Меню Рубрики

Сложности при диагностике рака молочной железы

«Результаты УЗИ молочных желез выявили образование, подозрительное на онкологию», «результаты маммографии не позволяют однозначно исключить наличие злокачественного образования», «биопсия показала наличие раковых изменений в молочной железе и требуется расширенное обследование». Это лишь немногие из самых страшных слов, которые женщина может услышать от своего врача.

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными .

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

«Молекулярно-генетический портрет» опухоли имеет важное значение при выборе оптимального лечения.

Злокачественные опухоли груди делятся на два типа: протоковые и железистые. Протоковый рак молочной железы встречается более часто. Он может быть внутриэпителиальным (in situ) и инвазивным. У внутриклеточного протокового рака молочной железы более благоприятный прогноз, он редко дает метастазы и излечивается в 98% случаев. Инвазивный же вариант опухоли склонен к бесконтрольному росту и генерализации процесса.

Железистый рак молочной железы может быть дольковым (инвазивная лобулярная карцинома) или произрастать из других клеток железистой ткани. Для долькового рака нередко характерен мультицентричный рост. Скорость увеличения в размерах и сроки метастазирования форм узлового рака груди зависят от степени дифференцировки опухоли.

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

  • Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
  • Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
  • Рак молочной железы в анамнезе.
  • Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
  • Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
  • Раннее начало менструаций — до 12 лет.
  • Поздняя менопауза — после 55 лет.
  • Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
  • Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
  • Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
  • Лишний вес и низкая физическая активность.
  • Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
  • Травмы молочных желез.
  • Сахарный диабет.
  • Работа по графику с ночными сменами.

На ранних стадиях рак молочной железы, как правило, никак клинически не проявляется. Чаще всего опухоль обнаруживается самими больными или выявляется случайно при проведении профилактических исследований.

Пациентки обычно жалуются на наличие пальпируемого образования, выделения из соска. Боль является редким симптомом рака грудной железы, однако болевой синдром может выйти на первый план на этапе генерализации процесса, в особенности при распространении метастазов в кости.

Довольно часто выявляются такие признаки рака груди, как появление асимметрии вследствие изменения размеров пораженной железы. Уменьшение, смещение кверху, деформация и сморщивание молочной железы может наблюдаться при скиррозной (фиброзной) форме опухоли. Напротив, увеличивается грудь на стороне поражения при быстром росте образования или из-за отека, который формируется по причине нарушенного оттока лимфы.

При распространении новообразования в подкожную клетчатку могут наблюдаться изменения кожи. При этом выявляются следующие симптомы рака молочной железы:

  • «Площадка» — происходит уплощение кожи над опухолью, образовать в данном месте кожную складку невозможно.
  • «Умбиликация» — кожа над местом поражения сморщена и втянута.
  • «Лимонная корка» — характерный вид грудной железы вследствие лимфостаза.

Иногда, при распространении опухоли на поверхность кожи могут наблюдаться такие признаки рака груди, как покраснение и изъязвление. Наличие этих симптомов говорит о запущенности процесса.

Изменения соска тоже могут определяться, но только на поздних стадиях. При этом имеют место такие симптомы рака грудной железы, как:

  • Симптом Форга — на стороне поражения сосок находится выше, чем на здоровой стороне.
  • Симптом Краузе — сосок утолщен, складки ареолы заметно выражены.

Такой признак рака молочной железы, как патологические выделения, является довольно редким, но в ряде случаев может быть единственным симптомом, который выявляется при осмотре. Часто выделения носят кровянистый характер, реже встречаются серозные и гнойные.

Также были выделены особые формы рака груди, которые проявляются типичной симптоматикой. К ним относятся:

  • Отечно-инфильтративная форма, для которой характерно увеличение и отечность железы, мраморный цвет кожи, выраженная гиперемия.
  • Маститоподобная. Данный вид рака груди проявляется уплотнением пораженной груди, повышением температуры тела.
  • Рожистоподобная форма, при которой на коже выявляются очаги (иногда появляются изъязвления), которые внешне напоминают рожистое воспаление.
  • Панцирная форма характеризуется наличием множественных узлов, за счет которых происходит сморщивание и деформация железы.
  • Рак Педжета — поражает сосок и ареолу. Признаками онкологии грудной железы при данной разновидности заболевания являются: утолщение соска, изменение кожи в виде покраснения и уплотнения, образование корок и чешуек.

Иногда люди, интересуясь по каким признакам можно распознать наличие опухоли молочной железы, по ошибке ищут симптомы рака грудины. Данное название является неверным, так как грудина является центральной плоской костью грудной клетки и даже при метастазировании злокачественного образования груди практически никогда не поражается.

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц, по окончании менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

  • Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
  • Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
  • Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
  • Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
  • Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

Диагностика рака молочной железы начинается с беседы. На этом этапе для врача важно оценить жалобы женщины и выяснить, встречались ли случаи рака молочной железы в её семье, если да — насколько часто. Это помогает заподозрить наследственную форму рака, связанную с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, NBS1, CHECK, TP53.

Далее врач осматривает, ощупывает молочные железы, проверяет, нет ли в них узлов и уплотнений, не увеличены ли лимфатические узлы в подмышечной, надключичной и подключичной областях.

После осмотра врач может направить женщину на маммографию — рентгенографию молочной железы. Показаниями к этому исследованию являются: уплотнения в молочной железе, изменения со стороны кожи, выделение крови из соска, а также любые другие симптомы, которые могут указывать на злокачественную опухоль. Также для диагностики рака молочной железы назначают ультразвуковое исследование. Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами, каждый из них имеет свои преимущества:

Маммография

УЗИ молочных желез

Позволяет обнаружить патологические изменения за 1,5–2 года до появления симптомов.

При кровянистых выделениях из соска можно провести дуктографию — рентгенографию с контрастированием молочных протоков. Это помогает получить дополнительную полезную информацию.

Высокая чувствительность — точная диагностика до 90% случаев рака.

Возможность обнаружить микрокальцинаты до 0,5 мм.

Безопасность — нет воздействия на организм рентгеновскими лучами.

Хорошо подходит при высокой плотности ткани молочной железы, у молодых женщин (до 35–45 лет).

Позволяет отличать кисты (полости с жидкостью) от плотных опухолей.

Позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Хорошо подходит для контроля положения иглы во время биопсии.

Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Ее применяют при лобулярном раке, когда неинформативны маммография и УЗИ, а также для оценки размеров и расположения опухоли, что помогает определиться с тактикой хирургического лечения. МРТ может применяться для скрининга у женщин-носительниц аномальных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы, при отягощенном семейном анамнезе.

  • Нужно обязательно исследовать выделения из соска — в них могут быть обнаружены опухолевые клетки.
  • При тонкоигольной биопсии в опухоль вводят иглу под контролем УЗИ или маммографии.
  • Во время трепанобиопсии (CORE-биопсии) используют специальный инструмент, напоминающий толстую полую иглу. Он позволяет получить больше количество ткани и более детально ее исследовать.
  • При биопсии «пистолет-игла» иглу вводят точно в нужное место с помощью специального пистолета.
  • Стереотаксическая вакуум-биопсия практически так же точна, как биопсия опухоли во время хирургического вмешательства, но ее можно выполнить под местной анестезией, не прибегая к общему наркозу. Процедуру проводят с помощью пистолета Bard Magnum и вакуум-аппарата.
  • Эксцизионная биопсия проводится во время хирургического вмешательства. На исследование отправляют всю опухоль.
  • Сентинель-биопсия — исследование сторожевого лимфатического узла во время операции. Оно помогает разобраться, распространилась ли опухоль в регионарные лимфатические узлы, и стоит ли их удалять.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М. :

В лаборатории проводят цитологическое и гистологическое исследование, то есть оценивают строение отдельных клеток и ткани. В настоящее время доступны молекулярно-генетические исследования: они помогают выявить мутации, за счет которых произошло злокачественное перерождение, и подобрать оптимальную противоопухолевую терапию.

Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой , что также влияет на схему лечения.

После того как рак диагностирован, важно определить его стадию и понять, насколько сильно он распространился в организме. Для этого применяют следующие исследования:

  • УЗИ и биопсию лимфатических узлов.
  • Компьютерную томографию и МРТ — они помогают оценить размеры, расположение опухоли, очаги в других органах.
  • Метастазы в печени диагностируют с помощью УЗИ.
  • Очаги в легких и костях помогает выявить рентгенография.
  • ПЭТ-сканирование — современный «золотой стандарт» диагностики метастазов злокачественных опухолей.

Стадирование при раке молочной железы опирается на общепринятую систему TNM. Буква T в этой аббревиатуре обозначает размер первичной опухоли:

  • Tis — «рак на месте», который находится в клетках, выстилающих молочные протоки или дольки, и не вторгается в соседние ткани. Это может быть дольковая, протоковая карцинома или рак Педжета.
  • T1 — диаметр опухоли в наибольшем измерении составляет менее 2 см.
  • T2 — 2–5 см.
  • T3 — более 5 см.
  • T4 — опухоль, которая проросла в стенку грудной клетки, кожу, или воспалительный рак.

Буквой N обозначают наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N0 — очаги в лимфатических узлах отсутствуют. N1, N2 и N3 — поражение разного количества лимфатических узлов.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Рядом с ней может быть указана одна из двух цифр: M0 — нет отдаленных метастазов, M1 — отдаленные метастазы имеются.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять основных стадий рака молочной железы (внутри некоторых из них есть подстадии):

  • Стадия 0: рак на месте.
  • Стадия I: опухоль в молочной железе диаметром до 2 см.
  • Стадия II: опухоль в молочной железе диаметром до 5 см и более, могут быть метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
  • Стадия III: опухоль в молочной железе до 5 см и более, может прорастать в грудную стенку или в кожу, имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
  • Стадия IV: опухоль может быть любых размеров, не имеет значения, поражены ли регионарные лимфоузлы. Если обнаруживают отдаленные метастазы, всегда диагностируют рак четвертой стадии.

Стратегия лечения рака молочной железы должна подбираться индивидуально для каждой пациентки с учетом таких факторов, как тип опухоли, стадия, чувствительность новообразования к гормональной терапии. Берется во внимание и общее состояние больной. Если опухоль обнаружена на ранних стадиях и выбрана правильная тактика ведения пациентки, то шанс полностью вылечить рак груди является весьма высоким.

Читайте также:  Нужна ли химиотерапия если нет метастаз при раке молочной железы

Оперативный метод является доминирующим в лечении рака молочной железы. При раннем выявлении опухоли возможно проведение органосохраняющей операции — секторальной резекции. Выполнение такого вмешательства сопровождается повышенным риском местного рецидивирования, в связи с чем его комбинируют с другими методами, например, лучевой терапией.

На более поздних стадиях рак груди лечится с применением мастэктомии — удаления всей молочной железы вместе с ближайшими лимфатическими узлами. Врач также может принять решение об удалении второй молочной железы, если велик риск развития и в ней злокачественной опухоли.

Чтобы разобраться, распространились ли раковые клетки в лимфатические узлы, и определиться с объемом хирургического вмешательства, может быть проведена сентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель — это помогает визуализировать лимфоузел, который первым принимает лимфу от ткани молочной железы. Его удаляют и проводят гистологическое исследование. Если в сторожевом лимфоузле не обнаруживают опухолевых клеток, можно ограничиться удалением очага в молочной железе. В противном случае показано иссечение регионарных лимфоузлов.

С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного вмешательства при раке молочной железы, в качестве вспомогательного метода используется лучевая терапия. Она может применяться в предоперационном периоде для уменьшения степени злокачественности опухоли, повреждения и регрессии микрометастазов. Однако чаще к лучевой терапии прибегают после операции, когда необходимо уничтожить раковые клетки, которые могли остаться в организме.

Для лечения рака груди применяются химиопрепараты до или после хирургического вмешательства с целью полного излечения больной, для продления жизни и улучшения ее качества, либо для уменьшения объема операции. Каждый из химиотерапевтических препаратов оказывает действие только на клетки в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому наиболее эффективно назначение полихимиотерапии — сочетания нескольких лекарственных средств, которые имеют разную эффективность и механизм действия.

В Европейской клинике для лечения рака молочной железы применяются наиболее современные, оригинальные европейские и американские химиопрепараты. У нас есть возможность составить «молекулярный отпечаток» опухоли, подобрать на основании его анализа наиболее эффективные и безопасные комбинации лекарств.

Злокачественная опухоль молочной железы признается гормоночувствительной, если более 10% клеток в ее составе имеют рецепторы к эстрогену или прогестерону. В этом случае лечить рак груди следует с использованием гормональной терапии. Чем больше опухоль имеет гормональных рецепторов, чем эффективнее будет такое лечение.

В состав этого вида терапии входят несколько методов, которые останавливают выработку гормонов и блокируют их поступление к новообразованию. На сегодняшний день все шире используются препараты из группы нестероидных антигормонов, которые воздействуют только на опухоль и не затрагивают механизмы гормонообразования во всем организме. Терапия гормональными препаратами назначается как в послеоперационном периоде с целью снижения риска рецидивирования, так и в качестве самостоятельного лечения неоперабельных опухолей молочной железы для контроля над их ростом.

Для лечения рака молочной железы применяют также таргетную терапию — препараты, направленные против определенных молекул-мишеней в опухолевых клетках и минимально воздействующие на здоровые клетки организма. Таргетную терапию используют либо отдельно, либо в комбинации с другими методами лечения — в зависимости от того, какая схема лучше всего подойдет пациенту.

  • На II стадии — 93%.
  • На III стадии — 72%.
  • На IV стадии — 22%.

Максимальная эффективность противоопухолевого лечения достигается только в том случае, если оно проводится в соответствии с международными протоколами, при этом учитываются индивидуальные особенности каждого пациента. Именно так назначают лечение онкологи Европейской клиники.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

В статье представлены данные о современных методах неинвазивной лучевой диагностики рака молочной железы

Для цитирования. Гажонова В.Е., Ефремова М.П., Дорохова Е.А. Современные методы неинвазивной лучевой диагностики рака молочной железы // РМЖ. 2016. No 5. С. 321–324.

Введение
Рак молочной железы (РМЖ) сохраняет лидирующие позиции среди онкологических заболеваний у женщин в РФ. Заболеваемость РМЖ на сегодняшний день составляет 20,4% от общей онкологической заболеваемости женского населения в стране. Темпы роста заболеваемости РМЖ, по данным российской статистики, составляют 4−7% в год, по данным общемировой статистики − 1−2% [1−3].
Принимая во внимание высокую социальную значимость РМЖ в современном обществе, необходимо все усовершенствования преинвазивных и малоинвазивных методов диагностики поставить на службу своевременного обнаружения РМЖ, т. к. прогноз и исход заболевания напрямую зависят от стадии процесса.

Ионизирующие методы неинвазивной лучевой диагностики

Рентгеновская маммография (РМГ)
На сегодняшний день остается «золотым стандартом» лучевой диагностики, поскольку это быстрый, недорогой, легковоспроизводимый, объективный, оператор-независимый метод [4], который уже много лет позиционируется в российском и зарубежном здравоохранении как скрининговый. Ежегодный маммографический скрининг обычно выполняется пациенткам с 35−40 лет. Применение РМГ в качестве скринингового привело к значимому снижению смертности от РМЖ [5, 6].
Основными рентгенологическими признаками РМЖ традиционно считают узловые образования с неровными контурами, скопления микрокальцинатов, наличие тяжистой перестройки стромальных компонентов железистой ткани. В случае когда РМЖ представлен солидным образованием, точность маммографической диагностики не вызывает сомнений, малые размеры опухоли требуют дополнительных методов обследования.
Зачастую единственным рентгенологическим признаком, позволяющим заподозрить РМЖ, является скопление микрокальцинатов, морфологическим субстратом которых принято считать обызвествления в некротизированных участках опухоли. Обнаружение микрокальцинатов при отсутствии объемного образования всегда подозрительно на рак. Однако этот признак не патогномоничен, поскольку при некоторых гистологических формах РМЖ, например дольковой карциноме, составляющей 5−15% от всех гистологических форм РМЖ, микрокальцинаты не встречаются. С другой стороны, микрокальцинаты могут иметь место при таких доброкачественных процессах, как склерозирующий аденоз, плазмоцитарный мастит, некоторые фиброаденомы.
Несмотря на очевидные достоинства, метод РМГ имеет ряд ограничений в определенных клинических ситуациях и у определенной группы пациенток [7]. Некоторые гистологические формы РМЖ являются трудновизуализируемыми для маммографии, по этой причине в рентгенологической терминологии даже присутствует понятие рентген-негативного, или оккультного РМЖ. Общепринятая чувствительность маммографии составляет 77−95%, специфичность − 94−97% [4].
РМГ традиционно применяется при скрининге женщин после 40 лет, при уточнении диагноза у женщин до 40 лет, когда объемное образование выявлено на УЗИ, после осмотра маммолога или самостоятельной пальпации. Метод не пригоден для беременных и кормящих.
Известно, что не менее 40% женщин европеоидной расы после 40 лет имеют рентгенологически плотный тип строения молочных желез, что может легко маскировать проявления РМЖ в виде плюс-ткани на маммограммах. Показатели диагностической эффективности РМГ при обследовании женщин с рентгенологически плотным типом строения молочных желез снижаются до 40%.
По этой причине дальнейшие изыскания в области развития альтернативных методов рентгеновской визуализации были направлены на повышение чувствительности метода при выраженном железистом фоне, что привело к появлению метода цифрового рентгенологического томосинтеза [8]. Данный метод известен с 2008 г. и в настоящее время широко используется в США и ЕС.

Рентгеновский томосинтез (РТ)
Это особый тип маммографии, при котором создается трехмерное изображение молочной железы. Рентгеновское излучение сканирует молочную железу под разными углами, информация в цифровом виде передается на компьютер с построением 3D-изображения. Исследователь получает возможность оценить внутреннюю архитектонику тканей молочной железы, наличие микрокальцинатов, плюс-тканей, асимметричных структур в различных анатомических плоскостях в результате лишь одного сканирования. Доза рентгеновского излучения при томосинтезе со стандартным количеством сканирующих проекций сопоставима с дозой при обычной маммографии.
Диагностическая эффективность томосинтеза достигает высокого уровня. По данным Рафферти (2007), при сравнении томосинтеза со скрининговой РМГ в двух проекциях установлено, что в 89% случаев радиологи сочли томосинтез более эффективным в отношении определения объема образования и нарушения архитектоники, в 88% случаев визуализация микрокальцинатов также улучшилась.
По данным Теертстра и соавт. (2010), чувствительность цифрового томосинтеза груди (digital breast tomosynthesis (DBT)) при выявлении РМЖ составила 93%, специфичность − 84%, в 3% случаев результат был ложноотрицательным, а в 7% случаев – ложноположительным.
Потенциал использования РТ достаточно широк − от скрининга до уточняющего метода диагностического поиска. Показаниями к применению РТ служат необходимость дифференциальной диагностики объемных образований РМЖ, выявленных другим методом, а также динамическое наблюдение пациенток на этапах неоадъювантной химиотерапии.
Методика цифрового томосинтеза с ограниченным углом сканирования в последнее время все чаще используется для скрининга за рубежом [9].
Так как цифровой томосинтез является высокотехнологичной и довольно дорогой методикой, мы считаем его применение более целесообразным в качестве дополнительного, уточняющего метода, т. е. в спорных клинических случаях, на этапе перед проведением биопсии.

Рентгеновская компьютерная томография
Говоря об ионизирующих неинвазивных лучевых диагностических методах, стоит упомянуть о рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). На современном этапе для выполнения РКТ используют методику динамического спиралевидного мультисрезового сканирования. Чувствительность и специфичность данной методики составляют 98% и 84% соответственно [4]. Особенно оправданно применение РКТ для дифференциальной диагностики отечной формы РМЖ и для оценки метастатического поражения аксиллярных лимфоузлов.
По причине того, что РКТ плохо отображает архитектонику молочной железы, ранняя диагностика форм РМЖ, проявляющихся в виде тяжистой перестройки стромальных структур, трудноосуществима.
Метод РКТ преимущественно применяется в качестве дополнительного в силу высокой стоимости, высокой лучевой нагрузки, имеющихся ограничений со стороны пациентки (клаустрофобия, невозможность применения контраста), сложности визуализации малых форм РМЖ. Словом, РКТ целесообразно применять у пациенток с объемными образованиями диаметром >1 см, которые с высокой долей вероятности являются РМЖ по результатам предыдущего исследования.

Позитронно-эмиссионная томография
В качестве первичной диагностики РМЖ и для определения распространенности процесса в последнее время применяют метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Метод основан на применении Tc-99m, который преимущественно накапливается в тканях, пораженных неопластическим процессом, вследствие различий со здоровыми тканями в величинах митохондриальных и мембранных клеточных потенциалов, а также вследствие особенностей неоваскуляризации [10]. По данным Ханцерлиогулари и соавт., чувствительность, специфичность, положительный прогностический и негативный прогностический результаты в первичной диагностике РМЖ составили соответственно 77, 50, 77 и 22%. Относительно невысокая специфичность ПЭТ сцинтиграфии объясняется тем, что повышенное накопление Tc-99m тканями может иметь место в т. ч. и при воспалительных, инфекционных и доброкачественных процессах, таких как фиброаденомы, протоковые аденомы. Адлер и соавт. в своем исследовании показали зависимость дифференцировки (Grade) опухоли от величины накопления Tc-99m [4]. Медленнорастущие и хорошо дифференцированные опухоли, такие как протоковая и дольковая карциномы или carcinoma in situ, показывают низкие значения накопления препарата [11, 12], что может приводить к ложноотрицательным результатам, т. е. для метода ПЭТ сцинтиграфии диагностика малых размеров опухоли составляет определенные трудности. По данным ряда исследователей, процент ложноотрицательных результатов колеблется в пределах 10–20%, что статистически сопоставимо с данными УЗИ и РМГ (Hancerliogullari O. et al.). Чувствительность ПЭТ для диагностики метастатического поражения подмышечных лимфоузлов достаточно высока (до 90%), хотя ложноотрицательные результаты могут иметь место при диагностике лимфоузлов диаметром Литература

источник

Диагностика рака молочной железы – это комплекс методов, направленных на выявление злокачественных опухолей. От раннего выявления этой патологии зависит эффективность лечения и прогноз выздоровления. Рассмотрим основные процедуры, используемые для выявления злокачественных поражений.

Рак молочной железы – это самая распространенная форма опухоли у женщин, она занимает 19% среди всех злокачественных новообразований. Риск злокачественных новообразований увеличивается прямо пропорционально возрасту. Самый большой процент смертельного исхода приходится на женщин 40-55 лет. У мужчин, рак груди диагностируют очень редко. Существует ряд факторов риска, которые могут стать причиной злокачественного новообразования. Основные факторы: период менопаузы, фиброзно-кистозная мастопатия, отсутствие родов или роды после 30 лет, семейный анамнез и другое.

Локализация опухоли в молочной железе бывает разная. С одинаковой частотой встречается поражение как левой, так и правой железы, а в 25% случаев наблюдается двустороннее раковое поражение. При этом узел во второй железе может быть как самостоятельной опухолью, так и метастазом. Чаще всего опухоли появляются в верхнее-наружном квадрате или возле подмышечной впадины. Основная симптоматика заболевания, проявляется как уплотнение и втяжение соска, кровянистые выделения из груди, болевые ощущения.

Кроме классической клинической картины, в процессе диагностирования могут быть выявлены такие формы заболевания:

Резким увеличение молочной железы, отек, болезненностью. Кожа становится горячей на ощупь, приобретает красный цвет. Для выявления матистоподобного рака проводят дифференциальный диагноз с острым маститом.

При внешнем осмотре первое, на что обращают внимание – это красная кожа, при этом краснота распространяется и за пределы груди. Помимо покраснения кожи, у больной наблюдается высокий подъем температуры. Диагностирование должна проводиться опытным врачом, так как зачастую данную форму злокачественного новообразования путают с обычным рожистым воспалением.

Читайте также:  Новости в медицине лечения рака молочной железы

Появляется из-за раковой инфильтрации по щелям кожи и лимфатическим сосудам. Кожа утолщается и приобретает бугристость. На груди образуется толстый кожный панцирь, который может охватывать как одну, так и обе железы. Заболевание имеет высшую степень злокачественности.

Является плоскостным поражением сосков и ареолов. При ранней диагностике, основной признак поражения – мокнущие и шелушащие соски, которые ошибочно могут принимать за экзему. При дальнейшем развитии, рак прорастает в протоки железы и формирует узел с метастатическими поражениями лимфатических узлов.

Задача врача выявить всю типичную симптоматику ракового поражения. Обследование проводится не только на пораженной, но и на здоровой груди, для того, чтобы выявить наличие метастазов. Обязательным является пальпация надключичных и подмышечных впадин. Если симптоматика злокачественного новообразования четко выражена, то постановка диагноза не составляет труда. Но при заболевании на начальных стадиях, малых размерах или глубоком расположении опухоли, проводится дополнительная диагностика.

В качестве дополнительной диагностики используется бесконтрастная маммография, рентгенография, аспирационная биопсия, пункция с цитологическим исследованием. Возможно частичное иссечение опухоли вместе с окружающими тканями и проведение гистологического исследования. Если наличие рака подтверждается, то операцию расширяют до радикальной. Для определения степени распространения злокачественной опухоли в организме, пациентке проводят сцинтиграфию скелета, ультразвуковое исследование печени, рентгенографию костей и рентген легких.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ранняя диагностика рака молочной железы носит комплексный подход, который состоит из множества методов, используемых как в медицине, так и в онкологии. Основные цели раннего диагностирования:

  • Обнаружение рака на ранней стадии (именно в этот период можно провести успешное лечение).
  • Выбор врачом эффективного и идеально подходящего метода лечения.
  • Оценка результатов терапии.

Диагностика должна дать ответ на такие вопросы, как: какой тип опухоли (инвазивный или неинвазивный), есть ли метастазы в соседних лимфоузлах, если да, то насколько велико поражение.

Ранняя диагностика делится на первичную и уточняющую:

Обследование носит название скрининговой. Ее основная задача выявиться первичные изменения в молочной железе. Это самомообследование груди, пальпация молочных желез, осмотр хирургом, маммологом, онкологом и эндокринологом. Первичная диагностика проводится у женщин без явных признаков изменения в груди. Обследования должны носить регулярный характер, так как их цель – раннее выявление злокачественного новообразования.

В этом случае используются методы, позволяющие целенаправленно искать изменения в молочных железах. Диагностика дает возможность уточнить природу, распространенность и характер изменений. Обследования проводятся в течение всего лечения, для контроля его эффективности. Основные диагностические методы данной категории: МРТ, УЗИ, КТ, биопсия и другие.

Ранняя диагностика рака молочной железы осуществляется врачом при каждом посещении женской консультации. Стандартное диагностирование представляет собой пальпацию органа для определения наличия припухлостей и болезненных уплотнений. Такое обследование объясняется тем, что злокачественное новообразование груди чаще всего проявляется как небольшая припухлость, которую в 90% случае женщина обнаруживает самостоятельно. Во время обследования, осмотр проводится в освещенном помещении, в вертикальном и горизонтальном положении, с поднятыми и опущенными руками.

В процессе осмотра врач обращает внимание на ряд факторов, которые могут свидетельствовать о наличие патологии: припухлости или уплотнение груди (сосков), покраснение или отечность кожи, асимметрия, изменение очертаний и положения соска. Деформация ареолов, выделения из сосков, втяжение кожи на груди, шелушение груди, опухолевые уплотнения в подмышечной впадине, припухлости плече, боль и дискомфорт в груди, также свидетельствуют о патологическом процессе.

Очень часто явные признаки рака диагностируют на поздних стадиях, когда опухоль приобретает запущенную форму. В этом случае плотное болезненное новообразование прорастает в грудную стенку, что приводит к обездвиживанию груди. Из-за прорастания опухоли на кожный покров, молочная железа изъязвляется, деформируется, втягивается сосок. Из соска могут появляться кровянистые выделения. Если опухоль прорастает в лимфатические узлы, то это приводит к увеличению подмышечных лимфоузлов, из-за чего появляются болезненные ощущения и дискомфорт.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Дифференциальная диагностика рака молочной железы – это обследования, которые позволяют исключить по тем или иным факторам и симптомам заболевания, что в конечном итоге позволит диагностировать единственно вероятное поражение. Дифференциальное обследование рака груди, в первую очередь проводится с фиброаденомой и мастопатией. К примеру, липома в отличие от злокачественного новообразования мягкая на ощупь, без уплотнений и имеет крупнодольчатое строение. Если есть киста, то она может достигать больших размеров, что существенно затрудняет диагностику. В этом случае, для постановки правильного диагноза проводится пункционная биопсия или резекция груди.

  • При дифференциальной диагностики рака и галактоцеле, необходимо обращать внимание на то, что последнее заболевание развивается в период лактации. По своей структуре галактоцеде напоминает кисту и в течение долгого периода времени не меняет размеров.
  • В некоторых случаях, наличие добавочной молочной железы, которая располагается у края большой мышцы груди и существенно увеличивается в размерах в период лактации, напоминая шишку, может ошибочно напоминать злокачественное новообразование.
  • При ангиоме груди, поражение не имеет четких границ, уменьшается при сдавливании и мягкое на ощупь. Если ангиома находится под кожей, то кожный покров приобретает голубоватый окрас.

Сложности возникают при дифференциальном диагнозе рака молочной железы и мастита. Мастит характеризуется острым началом, сильными болезненными ощущениями, высокой температурой. Но если состояние не улучшает в течение нескольких дней и данная симптоматика появилась вне периода лактации или у женщины пожилого возраста, то это может быть признаком рака груди.

Согласно статистическим данным, большинство женщин самостоятельно обнаруживают опухоль, но не придают ей должного значения. Из-за позднего обращения за медицинской помощью, рак молочной железы принимает необратимый патологический характер, что приводит к летальному исходу.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Методы диагностики рака молочной железы – это комплекс процедур и исследований, позволяющих выявить патологические изменения, определить их природу, характер течения и ряд других показателей. Рассмотрим основные методы исследования, используемые при постановке диагноза:

На сегодняшний день маммография является основным и самым эффективным методом раннего диагностирования рака груди. Процедура является скрининговым обследованием и проводится на специальных аппаратах, которые позволяют распознать патологический рост и изменения в тканях. Полученные снимки сравнивают со снимками здоровой груди. В процессе маммографии, грудь сжимается пластинами, для того чтобы сделать снимки с разных ракурсов. Ткани органа на снимке имеют белый цвет, жировая – прозрачный, а уплотнения и патологические участки четко очерчены.

Маммография дает возможность распознать первичные и вторичные признаки злокачественного процесса.

  • Первичные признаки – микрокальцинаты и опухолевая тень, которая имеет звездчатую или неправильную форму с неровными контурами. Опухоль может сопровождаться тропинкой к соску и вызывать его втяжение, кожа уплотнена, имеет изъязвления. Если на груди есть микрокальцинаты, то есть отложения солей кальция в стенках протоков желез, то это указывает на большую вероятность злокачественного процесса в груди.
  • Вторичные признаки – характеризуются разнообразной симптоматикой, которая проявляется в изменениях кожного покрова, сосков и тканей, окружающих новообразование.

КТ молочных желез позволяет отследить распространение опухолевых очагов и метастаз. Проводится как при ранней диагностике рака молочной железы, так и в процессе всего курса лечения, для контроля результатов терапии.

[23], [24], [25], [26]

МРТ молочных желез проводится с помощью мощного магнитного поля. Молочные железы облучаются электромагнитными волнами. В результате электромагнитная энергия фиксируется специальными датчиками и обрабатывается компьютером.

Является радионуклидным томографическим методом, который быстро и точно определяет наличие опухолевых процессов. В процессе диагностирования, в железы вводится радиофармпрепарат, содержащий радионуклиды с позитронным бета-распадом.

ПЭТ позволяет установить наличие злокачественного новообразования, обнаружить метастазы, определить остались ли раковые клетки после проведенного лечения и отличить рак от доброкачественных заболеваний и воспалительных процессов.

Биопсия – это взятие анализа из опухоли с последующим цитологическим исследованием. Преимущества метода в его невысокой стоимости, простоте выполнения и безболезненности. Очень часто биопсию проводят под контролем ультразвукового мониторинга. Биопсия может проводиться путем оперативного вмешательства или с помощью секторальной резекции. Процедура проводится в условиях амбулатории с обезболиванием и не требует специальной подготовки.

Диагностическое исследование позволяет идентифицировать тип новообразования. Биопсия определяет гормонозависимые опухоли с помощью иммуногистохимических тестов. От гормонального статуса опухоли зависит методика лечения и прогноз на выздоровление. С помощью биопсии удается определить гистогенез злокачественного новообразования и разработать эффективный план лечения, определить чувствительность раковых клеток к различным видам терапии.

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия – самый простой и быстрый метод диагностики. Проводится с помощью тонкой иглы, поэтому не требует анестезии.
  • Трепан-биопсия – проводится в условиях амбулатории, но с анестезией. Игла вводится в ткани под контролем УЗИ.
  • Хирургическая биопсия – используется в тех случаях, когда теран-биопсия и тонкоигольная не подтвердили наличие онкологии. Процедура проводится при условии полной госпитализации и под общей анестезией. Врачи проводят операционное вмешательство и исследуют удаленную опухоль.

[27], [28], [29], [30]

Диагностический метод, заключающийся в измерении температуры кожного покрова груди. Исследование основано на различии в температурных значениях у опухолевых и здоровых тканей. Поскольку новообразование имеет большое количество кровеносных сосудов, то они излучают тепло, которое можно обнаружить с помощью термографии.

Данный метод диагностики не приобрел широкого применения, так как имеет большое количество ложноотрицательных результатов.

Относится к самым современным диагностическим методам. Суть исследования в том, что через ткани молочной железы пропускают инфракрасный цвет, который позволяет определить наличие опухолевых узлов и метастазов.

Единственный недостаток данного метода – повышенная чувствительность и недостаточная специфичность.

Проводится при наличии выделений кровянистого характера из сосков. В млечные протоки контрастное вещество, которое выявляет множественные и одиночные папилломы и внутрипротоковый рак.

При данном диагностическом исследовании в пораженную полость молочной железы вводят газ. Методика дает возможность выявить внутрикистозные патологические разрастания.

Помимо вышеописанных методов диагностики рака, пациентке проводят рентгенографическое исследование легких, КТ органов брюшной полости и грудной клетки, УЗИ лимфоузлов и органов брюшной полости. Обязательными являются общеклинические анализы и обследования, а также радиоизотопные исследования скелета, то есть сцинтиграфия.

Подобное диагностирование поможет оценить степень распространения злокачественной опухоли в организме, наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах и других органах. Результаты проведенных исследований позволяют выяснить характеристики и особенности патологии, а также состояние организма. Обратите внимание, для наблюдения за течением заболевания, контроля лечения и выявления рецидивов используется онкомаркер рака молочной железы СА15-3.

Анализы при раке молочной железы дают возможность узнать особенности патологического заболевания. По результатам исследования врач диагностирует ту или иную форму рака груди и стадию опухолевого процесса. Для проведения анализов у больной берут кровь и ткани из пораженной области.

  • Своевременная диагностика и сдача анализов позволяет выявить и предотвратить рецидивы злокачественного новообразования, проверить организм на наличие раковых клеток после проведенной операции или терапии.
  • Анализы позволяют обнаружить опухоль на самых ранних стадиях, и определить находится ли человек в группе риска.

При анализе крови, изучению подлежат опухолевые маркеры: CA 15-3, СА 125 II, CYFRA 21-1, СА 72-4 и раковый эмбриональный антиген (РЭА). Если данные показатели выше нормы, то это может указывать как на злокачественное, так и на доброкачественное образование.

Муциноподобный раковый антиген CA 15-3 находится в мембранах раковых клеток. Нормой считаются значения от 0 до 26,9 ед/мл. Анализы крови сдаются в динамике, это позволяет определить скорость роста опухоли, риск метастазирования и рецидивов злокачественного новообразования. Дополнительным подтверждающим анализом является альфа-фетопротеин. Нормальный показатель АФП считается от 0 до 7,51 ед/мл. При отклонениях от нормы можно говорить о патологических процессах в организме.

При исследовании тканей проводится иммуногистохимический анализ на рак молочной железы. Для его проведения используют специальные реактивы, которые содержат антитела со специальными веществами и ткани молочной железы, которые берут с помощью биопсии. Анализ основан на антиген-антитело реакции. Так, при попадании в организм сторонних агентов в крови происходит реакция, которая их блокирует. Иммуногистохимический анализ позволяет выявить искомый антиген раковой опухоли, поэтому его проведение очень важно для составления плана лечения.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Онкомаркеры при раке молочной железы представляют собой белки, которые циркулируют в крови. Уровень белков повышается при онкологических заболеваниях. Но повышенная концентрация может наблюдаться и в организме здорового человека. Именно поэтому онкомаркеры используются в качестве вспомогательного диагностического метода, который позволяет выявить рецидивы заболевания и оценить эффективность лечения.

К примеру, онкомаркер СА 15-3 является маркером рака молочной железы и яичников, а СА 125 – это маркер, указывающий на рецидивы опухолевый процессов в груди и яичниках. Для диагностики также используют TRU-QUANT и СА 27-29 маркеры.

Читайте также:  Нужна диета при раке груди

Повышенный уровень данного маркера свидетельствует о раковом процессе. Так, при диагностике карциномы, уровень специфичность СА 15-3 составляет 95%, в отличие от доброкачественных новообразований. СА 15-3 прямо пропорционален размеру опухолевого поражения. То есть повышенные значения могут указывать на вовлеченность лимфоузлов в онкопроцесс. Если онкомаркер возрастает на 25%, то это говорит о прогрессировании злокачественного новообразования. Если уровень снижается, то лечение эффективно и рак отступает.

СА 15-3 позволяет узнать о наличии метастазов и рецидивировании заболевания. Если рак молочной железы лечили с помощью химиотерапии или радиотерапии, то значения СА 15-3 могут временно подниматься. Это указывает на то, что опухоль разрушается, то есть терапия действенна. Но зафиксированы случаи, когда СА 15-3 имел повышенные значения у беременных, но это не являлось признаком злокачественного новообразования.

Данные онкомаркеры позволяют отслеживать развитие опухоли. Очень часто СА 15-3 проводят одновременно с раково-эмбриональные агентом, то есть РЭА, который относится к маркерам онкологии прямой кишки.

Нормальным показателем СА 15-3 считается от 0-27 Ед/мл. Если значения онкомаркера выше указанной нормы, то это указывает на метастазирующий процесс. Норма РЭА от 0-5 Ед/мл. Расшифровка онкомаркеров должна осуществляться только врачом. Рак не диагностируют только по повышенному уровню СА 15-3 или другого онкомаркера. Для подтверждения заболевания проводится комплексная диагностика.

Диагностика рака молочной железы заключается в комплексном подходе к выявлению злокачественного новообразования, определению ее типа и других особенностей течения заболевания. От своевременности проведения диагностирования и ее эффективности зависит выбор методов лечения. Чем раньше будет обнаружен рак, тем лучше прогноз и выше шансы на выздоровление.

источник

Авторы статьи: Сарибекян Э.К., Пак Д.Д., Митина Л.А., Казакевич В.И., Колесникова Е.В., Леонова Н.Ю. (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития РФ)

Изучены результаты обследования 26 женщин с диффузными изменениями молочной железы без чётко определяемого объёмного образования, подозрительными на рак. Дифференциальный диагноз проведён между раком, выраженным фиброзом, фиброаденоматозом, маститами различной этиологии. Отмечены особенности и сложности диагностики методами эхографии, рентгеновской маммографии, компьютерной томографии и ядерно-магнитнорезонансной томографии, которые в этих случаях могут быть малоинформативными. Необходимо тщательное исследование регионарных лимфоузлов, наличие метастазов, в которых в сочетании с клиническими изменениями в молочной железе (МЖ), подтверждают диагноз диффузной формы РМЖ. Любые подозрительные участки подлежат трепанобиопсии для морфологического исследования образцов ткани.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных опухолей у женщин в большинстве Европейских стран и в России. По типу роста и развития опухоли различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Диффузные формы в структуре рака молочной железы составляют около 15-17 %, характеризуются агрессивным течением, неблагоприятным прогнозом, определенной сложностью ранней диагностики и верификации процесса. Большую часть диффузных раков составляют отёчные формы РМЖ. При диффузном раке молочная железа уплотнена, как правило, имеется положительный симптом «лимонной корки», возможна гиперемия кожи, пальпируется уплотнение без чётких границ и без узла. Макроскопически на разрезе молочной железы видны плотные тяжи серовато-желтого цвета или инфильтрата, который занимает большую часть железы, а иногда и всю её целиком.

Особенности клинического течения диффузной формы РМЖ с маститоподобными симптомами могут приводить к диагностическим ошибкам и задержке начала лечения, что крайне опасно при данной, агрессивно протекающей форме РМЖ .

Речь идёт о лучевых методах диагностики: ультразвуковом исследовании (УЗИ), цифровой рентгеновской маммографии, компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитно- резонансном (ЯМР) исследовании, стереотаксической пункционной биопсии под рентген- или ультразвуковым контролем. Современная диагностическая аппаратура позволяет выявлять опухоль молочной железы диаметром 4 мм и меньше и производить прицельную биопсию для верификации опухоли под ультразвуковой или рентгеновской навигацией.

При этом у каждого метода имеются особенности и ограничения визуализации объёмных образований в зависимости от свойств ткани железы и характера онкопроцесса. Рентгеновская маммография информативнее у больных старше 40 лет, при преобладании у них в железах инволютивных процессов и жировой ткани. При выраженном железистом компоненте и мастопатийно гиперплазированной ткани, характерной для молодых женщин, снижаются возможности рентгеновской маммографии в связи с тем, что образования «теряются» в гиперпластическом массиве тканей, особенно при её высокой плотности. В данной ситуации информативнее становится ультразвуковая диагностика.

КТ (по сравнению с УЗИ и маммографией) позволяет точнее обнаруживать опухоли, расположенные в ретромаммарном пространстве и определять степень распространения опухоли на переднюю грудную стенку, что имеет значение при планировании объёма оперативного вмешательства и лечебной тактики. КТ отчётливо выявляет утолщения структурного рисунка МЖ, утолщение кожи при отёчных формах рака, увеличение размеров одной МЖ в сравнении с другой. Однако перестройку структуры окружающей опухоль ткани и гиперваскуляризацию МЖ точнее визуализируют с помощью маммографии. КТ уступает маммографии и в обнаружении доклинических форм рака, поэтому КТ не проводят для диагностики непальпируемого РМЖ. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) имеет высокие показатели чувствительности – 100 % и специфичности – 90 %. МРТ выполняют на томографе с напряжённостью магнитного поля 1,0 Тл. Исследование проводят до и после внутривенного введения контрастного препарата. Больную укладывают на живот, молочные железы помещают в специальную маммографическую «катушку», где создают необходимую компрессию железы. Диагноз рака ставят при обнаружении узлового образования, рисунок которого интенсивно и диффузно усиливается в течение первых двух минут после введения контрастного препарата. Специфические МР-признаки воспалительной формы РМЖ отсутствуют.

Однако в отличие от лучевых методов диагностики выполнение биопсии под контролем МРТ технически сложнее и применяется в немногих учреждениях. К тому же, метод дорогостоящий и трудоёмкий.

Таким образом, при исследовании диффузных форм рака возможны затруднения в постановке диагноза, связанные с плохой визуализацией объёмных образований, что удлиняет пери- од обследования и задерживает начало необходимого лечения. Увеличение числа амбулаторных посещений пациента также способствует большим финансовым затратам медицинского учреждения.

Материалы и методы

Обследованы 26 пациенток, обратившихся в ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» за период 2008-2011 гг. с жалобами на неприятные ощущения и «чувство напряжения» в МЖ, а также внешнее изменение одной из молочных желез. Возраст больных варьировал от 35 до 69 лет, средний возраст составил 52,4 года. Менструальная функция сохранена у 12 (46,1 %) пациенток, в состоянии менопаузы находились 14 (53,8 %). Всем больным выполнено УЗИ и цифровая маммография, части больных проведено дополнительное обследование МЖ методами КТ и МРТ. УЗИ выполнены на аппаратах GE Medical Systems LOGIQ 9. Цифровая рентгеновская маммография – на аппарате Senographe ESSENTIAL в стандартных укладках – прямой и косой проекциях; при необходимости – в боковых и тангенциальных проекциях.

При осмотре у всех больных имелась типичная клиническая картина диффузной формы РМЖ: поражённая МЖ увеличена, имеются выбухания одного, реже нескольких отделов железы, более выраженная пигментация, усиленный венозный рисунок кожи. В 9 случаях отмечен положительный симптом лимонной корки, из них в 3 случаях – в сочетании с гиперемией кожи. Пальпаторно отмечали уплотнение консистенции, чаще неоднородное, узловые образования не определяли, в ряде случаев имела место болезненность. На первых этапах обследования всем больным проведены УЗИ и рентгеновская маммография. Объёмные образования в железах не выявлены. У половины больных (13 человек) обнаружены метастазы в подмышечные лимфоузлы, их верифицировали путём тонкоигольной биопсии под УЗИ-контролем, в связи с чем диагноз РМЖ не вызывал сомнений. Наличие рака МЖ у данных больных подтверждено также иммунофенотипированием метастазов, доказавшим органную принадлежность к МЖ, и/или последующим дообследованием (повторные УЗИ, КТ, трепанобиопсии подозрительных участков, гистологическое исследование операционного материала).

Больных без выявленных регионарных метастазов дообследовали – проводили КТ, части больных (7 человек) выполнили МРТ. При выявлении подозрительных участков, включая косвенно свидетельствующих об опухоли, проводили повторные УЗИ, попытки тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), трепанобиопсии автоматической системой пистолет-игла или вакуум-биопсии под УЗИ-навигацией. В случаях неинформативной ТАБ и пистолетной биопсии, для получения образцов ткани применяли многоточечную произвольную вакуум-биопсию (6 больных). У 3 пациенток с гиперемией и отёком кожи произвели хирургическую биопсию кожи для гистологического исследования, раковые клетки выявлены у одной больной. В конечном итоге всем больным установлены клинические диагнозы, которые распределились следующим образом: рак молочной железы – у 20 (по гистологической форме – протоковый, дольковый, внутрипротоковый), хронический мастит – 3, выраженный фиброз и фиброаденоматоз – 3. Все диагнозы подтверждены последующим лечением и операцией с гистологическим исследованием, наблюдением в течение не менее 1 года.

Ультразвуковая картина диффузной формы РМЖ В В-режиме ультразвуковая картина диффузной формы рака молочной железы чаще схожа с ультразвуковой картиной мастита или фиброза (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковое исследование с применением линейного датчика. Структура ткани изменена, выявляется гипоэхогенный участок ткани (1) с выраженной гетерогенной структурой, имитирующий раковый узел с неровными нечёткими контурами. Кожа утолщена до 10-11 мм. Гистологическое исследование биоптата определило – фиброзная ткань.

У 9 пациенток выявлен отёк кожи. Толщина кожи колебалась от 5 до 8,2 мм. Глубже, на границе кожи и подкожной клетчатки у всех обследованных больных с большей или меньшей чёткостью выявляли гипоэхогенные трубчатые структуры от 1,2 до 2,6 мм. Данные изменения представляют расширенные лимфатические протоки и сосуды, которые, как правило, не визуализируются в нормальной ткани железы и при узловых формах рака. Как отёк, так и опухолевая инфильтрация приводят к повышению эхогенности ткани, жировая клетчатка выглядит более гиперэхогенной в пораженной железе по сравнению с жировой клетчаткой контрлатеральной (здоровой) молочной железы. Такая структура ткани приводит к выраженному затуханию эхо-сигнала. В толще паренхимы выявляли мелкие, до 2 мм, гиперэхогенные включения, дающие нечёткое затухание эхосигнала. Выявление и верификация опухолевого процесса в подобной ситуации могут представлять значительные трудности. При центральном допплеровском карти- ровании и допплерографии в расширенных сосудистых структурах определяется кровоток с венозным или артериальным типом, что свидетельствует о принадлежности трубчатых структур к сосудам. При раке количество сосудов крови относительно больше, чем при мастите, а при мастите больше расширенных лимфатических протоков. Причем, при раке сосуды могут визуализироваться не только как структуры, параллельные коже, но и как перпендикулярные или идущие под различными углами к коже. Более извитые сосуды могут визуализироваться и в более глубоких отделах измененной железы. Вся описанная ультразвуковая семиотика мало эффективна при проведении дифференциальной диагностики между диффузной формой рака и доброкачественными изменениями, приводящими к отёку железы. Объективным косвенным ультразвуковым критерием наличия РМЖ служит выявление метастазов в лимфоузлы подмышечной области, которые очень часто поражаются при диффузной форме рака.

Для подтверждения сложности различий дифференциальной диагностики диффузной формы РМЖ от фиброза приводим следующее наблюдение (пример, рис. 2).

Рис. 2. Эхографическая картина отёчной молочной железы, полученная высокочастотным линейным датчиком (трапециевидная развертка). Утолщение кожи (1). Ткани железы отёчные, повышение эхогенности. В верхних отделах выявлены гипоэхогенные трубчатые структуры от 1,2 до 2,6 мм (2).

Больная Б.С.Л., история болезни НА-5575, 51 год, в менопаузе, вес 88 кг, рост 175 см, индекс массы тела 28,7, объём удалённой МЖ – 2760 см3 , размер – 23×20×6 см. Направлена в ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» с диагнозом: хронический мастит, подозрение на рак. Локализация опухоли – верхне-наружный квадрант, размер – 3×2 см. При УЗИ – ткани железы отёчные, повышенной эхогенности. Имеется утолщение кожи – 5,3 мм. В верхних отделах выявлены гипоэхогенные трубчатые структуры от 1,2 до 2,6 мм. Заключение: картина более характерна для хронического мастита, нельзя исключить отёчную форму рака. При гистологическом исследовании биоптата выявлен рак комбинированной формы – протоковый и дольковый.

Диагностирование диффузных изменений в МЖ без чётко определяемого объёмного образования является сложной задачей. Дифференциальный диагноз проводят между раком, выраженным фиброзом и фиброаденоматозом, маститами различной этиологии. Визуальную кар- тину изменения ткани железы, полученную с помощью эхографии, рентгеновской маммографии, компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии можно интерпретировать по-разному. В связи с этим, вышеуказанные методы могут быть малоинформативны- ми. Необходимо тщательное исследование регионарных лимфоузлов, наличие метастазов в которых в сочетании с клиническими изменениями в МЖ, подтверждают диагноз диффузной формы РМЖ. Любые подозрительные участки подлежат биопсии. При клинической картине, подозрительной на диффузную форму РМЖ, необходимо добиваться точного диагноза в связи с тяжёлыми последствиями ошибки и несвоевременного диагностирования.

источник