Меню Рубрики

Внутриартериальная химиотерапия рака молочной железы

Неоадъювантная таргетная внутриартериальная химиотерапия местно-распространенного рака грудной железы (прецизионная технология)

Резюме. В качестве предоперационного этапа лечения местно-распространенного (МР) рака грудной железы (РГЖ) разработана прецизионная технология селективной внутриартериальной химиотерапии. По способу Сельдингера специальный катетер под контролем рентгеновского экрана вводили в таргетную артерию опухоли, доказательством успешного введения служило появление на экране облигатных признаков неоваскуляризации. Таргетная селективная внутриартериальная химиотерапия была проведена 68 больным МР РГЖ. Катетеризация внутренней грудной артерии выполнена у 23 пациентов при локализации опухоли в центральном секторе или внутренних квадрантах. У 16 из них таргетные сосуды представлены разветвлениями прободающей артерии. У 2 больных источником таргетных сосудов опухоли были III–IV межреберные артерии. У них прободающие артерии отсутствовали. У остальных 5 пациентов таргетные артерии опухоли представлены одновременно ветвями прободающей и задней грудной артерий. Переток крови по анастомозам из одной таргетной сосудистой системы в другую сохранялся на протяжении 1–2 сеансов мишенной химиотерапии, потом наступала «химическая» облитерация путей коллатерального кровообращения. У 17 больных имело место изолированное таргетное кровоснабжение опухоли из бассейна боковой грудной артерии. У 23 больных опухоли, происходящие из наружных квадрантов грудной железы, кровоснабжались исключительно из подлопаточной артерии. При этом в опухолевый конгломерат были вовлечены также подмышечные лимфатические узлы. Для внутриартериальной химиотерапии использовали карбоплатин в дозе 350 мг/м2, циклофосфамид — 900 мг/м2. Доксорубицин вводили внутривенно в дозе 90 мг/м2. Сочетанная внутриартериальная и системная химиотерапия состояла из 3–5 курсов, проведенных с интервалом в 3 нед.

Данные большинства исследований свидетельствуют о том, что почти половина больных раком грудной железы (РГЖ) впервые обращаются за медицинской помощью в III стадии болезни, что склоняет к предположению о наличии местно-распространенного (МР) РГЖ.

Узловой МР РГЖ относится к числу гиперваскулярных и обладает высоким ангиогенным потенциалом. Он идентифицируется при ангиографическом исследовании, что позволяет выбрать оптимальные пути транспортировки цитостатиков для проведения таргетной внутриартериальной химиотерапии.

В качестве предоперационного этапа лечения МР РГЖ разработана прецизионная технология внутриартериальной химиотерапии. По методу Сельдингера катетер под контролем рентгеновского экрана вводили в таргетный сосуд опухоли и оставляли для проведения длительной инфузии противоопухолевых препаратов.

Направленная доставка цитостатиков обеспечивает повышение локальной концентрации более чем в 10 раз по сравнению с системной химиотерапией [2, 3, 14].

Во время таргетной химиотерапии поток крови вытесняется и замещается инфузионной жидкостью. Благодаря этому исключается контакт и процесс специфического связывания цитостатиков с белками плазмы крови, что обусловливает эксклюзивный химиотерапевтический эффект первого прохождения препарата и экстракции его в опухоль [4, 6–8].

Таргетная внутриартериальная химио­те­рапия призвана селективно девитализировать ткани опухоли, индуцировать состояние клинической ремиссии в виде сокращения массы и объема новообразования и регионарных метастазов, понижать стадию заболевания, конвертировать нерезектабельные опухоли в резектабельные.

Эффективность предоперационной внутриартериальной химиотерапии может служить одним из критериев прогноза при МР РГЖ [1, 3, 14].

Понятие МР РГЖ включает в себя: наличие опухоли >5 см в наибольшем измерении или первичной опухоли любых размеров с прямым распространением на кожу или грудную стенку, вызывающей изъязвления, отек или сопровождающейся появлением сателлитов в грудной железе.

Материалы и методы

Таргетная внутриартериальная химиотерапия была проведена 68 больным МР РГЖ. У 25 человек диагностирована IIБ, у 29 — IIIБ и у 14 — IV стадии заболевания. Возраст больных составлял 38–63 года. У всех пациентов диагноз верифицирован при пункционной биопсии. Инфильтративная дольчатая карцинома была в 47,2% случаев, инфильтративная протоковая — в 36,1%, низкодифференцированная — в 16,7%. Катетеризация внутренней грудной артерии выполнена у 23, боковой грудной — у 17, подлопаточной — у 23 больных.

Двухкатетерная селективная химио­терапия проведена одновременно или последовательно у 5 женщин на левой стороне, у которых таргетные артерии происходили из внутренней грудной и подлопаточной артерии.

Методика и техника серийного ангиографического исследования таргетных сосудов МР РГЖ

Диагностическое исследование кровеносных сосудов грудной железы осуществляли в специальной рентгено­операционной, оснащенной усилителем рентгеновского изображения, телемониторами, цифровой системой для получения и обработки изображения таргетных сосудов в реальном времени.

Применяли армированные рентгеноконтрастные катетеры разных типов, специально предназначенные для зондирования сосудов грудной железы ряда зарубежных фирм («Terumo», «Cordis», «Cooc»).

Серийное ангиографическое исследование проводили в условиях автоматического введения рентгеноконтрастного вещества с таким расчетом, чтобы зарегистрировать изображение таргетных артерий в артериальной, капиллярной и паренхиматозной фазах контрастирования.

Применяли неионные низкомолекулярные водорастворимые йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты — йогексол или йопромид. Количество препарата на одно введение в зависимости от диаметра катетеризированного сосуда составляло от 20 до 30 мл. Для суперселективной артериографии обычно использовали 7–10 мл препарата, введенного вручную. Скорость съемки была равна 3 кадрам в секунду.

После динамической серийной ангиографии применяли автоматический режим дигитальной субтракционной ангиографии. Ангиограммы выполняли в прямой, правой и левой косых проекциях.

Диагностическая ангиография МР РГЖ.
Алгоритм селективной катетери­зации таргетных артерий

Кровоснабжение МР РГЖ проходило из ряда источников, относящихся к системам подключичной и подмышечной артерии. В условиях экспансивно растущей опухоли кровоток в регионе претерпевал существенные изменения. В частности, для обеспечения возросших потребностей в кровоснабжении опухоли-мишени доминирующее развитие приобретали те сосуды, которые территориально расположены ближе к очагу поражения, их называют еще таргетными артериями.

Для решения конкретной диагностической задачи выполняли избирательный поиск таргетных артерий в определенной последовательности. В частности, для опухолей, локализующихся в медиальных квадрантах или в центральной части органа, диагностическое исследование начинали с зондирования внутренней грудной артерии на соответствующей стороне.

Таргетную катетерную химиотерапию опухолей, локализующихся в наружных квадрантах грудной железы, проводили путем зондирования боковой грудной или подлопаточной артерии.

Если при диагностической ангиографии контрастировались дополнительные нетипичные источники кровоснабжения разросшейся опухоли, то прицельную внутриартериальную химиотерапию выполняли на основе использования техники катетеризации наивысшей грудной артерии, реберно-шейного или щитовидно-шейного ствола.

Применяли пункционную чрескожную технику катетеризации периферических сосудов. Обычно использовали правый трансфеморальный доступ. Пункцию подмышечной артерии с соответствующей стороны проводили главным образом в случае неудачного поиска выбранных артерий путем пункции бедренной артерии.

Трансфеморальная селективная катетеризация внутренней грудной артерии

Катетер F-5 «Cobra»-3 или правый коронарный JR 4,5 фирмы «Cordis» заводили в дугу аорты и продвигали на 2–3 см в подключичную артерию с соответствующей стороны. Устье внутренней грудной артерии отыскивали по передненижней полуокружности сосудистой магистрали на уровне грудино-ключичного сочленения. По проводнику катетер продвигали на глубину 3–4 см и оставляли в свободном состоянии в стволе искомого сосуда (рис. 1).

Cелективную катетеризацию правой внутренней грудной артерии выполнить сложнее из-за формирования вынужденного изгиба катетера, соответствующего кривизне плечеголовного ствола.

В сложившейся ситуации полезно использовать проводник диаметром 0,032 ˝ с длинным мягким концом и проводить поиск устья артерии в правой косой проекции (рис. 2).

Трансфеморальная селективная катетеризация боковой грудной артерии

Катетер F-5 «Cobra»-3 «Cordis» правым трансфеморальным доступом проводили в соответствующую подключичную артерию и оставляли в дистальном ее отделе. Устье боковой грудной артерии отыскивали по нижнему контуру сосудистой магистрали на уровне переднего отрезка II ребра. При ангиографическом исследовании искомая артерия следовала косо вниз почти вдоль боковой грудной стенки и разветвлялась в тканях грудной железы и грудных мышцах (рис. 3).

Трансфеморальная селективная катетеризация подлопаточной артерии

Подлопаточная артерия при ангиографическом исследовании в большинстве своем имела типовую рентгено­анатомию. Для ее катетеризации были пригодны те же катетеры, что и для исследования боковой грудной артерии.

Ствол подлопаточной артерии от места своего возникновения на уровне переднего отрезка III ребра почти сразу делился на 3 ветви. Две из них окружали спереди и сзади головку плечевой кости, имели восходящее направление. Третья ветвь, имеющая название задней грудной артерии, почти отвесно нисходила и затем делилась на 2 примерно равные порядковые артерии. Одна из них следовала назад и разветвлялась в области малой и большой грудных мышц. Последняя порядковая артерия направлялась круто вперед и кровоснабжала собственно ткани грудной железы (рис. 4).

Ретроградная катетеризация подмышечной артерии

Пункцию подмышечной артерии на соответствующей стороне выполняли в ее дистальной трети. Место пункции выбирали под рентгеновским экраном в проекции нижнемедиального отдела головки плечевой кости. Рука при этом должна быть отведена на 120° и согнута в локтевом суставе. Катетер F-4 «Cobra»-3 длиной 60 см ретроградным путем по проводнику продвигали на 6–7 см в краниальном направлении и устанавливали в устье подлопаточной артерии. При контрастировании порядковых ветвей решали вопрос об оставлении выходного отдела катетера в стволе сосуда или продвижении его в заднюю грудную артерию.

Химиопрепараты и лечебный режим таргетной внутриартериальной химиотерапии МР РГЖ

Использовали карбоплатин в дозе 350 мг/м 2 , циклофосфамид — 900 мг/м 2 .

Каждый химиопрепарат разводили в физиологическом растворе в отдельном флаконе емкостью 400 мл. Инфузию цитостатиков проводили со скоростью 150–200 мл/ч с помощью автоматического дозатора лекарственных веществ в течение 2,5–3 ч.

Доксорубицин инфузировали внутривенно в дозе 90 мг/м 2 . Сочетанная внутриартериальная и системная химиотерапия состояла из 3–5 курсов, проведенных с интервалом в 3 нед. Мы отказались от внутриартериального введения доксорубицина из-за нежелательного везикатного воздействия на сосуды кожных покровов грудной железы.

Локальные изменения в МР РГЖ при клиническом наблюдении

При клиническом наблюдении имели место разной степени уменьшения первичной опухолевой массы, размягчение ее структуры, снижение интенсивности или исчезновение болей, расширение подкожных вен, уменьшение фиксации опухоли к тканям передней грудной стенки, сокращение величины подмышечных лимфатических узлов. Полная регрессия опухоли наступила у 13,8%, частичная — у 44,4% больных.

Осложнения и побочные эффекты внутриартериальной химиотерапии

Тошнота, рвота, потеря аппетита и другие желудочно-кишечные расстройства через 2–3 дня после лечения проявлялись у 24 больных и купировались симптоматической терапией. У 5 больных наблюдалась алопеция, у 4 — лейкопения. Пигментацию кожи и гипер­естезию констатировали у 3 пациенток, через 3–5 дней симптомы исчезли.

Общая и частная ангиографическая семиотика МР РГЖ

Общая ангиографическая семиотика МР РГЖ характеризовалась полным набором специфических прямых и косвенных признаков злокачественного опухолевого поражения. При этом находили адекватное отображение почти в равной степени как признаки первичной опухоли, так и манифестные симптомы метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Частная ангиографическая семиотика МР РГЖ рассматривалась на основе данных раздельного контрастирования внутренней грудной, боковой грудной и подлопаточной артерии. При этом имело место так называемое перекрестное кровоснабжение, когда в питании МР РГЖ участвовали смежные таргетные артерии, и требовалось визуализировать таргетные артерии обоих сосудистых бассейнов.

При динамическом ангиографическом исследовании таргетные артерии МР РГЖ выделялись за счет значительной гипертрофиии деформации материнских артерий и появления ярких симптомов неоваскуляризации в виде контрастирования новообразованных сосудов и окрашивания паренхимы опухолевого узла.

Незрелые патологические новообразованные сосуды были несостоятельными как в морфологическом, так и функциональном отношении. Они отличались многочисленностью, неравномерным калибром, непредсказуемым ходом, хаотическим соединением друг с другом, потерей способности к физиологическому регулированию кровотока, не реагировали на введение вазоактивных препаратов (рис. 5, 6).

Повышенная порозность стенки новообразованных сосудов сопровождалась задержкой рентгеноконтрастного вещества в интерстициальном пространстве опухоли. В результате этого локальный кровоток становился дезорганизованным и неравномерным или наступала стагнация.

У 16 больных при исследовании внутренней грудной артерии таргетные сосуды были представлены разветвлениями прободающей (перфоративной) артерии. Она начиналась в проекции переднего отрезка II ребра и следовала косо вниз по окружности железы. На уровне концевых ветвей искомой артерии выявляли облигатные признаки неоваскуляризации (рис. 7, 8).

У 2 больных источником таргетных артерий были межреберные артерии. Они отходили от внутренней грудной артерии на уровне III–IV межреберья. При этом сосудистый рисунок опухоли был не менее демонстративен, чем при контрастировании перфорантных артерий. Скоротечная фаза визуализации сети новообразованных сосудов быстро сменялась фазой интенсивной имбибиции рентгеноконтрастного вещества в паренхиму новообразования (рис. 9).

Одновременно с этим контрастировались артерио-артериальные анастомозы с другими сосудами боковой грудной стенки.

У 5 больных прободающие артерии тесно анастомозировали с ветвями подлопаточной артерии. При «тугом» контрастировании разветвлений таргетных артерий ретроградным путем заполнялась густая сеть новообразованных сосудов преимущественно из системы задней грудной артерии. Переток крови из одной таргетной сосудистой системы в другую сохранялся на протяжении 1–2 сеансов мишенной химиотерапии, потом наступала «химическая» облитерация путей коллатерального крово­обращения (рис. 10).

У 17 больных при серийном ангио­графическом исследовании грудной железы основные изменения в ангио­архитектонике были сосредоточены в бассейне боковой грудной артерии. Искомые сосуды не следовали иерархическим образцам разветвления материнских артерий, а были сближены между собой в виде отдельных дуг по радиусу 5–6 см (рис. 11).

Появление симптомов неоваскуляризации в позднюю артериальную и паренхиматозную фазы контрастирования позволяло достоверно рассматривать их в качестве специфических мишеней для проведения таргетной дистанционной химиотерапии МР РГЖ из названного доступа.

У 23 больных МР РГЖ при локализации опухоли на границе центрального и наружного квадрантов зона «интереса» кровоснабжалась преимущественно из подлопаточной артерии. Таргетные артерии представлены ветвями задней грудной артерии. При этом характерной чертой регионарного кровообращения было одновременное появление первичной опухоли и связанных друг с другом увеличенных регионарных лимфатических узлов (рис. 12).

Изменение ангиоархитектоники МР РГЖ после таргетной внутриартериальной химиотерапии

После проведения индукционной внутриартериальной химиотерапии МР РГЖ на ангиограммах находили изменение ангиоархитектоники, которое мы расценили как признаки инициации острого лекарственного воздействия.

Принудительное насыщение химическими агентами МР РГЖ в момент первого прохождения через нативное сосудистое русло сопровождалось развитием и специфической микроциркуляцией.

Васкулярная мимикрия происходила преимущественно за счет утраты небольших сосудов, которые находились в коллаптоидном состоянии. При этом дезинтеграция сосудистого рисунка нарастала с увеличением размера новообразования. В нем можно было выделить на протяжении съемки отдельные очаги, участки, зоны с различной плотностью контрастирования (рис. 13, 14).

Читайте также:  Как лечить кашель при раке молочной железы

1. Эксцентричные «островки» стойкой гиперваскуляризации в местах, где сохранялись материнские сосуды.

2. Краевые гиповаскулярные участки, в которых кровоснабжение осуществлялось из редуцированных афферентных сосудов III порядка.

3. Ассиметричная аваскулярная зона, которая утратила прямые связи с афферентными сосудами.

4. Перифокальная зона, «фронт» микроциркуляции который продвигается из опухолевого ложа в направлении смежных тканей.

Несомненные успехи в получении рентгеновских изображений отдельных фаз и динамики кровотока в опухолях с помощью компьютерной перфузионной томографи, таргетной компьютерной ангиографии, магнитно-резонансной томографии подтвердили наличие существенного потенциала для повышения достоверности в оценке параметров капиллярного кровообращения, транспортировки терапевтических макромолекул в процессе антинеоваскулярного и цитотоксического лечения злокачественных новообразований [5, 12, 13].

Движение терапевтических макромолекул, проникших в паравазальное пространство опухоли, происходит путем диффузии и конвекции. Значения транспортних коэффициентов определяются структурой интерстициального отдела опухоли и физико-химическими свойствами макромолекул растворенного химиопрепарата.

Экзогенно введенные терапевтические молекулы неравномерно распределяются в опухоли из-за неоднородности интерстициальной диффузии, а также за счет развития интерстициальной гипертензии [9, 10]. Повышенное интерстициальное давление жидкости может ставить под угрозу капиллярное кровообращение в опухоли и доставку химиопрепаратов в виде 3 вариантов.

1. Равновесие между капиллярным и интерстициальным давлением жидкости уменьшает конвекцию через стенку сосудов опухоли и таким образом нарушает транспортировку макромолекул химиопрепаратов.

2. Интерстициальная жидкость просачивается за пределы узла, увлекая за собой терапевтические молекулы в окружающую нормальную ткань, выводя опухоль из-под «химической атаки».

3. Трансмуральная связь между интерстициальным давлением жидкости и капиллярным давлением крови из-за высокой проницаемости новообразованных сосудов приводит к застою кровотока в опухоли без физической закупорки сосудов.

Таким образом, для увеличения интерстициальной диффузии терапевтических молекул в опухоли необходимо реализовать следующие стратегии:

  • ремоделировать новообразованную сосудистую сеть опухоли и уменьшить протяженность транспортировки терапевтических макромолекул;
  • снизить проницаемость стенки новообразованных сосудов и восстановить трансмуральные градиенты давления, направить поток цитостатиков через опухолевую сеть;
  • возобновить кровоток в участках опухоли, лишившихся перфузии.

Понимание точной роли основных детерминантов опухолевого кровотока поможет изменить представление о сформированной микроциркуляции и путях транспортировки терапевтических молекул к таргетным опухолевым клеткам [5, 11].

Список использованной литературы

1. Бондар Г.В., Сєдаков І.Е., Шлопов В.Г. (2005) Первинно-неоперабельний рак молочної залози. Донецьк: 345.

2. Жаринов Г.М., Таразов П.Г. (1999) Регионарная внутриартериальная химиотерапия злокачественных образований. Вест. рентгенол. и радиол., 1: 48–51.

3. Лігірда О.Ф., Галахін К.О., Смоланка І.І. (2007) Модифікована хіміотерапія хворих на місцево-поширений рак молочної залози. Онкологія, 9(3): 208–216.

4. Смоланка І.І., Скляр С.Ю. (2007) Шляхи підвищення ефективності комплексного лікування хворих на рак молочної залози. Київ:192.

5. Таразов П.Г., Корытова Л.И., Шачинов Е.Г. (2011) Внутриартериальная терапия рака молочной железы. Вопросы онкологии, 57(1): 126–131.

6. Ярмоненко С.П. (2005) Новая парадигма комбинированной атиангиогенноцитотоксической терапии рака. Росс. биотерапевт. журн., 4(4): 50–58.

7. Görich I., Hasan I., Majdali R. et al. (1995) Previously Treated Locally Recurrent Breast Cancer: Treatment wits Superselektivе Intraarterial Chemotherapy locally. Radiology, 197: 199–203.

8. Görich I., Rilinger N., Sokiranski R. et al. (1996) CT-guided Intraarterial Chemotherapy in Locally Advanced Tumor. Radiology, 199: 567–570.

9. Görich I., Tomczak R., Gabelmann A. et al. (1999) Intraarterial chemotherapy in cases of brest cancer. Radiology, 39–5: 790–794.

10. Jain R.K. (2001) Normalizing tumor vasculature with anti-angiogenic therapy: a new paradigm for combination therapy. Nat. Med., 7(9): 987–989.

11. Jain R.K. (2003) Molekular regulation of vessel maturatior. Nat. Med., 9(6): 685–693.

12. Jain R.K. (2005) Normalization of tumor vascularity: an emerging concept in antiangiogenic therapy. Science, 307: 58–62.

13. Ikushima I., Korogi Y., Ishii A. et al. (2007) Superselektive arterial infusion chemotherapy for squamous cell carcinoma of the oral cavity: histopathologic effects on metastatic neck lymph nodes. Eur. Arch. Othorinola­ryngol., 264(3): 269–275.

14. He J., Wang X., Guan H. et al. (2011) Clinical efficacy of local targeted chemotherapy for triple-negative breast cancer. Radiol. Oncol., 45(2): 123–128.

Неоад’ювантна таргетна внутрішньоартеріальна хіміотерапія місцево-поширеного раку грудної залози (прецизійна технологія)

О.Г. Югрінов, І.І. Смоланка, О.А. Супруненко, І.В. Досенко, А.О. Ляшенко

Національний інститут раку, Київ

Резюме. У якості передопераційного етапу лікування місцево-поширеного раку грудної залози (МП РГЗ) розроблено прецизійну технологію селективної внутрішньоартеріальної хіміотерапії. За методом Сельдінгера спеціальний катетер під контролем рентгенівського екрану вводили в таргетну артерію пухлини, доказом успішного введення слугувала поява на екрані облігатних ознак неоваскуляризації. Таргетну селективну внутрішньоартеріальну хіміотерапію проведено 68 хворим МП РГЖ. Катетеризацію внутрішньої грудної артерії виконано у 23 пацієнтів при локалізації пухлини в центральному секторі або внутрішніх квадрантах. У 16 з них таргетні судини були представлені розгалуженнями проривної артерії. У 2 хворих джерелом таргетних судин пухлини були III–IV міжреберні артерії. У них проривні артерії були відсутні. У решти 5 хворих таргетні артерії пухлини були представлені одночасно гілками проривної та задньої грудної артерій. Перетікання крові по анастомозах з однієї таргетної судинної системи в іншу зберігалося впродовж 1–2 сеансів хіміотерапії, потім наставала «хімічна» облітерація шляхів колатерального кровообігу. У 17 хворих мало місце ізольоване таргетне кровопостачання пухлини з басейну бічної грудної артерії. У 23 пацієнтів пухлини, що походять із зовнішніх квадрантів грудної залози кровопостачаються виключно з підлопаткової артерії. При цьому в пухлинний конгломерат були залучені також пахвові лімфатичні вузли. Для внутрішньоартеріальної хіміотерапії використовували карбоплатин у дозі 350 мг/м2, циклофосфамід — 900мг/м2. Доксорубіцин вводили внутрішньовенно в дозі 90 мг/м2. Поєднана внутрішньоартеріальна і системна хіміотерапія складалася з 3–5курсів, проведених з інтервалом 3 тиж.

Ключові слова: неоад’ювантна, таргетна (цільова), внутрішньоартеріальна хіміотерапія, рак грудної залози.

Neoadjuvant targeted interarterial chemotherapy for locally advanced breast cancer (precision technology)

О.G. Yugrinov, I.I. Smolanka, А.А. Suprunenko, I.V. Dosenko, А.А. Liashenko

Natsіonalny cancer іnstitut, Kiev

Summary. As the pre-treatment phase locally advanced breast cancer was developed precision technology of selective intra-arterial chemotherapy. By Seldingerr’s methode special catheter controlled by X-ray screen was injected into the targeted artery tumor, proof of this is the appearance on screen of obligatory signs of neovascularization. Targeted selective intra-arterial chemotherapy was performed in 68 patients with MR BC. Catheterization of the internal thoracic artery was performed in 23 patients with tumors in the central sector or internal quadrants. In 16 of these, the targeted vessels were reported as perforating artery branching. In 2 patients, the source of the targeted vessels of the tumor were III–IV intercostal arteries. In these cases, perforating arteries were absent. In other 5 patients, the targeted artery of tumors were presented simultaneously perforating branches of the arteries and back chest. The flow of blood through the anastomoses of a targeted vascular system to the other retained for 1–2 sessions target chemotherapy, then came the «chemical» obliteration of collateral circulatory tract absorption. In 17 patients there was an isolated targeted tumor blood supply from the basin lateral thoracic artery. In 23 patients with tumors that originate from outside quadrants breast perfused exclusively of subscapular artery. In this case, in tumor conglomerate were also involved axillary lymph nodes. For intra-arterial chemotherapy using carboplatin at a dose 350 mg/m2, cyclophosphamide — 900 mg/m2. Doxorubicin injected intravenously at a dose 90 mg/m2. Combined intra and systemic chemotherapy consisted of 3–5 courses held at intervals of 3 weeks.

Keywords: neoadjuvant, targeted, interarterial chemotherapy, breast cancer.

источник

Неоадъювантная внутриартериальная селективная полихимиотерапия местнораспространенного рака молочной железы

Неоадъювантная внутриартериальная селективная полихимиотерапия

местнораспространенного рака молочной железы

Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины

Постоянно и повсеместно продолжающийся в мире рост онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований ставит на повестку дня разработку наиболее эффективных методик лечения. Не вызывает сомнения тот факт, что хирургический метод лечения, как самостоятельный, постепенно утрачивает свои позиции, что особенно остро ощущается на примере рака молочной железы (РМЖ), который согласно концепции B . Fisher является системным заболеванием, при котором на самых ранних этапах уже имеются отдаленные микрометастазы, что является основанием для проведения системной предоперационной или послеоперационной терапии у больных операбельным РМЖ. Необходимо учитывать и тот факт, что многие пациенты обращаются за медицинской помощью на той стадии развития заболевания, когда проведение на первом этапе оперативного лечения уже невозможно. Это больные с местнораспространенными формами РМЖ III ( T 3 N 1 M 0, T 0-3 N 2-3 M 0 и T 4 N 0-3 M 0) и IV стадии во всех случаях, когда единственным отдаленным метастазом является поражение ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов. Сюда относится РМЖ с метастатическими конгломератами в подмышечной области, которые вызывают лимфатический отек руки, с диссеминацией опухоли по коже железы, с фиксацией опухоли к грудной стенке, первичные и вторичные отечно-инфильтративные формы, все острые формы (рожеподобная, маститоподобная, панцирная) [2, 3].

Особую группу составляют больные с сильнозапущенными опухолями молочной железы. Многие из них обращаются за специализированной медицинской помощью после того, как в течение длительного времени лечились так называемыми «нетрадиционными» методами. Пациентки погибают от интоксикации и кровотечений. Применение традиционной радикальной мастэктомии ограничено сложностью соблюдения принципов абластики во время операции и предотвращения диссеминации рака в процессе оперативного вмешательства. Также высок риск быстрого рецидивирования болезни, включая локорегионарное метастазирование и развитие ракового лимфангита в области послеоперационного рубца и грудной стенки. Даже применение сверхрадикальных оперативных вмешательств при образованиях, врастающих в соседние органы и/или метастазирующих в регионарные лимфатические узлы, не гарантирует от возврата заболевания [1]. Вот почему улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения РМЖ видится в применении различных дополнительных методов воздействия на опухоль, в частности химиотерапии, которая занимает значительное место в лечении такой группы больных [4]. Так , во всех случаях лечение местнораспространенного рака, как системной болезни, начинают с проведения инфузионной системной и\или регионарной внутриартериальной химиотерапии, что позволяет увеличить количество прооперированных больных, а также снизить частоту возникновения рецидивов и метастазов.

Успехи в лечении связаны не только с созданием новых лекарственных препаратов, но и с возросшими хирургическими и радиологическими возможностями, позволяющими активно выполнять циторедуктивные вмешательства.

У больных с сильнозапущенными формами подобные вмешательства позволяют в дальнейшем проводить полноценное противоопухолевое лечение, приводят к избавлению от источника интоксикации, уменьшают опухолевые массы, приводят к ослаблению клинической симптоматики, а также благотворно сказываются на психоэмоциональном состоянии больных, что способствует повышению качества жизни.

Кроме того, у этого контингента больных в последние годы стали широко применять неоадъювантную полихимиотерапию, которая способна индуцировать непосредственный противоопухолевый эффект, снизить биологическую активность опухоли, уменьшить стадию заболевания как за счет уменьшения размеров первичной опухоли, так и подмышечных лимфоузлов, увеличить резектабельность, повысить абластику, определить чувствительность опухоли к химиотерапии (лекарственный патоморфоз). Эффект от химиотерапии коррелирует с продолжительностью безрецидивного периода, а достижение морфологически подтвержденной полной регрессии опухоли достоверно улучшает отдаленные результаты лечения [3, 4].

В связи с незначительным прогрессом в лечении местно-распространенного РМЖ актуальным является также и усовершенствование новых методов лекарственного воздействия, одним из которых является селективная внутриартериальная химиотерапия.

Рациональность внутриартериальной терапии определяется несколькими факторами. За счет эффекта «первого прохождения» при регионарном введении около 50% цитостатика остается в соответствующем регионе. Концентрация химиопрепарата в тканях повышается в несколько раз при одновременном снижении системной токсичности. Установка катетера непосредственно в сосуды, питающие опухоль, позволяет еще более улучшить эти показатели.

С помощью внутриартериальной химиотерапии селективно повреждаются ткани опухоли, индуцируется состояние клинической ремиссии в виде уменьшения массы и объема новообразования и регионарных лимфатических узлов, уменьшается стадия заболевания, нерезектабельные опухоли переводятся в резектабельное состояние. Неоадъювантная внутриартериальная химиотерапия является альтернативой предоперационной лучевой терапии и сокращает в 2-3 раза период реализации терапевтического эффекта [5].

Применение селективной внутриартериальной химиотерапии рекомендовано как метод выбора в лечении резистентных к системной химиотерапии форм РМЖ, а также как первый этап лечения местно-распространенных форм РМЖ в качестве одного из компонентов комплексного лечения. Реальным стало использование этого метода не только в поздних стадиях заболевания, но и на более ранних этапах.

В Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины больным с местнораспространенными формами РМЖ с 2001 г. проводится современная технология неоадъювантной катетерной селективной внутриартериальной полихимиотерапии (ПХТ).

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности консервативного лечения местнораспространенного РМЖ.

Материалы и методы. С мая 2001 г. по май 2006 г. в клинике ИОНХ АМНУ было пролечено 26 больных с местнораспространенным РМЖ в возрасте от 32 до 77 лет с морфологически доказанным раком. Коррекция доз химиопрепаратов осуществлялась с учетом показателей общего и биохимического показателей крови. Оценку результатов лечения проводили согласно критериям ВОЗ через 7 недель после начала лечения. Больные получали, как правило, 2 курса селективной внутриартериальной ПХТ с интервалом 24 дня препаратами доксорубицин 40 мг/м2 в первый день и цисплатин 60 мг/м2 во второй день.

Селективная катетеризация афферентных сосудов опухоли молочной железы производилась по методике Сельдингера из бедренного или плечевого доступа. Для внутриартериальной химиотерапии узловых местно-распространенных опухолей молочной железы, расположенных в медиальных квадрантах или в центральной части органа, катетеризировали внутреннюю грудную артерию. При локализации опухолей в наружных квадрантах производили катетеризацию боковой грудной или подлопаточной артерии. Внутриартериальную ПХТ отечно-инфильтративных форм РМЖ производили путем чередования катетеризации внутренней грудной и боковой группы артерий. Инфузию препаратов проводили с помощью автоматического дозатора в течение 3-х часов. Основными проявлениями системной токсичности были миелосупрессия І и ІІ c тепени по шкале токсичности ВОЗ (18 больных — 85%), которые носили обратимый характер. В целях профилактики тошноты и рвоты больные получали ондансетрон по 8 мг и дексаметазон по 12 мг внутривенно.

Читайте также:  Как лечить мтс в кости после рака молочной железы

Оценка объективного эффекта проводилась после 2-х полных курсов ПХТ, как правило, через 6-7 недель после начала лечения. У 5 больных лечение было прекращено после одного цикла ПХТ по следующим причинам: одна пациентка отказалась от дальнейшего лечения, у 3-х отмечено местное прогрессирование болезни, одна пациентка прооперирована по поводу а ррозивного кровотечения из распадающейся опухоли молочной железы.

Полученные результаты: У 15 больных (71,4%) удалось достичь частичной регрессии опухоли и регионарных лимфоузлов. Полной регрессии зарегистрировано не было. Стабилизация заболевания диагностирована в 4 наблюдениях (19,1%). У 2 больных (9,5%) зафиксировано дальнейшее прогрессирование заболевания.

Выводы. 1. Режим цисплатин/доксорубицин является эффективным режимом у больных с местнораспространенными формами РМЖ. Применение данного режима позволило получить в 90% случаев уменьшение объема опухоли более чем на 50%.

2. Токсичность 2-х циклов ПХТ в режиме цисплатин/доксорубицин относительно невысока, проявлялась тошнотой, миелосупрессией І и ІІ ст. по шкале токсичности ВОЗ.

3. Объективным преимуществом использования внутриартериальной ПХТ в не о адъювантном режиме явилось обеспечение возможности перевода в операбельное состояние 71,4% пациенток с первично-неоперабельным РМЖ, а в паллиативном режиме одинаково эффективно в лечении больных как с локорегиональными рецидивами основного заболевания, так и с отдаленными метастазами, что позволяет увеличить продолжительность и качество жизни этой группы пациентов.

4. Селективная внутриартериальная ПХТ для лечения больных с местнораспространенными формами РМЖ может быть широко использована в повседневной практике специализированных клиник и институтов, которые имеют соответствующую аппаратуру.

1. , Махсон операции у больных раком молочной железы // Российский онкологический журнал. – 2005. — №3. – С. 13-14.

2. , Белик и рак молочной железы. Краткое руководство. – Киев. – 2005. – C . 73-80.

3. , , Аблицова отечных форм рака молочной железы // Российский онкологический журнал. – 2003. — №5. – С. 25-26.

4. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. . – Практ. Мед. – М., 2005. – С. 289.

5. Тарутінов В. І., Югрінов О. Г., Скляр ’ювантна (індукційна) селективна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія місцево-поширених форм раку молочної залози // Методичні рекомендації. – Київ. – 2002. – 5 с.

источник

Правда ли, что химиотерапия «устарела»? Потому что больше вредит, чем помогает? А в прогрессивных клиниках рак давно лечат без «химии»? Комментирует резидент Высшей школы онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Катерина Коробейникова.

В поддержку этого мнения ссылаются на цитируемое в интернете исследование профессора Гарвардского университета Джона Кэрнса, якобы опубликованное в «Scientific American» и в «Журнале клинической онкологии» в 2004 году, о том, что на самом деле химиотерапия помогает лишь 2,3-5% случаев (комментарий об источнике см. в конце нашего материала). Зато именно «химия» вызывает «сопротивление опухоли, которое выражается в метастазах».

Есть нейробластома у детей или хорионкарцинома матки. Их можно полностью излечить именно с помощью химиотерапии. Излечение означает, что у человека нет рецидивов в течении 5 лет.

Есть опухоли, высокочувствительные к химиотерапии – саркома Юинга, рак предстательной железы, рак мочевого пузыря. С помощью химиотерапии они поддаются контролю — возможно излечение, как минимум, можно добиться длительной ремиссии.

Есть промежуточная группа – рак желудка, рак почки, остеогенная саркома, при которых уменьшение опухоли от химиотерапии происходит в 75-50% случаев.

А есть рак печени, поджелудочной железы. Эти опухоли малочувительны к лекарственной терапии, но к ним сейчас применяют другие методы лечения – оперируют или облучают. И еще есть рак крови – понятие, которым пациенты называют острые лейкозы и лимфомы. Они вообще развиваются по другим законам.

Даже при запущенной стадии рака с метастазами, прогноз очень сильно зависит от того, какой у вас конкретно подтип опухоли. Например, гормоночувствительный подтип рака молочной железы даже с метастазами контролю поддается очень хорошо. Поэтому делать какие-то выводы о «химиотерапии при раке в целом» — некорректно.

В интернете рассказывается, что это доказали некие доктор медицинских наук Алан Левин и профессор Шарль Матье. Якобы на самом деле большинство пациентов, получающих химиотерапию, умирает именно от химии, а не от рака.

Я не нашла подтверждающей информации, что врачи с такими именами (они есть, но они не онкологи) высказали такое мнение.

Сегодня Россия, как Европа и США, переходит к стандартам доказательной медицины. В этой системе все доказательства оцениваются по определенной шкале. И меньше всего доверия — аргументам из серии «профессор Иванов (или профессор Смит) сказал». Более серьезный уровень аргументов – метаанализы, то есть объединение нескольких, уже проведенных маленьких исследований в одно, когда их результаты складывают и считают вместе.

Химиотерапия – это лечение. И, как у всякого лечения, у нее бывают побочные эффекты. Они бывают от любых лекарств, они бывают после хирургических операций. Сама химиотерапия тоже бывает разной в зависимости от цели. Предоперационную химиотерапию применяют до хирургической операции, чтобы максимально уменьшить размер опухоли и сделать хирургическое вмешательство максимально щадящим.

Цель постоперационной «химии» – убрать отдельные опухолевые клетки, которые еще могут циркулировать в организме.

А бывает химиотерапия паллиативная. Ее применяют, когда опухоль запущена, со множественными метастазами, и вылечить больного невозможно, но возможно затормозить дальнейшее прогрессирование и попытаться контролировать опухоль. В этом случае химиотерапия призвана подарить пациенту время, но, как правило, она сопровождает его до конца. И тогда может создаться впечатление, что пациент умер не от рака, а от «химии», хотя это не так.

Кроме того, при предоперационной или послеоперационной «химии» часто врачи наблюдают пациента не только в тот момент, когда он получает капельницы с препаратами, но и между курсами. Поэтому смертельные случаи от побочных эффектов редки.

Главный механизм действия химиопрепаратов – воздействие на механизм деления клетки. Клетки раковых опухолей очень быстро делятся, поэтому, воздействуя на деление клеток, мы останавливаем рост опухоли.

Но, помимо опухоли, в организме много других быстро делящихся клеток. Они есть во всех системах, которые активно обновляются, — в крови, в слизистых. Те химиопрепараты, которые воздействуют не выборочно, действуют и на эти клетки.

  • падение показателей крови
  • поражения печени
  • изъязвление слизистых и связанные с этим тошнота и понос
  • выпадение и ломкость ногтей.

Такой эффект объясняется тем, что цитостатическая химиотерапия действует не только на клетки опухоли, но на все быстроделящиеся клетки организма.Также у отдельных препаратов, которые оказывают на организм токсичное действие, бывают специфические осложнения. (Часть препаратов химиотерапии сделана на основе платины – это тяжелый металл).

Токсичные препараты химиотерапии могут вызвать ряд неврологических симптомов – головные боли, бессонницу или сонливость, тошноту, депрессию, спутанность сознания. Иногда возникает ощущение онемения конечностей, «мурашки». Эти симптомы проходят после прекращения действия препарата.

После химиотерапии у пациента ожидаемо падают показатели крови. Обычно пик падения приходится на седьмой-четырнадцатый день, потому что «химия» как раз подействовала на все клетки, которые были в периферической крови, а новые костный мозг выработать еще не успел. Падение происходит в зависимости от препарата, который применялся; одни из них действует преимущественно на тромбоциты, другие – на лейкоциты и нейтрофилы, третьи – на эритроциты и гемоглобин.

Химиотерапевтическое лечение проходит циклами. В зависимости от схемы химиотерапии, человек может получить, например, три дня капельниц химиотерапии, а следующие будут через 21 день. Этот промежуток называется «один цикл», он дается специально, чтобы организм пациента восстановился.

Перед каждым новым сеансом химиотерапии состояние пациента контролируют, смотрят, что было с ним в этот промежуток – делают клинический и биохимический анализ крови. Пока человек не восстановился, новый цикл лечения не начинается.

Если кроме снижения показателей крови до определенного уровня в промежуток между «химиями» ничего плохого не происходило — кровь восстановится сама. Чрезмерное падение тромбоцитов создает угрозу кровотечения, пациенту с такими показателями делают переливание тромбоцитарной массы. Если упали лейкоциты, которые отвечают за иммунитет, а человек заразился какой-то инфекцией, начался кашель, насморк, поднялась температура, — сразу назначают антибиотики, чтобы инфекция не распространилась. Обычно все эти процедуры делаются амбулаторно.

В перерывах между курсами химиотерапии пациента ведет онколог из районного онкодиспансера или поликлиники.

Перед самым первым циклом химиотерапии пациенту должны объяснить все возможные осложнения, рассказать про каждый препарат и его воздействие; и пациент может проконсультироваться со своим онкологом. Взвешивание рисков – отправная точка химиотерапии. Врач и пациент выбирают между повреждением, которое может принести химиотерапия, и преимуществом, которое может за ней последовать, — а именно – продление жизни порой на десятки лет.

Это – ключевой момент в принятии решения о необходимости применения химиопрепаратов: если мы понимаем, что при назначении того или иного лекарства процент успеха будет ниже, чем побочные эффекты, применять его просто нет смысла.

Причины возникновения метастазов у разных опухолей очень разные, как именно возникают метастазы, мы пока не знаем. Единственное, что мы знаем – «стволовых клеток рака» не бывает.

Опухоль в разных своих фрагментах и клетки метастазов – это очень неоднородное образование, там все клетки разные, они быстро делятся и быстро мутируют. Но в любом случае химиотерапия воздействует на все метастазы, где бы они ни были.

Исключение – метастазы в головном мозге, куда проникают не все препараты. В этих случаях назначают особое лечение, либо особое введение препаратов – в спинномозговой канал. Бывают даже такие опухоли, у которых нельзя найти первичный очаг, — то есть, все, что мы видим в организме – это метастазы. Но лечение все равно назначают, и оно, во многих случаях, успешно проводится.

Якобы давно есть препараты эффективнее, безвреднее и дешевле, но о них не говорят, боятся обвалить фармрынок.

Этот миф существует и по поводу других заболеваний, особенно это касается ВИЧ.

«Альтернативные препараты», которые принимают онкологические пациенты, в лучшем случае оказываются безобидными травками, от которых нет заметного действия. Увы, бывает хуже. Например, иногда пациенты начинают пить чудодейственные лекарства на основе смеси разных масел, а ведь масло – это очень тяжелый продукт для печени.

В итоге пациент буквально вызывает у себя воспаление печени, и мы не можем начать цикл химиотерапии, потому что «химия» на печень тоже воздействует. И хорошо, если пациент хотя бы рассказывает нам, что он принимал, и мы можем понять, что так ухудшило ситуацию. Но лечение в итоге откладывается, эффективность его понижается.

Кроме того, ряд новых лекарств для лечения, например, рака молочной железы, сейчас основан на растительных компонентах. Например, препарат трабектедин содержит специальным образом обработанную вытяжку из морских тюльпанов. Так что иногда препараты, которые пациенты принимают в ходе официального лечения, сами по себе – «природные».

Что до «гигантских денег фарминдустрии», часть препаратов химиотерапии, например, метотрексат, — это очень старые, давно разработанные лекарства, они стоят буквально копейки. Никаким «обвалом» или «подъемом отрасли» уменьшение или увеличение их производства не грозит.

В любом случае препараты для лечения онкологических заболеваний пациенты в России получают бесплатно.

В последнее время в дополнение к цитостатикам – препаратам химиотерапии, которые действовали на весь организм целиком, появились новые препараты. Это – новое поколение препаратов химиотерапии – таргетные препараты и лекарства, основанные на принципиально ином принципе действия – иммунопрепараты.

Таргетный препарат – это лекарство, воздействующее не на весь организм, а адресно на клетки опухоли. При этом важно – молекулы конкретного таргетного препарата могут присоединиться к рецепторам клетки только определенного вида опухоли. Конкретный подтип опухоли определяется генетическим анализом во время молекулярно-генетического исследования.

Иммунопрепараты воздействуют на иммунную систему организма и иммунные механизмы опухоли в её ядре. В результате в организме активизируется собственный иммунитет, который начинает бороться с раковыми клетками.

Однако чтобы получить иммунопрепарат и таргетный препарат, у пациента должна быть опухоль с определенными характеристиками, эти препараты действуют не на все опухоли, а на их определенные мутации. Патолог и молекулярный генетик должен подробно прописать паспорт опухоли, и записать в назначении, что пациенту необходим именно этот препарат.

Сравнительно новый метод — гормонотерапия, но здесь круг показаний еще уже – опухоль должна быть гормоночувствительная. Считается, что на гормонотерапию лучше всего реагируют опухоли молочной железы и предстательной железы, хотя и здесь гормоны можно использовать только при определенных показаниях.

Кстати, с гормонотерапией связан еще один миф: чаще всего она используется в форме таблеток, и пациенты считают, что таблетки – это «не лечение» при такой болезни, как рак.

Без химиотерапии, одними гормонами иногда лечат, например, рак молочной железы. Хотя понятно, что гормоны тоже небезобидны, от них бывают свои осложнения.

Вместе с тем надо понимать: мы изобретаем новые препараты, но и раковые клетки мутируют и к ним приспосабливаются. Даже у пациента, которому раньше лечение без «химии» помогало, опухоль может спрогрессировать и стать нечувствительной к лекарствам, которые сдерживали ее рост. В этом случае химиотерапия применяется как экстренное лечение.

Например, пациентка с раком молочной железы долгое время принимает гормоны, и опухоль не растет. Внезапно она чувствует слабость, появляются метастазы в печени. В этом случае мы проводим несколько циклов химиотерапии, возвращаем организм в состояние, когда опухоль вновь начинает реагировать на гормоны, и тогда пациентка возвращается к прежней схеме лечения.

Читайте также:  Как лечить метастазы в легких при раке молочной железы

Совсем без химиотерапии на нынешнем уровне развития онкологии мы не обойдемся. Но при этом развивается «сопроводительное лечение» — вместе с химиотерапией пациент получает целый набор лекарств, ослабляющих тошноту, ускоряющих восстановление клеток крови и нормализующих стул. Так что неприятные побочные эффекты химиотерапии удается значительно ослабить.

Об исследовании «профессора Гарвардского университета Джона Кэрнса», которое озвучивает миф 1: химия малоэффективна, я слышу впервые. Единственный практикующий врач по имени Джон Кернс, которого удалось найти в интернете, — это невролог-радиолог, который занимается проблемами головного мозга, а про химиотерапию вообще ничего не писал.Возможно, речь идет о британском враче Джоне Кернсе (John Cairns), с 1991 года на покое – он 1923 года рождения. Кернс — автор книг «Рак: Наука и Общество» (1978) и «Вопросы жизни и смерти: взгляды на здравоохранение, молекулярную биологию, рак и перспективы человеческого рода» (1997).

Годы работы Джона Кернса говорят о том, что он ссылался на статистику выживаемости 1970-1980-х годов, и публиковаться в научных журналах в начале 2000-х не мог.Если речь идет об этом Джоне Кернсе, то мы можем говорить лишь об устаревших исследованиях в онкологии: с 1970-х годов эффективность лекарств сильно изменилась.«Журнал клинической онкологии» в число современных авторитетных изданий не входит.

«Scientific American» — это американский научно-популярный журнал. Доверия к нему как к изданию, публикующему результаты научных исследований, никакого.Похожее скептическое исследование про химиотерапию выложил недавно портал geektimes.ru. Там сказано: «за период с 2009 по 2015 год было одобрено 48 различных противоопухолевых препаратов. Из них эффективны 10%, а 57% не дали вообще никакого эффекта».

Здесь исследователи оценивали только два параметра – 5-летнюю выживаемость и качество жизни и смешали очень разные заболевания – рак желудка, рак легкого, и рак крови. Показатели по этим локализациям опухолей разные, механизм действия препаратов – тоже, и признаком эффективности лекарства будут разные показатели выживаемости. А у исследователей получилась просто «средняя температура по больнице». Оригинал статьи опубликован на сайте Miloserdie.ru

Автор: Дарья Менделеева, Корреспондент Милосердие.ru

источник

В основе химиотерапевтического метода лечения онкологической патологии лежит токсическое воздействие специальных лекарственных форм на опухолевую ткань, заключающееся в избирательном ингибировании процессов деления и роста раковых клеток.

На сегодняшний день в профильных клиниках Германии успешно используются не только традиционные методы химиотерапии, но и инновационные подходы и, в частности внутриартериальная химиотерапия. При этом введение индивидуально подобранного для пациента противоопухолевого препарата осуществляется непосредственно в основную артерию, питающую зону расположения опухоли. Таким образом, лекарственное средство поступает непосредственно к очагу поражения, попадая в первичное капиллярное русло, медленный ток крови по которому способствует высокой абсорбции медикамента злокачественными клетками.

Внутриартериальная химиотерапия предполагает использование тех же сильнодействующих препаратов, что применяются в классической химиотерапии, однако во время такой процедуры удается избежать тяжелых отравлений. Наиболее эффективен метод при солидных новообразованиях, но, следует отметить, что отнюдь не все разновидности опухолей в одинаковой степени реагируют на высокодозную химиотерапию, что во многом зависит от их васкуляризации и анатомического расположения.

Так, некоторые из них требуют крайне высокой концентрации цитостатического средства, в то время как другим видам достаточно меньшей дозы для ожидаемой реакции. В зависимости от конкретной методики региональной химиотерапии пациенту вводится препарат в концентрации от 3-х до 10-ти (в некоторых случаях до 70-ти!) раз выше, чем при системной химиотерапии.

Сейчас метод внутриартериальной химиотерапии нашел свое место в комплексном лечении целого ряда онкологических заболеваний. В частности он применяется в целях дооперационного уменьшения объема новообразования до таких размеров, чтобы сделать хирургическое вмешательство предельно минимальным и снизить способность опухоли к метастазированию во время операции (принцип неоадъювантной химиотерапии).

Профилактически внутриартериальная химиотерапия назначается для подавления скрытых очагов распространения злокачественного онкопроцесса после проведенного хирургического вмешательства или после курсов лучевой терапии.

Благодаря тому, что региональная химиотерапия всегда ограничена одной областью (органом), побочные эффекты и общее токсическое влияние остаются незначительными даже при очень высокой интенсивности локального воздействия. Как показывает практика, в 95% случаев процедура хорошо переносится больными, не снижая, а временами даже улучшая качество их жизни.

Считается, что лучше всего на внутриартериальную химиотерапию реагируют новообразования головы и области шеи, рак молочной железы, желудка, пищевода, ротоглотки, мочевого пузыря, яичников, анального канала, холангиоцеллюлярный рак, карциноид, саркомы нижнего брюшного отдела, а также саркомы костей и мягких тканей конечностей. Менее эффективен метод при бронхиальной и гепатоцеллюлярной карциноме, при раке поджелудочной и щитовидной желез, простаты и шейки матки. Хуже всего такому лечению поддается злокачественная меланома, колоректальный рак, рак желчного пузыря, желчевыводящих путей.

В настоящее время лечение онкопатологии методом внутриартериальной химиотерапии в Германии практикует целый ряд медучреждений, включая Университетскую клинику г. Тюбингена, Берлинский медкомплекс «Шарите», Западно-Германский онкоцентр, Междисциплинарный онкоцентр Мариенгоспиталь в г. Дюссельдорфе, Городской Клинический центр г. Баден-Баден, Униклинику г. Эссен и др.

+7 495 50 254 50срочная организация лечения в Германии

В настоящее время Германия является лидером в Европе по числу и качеству проведения роботизированных операций. Робот «Da Vinci» используется здесь в различных отраслях медицины. Роботом Да Винчи в Германии оперируются опухоли шейки и тела матки, яичников, почек, предстательной железы, средостения, легких, молочной железы, щитовидной железы, желудка, печени, поджелудочной железы, толстой кишки и других внутренних органов. Подробнее

Протонная терапия имеет неоспоримые преимущества по сравнению с лучевой терапией, предполагающей использование электронов и фотонов. Заключается она в радиационном воздействии на находящуюся в глубине человеческого тела опухоль потоком ионизированных частиц – протонов, которые несут в себе положительный заряд энергии. Подробнее

На сегодняшний день для лечения такой злокачественной онкопатологии кожи, как базальноклеточный рак (меланома) и сквамозно-клеточная карцинома немецкие доктора применяют инновационный метод оперирования по Мосу (MOHS). Подробнее

источник

Введение. Рак молочной железы в настоящее время является наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием, с ежегодно увеличивающимися показателями заболеваемости. Одним из новых, перспективных и малоинвазивных направлений лечения рака молочной железы является селективная внутриартериальная химиотерапия. Основной целью данной работы является анализ результатов внутриартериальной химиотерапии у 30 пациенток с раком молочной железы за период 2004-2006 гг. Материалы и методы. Внутриартериальную химиотерапию проводили путем селективной катетеризации внутренней грудной артерии, кровоснабжающей зону опухолевого поражения молочной железы. Применялась общепринятая схема химиотерапии – Таксотер 75мг/м2 + Доксорубицин 60мг/м2 в дозировках для внутривенного введения, скорость инфузии составляла 800-1000 мл/ч. Последовательное внутриартериальное введение химиопрепаратов занимало 3-4 часа. Предоперационная химиотерапия состояла из 4 курсов. Интервал между курсами составлял 3 недели. Результаты. В результате лечения после 2-х курсов химиотерапии частичная регрессия процесса отмечена у 19 (63,3%), стабилизация у 11 (36,7%) больных. После 4-х курсов лечения полная регрессия отмечена у 15 (50%) больных, частичная регрессия у 12 (40%) больных, стабилизация процесса у 3 (10%) больных. В результате вышеуказанного вида лечения 27 (90%) больным удалось провести радикальную мастэктомию. Заключение. Применение внутриартериальной химиотерапии у пациентов в поздних IIIа, IIIб стадиях рака уже после 2-х курсов терапии способствует достижению частичной регрессии. Однако, несмотря на эффективность метода, внутриартериальная химиотерапия является лишь этапом, предшествующим лучевому или хирургическому лечению, поэтому данный метод должен применяться как начальное и важное звено комплексного лечения рака молочной железы.

Ганцев Шамиль Ханафиевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

Умарова Карлыгаш Раушановна – врач отделения химиотерапии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера.

Арыбжанов Дауранбек Турсункулович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением химиотерапии и эндоваскулярной онкологии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера.

1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. 2015;136(5):E359-86. Int J Cancer. DOI: 10.1002/ijc.29210.

2. Гранов АМ, Давыдов МИ, Таразов ПГ, Гранов ДА, и др. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии). СПб:Фолиант;2007. 344 с. [Davydov MI, Granov AM, Tarazov PG, Granov DA, et al. Interventional radiology in oncology (the path of development and technology. St. Petersburg:Foliant;2007. 344 p (in Russ.)].

3. Крытова ЛИ, Гранов АМ, Хазова ТВ, Тарасов ПГ, Суворова ЮВ, Арзуманов АС. Способ лечение инфильтративно-отечного рака молочной железы. Патент 2177349 Российская Федерация от 20.02.2001. [Korytova LI, Granov AM, Khazova TV, Tarazov PG, Suvorova JuV, Arzumanov AS, Method for treating the cases of infiltrating edematous mammary gland cancer. Russian Federation patent 2177349. 2001 Feb 20 (in Russ).]

4. Doughty JC, Mccarter DHA, Kane E, Reid AW, Cooke TG, McArdle CS. Anatomical basis of intra-arterial chemotherapy for patients with locally advanced breast cancer. Br J Surg. 1996;83(8):1128-30. PMID: 8869324.

5. Kitagava K, Yamakado K, Nakatsuka A, Tanaka N, Matsumura K, Takeda K, et al. Preoperative transcatheter arterial infusion chemotherapy for locally advanced breast cancer (stage IIIb) for down-staging and increase of respectability. Eur J Radiol. 2002;43(1):31-36. DOI: 10.1016/S0720048X(01)00417-X.

6. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005;365(9472):1687-717. DOI:10.1016/S0140-6736(05)66544-0.

7. Бондарь ГВ, Седаков ИЕ, Балашова ОИ, Хоменко А.В. Селективная двухэтапная внутриартериальная химиотерапия в комплексном лечении больных раком молочной железы. Новообразование. 2012;5(1-3):262-269. [Bondar GV, Sedakov IY, Balashova OI, Khomenko AV. The selective twostage intraarterial chemotherapy in complex treatment of patients with breast cancer. Neoplasm. 2012;5(13):262-269 (in Russ.)].

8. Бесова НС. Выбор адъювантной лекарственной терапии на основе молекулярной классификации рака молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2012;(3-4):61-73. [ Besova NS. Choice of adjuvant drug therapy on the basis of the molecular classification of breast cancer. Tumors of female reproductive system. 2012;(3-4):61-73 (in Russ.)].

9. Артамонова ЕВ. Адъювантная химиотерапия рака молочной железы, значение молекулярно-генетического подтипа. Онкогинекология. 2014;(1):418. [Artamonova EV. Adjuvant chemotherapy for breast cancer, the relevance of molecular genetic subtype. Oncogynecology. 2014;(1):4-18 (in Russ.)].

10. Смирнов ВН, Хлопушин ЕЮ, Трухин ДВ. Cочетанное применение внутриартериальной полихимиотерапии и криодеструкции в лечении распространенного рака молочной железы. Унiверситетська клiнiка. 2013;9(1):78-82. [Smirnov VN, Hlopushin YeYu, Trukhin DV. Combined application of intra-arterial polychemotherapy and cryolysis in treatment of advanced breast cancer. University Hospital. 2013;9(1):78-82 (in Russ.)].

11. Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A, Orecchia R, Viale G. Breast cancer. Lancet. 2005;365(9472):172741. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)66546-4.

12. Vinh-Hung V, Verschraegen C, Promish DI, Cserni G, Van de Steene J, Tai P, et al. Ratios of involved nodes in early breast cancer. Breast Cancer Res. 2004;6(6): R680-88. DOI: 10.1186/bcr934.

13. Lee YT. Breast carcinoma pattern of metastasis at autopsy. J Surg Oncol. 1983;23(3):175-80. PMID: 6345937.

14. Buijs M, Kamel IR, Vossen JA, Georgiades CS, Hong K, Geschwind JF. Assessment of metastatic breast cancer response to chemoembolization with contrast agent enhanced and diffusion-weighted MR imaging. J Vasc Interv Radiol. 2007;18(8):957-63. DOI: 10.1016/j.jvir.2007.04.025.

15. Семиглазов ВФ, Семиглазов ВВ, Палтуев РМ, Дашян ГА, Донских РВ, Комяхов АВ, и др. Aдъювантная химиотерапия рака молочной железы: поиск новых путей планирования. Вопросы онкологии. 2014;60(1):102-108. [Semiglazov VF, Semiglazov VV, Paltuev HM, Dashyan GA, Donskikh RV, Komyakhov AV, et al. Adjuvant chemotherapy for breast cancer: search for new ways of planning. Problems in ongology. 2014;60(1):102-108 (in Russ.)].

16. Болотина ЛВ, Дешкина ТИ, Крамская ЛВ. Эволюция адъювантной химиотерапии при раке молочной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;2(1):37-44. [Bolotina LV, Deshkina TI, Kramskaia LV. Evolution of adjuvant chemotherapy for breast cancer. Onkologiya. Zhurnal imeni P.A. Gertsena. 2014;2(1):37-44 (in Russ.)].

17. Семиглазов ВФ. Рак молочной железы: клинико-экспериментальные исследования. Вопросы онкологии. 2016;62(2):208-213. [Semiglazov VF. Breast cancer: clinical and experimental research. Problems in oncology. 2016;62(2):208-213 (in Russ.)].

18. Кононенко ИБ, Манзюк ЛВ, Гребенникова ОП. Адъювантная овариальная супрессия и особенности оценки менструального цикла после химио терапии у женщин с гормоночувствительным раком молочной железы. Онкогинекология. 2017;(2):2128. [Kononenko IB, Manzyuk LV, Grebennikova OP. Adjuvant ovarian suppression and specific considerations regarding a recognition of menstrual cycle after chemotherapy in women with hormone receptor-positive breast cancer. Oncogynecology. 2017;(2):21-28 (in Russ.)].

19. Ni S, Liu L, Shu Y. Sequential transcatheter arterial chemoembolization, three-dimensional conformal radiotherapy, and high-intensity focused ultrasound treatment for unresectable hepatocellular carcinoma patients. J Biomed Res. 2012;26(4):260-67. DOI: 10.7555/JBR.26.20120016.

20. Kim B, Kim K, Im KH, Kim JH, Lee JH, Jeon P, et al. Multiparametric MR imaging of tumor response to intraarterial chemotherapy in orthotopic xenograft models of human metastatic brain tumor. J Neurooncol. 2016;127(2):243-51. DOI: 10.1007/s11060-015-2041-5.

21. Zhang W, Liu R, Wang YY, Qian S, Wang JH, Yan ZP et al. Efficacy of intraarterial chemoinfusion therapy for locally advanced breast cancer patients: a retrospective analysis of 28 cases. Onco Targets Ther. 2013;6: 761-765. DOI: 10.2147/OTT.S44882.

Ганцев Ш.Х., Умарова К.Р., Арыбжанов Д.Т. ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Креативная хирургия и онкология. 2017;7(3):25-29. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-3-25-29

Gantsev S.K., Umarova U.R., Arybzhanov D.T. INTRA-ATERIAL CHEMOTHERAPY OF THE BREAST CANCER. Creative surgery and oncology. 2017;7(3):25-29. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-3-25-29


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

источник