

Хирургические методы включают мастэктомию с одномоментной реконструкцией или без таковой либо иссечение в пределах здоровых тканей с последующим наблюдением (редко) или адъювантной лучевой терапией на область молочной железы.

Мастэктомия (простая тотальная) остается наиболее агрессивным методом хирургического лечения при ПР in situ и стандартом, относительно которого оцениваются все остальные методы лечения. Показания к мастэктомии включают: мультицентрическую опухоль с двумя или более очагами, диффузные кальцификаты, создающие впечатление (или подтвержденные) злокачественных, и случаи сохранения по краю резецированных тканей опухолевых клеток после повторного хирургического иссечения.

Факторы со стороны пациентки, препятствующие применению лучевой терапии, образуют относительные показания к мастэктомии и включают наличие в анамнезе болезней соединительной ткани с поражением сосудов, предшествующее облучение молочных желез или грудной клетки и беременность. Мастэктомия обеспечивает максимальное снижение риска местного рецидива, но может представлять собой чрезмерное хирургическое лечение у большинства пациенток с мелкими образованиями, выявляемыми при маммографии.

Показания к ОСХВ включают протоковый рак in situ, выявляемый маммографически, либо локализованные пальпируемые образования без мультицентричности или диффузных микрокальцификатов. Решение относительно лучевой терапии дополнительно к органосохраняющим вмешательствам основывается также на прогностических факторах, влияющих на местный рецидив, и тех факторах, которые могут подвергаться влиянию лучевой терапии.

Критические факторы в предоперационном ведении включают оценку потребностей и ожиданий пациентки относительно сохранения молочной железы. Лечение должно быть привязано к предпочтениям пациентки и пониманию того, что мероприятия в отношении риска ограничены местным устранением опухоли.

В то время как ОМЛ позволяют достичь лучшего, по сравнению с мастэктомией, косметического исхода, пациентки должны смириться с более высоким риском местного рецидива, сопровождающим органосохраняющие методы лечения. Примерно 50% местных рецидивов после ОМЛ по поводу ПР in situ представлено инфильтрирующим раком и может приводить к уменьшению выживаемости у пациенток, которые сначала подверглись органосохраняющие методы лечения.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга

источник