Меню Рубрики

Рак молочной железы на фоне беременности

В современной литературе рак молочной жележы (РМЖ), возникший на фоне беременности, лактации либо в течение первого года после завершения беременности, обозначают термином «РМЖ, ассоциированный с беременностью».

Carcinoma mamma.
КОД ПО МКБ-10
C50 Злокачественное новообразование молочной железы.
В зависимости от анатомической локализации опухоли заболеванию присваивают статистический шифр.
· C50.0 Соска и ареолы.
· C50.1 Центральной части молочной железы.
· C50.2 Верхневнутреннего квадранта молочной железы.
· C50.3 Нижневнутреннего квадранта молочной железы.
· C50.4 Верхненаружного квадранта молочной железы.
· C50.5 Нижненаружного квадранта молочной железы.
· C50.6 Подмышечной задней части молочной железы.

Ежегодно в мире выявляют более 1 млн новых случаев РМЖ, прогнозируя рост числа заболевших к 2010 г. до 1,5 млн.

В России РМЖ занимает первое место по частоте среди всех злокачественных новообразований у женщин. Ежегодно регистрируют более 46 тыс. новых случаев РМЖ. Примерно 1 из 10 женщин на протяжении жизни заболевает РМЖ.

Смертность равна половине заболеваемости РМЖ. В 2002 г. в России от РМЖ умерли 22,1 тыс. женщин, что составило 16,7% среди злокачественных новообразований. Среди всех злокачественных новообразований, выявляемых при беременности, РМЖ занимает второе место по частоте после РШМ. На 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. Около 3% всех наблюдений РМЖ диагностируют во время беременности. До 7,3% женщин моложе 45 лет, страдающих этим заболеванием, — беременные или кормящие.

Классификация РМЖ, ассоциированного с беременностью, не отличается от таковой у небеременных и основана на клинических проявлениях заболевания. В её основу положены восемь признаков: анатомическая локализация и размер опухоли, объём метастатического поражения лимфатических узлов, наличие отдалённых метастазов, стадия развития опухоли (как вариант комбинации её размера и объёма метастатического поражения), а также клеточный тип, гистопатологический уровень дифференцировки и тип экспрессируемых рецепторов клеток опухоли.

Клиническая классификация первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов (Международный противораковый союз, 6-е издание. Перевод и редакция проф. Н.Н. Блинова).

Оценка размеров первичной опухоли (T):
·T0 — нет признаков первичной опухоли;
·TX — оценка первичной опухоли невозможна;
·Tis — карцинома in situ; внутрипротоковая карцинома, дольковая карцинома in situ или поражение соска (болезнь Педжета);
·T1 — опухоль 2 cм или менее в наибольшем измерении;
·T1mic — микроинвазия; опухоль 0,1 см или менее 1 см в наибольшем измерении;
·T1а — опухоль более 0,1 см, но менее 0,5 см в наибольшем измерении;
·T1b — опухоль более 0,5 см, но менее 1 см в наибольшем измерении;
·T1c — опухоль более 1 см, но менее 2 см в наибольшем измерении;
·T2 — опухоль более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении;
·T3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
·T4 — опухоль любого размера, прорастающая грудную стенку и кожу;
·T4а — прорастание грудной стенки;
·T4b — отёк (включая симптом «лимонной» корки) или изъязвление кожи молочной железы;
·T4с — сочетание T4а и T4b;
·T4d — воспалительный РМЖ.

Поражение регионарных лимфатических узлов (N): NX (если лимфатические узлы нельзя исследовать по какойлибо причине), N0 (регионарные лимфатические узлы не пальпируются), N1 (метастазы в ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, при этом последние подвижны), N2 (метастазы в ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, которые неподвижно фиксированы друг с другом или с окружающими тканями), N3 (метастазы в надключичные и подключичные лимфатические узлы на стороне поражения, метастазы в окологрудинные лимфатические узлы на стороне поражения).

Отдалённые метастазы (М): MX (наличие отдалённых метастазов оценить невозможно), M0 (отсутствие метастазов), М1 (есть отдалённые метастазы; уточнение их локализации в конкретном органе — лёгком, костях, печени, мозге и т.д.).

Стадии РМЖ:
· 0 (ТisN0M0);
· I (Т1N0M0);
· IIA (T1N1M0,T2N0M0);
· IIB (T2N1M0,T3N0M0);
· IIIA (T1N2M0,T2N2M0,T3N1M0,T3N2M0);
· IIIB (T4N0M0,T4N1M0,T4N2M0);
· IIIC (любая Т N3M0);
· IV (любая Т любая N M1).

На заболеваемость РМЖ оказывает влияние ряд факторов.

· Факторы риска развития РМЖ, связанные с репродуктивной функцией.
— Раннее менархе, поздняя менопауза.
— Нерегулярный менструальный цикл.
— Отсутствие беременностей и родов (риск рака снижается на 7% с каждыми родами).
— Поздняя первая беременность и поздние первые роды. У женщин, имевших поздние первые роды (в возрасте старше 30 лет) или не имевших родов вообще, риск заболеть РМЖ в 2–3 раза выше, чем у родивших до 20 лет.

Каждые последующие роды в возрасте до 30 лет сопровождаются дальнейшим снижением риска развития РМЖ. Риск возникновения РМЖ в возрасте до 40 лет в 5,3 раза выше у женщин, родивших в возрасте старше 30 лет по сравнению с родившими до 20 лет.

— Продолжительность лактации менее 1 мес. Отсутствие лактации сопровождается увеличением риска возникновения РМЖ в 1,5 раза. Прослеживается обратная зависимость между общей длительностью лактаций и риском развития РМЖ.

· Наследственные факторы. В 5–10% наблюдений РМЖ связан с мутацией генов BRCA1 и BRCA2, что объясняет семейные случаи заболевания. Риск развития РМЖ у женщин-носителей мутантных генов чрезвычайно высок и составляет 80–95% на протяжении всей жизни. Рожавшие женщиныносители данных мутаций существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают РМЖ в возрасте до 40 лет, чем нерожавшие. Ранний возраст первых родов в этой группе не снижает риск развития рака.

·Факторы риска, связанные с заболеваниями молочных желёз и других органов.
— Наличие пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни и различных доброкачественных опухолей молочных желёз (риск возникновения рака увеличивается в 2,3 раза).
— Травмы молочной железы, неоперированные лактационные маститы.

· Генитальные факторы риска.
— Рак эндометрия, рак яичников повышают риск развития РМЖ в 2 раза.
— Некомпенсированное влияние эстрогенов также повышает риск РМЖ. Для женщин, у которых естественная менопауза наступила в возрасте до 45 лет, риск развития РМЖ снижается вдвое по сравнению с теми, у кого менструации продолжаются после 54 лет. Показано достоверное снижение риска возникновения рака у женщин с хирургической кастрацией до 40 лет на 47% по сравнению с группой женщин с естественной менопаузой в 45–54 года, причём наименьшее число опухолей обнаружено при искусственной менопаузе до 35 лет.
— Приём синтетических прогестинов повышают риск развития РМЖ.

· Факторы внешней среды.
— Факторы риска внешней среды и питания (курение, алкоголь, избыточный вес).
— Ионизирующая радиация. В качестве фактора риска имеет наибольшую опасность в возрасте до 30 лет (в период от пременархе до 18 лет). Это одна из причин предпочтительного использования УЗИ, а не рентгенологического метода исследования молочных желёз у молодых женщин.

Этиологические факторы, влияющие на возникновение РМЖ на фоне сущест-вующей беременности, предположительно, не отличаются от таковых в группе небеременных пациенток.

Регуляция нормального функционирования молочной железы происходит под влиянием комплексного взаимодействия между различными гормонами.

Гормональное влияние на развитие РМЖ хорошо известно. Эстрогены и прогестерон могут выполнять роль стимуляторов роста опухоли во время беременности, если злокачественная трансформация уже произошла. Это осуществляется в результате индукции синтеза факторов роста, которые стимулируют пролиферацию эпителиальных клеток молочной железы и тормозят апоптоз (транскрипция фактора роста эндотелия сосудов индуцируется эстрогенами, что может привести к патологической неоваскуляризации); стимуляции клеточного роста за счёт отрицательной обратной связи, согласно которой эстрогены нивелируют эффекты ингибирующих факторов роста.

Известен эффект эстрогенов, вызывающих ускорение роста числа микрометастазов, — стимуляция так называемых спящих метастазов. Прогестерон также поддерживает циклическую пролиферацию молочных желёз в течение беременности, стимулируя рост эпителия. В зависимости от продолжительности воздействия прогестерон может потенциально видоизменять ответ как нормальных, так и раковых клеток молочной железы на различных уровнях.

Гипертрофия, набухание молочных желёз, изменение консистенции, усиленная васкуляризация, а также ряд возможных осложнений (мастит, галактоцеле) затрудняют осмотр и маскируют развивающуюся опухоль во время беременности и лактации.

Наиболее характерной жалобой у 95% больных бывает определение болезненных неоформленных опухолевидных масс в ткани молочной железы, часто сопровождающихся дискомфортом в области соска (болезненность, покалывание, отёчность); изменение состояния всей молочной железы в виде асимметричного набухания и уплотнения; одностороннее увеличение лимфатических узлов. Втяжение соска, наличие кожных симптомов (например, «симптом площадки»), как правило, не отмечают.

Нередко в анамнезе у заболевших раком на фоне беременности есть пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни, а также различные доброкачественные опухоли молочных желёз. В 45–50% случаев пациентки, ранее имевшие беременность, перенесли лечение по поводу лактационного мастита. Нередко пациентки отмечают случаи РМЖ в своей семье. При сборе анамнеза женщины указывают на длительный период наблюдения опухоли. В 82% случаев пациентки самостоятельно выявляют опухоль в I триместре. Треть заболевших на фоне беременности при первом выявлении опухоли не обращаются за врачебной помощью, а при подозрении на злокачественный процесс в 25% случаев отказываются от диагностических мероприятий. С момента появления первых симптомов до
установления диагноза врачом у беременной женщины проходит гораздо больше времени, чем в обычной ситуации (15 и 4 мес соответственно). Поздняя диагностика РМЖ в период беременности приводит к отсрочке начала лечения в среднем на 2–3,5 мес. Установлено, что 1 мес задержки в лечении увеличивает риск метастазирования в подмышечные лимфатические узлы на 0,9%, а задержка в лечении на 6 мес — на 5,1%. По этой причине к моменту установления правильного диагноза заболевание нередко находится в неоперабельной стадии.

Физиологическая гипертрофия (средний вес молочных желёз, равный приблизительно 200 г, удваивается во время беременности до 400 г), изменение консистенции, отёк, усиленная васкуляризация затрудняют осмотр. Стандартное пальпаторное исследование малоэффективно и в большинстве случаев, особенно на поздних сроках гестации, не позволяет дифференцировать опухоль.

Клинический и биохимический анализы крови больных с РМЖ, ассоциированном с беременностью, не отличаются от таковых у здоровых беременных. Изменение биохимических показателей крови, косвенно указывающих на возможное метастазирование РМЖ в кости или в печень, при беременности не характерно. Так, активность ЩФ при беременности физиологически может увеличиваться от 2 до 4 раз; АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназа обычно находятся на уровне, соответствующем сроку беременности. Уровень половых гормонов и пролактина у больных с РМЖ также соответствует срокам беременности.

Рентгенологическое исследование (маммография) ассоциируется с негативным влиянием на плод. Тем не менее, при адекватном экранировании и защите плода в ряде случаев этот метод диагностики можно проводить. Так, рентгенография в передней и боковой проекции воздействует на плод в дозе только 0,4–0,5 мрад (0,004–0,005 Гр) при доказанной повреждающей дозе, равной 0,05–0,1 Гр. Однако маммография при беременности существенного диагностического значения не имеет и в 25% случаев даёт ложноотрицательную картину — тень опухоли сливается с гипертрофированной железистой тканью (рис. 50-1, см. цв. вклейку). Если удалось визуализировать участок уплотнения (симптом затемнения) в двух проекциях, можно говорить об объёмном процессе. Высокоинтенсивное затемнение неправильной формы, нечёткость контура, наличие микрокальцинатов не позволяют исключить злокачественный процесс. Однако в большинстве случаев чётко определить размеры и структуру опухоли весьма затруднительно.

Рис. 50-1. Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции. Рак молочной железы. Беременность 24 нед.

Опухоль чётко не определяется.

УЗИ (ультрасонография) — метод, наиболее рекомендуемый для диагностики рака у беременных и кормящих женщин. С помощью стандартного УЗИ возможно выполнить цветовую и энергетическую допплерографию, количественную оценку скорости кровотока в визуализируемых сосудах. В 97% случаев метод УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику кистозных образований с солидными (рис. 50-2, см. цв. вклейку). При сонографии РМЖ представляет собой гипоэхогенное образование (тёмносерые оттенки на экране), неправильной формы без чётких контуров, неоднородной структуры, с гиперваскуляризацией

Рис. 50-2. Сонограмма молочной железы. Пациентка, 23 года. Беременность 11 нед. Фиброаденома.

МРТ можно применять во время беременности, так как данный метод не несёт радиоактивного компонента. Тем не менее, контрастный препарат гадобутрол не рекомендуется использовать при беременности за исключением случаев крайней необходимости. В настоящее время в России МРТ молочных желёз исследуют и используют в диагностике случаев, неоднозначно интерпретируемых при маммографии и УЗИ. Оценка количественной характеристики динамического накопления контрастного вещества (интенсивное), а также качественные характеристики выявленного патологического процесса (нечёткие, тяжистые контуры) позволяют дифференцировать злокачественный процесс.

Цитологическое и гистологическое исследования пунктатов и биоптатов молочной железы — наиболее достоверные методы диагностики. Результат цитологического исследования у беременных во многом зависит от опыта работы цитолога с аналогичными случаями.

Эксцизионную биопсию, выполняемую под местной анестезией, считают «золотым стандартом» при любой неясной патологии в молочной железе. При завершённой беременности для снижения риска развития лактационного свища рекомендуют прекратить лактацию приблизительно за неделю до проведения манипуляции (каберголин). После выполнения биопсии назначают холодовое воздействие на молочные железы и их тугое бинтование. Техника «Cor- биопсии» образований в молочной железе высокоспецифична и высокочувствительна (рис. 50-3, см. цв. вклейку)

Морфологу, выполняющему исследование удалённого препарата, необходимо сообщить о наличии беременности у пациентки. «Сor-биопсия» позволяет не только получить достаточное количество материала для верификации диагноза, но и выполнить целый набор иммуногистохимических исследований для определения прогноза и тактики лечения пациентки (рецепторный статус опухоли, экспрессия гена Her2-neu, Ki-67 и т.д.). РМЖ у беременных имеет то же гистологическое строение, что и в группе небеременных. От 70 до 90% опухолей соответствует инфильтративному протоковому РМЖ. У беременных чаще наблюдают опухоль больших размеров с выраженным внутрипротоковым компонентом, метастатически изменённые регионарные лимфатические узлы, распространение раковых эмболов по лимфатическим щелям. Как правило у беременных, больных РМЖ, определяют эстроген и прогестеронотрицательные опухоли.

Рис.50-3. Аппарат-игла для проведения «Cor-биопсии».

Выявление отдаленных метастазов в печени без риска для плода может быть произведено с помощью УЗИ и МРТ.

Радиоизотопное исследование костей скелета для выявления метастазов выполняют чрезвычайно редко, поскольку данный метод исследования несёт 0,00194 Гр лучевой нагрузки на плод.

Программа скрининга подразумевает маммографическое и физикальное исследования, а также самообследование женщиной молочных желёз. У беременных наиболее рациональными, доступными и информативными методами скрининга считают самообследование молочных желёз и УЗИ. Схема ультразвукового скрининга при беременности, регламентированная приказом №457 МЗ РФ «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врождённых заболеваний у детей» включает три обязательных исследования в 10–14, 20–24 и 32– 34 нед беременности, позволяющие своевременно диагностировать ВПР. Считают рациональным одномоментно выполнять и контрольные УЗИ молочных желёз.

Дифференциальную диагностику РМЖ у беременных и кормящих женщин следует проводить с маститом, фиброаденомой, листовидной опухолью молочной железы, галактоцеле, липомой, лимфомой, гамартомой, саркомой, туберкулёзом. Постановка диагноза «лактационный мастит» при наличии злокачественной опухоли в молочной железе — типичная ошибка в клинической практике. Кроме совпадения сроков проявления истинного лактационного мастита и РМЖ не редкостью бывает и совпадение клинической картины (рис. 50-4, 50-5, см. цв. вклейку).

Рис. 50-4. Пациентка, 21 год. Беременность 16 нед. Рак молочной железы (отёчно-инфильтративная форма).

Читайте также:  Рак молочной железы мутация диагностик

Рис. 50-5. Пациентка, 25 лет. Беременность 24 нед. Мастит.

В последние годы всё чаще наблюдают стёртые формы воспалительных поражений молочной железы, характеризующиеся, если не полным отсутствием, то, по крайней мере, слабой выраженностью типичных клинических проявлений. Так, гнойный мастит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой, без озноба, без выраженных изменений картины крови, при вялой воспалительной реакции. В клинике возрастает число случаев необоснованного и неадекватного применения лечебных физиотерапевтических процедур, которые стимулируют диссеминацию злокачественного процесса и приводят к быстрой инвазии в окружающие ткани, образуя так называемые острые, или диффузно-инфильтративные, формы рака.

При обнаружении опухоли и при её цитологической верификации необходимо коллегиальное обсуждение полученных диагностических данных с участием онколога и акушера. В крупных медицинских центрах на этапе постановки диагноза возможно привлечение медицинского генетика.

В диагнозе указывают локализацию опухоли (правая/левая молочная железа) и соответствие стадии по классификации ТNM. Необходимо указать наличие беременности и срок гестации в неделях.

Рак правой молочной железы T2N0M0 (IIА стадия). Беременность 23–24 нед.

Целью лечения больного с онкологическим заболеванием считают не только достижение максимально выраженного клинического эффекта, но и увеличение продолжительности и улучшение качества жизни. Определение лечебной тактики зависит прежде всего от стадии заболевания, а не от срока беременности. В том случае, когда больная отказывается от медицинской помощи и приоритетом для неё и её семьи представляется защита плода, лечение откладывают до момента родов. Как правило, прогноз у больных, выбравших этот вариант, крайне неблагоприятен.

Второй вариант подразумевает немедленное завершение беременности и проведение лечения в объёме, адекватном стадии опухолевого процесса. Дальнейшее лечение не отличается от такового у небеременных.

Третий вариант, который всё чаще применяют в мировой практике последние 20 лет — проведение лечения без прерывания беременности. При этом можно проводить как оперативные вмешательства, так и лекарственную терапию.

Лечение РМЖ подразумевает комплексный подход, включающий оперативное вмешательство, лекарственное лечение и лучевую терапию. Несмотря на то что лучевую терапию достаточно часто применяют в обычной онкологической практике, для беременных она противопоказана. Тератогенные свойства лучевой терапии, а также угроза развития онкологической патологии у ребёнка, в том числе лейкоза, заставляют воздерживаться от её применения на протяжении всей беременности. При проведении стандартного курса в суммарной дозе, равной 5000 рад (50 Гр), плод получает лучевую нагрузку в пределах от 3,9–15 рад (0,039–0,15 Гр) в I триместре и 200 рад (2 Гр) — к концу беременности. Пороговой повреждающей дозой для плода в I и II триместрах беременности считают 10 рад (0,1 Гр). Доза от 10–15 рад приводит к дефектам развития, нарушениям ЦНС, доза 50–200 рад — к задержке развития, а доза от 100–250 рад — к уродствам.

Спорными вопросами бывают безопасность и возможные побочные эффекты противоопухолевых препаратов в период беременности. Наибольший риск развития уродств у плода возникает при проведении химиотерапии в I триместре беременности — частота ВПР составляет 10–20%, возрастает частота спонтанных абортов.

Химиотерапия, проводимая во II и III триместрах беременности, также может приводить к преждевременным родам и таким осложнениям, как миелосупрессия у матери и плода, кровотечение и инфекционные заболевания, задержка роста, малая масса тела плода, рождение его мёртвым. Отдалённые результаты проведения химиотерапии во время беременности неизвестны. Решение о проведении химиотерапии возможно лишь после разъяснительной беседы с беременной и её семьёй.

В случае полной информированности больной о всех возможных осложнениях и при решении немедленно начать лечение, сохранив плод, во II и III триместрах беременности возможно назначение неоадъювантной полихимиотерапии (доксорубицин, циклофосфамид).

На современном этапе нет отдалённых данных о судьбе и здоровье детей, родившихся у женщин, подвергшихся специфическому лекарственному лечению.

Одним из наиболее действенных методов терапии РМЖ считают гормональное лечение. Однако антиэстрогенное средство тамоксифен оказывает тератогенное действие и противопоказан при беременности.

Оперативное лечение считают основным методом при РМЖ. На начальных стадиях заболевания возможно выполнение оперативного вмешательства в качестве первого этапа лечения. Радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция, а также сопровождающее анестезиологическое пособие, не опасны для плода и, как правило, не приводят к самопроизвольному аборту. Радикальная маст-эктомия с сохранением обеих грудных мышц — наиболее рациональный хирургический объём при начальных (I, II) стадиях РМЖ в I триместре, когда больная хочет сохранить беременность. Больные, перенёсшие мастэктомию, не нуждаются в лучевой терапии. Органосохраняющие операции при сохранении беременности нежелательны, так как требуют дополнительной лучевой терапии, а её можно проводить только после завершения беременности. Необходимость выполнения аксиллярной диссекции во всех случаях определяется высокой частотой метастазов в регионарные лимфатические узлы.

При отказе больной от полного удаления молочной железы, при начальных сроках беременности органосохраняющая операция может быть дополнена полихимиотерапией, начиная со II триместра, и лучевой терапией после раннего родоразрешения.

Если диагноз поставлен в конце II триместра или позже, вариантом выбора считают радикальную резекцию с последующей дистанционной лучевой терапией после завершения беременности.

Метод лечения у больных РМЖ, ассоциированным с беременностью, определяют индивидуально с учётом срока беременности и данных о распространённости опухоли предпочтительно консилиумом с привлечением хирурга, акушера, химиотерапевта, радиолога, психолога.

Госпитализация в онкологический стационар показана в случае согласия больной на тот или иной вид лечения. При госпитализации необходимо заключение акушера о сроке беременности, объективная инструментальная оценка жизнеспособности плода, наличия или отсутствия его патологии. Акушер предоставляет заключение о противопоказании к тому или иному виду планируемого лечения.

Оценка эффективности лечения. Лечебный эффект от неоадъювантной химиотерапии определяется на основании сравнения размеров опухоли до лечения и после, наличия отека, гиперемии. Если контроль осуществляется на фоне существующей беременности, необходимо подобрать безопасные для плода методы. После окончания лечения контрольное исследование, включающее, осмотр, маммографию, рентген легких, УЗИ органов брюшной полости, радиоизотопное исследование костей, проводится через 6 месяцев. Последующее обследование — через 1 год.

При местнораспространённом РМЖ (стадии IIIA, IIIB, IIIC), при отёчноинфильтративных формах рака и при IV стадии рака, если необходимо проведение химиотерапии и больная согласна на прерывание беременности, в качестве первого этапа лечения рекомендуют прерывание беременности, причём на любом сроке (с 22–27 недель — «очень ранние» преждевременные роды). При постановке диагноза в III триместре и при решении пролонгировать беременность возможны ранние преждевременные роды в сроке 34 недель.

Профилактика основана на программах формирования здорового образа жизни и устранении факторов риска развития рака. Помимо повышения информированности женщин репродуктивного возраста о возможной злокачественной патологии молочных желёз на фоне беременности необходимо внедрять методы самообследования, а главное — инструментальное исследование молочных желёз в рамках прегравидарной подготовки. Основные профилактические меры должны быть направлены на выявление болезни на максимально ранних сроках.

Необходимо включить УЗИ молочных желёз в план наблюдения беременной либо на этапе планирования, либо в I триместре беременности.

Необходимо информировать женщин о том, что опухолевые клетки не метастазируют в ткани плода; женщина, болеющая раком, должна прекратить лактацию, что связано с необходимостью немедленно начать лечение и принимать различные лекарственные препараты. Ошибочно предположение, что будущий ребёнок женского пола непременно заболеет РМЖ, если у болеющей матери обнаружены мутации генов BRCA1 и BRCA2.

Следует объяснить, что последующая беременность не ухудшает прогноз у больных с ранней стадией РМЖ. Вопрос о беременности после проведённого лечения при сохранённой репродуктивной функции следует решать с осторожностью. Необходимо учитывать стадию заболевания, наличие или отсутствие неблагоприятных факторов прогноза. Минимальным интервалом от момента завершения лечения до планирования последующей беременности считают интервал 2–3 года.

После окончания лечения женщина должна находиться под длительным наблюдением онколога. Срок первого контрольного осмотра — через 6 мес от момента проведения лечения. Затем рекомендована явка через год.

При сравнении в рамках одинаковых стадий и возрастных групп выживаемость беременных, больных РМЖ, ассоциированным с беременностью, не отличается от таковой в группе небеременных. Тем не менее, РМЖ, ассоциированный с беременностью, имеет худший прогноз, чем в целом РМЖ, что обусловлено большей распространённостью болезни на момент постановки диагноза.

Примерные сроки нетрудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при злокачественных новообразованиях молочной железы (класс II по МКБ-10) I стадии составляют 50–75 дней, II–III стадии — 80–115 дней. Вопрос об установлении инвалидности решают после завершения оплачиваемого отпуска по беременности и родам.

источник

У женщины во время беременности может развиться или внезапно обнаружиться рак груди. Пятнадцать лет назад у врачей не было никаких сомнений: будущую мать отправляли на аборт по медицинским показаниям. Сейчас современная медицина доказала, что женщина может проходить лечение от онкологии даже во время беременности и после этого родить здорового ребенка. Об этом рассказали эксперты благотворительной программы «Женское здоровье» на круглом столе «Рак груди и репродуктивное здоровье женщины».

Фото: Rui Vieira/PA Photos

Регулярные обследования позволяют выявить рак молочной железы (РМЖ) на ранней стадии, еще до появления симптомов и до 98% женщин выздоравливают, если его выявили вовремя и правильно лечили. Каждой женщине важно знать, относится ли она к группе высокого или среднего риска, поскольку от этого зависит, как часто она должна проходить профилактические обследования.

Женщина относится к группе высокого риска, если ее ближайшие родственники, мама или бабушка, перенесли рак груди или другие онкологические заболевания репродуктивной сферы, особенно в молодом возрасте. В этом случае врач-маммолог составит индивидуальную программу после 20 лет. Если женщина относится к группе среднего риска и ее ничего не беспокоит: нет никаких изменений в молочных железах, жалоб или симптомов, — до 40 лет нет необходимости проходить специальные обследования. Однако, как подчеркивают специалисты, при любых изменениях по сравнению с нормой следует не откладывая обращаться к врачу — гинекологу или онкологу-маммологу.

Стоит ли во время планирования беременности проходить дополнительный скрининг на рак молочной железы «для перестраховки»? Есть случаи, когда это действительно имеет смысл, но чаще всего, если пациентка регулярно проходит осмотр в положенное время, это лишнее, говорит химиотерапевт Клиники амбулаторной онкологии и гематологии Александр Аболмасов.

«Вероятность [развития рака молочной железы] существует даже после обследования. Ни у какого метода исследования нет 100%-ной гарантии: мы можем сделать исследование, которое увидит маленькое образование, но никогда не сможем сделать исследование, которое увидит клетку, десять клеток, сто клеток. Везде есть пороговая разрешающая способность, поэтому такие риски существуют», — отмечает эксперт.

Исследования показали, что беременность снижает риск развития гормонозависимого рака молочной железы. Ранние роды (до 20 лет) снижают риск возникновения РМЖ на 50%, а каждая последующая беременность — еще на 11%. Однако этот механизм срабатывает с несколькими оговорками. Во-первых, снижение риска касается только гормонозависимых видов рака, при других типах опухолей риски развития рака такие же, как без предшествующей беременности. Во-вторых, риск развития рака снижается в долгосрочной перспективе, спустя 10—15 лет после беременности. Первое время после беременности и родов риск развития рака молочной железы, наоборот, повышается — незначительно, но статистически достоверно, рассказывает Александр Аболмасов.

«Возникает закономерный вопрос, чего же тогда больше: пользы — оттого что риск когда-то потом снизится, или вреда — оттого что сейчас риск повышается? Ученые пришли к выводу, что пользы все-таки больше и эта закономерность работает тем сильнее, чем раньше наступают роды».

В России нет статистики, у скольких беременных нашли рак молочной железы, однако если ориентироваться на европейские данные, то в среднем одна из ста тысяч беременностей сопровождается раком, говорит руководитель программы «Онкология и репродукция» в центре онкологии имени Н. Н. Блохина Анастасия Пароконная. По ее наблюдениям, средний возраст заболевшей — 33-34 года, причем это может быть как первая, так и вторая, третья или даже пятая беременность у женщины.

В 2009 году российские врачи впервые провели лечение беременной женщины с раком молочной железы, и она родила здорового ребенка. Сейчас женщина, у которой обнаружили рак во время беременности, может получить лечение и сохранить ребенка, утверждают эксперты.

Лечение беременной пациентки зависит от стадии заболевания и сроков беременности. Если до родов осталось около трех недель, то ее сначала отправляют к акушерам на родоразрешение. Если же беременность на раннем сроке, а опухоль уже довольно большая, то врач, вероятнее всего, предложит ей прервать беременность. Однако чаще всего женщина узнает о раке молочной железы в середине беременности, на 23-24-й неделе, когда аборт делать уже поздно, а до родов еще далеко.

В таком случае беременность женщины должна идти под контролем ряда специалистов: акушера-гинеколога, онколога-хирурга, онколога-химиотерапевта, психолога и генетика. Беременность накладывает на врачей ограничения в диагностике (например, нельзя сделать компьютерную томографию), но в остальном схема лечения беременной женщины будет такой же, как и без нее.

В зависимости от триместра врачи могут применять разные типы лечения. Хирургия возможна в любом триместре, начиная с первого, а со второго триместра уже может проводиться химиотерапия.

Пятнадцать лет назад никто не был готов к раку во время беременности, рассказывает главврач Национального научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова Роман Шмаков. «Онкологи говорили пациентке: “Прервите беременность или родите — и мы начнем заниматься лечением”. Акушеры говорили: “Это онкологическое заболевание и мы наблюдать вас не будем”. Что происходило? Пациентка брала на себя ответственность за свою жизнь и за жизнь своего ребенка, при этом не получая лечения. Естественно, у нее были хуже результаты», — объясняет главврач.

Данные зарубежных онкологов показывают, что при адекватном лечении прогноз выживаемости у беременной с раком молочной железы такой же, как у небеременной. Прерывать беременность при этом не обязательно (за исключением довольно редких показаний) — более того, по наблюдениям Шмакова, аборт хуже влияет на прогноз лечения онкозаболевания.

По действующему закону Минздрава, злокачественные новообразования, требующие проведения химиотерапии, входят в перечень медицинских показаний для аборта. Анастасия Пароконная рассказала, что у российских врачей есть опыт лечения беременных пациенток с помощью химиотерапии, и сегодня ни у одной из 60 женщин не отмечено грубого порока развития плода. Осложнения у детей были связаны с ранними родами — раньше, чтобы скорее приступить к лечению, пациентку отправляли на родоразрешение с 34-й недели и дети рождались недоношенными. Сейчас врачи при адекватном лечении проводят роды не ранее 36-37-й недели.

«Тот опыт, который мы сегодня имеем, показывает, что этот вариант лечения достаточно безопасен, если его грамотно проводить с согласия пациентки, — добавила эксперт. — Мы с нашими коллегами работаем над тем, чтобы внести поправки в приказ Минздрава, который действует сегодня».

Читайте также:  Рак молочной железы народное лечение орехом

По словам главврача Романа Шмакова, если пациентка вылечилась от рака молочной железы, она может забеременеть через два года после окончания лечения, если не было рецидива. Как показывают некоторые исследования, беременность после излеченного рака позитивно сказывается на прогнозе выживаемости.

«Может быть, это восприятие самой пациентки, — предполагает врач. — Пациентке, которая столкнулась с диагнозом “рак”, как никому нужна эта беременность. Это как свет в конце туннеля после бесконечного лечения, химиотерапии, лучевой терапии. Реализация фертильной функции — это один из показателей качества жизни пациентки, и это очень важно».

Раньше женщины, которые принимали гормонотерапию при РМЖ, прерывали лечение на свой страх и риск, чтобы забеременеть и родить ребенка. Сейчас онкологи поняли, что не получится совладать с женщинами, которые очень хотят детей и сами отказываются от гормонотерапии, поэтому надо им только помогать, говорит Анастасия Пароконная. Центр онкологии имени Н. Н. Блохина принимает участие в международном исследовании, которое позволяет женщинам сделать перерыв в гормонотерапии после 1,5—2,5 лет приема на время, достаточное для беременности и родов. Это проходит в рамках исследований, к какому результату приведет прерванная терапия, пока никто не знает, отмечает эксперт.

Некоторые виды лечения рака — химио-, таргетная и лучевая терапия — влияют на состояние яичника пациентки, говорит заведующая отделением новых медицинских технологий в Медицинском радиологическом научном центре имени А. Ф. Цыба Марина Киселева. До 70% пациенток, перенесших химиотерапию, оказываются бесплодны, а лучевая терапия на малый таз приводит к полной стерилизации.

Согласно приказу Минздрава № 107н, онколог, консультируя больную репродуктивного возраста, обязан предупредить ее о том, что лечение может привести к бесплодию, и предложить сделать криоконсервацию тканей яичника, яйцеклеток или эмбрионов, чтобы впоследствии та могла родить ребенка.

Однако на практике это может быть не так: во время круглого стола пациентка пожаловалась, что сразу говорила врачу, что хочет родить ребенка после выздоровления, но о том, что у нее была возможность сделать криоконсервацию тканей, ей сказали лишь после восьмой химиотерапии.

Эксперты признают: нужно образовывать врачей, чтобы пациентки получали адекватную помощь не только в федеральных центрах, но и в регионах. Сейчас в регионах врачам проще отказать в помощи беременной с раком молочной железы или отправить ее на аборт, говорит Анастасия Пароконная. Объединенные федеральные центры онкологии разрабатывают единые рекомендации по лечению рака груди у беременных.

Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране. Мы уверены, что их можно преодолеть, только рассказывая о том, что происходит на самом деле. Поэтому мы посылаем корреспондентов в командировки, публикуем репортажи и интервью, фотоистории и экспертные мнения. Мы собираем деньги для множества фондов — и не берем из них никакого процента на свою работу.

Но сами «Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям. И мы просим вас оформить ежемесячное пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать. Пятьдесят, сто, пятьсот рублей — это наша возможность планировать работу.

Пожалуйста, подпишитесь на любое пожертвование в нашу пользу. Спасибо.

На Ваш почтовый ящик отправлено сообщение, содержащее ссылку для подтверждения правильности адреса. Пожалуйста, перейдите по ссылке для завершения подписки.

Если письмо не пришло в течение 15 минут, проверьте папку «Спам». Если письмо вдруг попало в эту папку, откройте письмо, нажмите кнопку «Не спам» и перейдите по ссылке подтверждения. Если же письма нет и в папке «Спам», попробуйте подписаться ещё раз. Возможно, вы ошиблись при вводе адреса.

Исключительные права на фото- и иные материалы принадлежат авторам. Любое размещение материалов на сторонних ресурсах необходимо согласовывать с правообладателями.

По всем вопросам обращайтесь на mne@nuzhnapomosh.ru

Нашли опечатку? Выделите слово и нажмите Ctrl+Enter

Нашли опечатку? Выделите слово и нажмите Ctrl+Enter

(Протокол № 3 от 01.12.2016 г.)

  1. Значение настоящей публичной оферты
    1. Настоящая публичная оферта («Оферта») является предложением Благотворительного фонда помощи гражданам «Нужна помощь» («Фонд»), реквизиты которого указаны в п. 5 Оферты, заключить с любым лицом, кто отзовется на Оферту («Донором»), договор пожертвования («Договор») на уставные цели Фонда, на условиях, предусмотренных ниже.
    2. Оферта является публичной офертой в соответствии с пунктом 2 статьи 437 Гражданского кодекса Российской Федерации.
    3. Оферта вступает в силу со дня, следующего за днем размещения ее на Сайте Фонда в сети Интернет по адресу: nuzhnapomosh.ru.
    4. Оферта действует бессрочно. Фонд вправе отменить Оферту в любое время без объяснения причин.
    5. В Оферту могут быть внесены изменения и дополнения, которые вступают в силу со дня, следующего за днем их размещения на Сайте Фонда.
    6. Недействительность одного или нескольких условий Оферты не влечет недействительности всех остальных условий Оферты.
    7. Местом размещения Оферты считается город Москва, Российская Федерация.
  2. Существенные условия Договора
    1. Сумма пожертвования: сумма пожертвования определяется Донором, В случаях, предусмотренных п. 4.3 Оферты, устанавливается минимальный размер пожертвования.
    2. Назначение пожертвования: реализация уставных целей Фонда.
  3. Порядок заключения Договора
    1. Договор заключается путем акцепта Оферты Донором.
    2. Оферта может быть акцептована Донором любым из следующих способов:
      1. путем перечисления Донором денежных средств в пользу Фонда платежным поручением по реквизитам, указанным в п. 5 Оферты, с указанием «пожертвование на уставную деятельность» либо «пожертвование на реализацию Благотворительной программы «Нужна помощь.ру», в строке: «назначение платежа», а также с использованием платежных терминалов, пластиковых карт, электронных платежных систем и других средств и систем, позволяющих Донору перечислить Фонду денежные средства;
      2. путем направления Донором короткого сообщения (SMS) cо следующими словами (регистр и транслитерация значения не имеют):
        — sos (сумма 25)
        — dzhaz (сумма 50) — для сбора пожертвований на фестивалях «Усадьба Джаз»
        — afisha (сумма 200) — для сбора на фестивалях
        — novaya (сумма 50) — для публикации в издании «Новая» [далее сумма платежа в рублях] на короткий номер 3443, используемый в целях сбора пожертвований на реализацию Благотворительной программы «Нужна помощь.ру»;
      3. путем помещения наличных денежных средств (банкнот или монет) в ящики (короба) для сбора пожертвований, установленные Фондом или третьими лицами от имени и в интересах Фонда в общественных и иных местах.
    3. Особенности порядка заключения Договора для реализации проекта «Пользуясь случаем» («Проект»), осуществляемого в рамках благотворительной программы Фонда, предусмотрены п. 4 Оферты.
    4. Совершение Донором любого из действий, предусмотренных пунктом 3.2 Оферты, считается акцептом Оферты в соответствии с пунктом 3 статьи 438 Гражданского кодекса Российской Федерации.
    5. Датой акцепта Оферты и, соответственно, датой заключения Договора является дата поступления денежных средств от Донора на расчетный счет Фонда, а в случае, предусмотренном п. 3.2.3 — дата выемки уполномоченными представителями Фонда денежных средств из ящика (короба) для сбора пожертвований.
  4. Проект «Пользуясь случаем»
    1. Условия о порядке заключения Договора, предусмотренный п. 3 Оферты, применяются к Договору для реализации Проекта, если иное прямо не предусмотрено настоящим п. 4 Оферты.
    2. Оферта Проекта может быть акцептована Донором любым из следующих способов:
      1. путем перечисления Донором денежных средств в пользу Фонда платежным поручением по реквизитам, указанным в п. 5 Оферты, с указанием «пожертвование на проект [номер мероприятия]» либо «пожертвование на реализацию благотворительного проекта „Пользуясь случаем“ [номер мероприятия]», в строке: «назначение платежа», а также с использованием платежных терминалов, пластиковых карт, электронных платежных систем, мобильного платежа и других средств и систем, позволяющих Донору перечислить Фонду денежные средства;
      2. путем помещения наличных денежных средств (банкнот или монет) в ящики (короба) для сбора пожертвований, установленные Фондом или организаторами мероприятий, осуществляемых в рамках Проекта, от имени и в интересах Фонда с указанием «на реализацию благотворительного проекта «Пользуясь случаем» в общественных и иных местах.
    3. В случае проведения акции или мероприятия, вход на которое осуществляется по предварительно полученным Донором в соответствии с п. 4.5 Оферты билетам («Событие»), организатор События вправе установить минимальный размер пожертвования для участия в Событии.
    4. В случае проведения События при акцепте Оферты Проекта способами, предусмотренными п. п. 4.2.1 и 4.2.2 Донор, помимо прочего, указывает адрес электронной почты в строке «назначение платежа» или в тексте короткого сообщения соответственно.
    5. В случае проведения События после акцепта Оферты Проекта в порядке, предусмотренном п. п. 4.2 и 4.4 Оферты, на [предварительно] указанный Донором адрес электронной почты будет выслан электронный билет для участии в Событии.
  5. Прочие условия
    1. Совершая действия, предусмотренные данной Офертой, Донор подтверждает, что ознакомлен с условиями и текстом настоящей Оферты, целями деятельности Фонда и Положением о благотворительной программе «Нужна помощь.ру», осознает значение своих действий, имеет полное право на их совершение и полностью принимает условия настоящей Оферты
    2. Настоящая Оферта регулируется и толкуется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  6. Реквизиты Фонда

    Благотворительный фонд помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь»
    125009, г. Москва, Столешников пер., д.6, стр.3

    ИНН: 9710001171
    КПП: 771001001
    ОГРН: 1157700014053
    Номер счета получателя платежа: 40703810238000002575
    Номер корр. счета банка получателя платежа: 30101810400000000225
    Наименование банка получателя платежа: ОАО СБЕРБАНК РОССИИ г. Москва
    БИК: 044525225

    Регистрируясь на интернет-сайте благотворительного фонда «Нужна помощь», включающего в себя разделы «Журнал» (takiedela.ru), «Фонд» (nuzhnapomosh.ru), «События» (sluchaem.ru), («Сайт») и/или принимая условия публичной оферты, размещенной на Сайте, Вы даете согласие Благотворительному фонду помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь» («Фонд») на обработку Ваших персональных данных: имени, фамилии, отчества, номера телефона, адреса электронной почты, даты или места рождения, фотографий, ссылок на персональный сайт, аккаунты в социальных сетях и др. («Персональные данные») на следующих условиях.

    Персональные данные обрабатываются Фондом для целей исполнения договора пожертвования, заключенного между Вами и Фондом, для целей направления Вам информационных сообщений в виде рассылки по электронной почте, СМС-сообщений. В том числе (но не ограничиваясь) Фонд может направлять Вам уведомления о пожертвованиях, новости и отчеты о работе Фонда. Также Персональные данные могут обрабатываться для целей корректной работы Личного кабинета пользователя Сайта по адресу my.nuzhnapomosh.ru.

    Персональные данные будут обрабатываться Фондом путем сбора Персональных данных, их записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, удаления и уничтожения (как с использованием средств автоматизации, так и без их использования).

    Передача Персональных данных третьим лицам может быть осуществлена исключительно по основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.

    Персональные данные будут обрабатываться Фондом до достижения цели обработки, указанной выше, а после будут обезличены или уничтожены, как того требует применимое законодательство Российской Федерации.

    источник

    Г .А. Дашян, В. Ф. Семиглазов, В. В. Семиглазов, НИИ онкологии
    им. Н. Н. Петрова Минздравсоцразвития РФ,
    СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

    Рак молочной железы, развившийся на фоне беременности (РМЖРБ) – это относительно редкое явление (у 1/3000–1/10000 всех беременных женщин). У большинства онкологов и гинекологов, сталкивающихся с РМЖРБ только раз в несколько лет, сохранились неправильные представления о биологии и прогнозе заболевания. Немногочисленные исследования показали сложную ассоциативную связь беременности и рака молочной железы. Недостаток информации затрудняет принятие решения для многих женщин с РМЖРБ или желающих забеременеть после ранее леченного РМЖ. Цель этого обзора состоит в том, чтобы рассмотреть сложную ассоциативную связь между беременностью и РМЖ, обсудить варианты лечения для женщин с РМЖРБ, и проанализировать доступные свидетельства о безопасности беременности после РМЖ.

    Воздействие беременности на риск последующего развития РМЖ, вероятно, связано с возрастом женщины во время первой беременности, завершившейся родами. Эпидемиологические исследования указывают, что первые роды в более раннем возрасте имеют долгосрочный защитный эффект, снижая риск развития РМЖ. Например, беременность в возрасте моложе 20 лет уменьшает вероятность развития РМЖ у женщины в течение всей жизни приблизительно на 50%. Однако беременность, скорее всего, имеет двойное воздействие на риск развития РМЖ: транзиторно увеличивает риск сразу после поздних родов (>28–30 лет) в течение 3–15 лет, но уменьшает риск в более поздние сроки. Риск развития РМЖ особенно повышается у женщин с поздней первой беременностью (≥30 лет). Таким образом, ранняя беременность (18–20 лет) имеет защитный эффект для постменопаузального РМЖ и является фактором риска для пременопаузального РМЖ, особенно для женщин с поздними первыми родами (≥30 лет). Можно предположить, что беременность увеличивает краткосрочный риск РМЖ, стимулируя рост клеток, которые подверглись ранним стадиям злокачественного новообразования (что чаще наблюдается у женщин старшего репродуктивного возраста), но ранняя беременность (до 20 лет) также обеспечивает долгосрочную защиту за счет дифференцирования нормальных маммарных стволовых эпителиальных клеток, которые потенциально могут подвергнуться неопластическим изменениям.

    Учитывая, что РМЖРБ является редкой и недостаточно изученной патологией, он остается вызовом клиницистам при обосновании рекомендуемого лечения.

    До сих пор бытует мнение, что беременность неблагоприятно влияет на клиническое течение РМЖ. Теоретическим обоснованием этого представления является то, что высокие уровни циркулирующих гормонов во время беременности могут стимулировать агрессивный, безудержный рост опухоли. В 1943 г. Haagensen и Stout сообщили о 20 женщинах с РМЖРБ, которые имели низкие показатели выживаемости после хирургического лечения. Исследователи пришли к заключению: «рак молочной железы, развивающийся во время беременности или кормления грудью, является настолько агрессивным, что одно хирургическое лечение не может быть достаточным для лечения таких больных». Этого взгляда придерживались также другие исследователи; в 1953 г. в обзоре, включающем данные 55 известных хирургов, Cheek показал, что выраженные гормональные изменения во время беременности являются ответственными за «повышение стадии» и плохой прогноз РМЖРБ.

    Однако несколько недавних исследований, сравнивших беременных с РМЖ с небеременными больными, опровергают это мнение. У больных, соответствующих по возрасту и стадии заболевания, вне зависимости от беременности, не было отличий в показателях выживаемости.

    В медицинском центре Kaiser Permanente была изучена 5-летняя общая выживаемость у беременных и небеременных женщин моложе 40 лет. Эти результаты показали, что 11 из 19 (57%) беременных больных РМЖ были живы в течение 5 лет и более, по сравнению с 87 из 155 (56%) небеременных пациенток. В похожем исследовании Petrek показал, что 10-летняя общая выживаемость больных РМЖРБ без метастазов в лимфатических узлах (N0) равнялась 77% в сравнении с 75% у небеременных больных РМЖ (p>0,05).

    Другие исследования подтвердили эти данные. Теперь очевидно, что прогноз у больных РМЖ, возникшим на фоне беременности, не хуже, чем у небеременных больных РМЖ такого же возраста и стадии заболевания.

    Однако, как правило, больные с диагностированным РМЖ на фоне беременности, имеют более «позднюю» стадию заболевания в сравнении с небеременными больными. Вообще у 40–50% небеременных молодых женщин с РМЖ имеется поражение подмышечных лимфатических узлов. В то же время в нескольких недавних исследованиях зарегистрированы метастазы в подмышечные лимфатические узлы у 56–89% больных РМЖРБ. В исследовании DiFronzo, у 74% больных РМЖРБ (все моложе 40 лет) наблюдалось поражение подмышечных лимфоузлов в сравнении с 37% небеременных больных такого же возраста.

    И так как РМЖРБ – такое же заболевание, как РМЖ у небеременных, более «поздняя» стадия заболевания у беременных связана с поздней диагностикой.

    Физиологические изменения во время беременности значительно меняют архитектуру молочной железы, и это может явиться причиной существенной задержки выявления заболевания. Из- за нормального повышения секреции эстрогенов и прогестинов во время беременности наблюдаются увеличение размеров молочной железы, пролиферация протоков и долек и подготовка молочной железы к лактации. Эти изменения глубоко меняют структуру молочной железы, приводят к повышению плотности ее ткани. Клиницист, исследующий молочные железы беременной, может принять опухолевую массу за нормальные физиологические изменения у беременных. Кроме того, эти физиологические изменения на фоне беременности потенциально могут скрыть развивающуюся опухоль.

    В результате этих изменений в молочной железе во время беременности задержка диагноза происходит с высокой частотой, что, возможно, и является причиной более низкой выживаемости беременных больных РМЖ по сравнению с небеременными женщинами.

    Несомненно, возрастной порог скрининга для этой категории женщин часто высок. Многочисленные исследования зарегистрировали запоздалую диагностику РМЖ во время беременности. В недавнем исследовании Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Нью-Йорк), Petrek и коллеги отметили, что более чем у 50% пациентов с диагностированным РМЖ в послеродовом периоде опухолевая масса пальпировалась во время беременности. Средний размер опухоли, выявленной в послеродовом периоде, составил 3,5 см, а диагностированной во время беременности – 2,0 см. Из этого следует, что опухоли, возможно, пальпировались и ранее, и начало лечения при более ранней стадии заболевания, возможно, сопровождалось бы более высокой частотой излечения.

    Помощь врачей первичного звена играет важнейшую роль в диагностике РМЖРБ. Обязательно, чтобы тщательный осмотр молочных желез и ультразвуковое исследование были выполнены при первичном посещении акушера-гинеколога на ранних сроках беременности прежде, чем железа станет увеличенной и «неудобной» для обследования. Регулярные осмотры железы также должны выполняться по ходу беременности. Когда врач идентифицирует клинически подозрительную доминирующую массу у беременной женщины, дискретную и отличающуюся от окружающей ткани, необходимо тщательное обследование у онколога.

    Имеются 2 существенных отличия в диагностике РМЖ у беременных женщин по сравнению с небеременными. Это касается тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) и маммографии. Когда беременная женщина имеет пальпируемую доминирующую массу в молочной железе, ТАБ должна быть выполнена при первичном посещении, как и у небеременных женщин. Эта методика является самой полезной в дифференциальной диагностике кист и галактоцеле от солидных образований.

    Но в случаях с солидными образованиями ТАБ может ввести в заблуждение. Сообщения о ложноположительных результатах, как полагают, связаны с гормональнозависимой клеточной атипией, наблюдаемой во время беременности.

    Поэтому рекомендуется, чтобы биопсия (трепан-биопсия или эксцизионная биопсия) была выполнена своевременно, как только солидное образование выявлено.

    Маммография широко используется многими врачами для оценки подозрительных образований в молочной железе. Когда имеется пальпируемое образование, маммография может быть полезной в оценке остальной части железы для исключения мультицентричности или мультифокальности, а также для выявления подозрительных изменений в противоположной железе. Однако маммография во время беременности может ввести в заблуждение и потенциально небезопасна. По данным Max и Klamer, у 6 из 8 беременных женщин с пальпируемыми очагами в молочных железах, расцененными при маммографии как нормальные, позже был диагностирован РМЖ. Это, вероятно, связано с тем, что высокая плотность молочной железы во время беременности затеняет типичное просвечивание опухолевого образования и за счет этого наблюдается высокая частота ложноотрицательных заключений.

    Таким образом, у беременной женщины с подозрительным узлообразованием молочной железы маммография, интерпретируемая как нормальная, может ввести в заблуждение врача и отсрочить выполнение биопсии. Безопасное ультразвуковое исследование молочных желез у беременных характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью.

    Во время беременности в случае сомнительных образований нет равноценной альтернативы биопсии. Важно, что нет никаких свидетельств об угрозе анестезии для зародыша и/или матери при биопсии. В сообщении Byrd о 134 биопсиях, выполненных у беременных женщин под общей анестезией, зарегистрирован только 1 случай эмбриональной потери. Очевидно, что биопсия под контролем ультразвукового исследования во время беременности безопасна и позволяет достоверно диагностировать РМЖ.

    Планирование лечения больных РМЖРБ требует мультидисциплинарного подхода. Необходимо учитывать пожелания больной, взвесить риск/пользу как для беременной, так и для плода. Для этого может потребоваться коллегиальное обсуждение команды онкологов, акушеров и неонатологов, а также активное участие пациентки и ее супруга.

    Лечение РМЖРБ, как правило, зависит от стадии заболевания, а также гестационного возраста плода.

    Основным методом лечения больных РМЖРБ ранних (операбельных) стадий является модифицированная радикальная мастэктомия. Для больных с воспалительной формой РМЖ или большой опухолью возможно проведение неоадъювантной химиотерапии. Так как риск спонтанного выкидыша во время мастэктомии достаточно низкий, беременность не является противопоказанием к оперативному лечению. Модифицированная радикальная мастэктомия – единственной метод лечения, который позволяет сохранить беременность с минимальным риском для матери и плода. Задержка хирургического лечения у беременных женщин с РМЖ столь же опасна, как и в случае небеременных.

    В последнее время появились сообщения о применении биопсии сигнальных лимфоузлов во время беременности. Однако имеются сомнения относительно безопасности и точности процедуры у больных РМЖРБ. Безопасность биопсии сигнальных лимфоузлов во время беременности не была полностью оценена. Синий краситель изосульфан нельзя вводить во время беременности. Самыми безопасными считаются меченные коллоиды. Последние данные демонстрируют, что доза облучения для плода во время биопсии сигнальных лимфоузлов минимальна, что однако не позволяет рассматривать данную процедуру как рутинную во время беременности.

    В последнее время увеличивается количество женщин, настаивающих на органосохраняющих операциях в качестве альтернативы модифицированной радикальной мастэктомии. Однако для этой группы больных лучевая терапия, показанная после органосохраняющих операций, представляет существенную опасность для развивающегося зародыша.

    Стандартный курс лучевой терапии состоит из облучения оставшейся ткани молочной железы, сопровождаемого boost-дозой на ложе опухоли. В общей сложности доза составляет 50 Гр. Доза радиации, достигающей плода, зависит от расстояния от зародыша до центра поля облучения. В первый триместр беременности эмбрион/зародыш, расположенный на максимальном расстоянии от центра поля облучения, может быть подвергнут радиации в 0,1–0,15 Гр. Однако к концу беременности, когда дно матки приближается к ксифоиду, эта радиация может составить 2 Гр.

    Неизвестно, какая доза радиации безопасна для развивающегося зародыша и не приводит к существенным аномалиям; точные данные не доступны по этическим соображениям. Из некоторых сообщений следует, что уже относительно небольшие дозы радиации приводят к существенным отклонениям в развитии центральной нервной системы.

    Благодаря экстраполяции в течение первого триместра, когда развивающийся эмбрион/зародыш может получить 0,10–0,15 Гр облучения, могут возникнуть существенные аномалии развития, вызванные радиацией. Поэтому для женщин с РМЖ, выявленным в I триместре беременности, не рекомендуется выполнение органосохраняющих операций, требующих дальнейшего проведения лучевой терапии.

    Для больных РМЖ, выявленным на поздних сроках беременности, настаивающих на органосохраняющей операции, возможно ее выполнение с отсрочкой лучевой терапии после родоразрешения. Однако влияние лучевой терапии на снижение частоты местного рецидива у этих больных не изучено. Молочная железа беременной женщины анатомически и физиологически отличается от железы небеременной пременопаузальной, и эти различия могут служить причиной повышения частоты местного рецидива после органосохраняющих операций.

    Таким образом, женщины, которые настаивают на органосохраняющей операции, должны знать, что это лечение небезопасно и не эквивалентно модифицированной радикальной мастэктомии.

    Адъювантная химиотерапия – стандартное лечение пременопаузальных больных РМЖ с поражением подмышечных лимфатических узлов, которое также может быть полезно больным без метастазов в лимфатических узлах. Хотя достоверно не известно, в какой отрезок времени допустимо проведение химиотерапии, полагается, что задержка в конечном счете может уменьшить терапевтическую пользу.

    Химиотерапия имеет побочное влияние как на беременную пациентку, так и на развивающийся плод. Ранние угрозы для плода включают самопроизвольный выкидыш, тератогенез, токсическое воздействие на органы, преждевременные роды, внутриутробную задержку роста плода и низкий вес при рождении. Возможные поздние угрозы: онкогенез, гонадная дисфункция (дисфункция половых желез), бесплодие, задержка физического и нервно-психического развития, повреждение органов, мутация зародышевых клеток, тератогенез и онкогенез в последующих поколениях. Другая потенциальная проблема – отсроченные сердечные нарушения, вызванные доксорубицином.

    К сожалению, точные риски, связанные с химиотерапией, до конца неизвестны. Известно, что тератогенный риск максимален в течение первого триместра. Shapira и Chudley рассмотрели 8 сообщений о 71 пациентке, получившей химиотерапию, из которых следует, что частота эмбрионального уродства в течение первого триместра составляет 12,7%. Во втором или третьем триместре никаких свидетельств о тератогенном воздействии не было получено. Подобные результаты были зарегистрированы другими исследователями. Такие препараты, как метотрексат, противопоказаны во время беременности из-за существенного риска тератогенеза.

    Решение о начале химиотерапии зависит от периода беременности и стадии заболевания.

    При диагностировании РМЖ в третьем триместре беременности, возможно, разумно отложить начало адъювантной химиотерапии до родов, чтобы минимизировать опасное воздействие на плод, или провести раннее родоразрешение.

    При выявлении РМЖ в I и II триместре, учитывая повреждающее действие цитостатиков на плод и опасность для матери при задержке начала адъювантной химиотерапии, придется рассмотреть необходимость выполнения аборта. Если же заболевание выявлено в III триместре, возможно, потребуется раннее родоразрешение, для того чтобы вовремя начать противоопухолевую терапию. Взвешивая достоинства этих подходов, можно предположить, что задержка лечения увеличивает риск развития рецидива у женщины. Имеющиеся математические модели позволили предсказать, что ежедневный риск появления подмышечных метастазов для опухолей с умеренным ростом (время удвоения – 130 дней) составляет 0,028%, а для опухолей с быстрым ростом (время удвоения – 65 дней) – 0,057%. Это означает, что для РМЖ с быстрым ростом задержка на 1 мес увеличивает риск поражения подмышечных лимфатических узлов на 1,8 %; 3-месячная задержка – на 5,2%; а задержка на 6-м месяце – на 10,2%. Поскольку подмышечные лимфатические узлы – один из основных прогностических показателей выживаемости при РМЖ, повышение риска поражения лимфатических узлов может привести к повышению частоты рецидива заболевания и, возможно, ухудшению показателей общей выживаемости.

    Несмотря на вышеперечисленные осложнения адъювантной химиотерапии, некоторые схемы можно применить у беременных женщин с операбельным РМЖ. Опубликованы результаты исследования Техасского университетского онкологического центра им. Андерсона, в которых Berry и др. сообщили об опыте адъювантной химиотерапии раннего РМЖРБ по схеме CAF (циклофосфамид, доксорубицин, фтороурацил). Двадцать четыре беременные женщины начали химиотерапию CAF во II и III триместре, получив в среднем 4 курса химиотерапии по схеме CAF. В этом исследовании не было сообщений о каких-либо неожиданных дородовых осложнениях ни у одной из 24 женщин и не отмечалось осложнений или аномалий развития у новорожденных (средний гестационный возраст – 38 недель). Однако исследование не предоставило информацию о неонатальном периоде. В отличие от этого обнадеживающего исследования, французские исследователи предоставили обзор 20 случаев лечения РМЖРБ: в группе женщин, которые получили различные режимы химиотерапии (начиная с 26 недель среднего гестационного возраста), выявлены несколько неблагоприятных исходов у плода, включая единственный случай смерти плода, четыре случая преждевременных родов, по одному случаю анемии и лейкопении у новорожденных, дыхательный дистресс-синдром при рождении у двух новорожденных, один случай внутрутробного отставания роста и одну смерть новорожденного из-за неясных причин через 8 дней после рождения.

    При рассмотрении возможной эндокринотерапии тамоксифеном необходимо помнить, что он может вызвать аборт и в целом противопоказан во время беременности. Был описан случай аномалии развития гениталий вследствие внутриутробного воздействия тамоксифена. Однако по крайней мере 85 женщин забеременели на фоне приема тамоксифена с последующим рождением здорового ребенка. Но несмотря на это эндокринотерапия тамоксифеном не рекомендуется больным РМЖРБ.

    В прошлом, когда считалось, что беременность сама по себе стимулирует рост опухоли, терапевтический аборт был важным элементом лечения РМЖ. Поскольку стало очевидным, что РМЖРБ – такое же заболевание, как и РМЖ у небеременных молодых женщин, энтузиазм по поводу выполнения аборта снизился.

    Еще в 1962 г. Holleb и Farrow показали, что преждевременное прекращение беременности статистически не улучшает выживаемость. Другие исследования также не смогли показать преимущество лечебного аборта для улучшения показателей выживаемости. Кроме того, не существует никаких свидетельств того, что беременность фактически ухудшает прогноз. С биологической точки зрения это обосновано, так как у молодых высокая частота гормононезависимых опухолей (ЭР-/ПР-), которые в целом не должны реагировать на гормональные изменения в организме. Кроме того, если считать РМЖ у беременных за такую же патологию, как и у небеременных, то преждевременное прерывание беременности не может принести реальной пользы.

    Хотя терапевтический аборт не всегда снижает гормональную стимуляцию опухоли, прекращение беременности может быть необходимым в некоторых случаях. Это зависит от периода беременности, стадии заболевания, желания выполнения органосохраняющей операции, а также личных приоритетов пациента. У больных РМЖ в I триместре беременности, которые настаивают на органосохраняющей операции, терапевтический аборт может быть предпочтительным для исключения облучения зародыша при последующей лучевой терапии. Точно так же риск тератогенных последствий из-за химиотерапии может убедить беременную в I триместре в целесообразности аборта. Также терапевтический аборт показан при поздних стадиях заболевания.

    РМЖ во время беременности обычно диагностируется на более поздних стадиях заболевания. Поскольку естественные физиологические изменения молочных желез у беременных могут скрыть симптомы рака молочной железы, клиницисты должны ответственно подходить к осмотру и обследованию молочных желез на ранних периодах беременности. В сомнительных случаях беременность не должна являться противопоказанием к выполнению биопсии.

    Модифицированная радикальная мастэктомия у беременных может быть выполнена безопасно как для матери, так и для плода, и является первичным лечением выбора.

    Возникновение РМЖ на ранних сроках беременности (I триместр) представляет дилемму для онколога. Если больная настаивает на органосохраняющей операции, которая, как правило, сопровождается последующей лучевой терапией или адъювантной химиотерапией, лечение может представлять опасность как для эмбриона/зародыша, так и для матери. При этих обстоятельствах терапевтический аборт может позволить проводить адъювантное лечение без ограничений.

    Если необходимо проведение химиотерапии, она должна быть проведена только в III триместре. Препаратами выбора являются циклофосфамид и доксорубицин с 5-фторурацилом или без него. Данных относительно применения таксанов недостаточно для выводов. Трастузумаб и тамоксифен противопоказаны из-за токсического влияния на плод. Кроме того, необходимо помнить о возможных гематологических осложнениях на фоне химиотерапии как у беременных, так и у плода, в особенности перед родами.

    Требуются дальнейшие исследования, для оценки безопасности беременности после ранее леченного РМЖ.

    Список литературы находится в редакции

    источник